Geriatride Palyatif Bakım

Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41 DERLEME Geriatride Palyatif Bakım Sevnaz ŞAHİN a a Geriatri BD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 20.12.2016 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 23.02.2017 Yazışma Adresi/Correspondence: Sevnaz ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Geriatri BD, İzmir, TÜRKİYE drsevnaz@gmail.com ÖZET Ortalama yaşam süresinin artması, doğurganlığın azalması ile toplumda yaşlı nüfus oranında belirgin bir artış olmuştur. Yaşlı nüfusun artması, geriatrik bakımı gündeme getirmiştir. Yaşam süresinin artışının bir sonucu olarak kronik dejeneratif hastalıklar artmış, bu da bakıma ihtiyaç duyan hastanın özelliklerinde değişikliğe neden olmuştur. Palyatif bakımın tarihçesine bakıldığında önceleri hedef kitle sadece kanser hastaları iken son yıllarda geriatrik hastalar, kanser hastalarıyla benzer orana gelmişlerdir. Geriatri ve palyatif bakımın temel hedefi yaşam kalitesini arttırmak tır. Her iki bilim dalı da hasta merkezli, ve interdisipliner ekiple hizmet verir. Bakım yaklaşımlarında bazı farklılıklar olsa da birçok ortak paydası mevcuttur. O nedenle yaşlıya hizmet sunan sağlık personelinde geriatri ve palytif bakım ile ilgili farkındalığının arttırılması önemlidir. Anahtar Kelimeler: Geriatri; palyatif bakım; yaşlanma ABSTRACT With longer average lifespans and falling birth rates, there has been a marked increase in the proportion of the elderly population in society. This increase has brought new attention to the field of geriatric care. One of the results of prolonged life is a greater incidence of chronic degenerative diseases, and this has changed the profile of patients requiring care. Historically, palliative care targeted cancer patients; however, in recent years geriatric patients have reached numbers comparable to those of cancer patients. The main objective of both geriatric and palliative care is to increase quality of life. Both branches are patient-centered and involve interdisciplinary management. Despite some differences in care approach, there are many commonalities. Therefore, raising awareness of geriatric and palliative care among healthcare professionals working with the elderly is important. Keywords: Geriatrics; palliative care; aging Copyright 2017 by Türkiye Klinikleri GERİATRİ VE PALYATİF BAKIMIN TANIMI yy ın en önemli başarılarından bir tanesi insanoğlunun doğumla beklenen yaşam süresinin artmasıdır. Ülkemizde TUIK (Türkiye İstatistik Kurumu) verilerine göre 2015 yılı itibariyle doğumla beklenen yaşam süresi, Türkiye geneli için toplamda 78, erkeklerde 75,3 ve kadınlarda 80,7 yıldır. 1 Doğumla beklenen yaşam süresinin artması doğurganlığın azalması toplumda yaşlı nüfus oranlarında artmaya neden olmuş, ve sağlık alanında talepleri öncelik kazanmıştır. Geriatri bilim dalı kronolojik olarak sınır kabul edilen 65 yaş üzerinin sağlığını koruma, tedavi etmeye odaklanmıştır. 2 Yaşlılık döneminin aktif, başarılı, sağlıklı 36

