KLİNİKOPATOLOJİK TOPLANTI Prof. Dr. Alaattin Yıldız Doç. Dr. Halil Yazıcı Doç. Dr. Yasemin Özlük
Olgu - 1
OLGU-1 F.K, 29 yaşında kadın hasta İstanbul doğumlu Şikayeti: Bulantı, kusma, ateş, halsizlik ve idrarının koyu gelmesi
OLGU-1 24 Ocak 2012 de Acil Dahiliye polikliniğine başvuru Ateş ve hipertansiyon Üre: 132 mg/dl, kreatinin: 3.4 mg/dl, hemoglobin: 9.9 g/dl, trombosit 26.400/mm 3, LDH: 4691 U/L, haptoglobin: 22.3 mg/dl, ferritin : 2005 ng/ml Periferik yaymasında her sahada 5-6 adet şistosit
5
OLGU-1 TTP tanısıyla plazmaferez+steroid 5 hafta sonra Hb düzeyi 11 g/dl, LDH, kreatinin ve trombosit düzeyleri normal 3 Mart 2012 de eksterne
OLGU-1 3 Nisan 2012 de baş ağrısı ve tonik klonik konvülsiyon ile Acil Dahiliye polikliniğine başvuru Ateşi ve hipertansiyon Lökosit: 2800 /mm 3, Nötrofil: 1500 /mm 3, Hemoglobin 7.4 g/dl, MCV: 96 fl, trombosit: 12.000/mm 3 saptanmış. LDH 1560 U/L, t.bil: 3.1 mg/dl, d.bil: 0.3 mg/dl, kreatinini 1.1 mg/dl Periferik yaymada: her sahada 2-3 adet şistosit
OLGU-1 Plazmaferez+steroid başlanmış. Sağ gözünde karanlık görme Optik nörit 1 gr pulse prednizolon
OLGU-1 ANA, anti ds DNA, antikardiyolipinler, anti beta 2 glikoprotein 1, ANCA negatif C3 ve C4 normal Göz konsultasyonu sağda retinal ven kökünde tromboz, yaygın kapiller tıkanıklık, seroz dekolman Aspirin 100 mg
OLGU-1 Kreatinin değerlerinde yükselme Proteinüri 4-8 gr/gün Üriner USG normal Renal arter ve ven doppleri normal Batın USG de yaygın assit Görüntülemelerinde plevral ve perikardiyal efüzyon
OLGU-1 Ani gelişen nefes darlığı Pulmoner emboli DMAH 2 Mayıs 2012 de ateş Tazosin 4 x 2,25 gr Aynı gün klonik konvülsiyon Yoğun bakıma yatış.
OLGU-1 16.05.2012 de solunum sıkıntısı acilen ultrafiltrasyon Ultrafiltrasyon öncesi çekilen AC PA grafisinde P.carinii pnömonisi Bactrim 3x 2 amp Yoğun bakıma yatış
OLGU-1 16.06.12 de nefes darlığı ve hemoptizi toraks BT incelemesi alveolar hemoraji
Atipik hemolitik üremik sendrom düşünülerek ADAMTS13 enzim durumu araştırıldı. ADAMTS13 aktivitesi: %52 (%50-110), Antijen düzeyi: 0.51 ug/ml (0.50-1.60 ug/ml) İnhibitör (Antikor) düzeyi: 8 U/ml ( <16- U/ml) Hastaya atipik hemolitik üremik sendrom tanısı konuldu.
OLGU-1 20.06.2012 de pnömokok, meningokok ve H. influenza B aşıları yapıldı. 23.06.2012 de solunum sıkıntısı...yoğun bakım 03.07.2012 de hemodiyaliz tedavisi haftada 5 güne çıkartıldı.
OLGU-1 12.07.2012 ilk doz Eculizumab ilk tedaviden sonra şikayetlerinde aşikar düzelme LDH düzeyleri 550 U/L civarına geriledi. Şistositleri de 1-2 sahada 1 adet olacak şekilde azaldı. Sağ gözündeki görme kaybının geri dönüşümsüz olduğu öğrenildi. Hasta kronik HD tedavisi ve aralıklı Eculizumab infüzyonu ile izlendi Mart 2014 de diyalizine son verildi En son kreatinini 1.7 mg/dl
Olgu - 2
OLGU-2 M.S, 41 yaşında kadın hasta Erzurum doğumlu Şikayeti: İshal Ateş Nefes darlığı
OLGU-2 Bilinen kronik bir hastalığı yokmuş. Başvurusundan on gün önce ishal, karın ağrısı yakınması başlamış. Özel bir hastanede oral siprofloksasin verilmiş. Yakınmaları düzelmeyince yapılan tahlillerinde kreatinin yüksekliği, anemi ve trombositopeni saptanması üzerine İTF Nefroloji Bilim Dalına yatırıldı (19.11.2012).
