Nazal kavite ve paranazal sinüs kanserli materyallerin raporlanmasında: CAP protokolleri Dr. Ünsal Han, 2012 SB Ankara Dışkapı YB EAH
AJCC, DSÖ,UICC. gibi TNM temelli tüm sınıflamaları kapsayan Tanı ve makroskopi tekniklerini içermeyen Ancak klinisyen ve hasta yararına raporlama disiplini ve raporlamada uniformiteyi amaçlayan bir protokol
Düşük insidansları Çok farklı histolojik tipleri Farklı klinik görünüm ve biyolojik davranışları Üniform bir evrelemenin olmaması gibi nedenler ile **** tedavi ve prognoz farklılıkları gösteren tümörlerdir.
Raporlamada 1- Anatomik lokalizasyon ve cerrahi işlem tipi
Nazal kavite: Septum, Taban, Vestibul, Lateral duvar Paranazal sinüsler: Maksiller, Ethmoid, Frontal, Sfenoid Çizgi üstü (superoposterior maksilla) yapılardan gelişen tümörler ****göz, kafa tabanı pterigoidler ve infratemporal fossa ile yakın ilişkisi nedeni ile Kötü prognozlu 100 50 0 1. Çeyrek 4. Çeyrek Doğu Batı Kuzey
Materyal tipleri İnsizyonel biyopsi Eksizyonel biyopsi Rezeksiyon Parsiyel Radikal Boyun diseksiyonu
2- Makroskopik inceleme Spesmenin Oryantasyon ve Bütünlüğü klinik olarak önemli ancak hastalık yönetiminde henüz kullanımı yok Fiksasyon durumu ve adı Boyut (..x x..)cm Birden fazla ise diğer boyutlar Yönü: sağ, sol veya orta hat lokalizasyonu ***oryantasyon sorunu var ise mutlaka cerrahı ile örnekleme Tümörün Lokalizasyonu Tümörün fokalitesi (tek, bilateral, multifokal) Boyutu: en büyük.cm diğer ( x ) cm saptanamıyor Gelişim paterni Polipoid, eksofitik, endofitik, ülsere, saplı v.b Makroskopik olarak uzanım özellikleri ve cerrahi kenar durumu
3-Histolojik tip DSÖ nin hafif modifikasyonunu içeren bir liste Karsinom ve melanomları içeren Sarkom, lenfoma ve nöroektodermal tümörleri dışarda bırakan
Skuamöz Hücreli Karsinom, konvansiyonel -Keratinize -Nonkeratinize (cylindrical cell, transitional cell) Skuamöz Hücreli Karsinom alt tipleri Verrüköz karsinom Papiller SCC Bazaloid - skuamöz Ca İğsi Hücreli SCC Adenoskuamöz SCC Akantolitik SCC Dev Hücreli karsinom Lenfoepitelyal karsinom (nonnasopharyngeal) Sinonasal undifferansiye Karsinom (SNUC)
Adenokarsinoma, Tükrük bezi dışı İntestinal Tip -Papiller tip -Kolonik tip -Solid tip -Müsinöz tip - Miks tip Non-intestinal tip -Düşük dereceli -Orta dereceli -Yüksek dereceli
Minör tükrük bezi kanserleri Asinik hücreli karsinom Adenoid Kistik Karsinom Adenokarsinom, NOS -Düşük dereceli - Orta dereceli - Yüksek dereceli Karsinoma ex pleomorfik adenom (malign miks tumor) Berrak hücreli adenokarsinom Epitelyal myoepitelyal karsinom Mukoepidermoid karsinom -Düşük dereceli - Orta dereceli - Yüksek dereceli Myoepitelyal karsinom (malign myoepitelyoma) Onkositik karsinom Polimorföz düşük dereceli adenokarsinom Tükürük bezi kanal karsinomu Diğer:
Nöroendokrin karsinom Tipik karsinoid tümör (iyi diferansiye nöroendokrin karsinom) Atipik karsinoid tümör (orta diferansiye nöroendokrin karsinom) Küçük Hücreli karsinom (kötü diferansiye nöroendokrin karsinom) Kombine (or composite) Küçük hücreli karsinom, nöroendokrin tip
Mukozal malign melanom
Karsinom, tiplendirilemeyen Diğer
4-Histolojik derece Verilemiyorsa mutlaka belirtilmeli Üçlü derecelendirme sistemi (iyi,orta ve kötü diferansiye) Tümör birden fazla derece içeriyor ise raporlarda en kötü ve en yaygın derece belirtilmeli Tükrük bezi tümörleri bu sistemde derecelendirilmez. Tümör davranışında bağımsız belirleyici, tdv de önemli rol oynamakta ve klinik evre ile derece pozitif ilişki göstermekte (iyi,orta-ara,kötü) Asinik hücreli karsinom: tümör tipi itibarı ile iyi diferansiye Adenoid kistik karsinom: Solid büyüme paterni (%30) Mukoepidermoid karsinom: Büyüme paterni yanısıra sitomorfolojik bulgular
5-Cerrahi kenarlar Değerlendirilemediğinde mutlaka rapora not edilmeli Cerrahi kenarlarda invaziv tümör yok ise En yakın cerrahi kenara uzaklık ve cerrahi kenarın oryantasyonu (. mm veya.cm) <5mm ise lokal rekürrens sık Cerrahi kenarlarda invaziv tümör var ise Hangi cerrahi kenar (oryantasyonu) belirtilmeli Karsinoma in situ / orta ve ciddi derece keratinizan displazi CK da var ise hangi cerrahi kenarda CK da yok ise cerrahi kenara uzaklığı Tükrük bezi karsinomların da tanımlanmış bir insitu ca kategorisi yok
--Mikroskopik olarak tümörün uzanım gösterdiği dokular --Tedavi etkisi var (izlenen etki), yok veya bilinmiyor
6-Tümörün mikroskopik yayılım özellikleri Perinöral invazyon (var, yok, bilinmiyor) Nörotropizm baş boyunda her lokalizasyonda kötü prognoz Hastalığın lokal kontrolünde ve bölgesel nodal metastaz üzerinde olumsuz etkili Azalmış sağ kalım süresi ile birlikte Uzak metastaz üzerine etkisi tartışmalı Tutulan sinir çapından bağımsız **1mm den küçük sinir tutulumları bile not edilmeli Eş zamanlı KRT endikasyonu (ENY ve kemik invazyonu gibi) Perineural invasion and spread in head and neck cancer. Johnston M,Yu E,Kim J Expert Rev Anticancer Ther. 2012 Mar;12(3):359-71.
Ekstranodal yayılım (ENY) - Lenf düğümü kapsülü dışına çıkan stromal reaksiyonlu veya reaksiyonsuz tümör hücrelerini tanımlar - Tek başına en önemli prognostik faktör - Lenf düğümleri total örneklenmeli (gros pozitif ise parsiyel örneklenebilir) - ENY varlığı postoperative RT için gerekli kriter ve bölgesel relapsın en önemli belirleyicisi Incidence of small lymph node metastases with evidence of extracapsular extension:clinical implications in patients with head and neck SCC.Int:J. Radiation Oncology Biol.PHYS. Vol.78 (5).2010
7- EVRELEME (ptnm) TNM tanımlayıcıları m(multiple) (pt(m)nm) r(recurrence) (rpt) y(tdv sonrası) (ypt) Residual tumor (R0, R1, R2) ***Patolog için cerrahi kenarlar ile ilişkili bir klasifikasyondur. Makroskopik veya mikroskopik residual tümöre işaret eder.