geçmesinde, aynı palyatif bakımda olduğu gibi kayıplara uyum önem taşır. Geriatri ilk olarak Amerikalı bir doktor olan geriatrinin babası olarak da bilinen Dr. Nacher tarafından 1909 yılında dile getirilmiştir. 3 Bununla birlikte en fazla ivmeyi 1940 lı yıllarda İngiltere de Dr. Warren ile elde etmiştir. Ülkemizde 1967 de Prof.Dr. Şefik Kayahan tarafından kurulan Geriatri Seksiyonu sonrasında bilim dalı adını almıştır ve o tarihten itibaren yaygınlaşarak günümüzde 16 merkeze ulaşmıştır. 4 Geriatrinin temel amacı, insanoğlunun yaşamına eklenen yıllara, yaşam katmaktır, başka bir deyişle yaşam kalitesini arttırmaktır. Palyatif bakım kavramının kökleri hospis e dayanmaktadır, Hospis (destek evi) ise 19. yy. sonları 20. yy başlarında dini temellerde ortaya çıkmış tarihsel süreçte tıbbi uygulamalar dahil olmuştur. 5 Öncesinde yaşam sonu bakım olarak düşünülürken, sonrasında yaşamı tehdit eden tüm hastalıklarda hastalığın seyri sırasında herhangi bir dönemde verilen bakım olarak tanımlanmıştır. Palyatif bakımın 21.yy da temel amacı, yaşam kalitesini arttırarak, iyileşmeyi destekleyerek, süreci eziyet verici elem dolu bir mücadelen çıkartıp tamlık, bütünlük, hoşnutluk haline getirmektir. 6 Geriatri ve palyatif bakım, aynı hedef olan yaşam kalitesini arttırmak da buluşmaktadırlar. Palyatif bakım, tam kür şansı olmayan hastalardaki aktif tüm bakımdır, holistik yaklaşım gerektirir. Tarihi sürece bakıldığında palyatif bakımın temelini semptom yönetimi oluşturmakta o da bir çeşit palyatif sedasyonu ifade etmekteydi. Günümüzdeki semptom yönetiminde ise kişinin yaşamını dolu dolu yaşayabileceği ortamın oluşturulması kastedilmektedir. 7 Balducci ve ark. palyatif bakımın amacına ulaşması için semptom yönetimine ek olarak hasta ve yakınlarıyla hedeflerin belirlenmesi ve bakım verenlerin yönetiminin de gerektiğini vurgulamaktadırlar. 8 Palyatif bakımın hedeflerine bakıldığında geriatrinin hedefleriyle adeta bire bir örtüştüğü görülmektedir. Geriatri ve palyatif bakımın diğer bir ortak özelliği ise bakımın merkezinde hasta ve hasta yakını nın olmasıdır. Geriatrik bir hastada hastanın kısa ve uzak vadedeki hedeflerine göre tedavi planı oluşturulur. Benzer bir yaklaşım palyatif bakımda da geçerlidir. Hastanın merkezde olduğu bir bakım sadece tıbbi değil sosyal çevrenin değerlendirilmesini, bireyin değerleri, tercihleri ve ihtiyaçlarının dikkate alınmasını sağladığı için önemlidir. 9,10 İnterdisipliner ekip, acıyı/ağrıyı önlemek, rahatlatmak, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini en iyi düzeyde tutabilmeye odaklanır. Bakım tanımı ile kastedilen ağrı ve diğer fizyolojik semptomların, psikolojik semptomların, sosyal ve maneviyatı içeren problemlerin kontrol altına alınmasıdır. Yaşlı hastanın genç hastaya göre palyatif dönemdeki karşı karşı kaldığı sıkıntılar farklılıklar göstermektedir. Çünkü yaşlanma sürecinde artan metabolik, kardiyak, romatalojik kronik hastalıklara yaşlılığın neden olduğu dejenarasyonlarlar ve sık görülen Parkinson, demans, inme, kanser gibi hastalıklar eklenmektedir. Kalp veya böbrek yetersizliği gibi organ yetersizlikleri bireye ek psikolojik ve fizyolojik yük getirmekte gerek hastanın gerekse yakınının yaşam kalitesini ve aktivitelerini sınırlamaktadır. 11 GERİATRİK PALYATİF BAKIMDA HASTALIK SÜREÇLERİ Günümüzde mortalite nedenleri değişmektedir. Belçika örneğinde yaşlara göre mortalite nedenlerine bakılırsa 65-74 yaş grubu bireylerde mortalitenin en sık nedeni kanserken, 80 yaşın üzerinde kanser sıklığının düştüğünü kardiovasküler, respiratuar hastalıkların ve de demansın ciddi oranlarda arttığını görülecektir (Şekil 1). 12 Ülkemizde TUİK verilerine göre yaş sınıflaması olmadan 2014 ve 2015 yıllarındaki ölüm nedenleri incelendiğinde ilk sırada %40 gibi yüksek bir oranda dolaşım sistemi hastalıklarının geldiğini, bunu kanser ve solunum sitemi hastalıklarının takip ettiği görülecektir (Tablo 1). 