OLGU-2 Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Özellik yok Alışkanlıklar : Sigara: yok Alkol: yok
FİZİK MUAYENE Pretibial ödemi mevcut. Soluk TA 150/80 mm Hg, NDS: 104/R Diğer sistem muayeneleri normal
LABORATUAR BULGULARI Biyokimya Glukoz: 116 mg/dl BUN: 60 mg/dl kreatinin: 6.5 mg/dl ü.asit: 9.2 mg/dl Na: 137 meq/l K: 4.7 meq/l Cl: 108 meq/l Ca: 8.0 mg/dl P: 3.9 mg/dl t.bil: 1.31 mg/dl LDH 2054 U/L ALT: 75 IU/L AST: 62 IU/L t. protein: 5.6 g/dl albümin: 3.2 g/dl Ferritin: 1622 ng/ml CRP: 17.5 mg/l Fibrinojen: 420 mg/dl D-dimer: 5240 mcg/l Haptoglobulin: 0.61 mg/dl
LABORATUAR BULGULARI Tam idrar tahlili Dansite: 1.011 ph: 7.0 protein: ++ şeker: eser Kan gazı ph : 7.31 pco2 : 34 HCO3 : 18.5 mmol/l AG : 10 eritrosit:4-6 lökosit: 8-10 Spot idrarda proteinüri: 5 g/g
LABORATUAR BULGULARI Hemogram Lökosit: 3800/mm 3 Hgb: 6.4 g/dl Trombosit: 44.000/mm 3
OLGU-2 Periferik yaymasında her sahada 10-15 adet şiştosit görüldü. Haptoglobulini belirgin düşük, LDH yüksek Coombs negatif saptandı. Kemik iliği biyopsisi hipersellüler kemik iliği olarak yorumlandı.
OLGU-2 Dışkı mikroskopisinde PNL ve eritrosit görülmedi. Dışkı kültüründe üreme olmadı. EHEC antijeni negatif bulundu.
OLGU-2 Ayrıcı tanı açısından gönderilen ANA: negatif Anti-DNA: negatif C3: 109 mg/dl anti-beta 2 glikoprotein 1 Ig M ve Ig G: negatif anti-kardiyolipin Ig M ve Ig G: negatif
OLGU-2 TTP/HÜS ön tanısı ile tetkik ve tedaviye başlandı. Akut böbrek yetersizliği de olan hastaya geçici hemodiyaliz kateteri takıldı. Plazmaferez + 1 mg/kg dozunda steroid başlandı.
OLGU-2 5.aferez sonrası konvülziyon geçirdi. Nöroloji BD ile konsülte edildi. Kranyal BT si normaldi. Böbrek yetersizliği ve massif proteinürisi nedeniyle trombosit replasmanı sonrası böbrek biyopsisi yapıldı.
BÖBREK BİYOPSİSİ
Böbrek biyopsisi Trombüsler Hiperplastik damar değişiklikleri Mezengiyolizis, kollabe görünüm Fokal tubuler atrofi Fokal global sklerozlar TANI TROMBOTİK MİKROANJİYOPATİ
OLGU-2 Nörolojik tutulum ve plazmafereze yeterli yanıt alınamaması nedeniyle steroid pulse (1 g/gün, 3 gün) yapıldı. TTP açısından gönderilen ADAMTS13 aktivitesi %60, inhibitör (antikor) negatif saptandı. Haftada 3 HD devam edildi.
OLGU-2 Takip edildiği 10 gün boyunca trombositleri 50.000/mm 3-100.000/mm 3 arasında seyretti. LDH>1500 U/L seyretti. Hastada atipik HÜS düşünüldü ve Eculizumab tedavisi başlandı. (Aralık 2012) Pnömokok, meningokok ve H.inf aşıları tamamlandı. İlk dört doz haftada bir 900 mg, sonrasında 1200 mg iki haftada bir uygulandı.
OLGU-2 İlk doz Eculizumab sonrası hemolizinde kısmen düzelme oldu ve periferik yaymalarında her sahada 3-4 şiştosit görüldü. 1 yıl boyunca 3/7 HD giren hastaya idame Eculizumab tedavisine devam edildi.
Serum kreatinin
Trombosit değerleri
Hemoglobin değerleri
LDH değerleri
OLGU-2 Ocak 2014 den itibaren idrar miktarı arttı. HD giriş kreatininleri geriledi. HD sıklığı azaltıldı. Hemodiyaliz tedavisine başlandıktan 14 ay sonra Eculizumab tedavisi altında HD tedavisine ara verildi. Son serum kreatininin değerleri 2.7-3.1 mg/dl olan hasta ayaktan takip ve tedavi edilmektedir.