ERİŞKİNDE GÜNCEL DİYABET TEDAVİSİ

ERİŞKİNDE GÜNCEL DİYABET TEDAVİSİ Dr.Canan ERSOY Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı 22 MART 2017 BURSA

Sunum Akışı Dünyada ve ülkemizde diyabetin durumu Diyabette başlıca bozukluklar Antidiyabetik ilaçlar Kılavuzlarda antidiyabetik ilaç yaklaşımları Antidiyabetik ilaç başlarken dikkat edilecek özellikler

2015 yılı itibari ile dünyadaki diyabetli hasta sayısı 415 milyon iken bu sayının 2040 yılında 642 milyona ulaşacağı öngörülmektedir % 90 ı tip 2 diyabetiktir Bu artışın başlıca nedenleri Nüfus artışı Yaşlanma Kentleşmenin getirdiği yaşam tarzı değişimi sonucu obezite ve fiziksel inaktivitenin artması International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 7th edition, 2015. http://www.idf.org/diabetesatlas

TURDEP-II: Türkiye de diyabet %13.7 %7.2 %90 Artış 1997 2010 TURDEP-I e göre TURDEP-II çalışmasında Türkiye de diyabet sıklığı %90 artmıştır Satman I, et al. Diabetes Care. 2002;25:1551-56 Satman I, et al. Eur J Epidemiol. 2013;28:169-80 2012

Tip 2 diyabette başlıca bozukluklar Karaciğerde glukoz yapımının artışı Kas ve yağ dokusunda insülin direnci Pankreasta insülin sekresyonunda progresif azalma Artmış hepatik glukoz çıkışı Azalmış periferik glukoz kullanımı Karaciğer Adipoz doku Bozulmuş insülin sekresyonu Pankreas Kas

Tip 2 diyabette başlıca bozukluklar Diğer hormonal bozukluklar β hücresinden amilin salınımının α hücresinden glukagon salınımının İnkretin hormon salınımındaki bozukluklar

Antidiyabetik ilaçlar İnsülin sekresyonunu artıranlar Sülfonilüreler Glinidler İnsülin direncini azaltanlar Biguanidler Tiyazolidinedionlar (Glitazonlar) Alfa-glukozidaz enzim inhibitörleri Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri İnkretin bazlı ilaçlar Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) enzim inhibitörleri GLP-1 analogları

SUR 1 Depolarizasyon SUR 1 Glukoz Uyarısı İle β-hücresinden İnsülin Sekresyonu Sekretagoglar Glukoz GLUT-1,2 Glikoliz Hekzokinaz Glukokinaz G-6-P K + K K + + K + K + K + Kir 6.2 Kir 6.2 K + K + K + K + Kir 6.2 K + K Kir 6.2 + Glukagon Like Peptid camp Piruvat Mitokondri ATP Gastrik İnhibitör Peptid KİNAZLAR Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ SEKRETUAR GRANÜLLER

Sülfonilüre ve Glinidlerin Etkileri Sülfonilüreler β-hücresindeki SUR reseptörüne bağlanarak etkilerini gösterirler Glukoz gibi major fizyolojik stimülanlara insülin yanıtını uyarırlar β-hücresinde sentezlenmiş hazır insülin sekresyonunu stimüle ederler İnsülin sentezini uyarmazlar Glinidler β- Hücresindeki SUR reseptörünün farklı bir yerine bağlanırlar Glukoz gibi major fizyolojik stimülanlara insülin yanıtını uyarırlar Hızlı ve kısa etkileri ile postprandial hiperglisemiyi kontrol ederler İnsülin sentezini uyarmazlar

İnsülin salgılatıcılar Klinik Kullanım Zayıf ya da normal kilolu, diyabet tanı süresi 7 yıldan daha kısa, hipogliseminin risk oluşturmadığı tip 2 diyabetiklerde uygun tedavi seçeneğidir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

