Kardiak sorunları olan hastalarda solunum problemleri. Prof Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

Kardiak sorunları olan hastalarda solunum problemleri Prof Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

Ventilatör ilişkili pnömoni Nonenfeksiyöz komplikasyonlar Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi 45.6 40 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 Frenik sinir paralizisi 3.3 0 Plevral efüzyon 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 PH kriz 14.3 0 Pnömotoraks 5.5 0

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni 1990-2002 331 infant açık kalp ameliyatı %21.5 (n=67) hastane kökenli pnömoni geçirmiş 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 %43 KKH Basit KKH %15.9 Tan L. Chest 2004

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %86.1 %7.6 Tan L. Chest 2004 %6.3 Gr (-) Fungus Gr (+)

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? 90 70 Klebsiella: 60 % 8.9 40 30 20 10 0 %86.1 Acinetobacter Baumanii: %13.9 Pseudomonas: 80 %12.7 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 %7.6 Tan L. Chest 2004 %6.3 Gr (-) Fungus Gr (+)

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? 90 70 Klebsiella: 60 % 8.9 40 30 20 10 0 %86.1 Acinetobacter Baumanii: %13.9 Pseudomonas: 80 %12.7 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 %7.6 Candida Albicans Tan L. Chest 2004 %6.3 Gr (-) Fungus Gr (+)

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir? 90 70 Klebsiella: 60 % 8.9 40 30 20 10 0 %86.1 Acinetobacter Baumanii: %13.9 Pseudomonas: 80 %12.7 Flavobacterium meningosepticum: %8.9 E.Coli:% 50 7.6 Xantomonas Maltofilia: %6.2 %7.6 Candida Albicans Tan L. Chest 2004 %6.3 Gr (-) Fungus Gr (+) S.Aureus S.Epidermidis

Operasyon öncesinde ÜSYE olan çocuklarda postop dönemde artmış solunumsal sorunlar ÜSYE (%) Sağlam (%) p Nebulizasyon tx ihtiyacı minör wheezing 64.8 42.9 0.057 Tekrar intubasyon 57 34.3 0.04 Post-op 2 günde atelektazi 67.9 45.3 0.002 Enfeksiyon 5.2 1 <0.01 Malviya S. Anesthesiology 2003

Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir? 0-2 yaş Konjenital kalp hastalığı (TGA, TOF,SV ) nedeni ile opere edilen,100 çocuk 50 plasebo 50 DNAase 0.2 mg/kg/doz < 5kg 0.1 mg/kg/doz > 5kg DNA ase operasyondan hemen sonra verilmeye başlanmış ve extübasyondan sonra kesilmiş Riethmueller J. Pediatr Pulm 2006

Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir? DNA ase Plasebo p Tekrar entübasyon ihtiyacı 3 4 1.0 Ortalama ventilasyon ihtiyacı (saat) Ortalama yoğun bakımda kalma süresi (gün) 52 82 0.04 7 8 0.05 Atelektazi sıklığı 6 17 0.05

Kardiak hastalarda proflaktik göğüs fizyoterapisinin etkinliği nedir? Çok yaygın kullanılıyor Atelektazi ve pnömoni gibi pulmoner komplikasyonları azalttığı düşünülüyor?

Kardiak cerrahi sonrası proflaktik solunum terapisi Meta-analiz BMJ 2003,Pasquina P Cerrahiyi 18 çalışma takiben (Erişkin-çocuk) proflaktik olarak kullanılan değişik metodların 1457 hasta bir faydası olduğuna ilişkin yeterli kanıt yok Klasik fizyoterapi yöntemleri:13 çalışma Aralıklı pozitif hava yolu basıncı: 3 YAN CPAP:5 ETKİ? MALİYET? Incentive spirometri:8 Post-op atelektazi sıklığı: %15-98 Post-op pnömoni sıklığı: %0-20

Mekanik ventilasyondaki çocuklarda göğüs fizyoterapisinin yeri nedir? Krause M,Crit Care Med 2000 Etkinliğine ilişkin yeterli veri olmamasına rağmen çok yaygın kullanılıyor YBÜ en irrite edici bakım Oksijen tüketiminde artış Kan basıncı, kalp hızı ve kafa içi basıncı Kardiak out-put majör fluktuasyonlar

Kardiak sorunu olan çocuk hastalarda noninvaziv ventilasyonun yeri nedir?

Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif Negatif Pozitif Endotrakeal tüp Demir akciğer IPAP Trakeostomi BIPAP CPAP

MASKE SEÇİMİ Burun maskesi Yüz maskesi Nazal Maske Yüz maskesi

BIPAP Bilevel positive airway pressure IPAP İnspiratuar pozitif havayolu basıncı Tidal volumu arttırır Dakika ventilasyonu arttırır Nefes alma işini kolaylaştırır EPAP Ekspiratuar hava yolu basıncı Atelektazileri azaltır Alveolleri açık tutar FRC i arttırır Gaz değişimini arttırır Nefes alma işini kolaylaştırır

Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır Abdomen ve toraks birlikte ameliyat edildiği için bu hastalar solunum problemi geliştirmeye eğilimlidir Torakoabdominal cerrahi geçiren 50 hasta Extübasyonu takiben 25 hasta Aralıklı CPAP Her 4 saatte bir 10dk 25 hasta 12-24 saat CPAP (ortalama 24 saat) Kindgen-Milles D et al. Chest 2005

Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır ncpap Kontrol Pulmoner komplikasyonlar 7 24 p =0.019 Pnömoni 0 3 Atelektazi 2 5 PaO 2 / FIO 2 4 12 Tekrar entübasyon 1 4 Yoğun bakım kalış süresi 8 12 p <0.05 Hastane kalış süresi 20 33

Kardiak cerrahi sonrası bilateral diafragmatik paraliz: Nazal CPAP ile solunum desteği 8 aylık erkek hasta Kompleks kardiak anomalileri nedeni ile opere (Trunkus arteriozus,subaortik stenoz, L transpozisyon,pulmoner atrezi ) 11 hafta ventilatörde kalmış Bilateral konjenital diafragmatik paralizi 4 hafta CPAP uygulanmış Pediatr Cardiol 2001 B.Hoch, Germany

Açık kalp ameliyatı sonrası diafragmatik paralizi için nazal maske ile BIPAP uygulanması 2 yaş erkek hasta Fallot teralojisi nedeni ile opere olmuş, post-op 2.günde extübe edilmiş Solda diafragmatik paralizasyon +solunum sıkıntısı Trakeostomi? Tekrar entübasyon? 40 gün süre ile BIPAP uygulanmış ve hasta düzelmiş Pediatr Cardiol 2004 Y Tokuda et al.

NK, 45 günlük kız hasta VSD ve PDA nedeni ile opere Ekstübasyonu takiben sağ akciğerde total atelektazi ph 7.3 pco2: 58 SpO2 92 (4lt oksijen ile) Trakeostomi?

BIPAP başlandıktan 2 gün sonraki akciğer grafisi ph 7.43 pco2: 36 SpO2: 99 (1lt oksijen ile)

MD, 2.5 aylık erkek hasta Bronkopnomoni, kalp yetersizliği ile 2 kez YBÜ ihtiyacı olan hasta toplam 7 gün entübasyon ve 3 gün noninvaziv ventilasyon aldı ASD+ geniş VSD ve PH tanısı kondu

Operasyon öncesi akciğer grafisi

Operasyon sonrası akciğer grafisi

Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon mudur? 1980 li yıllardan bu yana pediatrik kardiak cerrahi sonrası hastaların 6-8 saat içinde erken ekstübasyonu öneriliyor. Erken ekstübasyon YB yatış süresini ve komplikasyonları azaltıyor, maliyet etkin. Bazı merkezler preoperatif PH olan çocuklarda ventilasyona devam edip yüksek sedasyon ile post-op bir PH krizi önlemeye çalışırlar? Vladimiro LV Ann Thorac Surg 2006

Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon değildir Grup 1 Grup 2 Grup 3 p Pre-op MPAP 28.62 41.97 58.61 0.0001 Post-op MPAP 22.7 24.89 29.77 0.001 Post-op komplikasyon Erken ekstübasyon (%) Tekrar entübasyon (%) 1 3 7 0.55 88.8% 97.4% 84.6 0.17 0 0 2 0.35 YBÜ kalış süresi 2.25 2.63 2.9 0.33 Hastane yatış süresi 5.12 7.05 6.81 0.79

FÇ, 9 aylıkken total pulmoner venöz dönüş anomalisi nedeni ile opere Post-op 3. haftada solunum sıkıntısı ve ventilatör ihtiyacı devam ettiği için trakeostomi açılmış 2 ay ventilatörde kalmış ph:7.30-co2:75 SpO2:%80 BIPAP başlandı ve DP?