pt için (Tx,To,Tis,T1,2,3,4a ve b) (nazal kavite ve etmoid sinüs / maksiller sinüs) AJCC 2010 7th edition / CAP pt4 için T4a:Tümör anterior orbital içerik, yanak cildi, pterigoid plate, infratemporal fossa T4b: Tümör orbital apex,dura, beyin, orta cranial fossa, nazofarinks Evre4 4a:orta derecede ilerlemiş lokoregional hastalık 4b:çok ilerlemiş lokoregional hastalık 4c:uzak metastatik hastalık
8-Boyun diseksiyonu Radikal boyun diseksiyonu IA IB IIA IIB Modifiye radikal boyun diseksiyonu Selektif boyun diseksiyonu III Supraomohyoid VA Posterolateral VI VB Lateral santral IV Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu
Boyun diseksiyonunun tipi İncelenen Lenf düğümü sayısı Selektif diseksiyonlar da en az 6, radikal veya modifiye radikal diseksiyonlar da en az 10 Pozitif lenf düğümü sayısı Metastatik en büyük lenf düğümünün boyutu (bölgesel rekürrens için risk faktörü ve total sağ kalımda kötü belirleyici) Metastatik odağın boyutu Pozitif lenf düğümlerinin lokalizasyonu Özel incelemeler yapılmış ise sonuçları
pn için (Nx,No,N1, 2(a,b,c),3 N1: tek taraflı 3cm veya daha az büyüklükte pozitif LN N2: N2a: tek taraflı 3cmden büyük 6cm den küçük N2b: multiple tek taraflı N2c: bilateral veya kontralateral 6cm den küçük N3: 6cm den büyük çok sayıda LN **** Level VII metastazı bölgesel lenf düğümü metastazı olarak kabul edilir. Orta hat lenf düğümleri ipsilateral metastaz olarak kabul edilir.
İzole tümör hücreleri - pn0 (i+) Tek tek veya 0,2 mm büyük çapı aşmayan kümeleri tanımlar. Olası metastatik hastalığın en önemli delili Morfolojik (H&E ve İHK) veya nonmorfolojik teknikler (AS,PCR, DNA analizi v.b) pn0,n0 (i-), N0 (i+), N0 (mol -),N0 (mol +) Detection of cervical lymph node metastasis in head and neck cancer patients with clinically N0 neck a meta-analysis comparing different imaging modalities. Liao LJ, Lo WC, Hsu WL, Wang CT, Lai MS. BMC Cancer. 2012 Jun 12;12(1):236. [Epub ahead of print]
pm1 için Mikroskopik olarak incelenen uzak bölge lezyonlarını tanımlar. Patolojide saptanan metastatik materyalin yeri
Mukozal malign melanom Agresif davranış nedeni ile lezyon küçük bile olsa pt3 pt4 ise T4a (orta derecede ilerlemiş hastalık) ve T4b (yaygın ilerlemiş hastalık)
9-Ek patolojik bulgular Karsinoma insitu varlığı Epitelyal displazi varlığı Özel tip inflamasyon varlığı Skuamöz metaplazi Epitelyal hiperplazi Mikroorganizma kolonizasyonu Diğer
10-Klinik öykü özellikleri Neoadjuvan terapi Diğer
AJCC, prognostik faktörler Evreleme için gerekli olmayan ancak klinik önemi olan parametreler Metastatik Lenf nodunun boyutu Ekstranodal yayılım Bölgelere göre tutulan lenf nodlarının dağılımı Tümör kalınlığı Perinöral invazyon pno(i+)
Anatomik lokalizasyon ve cerrahi işlem tipi Spesmen boyutu Spesmen yönü Tm lokalizasyonu Tm Fokalitesi Tm boyutu Histolojik tip Histolojik derece Cerrahi kenarların durumu Lenfovasküler invazyon Perinöral invazyon Ekstranodal yayılım p(tnm) Spesmen bütünlüğü Tümör gros gelişim özellikleri Tümörün makroskopik uzanımı Mikroskopik tm yayılımı Tedavi etkisi Ek patolojik bulgular Yapılan ek çalışmalar Klinik öykü
CAP protocol for the examination of specimens from patients with Carcinomas of the nasal cavity and paranasal sinuses, based on AJCC/UICC TNM 7th edition, June 2012 AJCC Cancer staging manual 7th edition. 2010. WHO, Head and Neck Tumors,Lyon 2005. kaynaklar