İnsülin Salgılatıcılar Klinik Kullanım Günlük doz Kullanım şekli Glipizid 2.5-40 mg Günde 2 kez, kahvaltıda ve akşam yemeğinde Gliklazid 80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Gliklazid modifiye salınımlı formu 30-90 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda Glimepirid 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Glibenklamid 1.25-20 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Nateglinid 60-360 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce Repaglinid 0.5-16 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

İnsülin Salgılatıcı İlaçların Yan Etkileri Hipoglisemi Kilo artışı Alerji Deri döküntüleri Alkol kullanımı sırasında flushing Hepatotoksisite Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği aplazisi)

İnsülin Salgılatıcı İlaçların Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Sulfonilüre alerjisi Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları) Ağır hipoglisemiye yatkınlık

İnsülin Salgılatıcılar Renal yetmezlikte kullanım Gliklazid/ Glipizid GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır. GFR 15-30 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Glimepirid GFR <30 ml/dk ise kullanılmamalıdır. Glibenklamid GFR <30 ml/dk ise kontrendike, GFR 30-50 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Nateglinid Repaglinid GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR 15-30 ml/dk aralığında doz, tercihen %50 oranında azaltılmalıdır. GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı (çalışmalara göre doz ayarlamasına gerek yoktur). TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

Metforminin Glukoz Metabolizmasına Etkileri Hepatik glukoz üretimi Glikoneojenez Glikojen Glikojenoliz Glukoz Kan glukozu İskelet Kasına Glukoz girişi Glukoz Glikoliz Barsaklardan Glukoz emilimi

Metformin Klinik Kullanım Obez ya da kilolu tip 2 diyabetikler Hipoglisemi yapmaması ve kilo kaybı etkisinin olması avantaj sağlar. TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

Metforminin Yan Etkileri Ağızda metalik tat İştahta azalma Bulantı, kusma, diyare Alerjik deri döküntüleri Vitamin B12 emilim bozukluğu Laktik asidoz

Metforminin Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl veya GFR <30 ml/dk ise kullanılmamalı, GFR 30-45 ml/dk ise doz azaltılmalıdır) Karaciğer yetersizliği Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Kronik alkolizm Ağır hipoksi, dehidratasyon KV kollaps, akut miyokard infarktüsü Tedaviye dirençli (sınıf 3-4) konjestif kalp yetersizliği Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) Periferik damar hastalığı

Pioglitazonun Etki Mekanizması (Peroxisome Proliferator - Activated Receptors)

Pioglitazonun Etkileri

Pioglitazon Klinik Kullanım Obez ya da kilolu tip 2 diyabetiklerde Hipoglisemi yapabilir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

Pioglitazonun Yan Etkileri Sıvı retansiyonu Ödem Anemi Konjestif kalp yetersizliği Kilo artışı LDL kolesterol artışı Transaminazlarda yükselme Graves oftalmopatisi olanlarda oftalmopatiyi alevlendirebilir Postmenopozal kadınlarda kırık riskinde artışa ve ileri yaştaki erkeklerde kemik kütlesinde azalmaya yol açtıkları bildirilmiştir

Pioglitazonun Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR <30 ml/dk ise sıvı retansiyonuna neden olabileceği için kullanılmamalı) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) New York Kalp Cemiyeti nin kriterlerine göre sınıf I-IV te olan konjestif kalp yetersizliği Maküla ödemi riski ya da varlığı

İnsülin direncini azaltanlar Günlük doz Kullanım şekli Metformin 500-3000 mg Günde 1-3 kez, yemekte veya tok karnına (günde bir kez 500 mg dan başlanıp doz tedricen artırılır) Pioglitazon 15-45 mg Günde 1 kez yemekten bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

Fırçamsı kenar Akarbozun etki mekanizması İntestinal alfa-glukozidazı kompetitif olarak inhibe ederek, polisakkaridlerin enzimatik degradasyonunu azaltarak, karbonhidratların sindirimini yavaşlatır ve absorpsiyonunu geciktirirler. Mikrovillus Akarboz Sakkaridler Glukozidaz