Diafragma paralizi tanısı ile Kardiyak operasyondan 4 ay 10 gün sonra plikasyon yapıldı, trakeostomi çıkarıldı fakat oksijen ihtiyacı ve atelektazileri nedeni ile iki yıl süre ile nazal BIPAP aldı.

Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi ve tedavisi Solunum sıkıntısı Atelektazi Tekrarlayan pnömoni Ventilatörden wean edilememe Küçük çocukların aksine büyük çocuklarda hiç semptom olmayabilir TANI: CXR;USG ve floroskopi Standart tedavi:plikasyon Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005

Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi tedavisi Cerrahi plikasyon zamanlama? Bazı merkezler DP tanısı alır almaz çocukların plikasyonunun yapılması gerektiğini ileri sürer Bazı erkezler ise spontan düzelme nedeni ile 1-6 hafta beklemeyi tercih eder Çocuğun solunum durumuda önemli! Geç cerrahi plikasyon diaframdaki atrofi nedeni ile cerrahinin başarısını engelleyebilir

Diafragmatik Paralizisi olan çocuklara yaklaşım nasıl olmalıdır? Diafragma paralizinden şüphe var ise CXR USG Floroskopi Patolojik fonksiyon Normal fonksiyon < 6 ay Plikasyon 6 ay 2 hafta bekle Cerrahi sonrası ve taburcu Öncesi CXR Semptomatik Ve wean edilemiyor ise Plikasyon CXR &USG 6-12 ay Asemptomatik ve wean edilebiliyor ise Taburcu öncesi CXR ve USG Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005

Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon Kardiopulmoner bypass cerrahisine giden hastalar sık olarak sitematik inflamatuar cevap sendromu geliştirirler HAFİF Perikardial efüzyon Plevral efüzyon Abdominal efüzyon Karaciğerde genişleme Ödem ŞİDDETLİ Masif generalize ödem ARDS Multipl organ yemezliği Bocsi J Crit Care,2002

Operasyon öncesinde hangi hastaların plevral efüzyon geliştirebileceğini saptayabilir miyiz? Efüzyon(-) Efüzyon (+) C3 (mg/l) 1329 1467 0.022 C5 (mg/l) 128.7 177.4 0.001 C5a (mg/l) 0.45 0.73 0.09 TNF-ά (ng/l) 36.2 63.5 0.028 % nötrofil 46.7 54.9 0.005 Vücut ağırlığı 27.3 35.0 0.008 Bocsi J Crit Care,2002

Operasyon öncesinde hangi hastaların plevral efüzyon geliştirebileceğini saptayabilir miyiz? Efüzyon(-) Efüzyon (+) C3 (mg/l) 1329 1467 0.022 Postoperatif dönemde problemli olan kardiak cerrahi C5 (mg/l) 128.7 177.4 0.001 hastaları preoperatif dönemde yüksek C3,C5 TNF ά ve nötrofil düzeylerine sahiptir C5a (mg/l) 0.45 0.73 0.09 TNF-ά (ng/l) 36.2 63.5 0.028 Tedavi? % nötrofil 46.7 54.9 0.005 Vücut ağırlığı 27.3 35.0 0.008 Bocsi J Crit Care,2002

Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon HAFİF Perikardial efüzyon Plevral efüzyon Abdominal efüzyon Karaciğerde genişleme Ödem ŞİDDETLİ Masif generalize ödem ARDS Multipl organ yemezliği Bocsi J Crit Care,2002

Kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi Başlangıç 12 sa 24 sa 36 sa 48 sa PaO2 80.3 85.7 93.5 96.4 104.2 PaO2/FiO2 129.7 135.5 187.6 194.5 214.3 FiO2 0.71 0.65 0.56 0.53 0.49 PIP 29.6 25.5 21.2 20.3 20.1 Bautin A, J Liposome Research,2006

Kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi Başlangıç 12 sa 24 sa 36 sa 48 sa Mortalite Surfaktan grubunda % 30.6 PaO2 80.3 85.7 93.5 96.4 104.2 Kontrol grubunda % 50 PaO2/FiO2 129.7 135.5 187.6 194.5 214.3 FiO2 0.71 0.65 0.56 0.53 0.49 PIP 29.6 25.5 21.2 20.3 20.1 Bautin A, J Liposome Research,2006

Çocuklarda kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi Lopez Herce,Arch Dis Child,1999 (7) Hermon MM,Shock,2002 (6) Lobacheva, Anesteziol Reanimatol (58)