13 Mortalite nedenlerinin farklı olması palyatif bakım sürecini değiştirmektedir. Örneğin kanser hastalarında fonksiyonel kapasitede azalma zaman içerisinde belli bir hızla meydana gelirken, kalp yetmezliğinde fonksiyonel kapasitede azalma akut atak sayısı, süresi, ve şiddetine bağlı azalır. Akut atakların tedavi edilmesi kişinin genel durumunda belli ölçüde iyileşme yaparken atak sayısı arttıkça prognoz kötüleşir (Şekil 2). 14 Geriatrik grupta palyatif bakım ihtiyacının fazla olduğu hastalıklardan bir tanesi demanstır. Demans görülme sıklığı 65 yaş ve üzeri kişilerde %10-15, 80 yaş ve üzerinde %30-50 lere çıkmaktadır. Demans hastalarında ileri aşamada kişi günlük yaşam fonksiyonlarını yerine getiremez ve tam bağımlı hale gelir. Bu döneme hazırlık için zamanında palyatif bakım desteğine başlamak önemlidir. GERİATRİK PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM YÖNETİMİ Palyatif bakımın önemli hedeflerinden bir tanesi semptomlarını tedavi ederek yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu 37

ŞEKİL 1: Yaş gruplarına göre mortalite nedenleri. TABLO 1: Türkiye 2014-2015 ölüm nedenleri dağılımı. 2014 2015 Sayı % Sayı % Toplam 383639 100 392429 100 Dolaşım Sistemi Hastalıkları 153646 40 157965 40,3 İyi Huylu ve Kötü Huylu Tümörler 78074 20,4 78661 20 Solunum Sistemi Hastalıkları 40638 10,6 43566 11,1 Endokrin Beslenme ve Metabolizma 19424 5,1 19728 5 Sinir Sistemi ve Duyu Organları Hastalıkları 16616 4,3 19035 4,9 Dışsal Yaralanma Nedenleri ve Zehirlenmeler 20160 5,3 17696 4,5 Diğer (Enfeksiyon, Paraziter Hastalıklar, Mental Davranışsal Bozukluklar, 55081 14,4 55778 14,2 Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları metinde yaşlılarda sık görülen semptomlardan ve yaklaşımda dikkat edilmesi gerekenler vurgulanacaktır. Yaşlı hastada bilişsel, motor, görsel, işitsel kayıplar semptomların varlığını ve şiddetini saptamakta sıkıntı yaratabilmektedir. Semptomun objektif olarak tanımlayan, yaygınlığını ve şiddetini saptayan birçok ölçek bulunmaktadır. Bunlar en sık kullanılanları: Revize Edmonton Semptom değerlendirme Ölçeği These include (resas the revised Edmonton Symptom Assessment Scale) Bellek sempto değerlendirme Ölçeği (MSAS the Memorial Symptom Assessment Scale), Rotterdam Semptom Kontrol listesidir (the Rotterdam Symptom Checklist). 15-18 Ancak yaşlıda belirtilen nedenlerle ölçeklerin modifiye edilmesi gerekebilir. Örneğin yaşlıya şikayetini hafif, orta şiddetli olarak tanımlamak zor gelebilir o durumda görsel analog skalaların kullanılması daha uygun olabilir. Yaşlıda kapsamlı geriatrik değerlendirme yaşlının fonksiyonunu, beslenme, bilişsel fonksiyonlardaki değişme, depresyon gibi birçok farklı açıdan değerlendirme yapmayı sağladığı için çok önemlidir. AĞRI Geriatrik hastalarda sık görülen semptomdur. Tanı konamayan veya yetersiz tedavi edilen ağrı depresyon, anksiyete, sosyalizasyonun azalması, uyku iştah bozuklukları, yürüyüşte dengesizlik, fonksiyonel kapasitede azalma gibi birçok komplikasyona neden olabilir. 19 Ağrının saptanmasını engelleyen en önemli faktör bilişsel fonksiyondaki yetersizliktir. Bilişsel fonksiyonlarda bozulma erken aşamalarda ise yaşlının ağrısını doğru zamanda ve doğru sıklıkla tanımlamasına engel olabileceği için doktorun hastayı daha sık ziyaret etmesi, duygu durum, fonksiyonel kapasitedeki ve davranışlarındaki değişlikleri fark ederek tedaviyi planlaması gerekir. İleri derecede bilişsel fonksiyon mevcudiyetinde ise ajitasyon, 38