Akarboz Klinik Kullanım Hipoglisemi yapmaz Kilo aldırmaz Günlük doz Kullanım şekli Akarboz 25-300 mg Günde 3 kez, yemeklerde ilk lokma ile birlikte TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

Akarbozun Yan Etkileri Şişkinlik, hazımsızlık, diyare Karaciğer enzimlerinde reversibl artış Nadiren demir eksikliği anemisi

Akarbozun Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR<25 ml/dk) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) İnflamatuvar barsak hastalığı Kronik ülserasyon Malabsorpsiyon Barsak obstrüksiyonu

Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri etki mekanizması Renal proksimal tubuluslarda SGLT-2 inhibisyonuna yol açarak böbrekten glukoz reabsorpsiyonunu azaltır ve idrar yolu ile glukoz ekskresyonunu artırırlar Bowman kapsülü Dapagliflozin Glukoz Proksimal tubulus Canagliflozin % 90 glukoz geri emilimi Empagliflozin % 10 glukoz geri emilimi Glukoz çıkışı yok Glukoz çıkışı var

Hipoglisemi yapmaz Kiloyu azaltır Kan basıncını azaltır SGLT-2 inhibitörleri Klinik Kullanım Günlük doz Kullanım şekli Dapagliflozin 5-10 mg Günün herhangi bir saatinde 1 kez, yemekten bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri Yan Etkileri Genitoüriner infeksiyonlar Poliüri Sıvı kaybı Hipotansiyon Baş dönmesi LDL kolesterol yüksekliği Serum kreatinin yüksekliği (başlangıçta geçici olarak)

Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR<60 ml/dk) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Genitoüriner enfeksiyon Dehidratasyon

Glukoz homeostazı ve inkretin hormonlar Gastrointestinal epitelde bulunan enteroendokrin hücreler glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) de dahil olmak üzere 20 den fazla peptid salgılarlar GLP-1 glukoz bağımlı insülin sekresyonunu uyarır

GLP-1 in dokular üzerine etkileri Kas Glikojen sentezi Glukoz oksidasyonu Beyin İştah Doygunluk Enerji harcanması Kalp Kan basıncı Nabız Miyokard kontraktilitesi Böbrek Natriürez GLP-1 Gastrointestinal trakt Gastrik boşalma Asit sekresyonu Adipoz doku Lipoliz Glukoz alımı Pankreas İnsülin sekresyonu Glukagon sekresyonu Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14

DPP-4, GLP-1 gibi birçok biyoaktif peptidi yıkan enzimdir DPP-4 GLP analoğu His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Ala NH 2 Vilsboll et al, J Clin Endocrinol Metab. 2003, 88:220

DPP-4 inhibitörleri DPP-4 inhibitörleri GLP-1 yıkımını engeller GLP-1 düzeyinin artışı doz bağımlı olarak hipoglisemi olmaksızın insülin salgılanmasını arttırır Beta hücre proliferasyonu artar, apopitoz azalır ve beta hücre rezervinin restorasyonu sağlanır.

DPP-4 inhibitörleri Gerich J, Diab Res Clin Pract. 2010, 90: 131

DPP-4 inhibitörleri Günlük doz Kullanım şekli Sitagliptin 50-200 mg 1 kez/gün, kahvaltıda veya kahvaltıdan önce Vildagliptin 50-100 mg 1-2 kez/gün, yemeklerden bağımsız Saksagliptin 2.5-5 mg 1 kez/gün, yemeklerden bağımsız Linagliptin 5 mg 1 kez/gün, yemeklerden bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

DPP-4 inhibitörleri Klinik Kullanım Glukoz-bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye yol açmazlar Vücut ağırlığı üzerine etkileri nötraldir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