Kardiak cerrahi sonrası şilotoraks tedavisi Standart tedavi Şilotoraksın boşaltılması Enterik rest Yağsız beslenme Medikal tedavi başarısız ise Plöredezis Torasik duct bağlanması Pleuro-peritoneal şant

Şilotoraks tedavisinde somatostatin kullanımı Chan SY, Ann Thorac Surg,2006 (18) Rosti L,Pediatr Cardiol,2005 (8) Kim KI, J Korean Med Sci,2005 (3) Tibbals J, Ann Thorac Surg,2004 (1) Pettitt TW,Ann Thorac Surg, 2002 (1) Buettiker V,Intensive care Med2001(3) Pratap U,Ann Thorac Surg. 2001 (4) Rimensberger PC, Ann Thorac Surg,1998 (1)

Tüp drenajı ml/gün Somatostain g/kg/saat Somatostatin tedavisi sırasında plevral drenaj Post-operatif gün

YD YD YD 3,5 ay YD 15 ay 16 yas 12 yas 12 gün

Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda hava yolu obstruksiyonu Lee SL, Ped Pulmonol,2002 Hava yolu obstruksiyonu n=48 Üst hava yolu Obstruksiyonu n=8 Larengomalazi Subglottik stenoz Farengeal kollaps Koanal stenoz Alt hava yolu Ekstrinsik bası n=35 Dilate PA Aortik ark anomalisi Dilate aorta/şant basısı İntrinsik alt hava yolu obstruksiyonu n=5 Bronkomalazi Trakeal stenozis

Vasküler Halka nedeni ile opere edilen hastaların %73-92 sinde hafif bazı semptomlar (trakeomalazi, stridor vb) dışında operasyon öncesindeki bütün semptomlar ortadan kalkmaktadır Operasyonu takiben saptanan kronik solunum sistemi semptomlarında trakeaya olan basının şiddeti ve süresi önemlidir. Basıya uğramış trakeal halkaların lokal fibrotik stenoz ya da trakeomalazi nedeni ile büyümesinin değiştiği ileri sürülmektedir

Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005 Vaka sayısı 32hasta /42 stent Stent takıldığı yaş 4.7 ay TGA 4 Komplete AV kanal 10 Hipoplastik sol kalp 5 Kardiomyopati 3 Vasküler halka 3 Hastanın extübe edilememesi 23 Tekrarlayan pnömoni 9

Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005 Hava yolu obstruksiyonunun ortadan kalkması Stent başarısızlığı 2 Mekanik ventilasyondan kurtulma 23 Stent kalış süresi 30 9.8 ay Granülasyon dokusu 20 Hava yolu obstruksiyonu 6 Stent migrasyonu 2 TEF 1 Ölüm 2 Stent çıkarılan ve yaşıyor 11 Stent kalmış ve yaşıyor 6 Ölüm 15

PCD & Konjenital kalp hastalıkları Pedersen M 1983 Eur J Resp Dis Bush A 1993 Ped Pulmonol %12.5 Tkebuchava T 1997 Pediatr Cardiol

PCD li hastaların %50 sinde dekstrokardi vardır

Santral mikrotubul fazlalığı Periferik mikrotubul fazlalığı Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

Palivizumab proflaksisi konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda RSV ye sekonder hastane yatışlarını azaltır 1287 çocuk 15 mg/kg palivizumab Plasebo RSV hastane yatışlarında %56 azalma RSV hastane yatış günününde %73 azalma Feltes TF- J Pediatr 2003

Palivizumab proflaksisi hangi hastalara faydalıdır Medikasyon gerektiren artmış pulmoner kan akımı Plavizumab proflaksisinin Siyanotik kalp hastalıkları Komplike olmayan küçük ASD, VSD ve PDA olan Pulmoner venöz konjesyon hastalarda faydası gösterilememiştir Pulmoner hipertansiyon Uzun dönem pulmoner komplikasyonlar Opere edilmemiş ya da parsiyel olarak düzeltilmiş KKH Tullah RM, Cardiol Young, 2005

Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili pnömoni Nonenfeksiyöz komplikasyonlar 45.6 40 31.9 20 Akciğer kollapsı 15.9 12 Frenik sinir paralizisi 3.3 0 Plevral efüzyon 21.4 16 Şilotoraks 6.6 4 Hava yolu hastalığı 5.0 12 PH kriz 14.3 0 Pnömotoraks 5.5 0