İnsidental kanser Dr. Ali İlker Filiz Haydarpaşa Sultan Abdülhamid Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği
Tanım Preoperatif tanı yöntemleriyle saptanamayan, ancak benign hastalıklar nedeniyle ameliyat edilen hastaların patolojik incelemesi sırasında saptanan kanser
İnsidans - %3-16 Çoğunlukla mikrokanser Son 10 yılda Ortalama tümör boyutu 28 mm den 14 mm ye düştü Mikrokanser oranı arttı Mikrokanserlerin çoğunluğu papiller kanser Costomagna D, G Chir, 2013
İnsidental kanser insidansı artmakta Preoperatif tanısal yöntemlerin gelişmesi Cerrahi endikasyonların artması Tiroid lezyonlarının histolojik olarak daha yoğun incelenmesi Costomagna D, G Chir, 2013 Bradly DP, Surgery, 2009
Papiller tiroid mikrokanser Sıklıkla klinik muayene ile saptanamayan, 1 cm nin altındaki bir boyutta olan tümör İyi prognoza sahip 10 yıllık sağkalım %90 üzerinde Nüks %1,7-6 Kansere bağlı mortalite %0,2-2 Costomagna D, G Chir, 2013 Ito Y, World J Surg, 2007
Hastaların çoğunluğu Evre 1 %15 hastada 2 cm üzerinde tümör Kapsül invazyonu Nodal mikrometastaz Önemlidir ve dikkatli değerlendirilmelidir
Papiller kanser Foliküler kanser Medüller kanser Paraganglioma
Özellikler Ortalama tümör boyutu (mm) Olasılıklar 5-6 mm Multifokal %30-40 Bilateral %20 Servikal lenf nodu yayılımı %25-43 Ekstrakapsüler invazyon %15-21 Vasküler invazyon %4 Uzak metastaz %1-2,8 Bernet V, J Clin Endocrinol Metab, 2010
Total tiroidektomi Totale yakın tiroidektomi Lobektomi ± istmusektomi
Tamamlayıcı tiroidektomi yapalım mı? Yararı var mı? Riskler nelerdir? Hayat kalitesi artacak mı? Ölüm riski < %1 Komplikasyonlar öne çıkıyor
Etkileyici faktörler Servikal lenfadenopati Ekstratiroidal invazyon 45 yaş üzeri Agresif histoloji Aile öyküsü Uzak metastaz Multifokal özellik Radyasyon öyküsü Bernet V, J Clin Endocrinol Metab, 2010
SEER veritabanı (1988-2005) 15 yıllık sağkalım %99 Lobektomi / total tiroidektomi - fark yok ATA kılavuzu (2015) Lobektomi yeterli ekstratiroidal yayılım yoksa lenfadenopati yoksa kontrlateral lobektomi endikasyonu yoksa
Etkileyici faktörlerden biri varsa strateji nasıl olmalı?
Multifokalite 2 odak varsa kontrlateral lobda risk vardır Nüks riski taşıyan bir prediktör Lenf nodu metastazı riski yüksektir Uzak metastaz riski yüksektir TT / TYT Bernet V, J Clin Endocrinol Metab, 2010
Servikal lenf nodu metastazı Total tiroidektomi Terapötik diseksiyon Uzak metastaz Total tiroidektomi RAİ Bernet V, J Clin Endocrinol Metab, 2010
RAİ Genel olarak önerilmiyor Nüks ve mortalite oranlarını düşürmüyor Multifokalite durumunda da önerilmiyor Riski azalttığı gösterilememiş Lokal invazyon, lenf nodu metastazı, uzak metastaz, akciğer yayılımı durumunda kullanılabilir
TSH supresyonu Düşük risk, düşük T4 riski 0,1-0,5 mu/l Düşük risk, orta / yüksek T4 riski 0,5-1 mu/l 5 yıl hastalıksız dönem sağlanmışsa 0,3-2 mu/l
Takip Boyun ultrasonografisi En uygun yöntem Bazal tiroglobulin yeterli Tüm vücut sintigrafisine gerek yok
İnsidental medüller kanser Medüller kanserlerin %10-15 i insidental Feokromositoma Hiperparatiroidi Görüntüleme ve tanı aşamasındaki sorunlar Yetersiz cerrahi Ahmed SR, J Clin Endocrinol Metab, 2011
Benign nedenlere bağlı cerrahi Bethesda III, IV Foliküler neoplazi Önemi belirsiz atipi İİAB de malignite var ancak MTK dan şüphelenilmiyor Kötü diferansiye, indiferansiye DTK nedeniyle cerrahi yapılanlarda Ahmed SR, J Clin Endocrinol Metab, 2011
Nodüler guatr 12 çalışma, 15.992 hasta %0,3-1,4 Graves DTK daha sık 1/3112 Otopsi serisi (24 çalışma) %0,14 Ahmed SR, J Clin Endocrinol Metab, 2011
Kalsitonin CEA Boyun ultrasonografi RET proonkogen Genetik konsültasyon NCCN, 2016
RET (+) Feokromositoma Hiperparatiroidizm Her iki lob tutulumu Birinci derece akrabalarda hastalık riski NCCN, 2016 Ahmed SR, J Clin Endocrinol Metab, 2011
Tedavi Herediter MTK da tamamlayıcı tiroidektomi şart Sporadik MTK da bilateral olma ihtimali %0-9 Bu hastalara yaklaşım tarzı ile ilgili bilgiler az 12/15 hastada (%80) postop kalsitonin normale dönmüş ATA, 2015
Lobektomi yeterli olabilir Tek odaklı, intratiroidal sporadik MTK C hücre hiperplazisi olmayacak Cerrahi sınırlar temiz olacak Boyun USG de rezidü hastalık olmayacak Bazal kalsitonin tespit edilemeyecek kadar düşük olacak (<5 ng/ml) NCCN, 2016 Ahmed SR, J Clin Endocrinol Metab, 2011
Tamamlayıcı tiroidektomi RET mutasyon (+) Postoperatif bazal veya stimüle kalsitonin yüksekliği Görüntülemede rezidüel MTK ATA, 2015