DPP-4 inhibitörleri Yan etkiler Başağrısı Nazofarenjit Üst solunum yolu enfeksiyonu Gastrointestinal yan etki Akut pankreatit Allerjik reaksiyon Anjioödem Eksfoliatif dermatit Lenfopeni Öksürük Periferik ödem AST, ALT yüksekliği Miyalji, kas güçsüzlüğü, eklem ağrısı Dicker D, Diabetes Care. 2011, 34: 5276 Chaicha-Brom T, et al, Endocr Pract. 2013, 19: 377

DPP-4 inhibitörleri Kontrendikasyonlar Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Akut pankreatit öyküsü

DPP-4 inhibitörleri Renal yetmezlikte kullanım Sitagliptin GFR <30 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı, GFR 30-50 ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır Vildagliptin Saksagliptin GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR 15-50 ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır Linagliptin GFR<15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

GLP-1 Analogları Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14.

GLP-1 Analogları Klinik Kullanım Obez hastalarda tercih edilir Kilo kaybı sağlar Eksenatid tokluk, liraglutid açlık glisemisinde daha etkin TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016. Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14.

GLP-1 Analogları Klinik Kullanım Günlük doz Kullanım şekli Eksenatid 5-10 mcg Günde 2 kez, sabah ve akşam yemekten 0-60 dk önce, s.c. injeksiyon Liraglutid 1.2-1.8 mg Günde 1 kez, yemekten bağımsız, s.c. injeksiyon TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

Gastrointestinal yan etki (%10-40) Bulantı Kusma İshal Antikor gelişimi Akut pankreatit? GLP-1 Analogları Yan etkiler TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016. Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14.

GLP-1 Analogları Kontrendikasyonlar Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Akut pankreatit öyküsü Pankreas Ca, tiroid medüller Ca

GLP-1 Analogları Renal yetmezlikte kullanım Eksenatid GFR <30 ml/dk ise kontrendike, GFR 30-50 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır Liraglutid GFR <50 ml/dk ise kontrendikedir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

MONOTERAPİDE KULLANILAN ANTİDİYABETİK İLAÇLARA YANIT APG de azalma A1C de azalma Yaşam tarzı değişimi 40-60 mg/dl %1.0-2.0 Sulfonilüreler 40-60 mg/dl %1.0-2.0 Glinidler 30 mg/dl %1.0-1.5 Metformin 50 mg/dl %1.5 Pioglitazon 25-55 mg/dl %0.5-1.4 Alfa glukozidaz inhibitörleri 20-30 mg/dl %0.5-0.7 SGLT-2 inhibitörleri 20-30 mg/dl %0.5-1.0 DPP-4 inhibitörleri 20-30 mg/dl %0.5-1.0 Eksenatid/Liraglutid 20-30 mg/dl %1.0-1.5 İnsülinler 50-80 mg/dl %1.5-2.5 TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