Kısa periotta aşikar iniş (sıklıkla, kanser) Zaman Aralıklı ciddi epizotlarla uzun dönem (sıklıkla, kalp ve akciğer yetmezliği) Zaman Uzamış iniş (sıklıkla, kırılgan yaşlı ve demans) Zaman ŞEKİL 2: Hastalıkların farklı süreçleri. 39

delirium, hareketlerde yavaşlama ağrının varlığı ve şiddeti için uyarıcı olarak kabul edilmelidir. 20 Tedavide hafif ağrıda ilk tercih asetominofendir ve günlük 3 gramın üzerine çıkılmaması önerilmektedir. Yaşlıda gastrointestinal yan etkiler, böbrek hasarı, kalp yetmezliğini arttırma riski gibi çok sayıdaki yan etkiler nedeniyle Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan sakınılmalıdır. 21 Orta ve şiddetli ağrılarda opioidler verilmelidir gerekli ise kortikosteroid, antiepileptik, antidepresan, lokal lidokoin, capsaisin eklenebilir. Delirium gibi yan etikileri nedeniyle yaşlılarda Meperidinden sakınılmaldır. Böbrek yetmezliği durumunda morfin ve kodeinden sakınılmaldır. Yaşlı hastada ağrı kesicileri lüzum halinde vermemek 2 saatte bir ağrıyı objektif olarak değerlendirerek verilmesi önerilmektedir. DİSPNE Altta yatan sebebe göre tedavi verilmesi uygun olur. Pnömoni mevcutsa antibiyotik, yetmezlik varsa diüretikle tedavi edilmelidir. Yaşlıda sıklıkla kronik obstriktif akciğer hastalığı, ileri dönem kalp yetmezliği ve akciğer kanserine bağlı dispne görülmektedir. Hastanın sıkıntılı olduğunu fark eden hekim kısa sorular sormalı, öyküyü yakınından almalıdır. Yatak başının kaldırılması yararlı olabilir. Nefes darlığında sık kullanılan ilaçlar opioidlerdir. DELİRYUM Deliriumun yaşlı hastada sıklığı %32 ila 67 gibi yüksek düzeydedir. 22,23 İleri yaş predispozan faktörlerden bir tanesidir. Diğer faktörler arasında; bilişsel bozukluk, hipertansiyon, özellikle de antikolinerjik içerikli ilaç kullanımı, genel anestezi, erkek olmak ve alkol veya benzodiyazepin kullanımı sayılabilir. 24 Palyatif bakımda delirium varlığında öncelikle reversbl faktörlere yoğunlaşılmalıdır. Bunlardan en sık görülenleri; idrar retansiyonu (sondanın tıkanması ve glob gelişmesi), ağrı, ilaç yan etkisi, fekal tıkaçtır. Tedavide non farmakolojik yaklaşım öncelikli olmalıdır. Non-farmakolojik yaklaşımlar; gece-gündüz adaptasyonunu sağlamak, mekanı yabancı olarak algılamasını engellemek, gece sessiz bir ortam sağlamak. Farmakolojik olarak haloperidol, risperidon, olanzapine kullanılabilir. Klorpromazine ise ajite ve terminal dönemdeki hastalarda kullanılmaktadır. Benzodiyapezinler deliryumu arttırabilecekleri için tedavide kullanılmamalıdır. BULANTI-KUSMA İlaç veya konstipasyonun tetiklediği bir bulantı mı olduğu araştırılmalıdır. Çok sık kullanılan opioidler, birçok antibiyotik, vitamin (çinko, demir) asetil kolin esteraz inhibitörleri direkt veya kondtipasyonyaparak bulantıya neden olabilirler. Konstipasyona mevcutsa stimulant veya osmotik laksatifler, kemoterapi öyküsü varsa ondansetron, granisetron tercih edilmelidir. Artmış intrakranial basınç varsa kortikosteroidler ilk tercih olmalıdır. HÜZÜN VE DEPRESYON Palyatif bakımda hastalarda sıklıkla hüzün ve depresyon bulguları görülür. Benzer gibi görülseler de benzemezler ve yaklaşım değişir. Hüzün, kayıplara karşı verilen evrensel, yoğun, uyum sağlanabilen, yoğun bir yanıttır. Hüzün, kaybın