Başlangıç ilaç monoterapisi Etkinlik (HbA1c) Hipoglisemi Kilo Yan etkiler Maliyetler İkili ilaç Kombinasyonları Etkinlik(HbA1c) Hipoglisemi Kilo Yan etkiler Maliyetler Üçlü ilaç kombinasyonları Sülfonilüre Yüksek Orta risk Artış Hipoglisemi Düşük Sülfonilüre + TZD veya DPP-4-İ veya SGLT2-İ veya GLP-1- RA veya insülin Sağlıklı beslenme, kilo kontrolü, artmış fiziksel aktivite Tiazolidine dion Yüksek Düşük risk Artış Ödem, KY,fraktür Düşük Tiazolidine dion + SU veya DPP-4-İ veya SGLT2-İ veya GLP-1- RA veya insülin Metformin Yüksek Düşük risk Nötral/azalma Gİ/laktik asidoz Düşük 3 ay sonra kişiselleştirilmiş HbA1c hedefine ulaşılması gerekiyorsa ikili ilaç kombinasyonuna geçin (herhangi bir spesifik tercih belirtilmemiştir) DPP-4 inhibitörü Orta Düşük risk Nötral Nadir Yüksek DPP-4 inhibitörü + SU veya SGLT2-İ veya TZD veya insülin SGLT2 inhibitörü Orta Düşük risk Azalma GU, dehidrat, fraktür. Yüksek SGLT2 inhibitörü + SU veya TZD veya DPP-4 İ veya GLP-1-RA veya insülin GLP-1-Ragonisti Yüksek Düşük risk Azalma Gİ Yüksek GLP-1 reseptör agonisti + SU veya TZD veya SGLT2-İ veya insülin İnsülin (gn. bazal) En yüksek Yüksek risk Artış Hipoglisemi Değişken 3 ay sonra kişiselleştirilmiş HbA1c hedefine ulaşılması gerekiyorsa üçlü ilaç kombinasyonuna geçin (herhangi bir spesifik tercih belirtilmemiştir) İnsülin (genellikle bazal) + TZD veya DPP-4-İ veya SGLT2-İ veya GLP-1- RA Daha kompleks insülin stratejileri 3-6 ay sonra bazal insülin içeren kombinasyon tedavisi ile HbA1c hedefine erişilemezse genellikle 1-2 insülin dışı ajan ile kombinasyon halindeki daha kompleks bir insülin stratejisine geçin. Bazal İnsülin + öğün öncesi insülin veya GLP-1-RA ADA, STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES-2017, Diab Care. 2017, 40(Suppl 1).

TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016.

TEDAVİNİN YOĞUNLAŞTIRILMASI Tip 2 diyabette insülin tedavisi Konvansiyonel tedavi Tek doz uzun etkili analog ve antidiyabetik ilaç kombinasyonu (BAZAL) Günde 2 doz karışım insan insülin Günde 2 doz karışım analog Tek doz uzun etkili analog ve ana öğünlerden birine preprandiyal hızlı etkili analog kombinasyonu (BAZAL-PLUS) Yoğun insülin tedavisi Günde 3 doz karışım analog Preprandiyal 3 doz kısa etkili insan insülini ya da hızlı etkili analog ve bazal NPH ya da uzun etkili analog kombinasyonu (BAZAL-BOLUS)

Diyabet tedavisinde insülinler Preprandiyal Bazal Karışım Hızlı etkili Lispro Aspart Glulisin Kısa etkili Regüler insan insülini Orta etkili Nötral Protamin Hagedorn (NPH) Orta etkili Nötral Protamin Uzun etkili Glarjin Detemir Hagedorn (NPH) Uzun etkili Ultra uzun etkili Glarjin U300 Glarjin Degludec* Orta etkili + kısa etkili insan insülinleri Orta etkili + çok kısa etkili analog insülinler NPL+Lispro etkili NPA+Aspart insan Karışım Orta etkili + kısa insülinleri Orta etkili + çok kısa etkili analog Ultra uzun etkili + çok insülinler kısa etkili analog insülinler Degludec+Aspart

Glisemik kontrolde hedefler Normal İdeal Kabul edilebilir Açlık PG (mg/dl) 100 70-110 < 140 2.st PG (mg/dl) 120 < 140 < 180 HbA1c (%) 6 6.5-7 8 %43 %37 %19 %16 %14 %12 Katarakt Kalp yetmezliği Miyokard infarktüsü İnme Mikrovasküler hastalık Alt ekstremite amputasyonu veya ölümcül periferik vasküler hastalık HbA1c deki her % 1 lik düşüş

Antidiyabetik ilaçların seçiminde hasta ile ilgili hangi özellikleri dikkate almalıyız? Diyabetin tipi Diyabetin süresi BKİ ve/ veya insülin direnci Hastanın yaşı Yandaş hastalıkları Açlık ve postprandiyal glisemi düzeyleri Tedavi her hasta için bireyselleştirilmelidir