olduğu anda en fazladır, günlük yaşamı etkileyebilir, bireyseldir zaman içinde sıklıkla müdahaleye gerek olmadan azalır. Depresyon sıklıkla hastalığın ileri aşamalarında olur, uyum sağlanamaz ve evrensel değildir. Her zaman hissedilen mutsuzluk, memnuniyetsiz, suçluluk hissi, umutsuzluk, değersizlik, suisiti düşünme sıklıkla depresyonu işaret eder. Depresyon varlığında farmakolojik müdahale gerekebilir. YORGUNLUK Kronik hastalık ve kanserde en sık görülen semptomlardan birisidir. Prevalansı hastalık ve / veya tedavi sürecine, komplikasyonlara, fiziksel duruma ve psikososyal faktörlere bağlı olarak %60-90 arasında değişmektedir. Değerlendirirken eşlik eden hastalığı var mı (kaşeksi, dehidratasyon?) ilaç kullanıyor mu? (ağrı veya uyku ilaçları) sorulmalıdır. Yorgunluk vücudun neresinde lokalizedir? (Alt ve/veya üst ekstremite) şiddetli mi? günlük hayatını etkiliyor mu? ne kadar sürüyor?, kronik mi? (6 aydan daha uzun süre) gün içinde değişiklik oluyor mu? gibi birçok faktör değerlendirilmelidir. Etiyolojiye yönelik eritropoetin, psikostimülanlar, madofinil, metilfenidat antidepresan dekstro amfetamin donepezil, düşük doz kortikosteroid kullanılmaktadır. 25 İLERİ DEMANS İleri demansta hastalar sıklıkla yeme problemiyle karşı karşıya gelirler. Hasta yakınları perkutan endoskopik gastroskopi (PEG) uygulaması kararını vermek durumunda kalabilirler. PEG uygulamasının bası yarası, aspirasyon pnemonisini azalttığı, yaşam süresinde uzamayı sağladığına dair yeterli kanıt yoktur. Bununla birlikte temel olarak önerilen nazogastik tüp uygulamasının 4-6 hafta sürdürülmesi, sonrasında PEG e geçilmesidir. 26 40

YAS SÜRESİNDE AİLEYE DESTEK Birisini kaybetmek duygusal olarak ağır, stresli, yıpratıcı bir süreçtir ve kişide fiziksel, ruhsal etkilenmeye neden olur. En yoğun dönem kayıptan sonraki 6 aydır, inanmama, özlem, kızgınlık, depresyon ile kendini gösterir ve zamanla azalır. %10-20 vakada yas uzar, kişinin günlük yaşamını devam ettirmesine engel olur, yaşam kalitesi düşürür. Hekim patolojik olan bu duygu durumunu saptayıp müdahale etmelidir. Birçok kişi yas döneminde ailesi, çevresi, maneviyatından destek alır. Sağlık personelinin yaşam sonu bakımında hastanın yakınlarını bilgilendirmesi, danışmanlık hizmeti vermesi yas döneminin sağlıkla aşılmasında önemlidir. 27 Sonuç olarak, yaşlanan toplumla birlikte palyatif bakım hastalarının büyük kısmını geriatrik hastalar oluşturmaya başlamıştır. Palyatif bakım, geriatrik bakıma benzer şekilde bütüncül bakış açısı, ekip çalışması gerektirmektedir. Her iki bakımda da bakımın merkezinde hasta ve hasta yakını vardır. Bireyin değerleri, tercihleri ve ihtiyaçlarının dikkate alınır. İnterdisipliner ekip, acıyı/ağrıyı önlemek, rahatlatmak, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini en iyi düzeyde tutabilmeye odaklanır. Yaşlı nüfusun hızla arttığı ülkemizde yakın gelecekte geriatrik palyatif bakım merkezlerinin açılması gündeme gelecek gibi görünmektedir. 1. Türkiye İstatistik Kurumu (TUIK), Http://Www.Tuik.Gov.Tr/Prehaberbultenleri. Do?İd=21509, Erişim Tarihi Kasım 2016. 2. Yaşlının evde bakım ve değerlendirme kılavuzu, ed: S. Ülker Göksel, Mopak Endüstri Meslek Lisesi, Matbaa Bölümü: ISBN: 978-975-483-909-8, İzmir; 2011. 3. Nascher, I. L. (1909). Geriatrics. New York Medical Journal, 90, 358-359. 4. Geriatri'nin Türkiye'de "İlk" lerinden Prof. Dr. Şefik KAYAHAN, Editöre mektup, Geriatri 1 Turkish Journal of Geriatrics 1998;1(1):43. 5. Cancer pain relief and palliative care. technical report series: 804 Geneva:World Health Organization, 1990. 6. ABC of palliative care, edt. Fallon M, Hanks G, The principles of palliative care Mount B, Hanks G, Mcgoldrick L P1-4, Blackwell Publishing, Scd Edition, USA, 2006. 7. Silverjk, Rajvs, Fugb, et al. Cancer rehabilitation and palliative care: Critical Component in the Delivery of High Quality Oncology Services. Support Care Cancer 2015;23:3633-43. 8. Balducci L., Dolan D. Palliative care of cancer i n the older patient. Curr Oncol Rep 2016, 18:70. 9. Tseng EK, Hicks LK. Value-Based care and patient-centered care: Divergent or Complementary? Curr Hematol Malig Rep. 2016;11: 303-10. 10. Balducci L. Value: The New Medical Mantra: Misunderstood, Abused, And Underused. J Med Person 2013;11:3-4. KAYNAKLAR 11. Tasar PT, Sahin S, Akçiçek F. Geriatrik Palyatif Bakım, Akad Ger 2014;6:73-5. 12. Brocklehurst s Textbook of geriatric medicine and gerontology, ed: Fillit HM, Rockwood K, Woodhouse K, Palliative medicien for elderly patient Finlay I, Capel M, Saunders Elsevier; PA,USA: 2010 p. 973-83. 13. Http://Www.Tuik.Gov.Tr/Prehaberbultenleri. Do?İd=21526, Erişim Tarihi Kasım 2016. 14. SA Murray, M Kendall, K Boyd, Sheikh A. Illness Trajectories And Palliative Care. BMJ 2005;330:1007-11. 15. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, et al. A Multicenter study comparing two numerical versions of the edmonton symptom assessment system in palliative care Patients. J Pain Symptom Manage 2011; 41:456. 16. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al. The memorial symptom assessment scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J Cancer 1994;30:1326. 17. De Haes JC, Van Knippenberg FC, Neijt JP. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the rotterdam symptom checklist. Br J Cancer 1990;62:1034. 18. Report of the geriatrics-hospice and palliative medicine work group: American geriatrics society and american academy of hospice and palliative medicine leadership collaboration. J Am Geriatr Soc 2012;60(3):583-7. 19. American geriatrics society panel on pharmacological management of persistent pain in older persons. pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331. 20. Pautex S, Michon A, Guedira M, et al. Pain İn Severe dementia: Self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54:1040. 21. Goldstein N.E, R.S Morrison, Treatment of pain in older patients Crit Rev Oncol Hematol 2005;54(2):157-64. 22. Lipowski, ZJ. Update On Delirium. Psychiatr Clin North Am 1992;15(2):335-46. 23. Mcfarland GK, W.E, Gerety EK. Nursing diagnoses and process in psychiatric mental health nursing. 2 nd ed. Newyork: Lippincott- Raven Publishers; 1997. p. 149. 24. Tune L. Delirium. In: Coffey E, Cummings J; Eds. Textbook of geriatric neuropsychiatry, 2 nd ed. Washington, DC: APA Publishing; 2005: p. 441-52. 25. Palyatif Bakım Semptom Yönetiminde Klinik Yaklaşım, ISBN, Ed: İzzettinoğlu A, Gülbayrak C, Yüksekoğlu, Yorgunluk, Yasemin Yıldırım, NT ISBN: 978-605-149-774-7, İzmir; 2015. p. 199-209. 26. Volkerta D, Bernerb Y.N, Berryc E. et al ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Clinical Nutrition 2006; 25:330-60. 27. Geriatrics, Current Diagnosis & Treatment, Willliams BA, Chang A, Geriatrics & Palliative Car: Lange; 2014. p. 63-67. 41