KL N K DE ERLEND RME

KL N K DE ERLEND RME Do anay ALPER Plevral efüzyonu olan olgularda öykü, belirti ve bulgular plevral efüzyona neden olan patolojiye ve s v n n miktar na ba l d r. Plevral efüzyonlu olgular n semptomlar, esas olarak s v birikimine neden olan hastal kla ilgilidir. Pek çok hastan n efüzyona ba l hiçbir semptomu olmayabilir. Semptomlar efüzyonla iliflkili ise plevran n inflamasyonu, pulmoner mekaniklerin bozulmas, gaz de ifliminde bozulma veya nadir olarak da azalm fl kardiyak output a ba l olabilir. Plevral efüzyonlu olgularda s k görülen semptomlar plöretik a r, nefes darl ve öksürüktür. Etiyolojiye ba l olarak atefl, siyanoz, çomak parmak ve di er semptomlar bulunabilir (1). A r Plevral efüzyon ile iliflkili plöretik a r, visseral plevran n a r lifleri olmad ndan pariyetal plevran n inflamasyonunu gösterir. Plevral efüzyonu olan hastalar, plöretik gö üs a r s ndan daha çok künt nitelikte bir a r tan mlarlar. Bu durum temelde bulunan hastal n direkt olarak pariyetal plevraya geçiflini (malignite gibi) veya ampiyemi düflündürür. Öksürükle, inspiryumla artan, b çak saplan r gibi tan mlanan yan a r s fleklindeki plöretik a r veya künt nitelikte a r s olan plevral efüzyonlu olgularda pariyetal plevran n inflamasyonu söz konusudur ve s kl kla s - v eksüda niteli indedir. Plevral hastal kla iliflkili a r, iyi lokalize edilir ve plevran n tutulum bölgesi ile uyumludur. Çünkü pariyetal plevra s kl kla interkostal sinirlerle innerve olur. Alt interkostal sinirler kar n duvar na da da ld ndan a r kar nda hissedilebilir ve akut kar n gibi tan da yan lmalara neden olabilir. Di er özel bir durum da, diyafragmatik plevran n merkezi k sm n ilgilendiren hastal klard r. Pariyetal plevran n bu bölümünü frenik sinir innerve etti inden diyafragman n merkezi k sm n n inflamasyonu ayn taraf omuz bafl nda hissedilen a r ya neden olur. Bu durumda da tan da yan lmalar olabilir. S kl kla plevral efüzyonun bafllang c nda, 26

Klinik De erlendirme 27 a r daha fliddetlidir ve baz malign efüzyonlar d fl nda s v artt kça plevral yüzlerin birbirinden uzaklaflmas na ba l olarak azal r (1,2,3,4). Öksürük Plevral efüzyonda ikinci bir semptom non-prodüktif (kuru) öksürüktür. Her ne kadar plevral inflamasyona ba l olabilirse de, öksürü ü ortaya ç karan mekanizma aç k de ildir. S v n n akci ere bas yapmas, bronfl duvar na temas nedeniyle öksürük refleksini uyarabilir. Öksürük pnömoni gibi bir akci er patolojisinden de kaynaklanabilir. Bu durumda öksürük prodüktif veya daha rahats z edici nitelikte olabilir. nfeksiyonlar n antibiyotiklerle tedavisinden önce ampiyemin bronfla drene olmas sonucunda, öksürük nöbetlerinde püy gelmesi görülebilmekteydi (bronkoplevral fistül) (1). Nefes darl Plevral efüzyonu olan hastalarda, s k görülen di er bir semptom dispnedir. Plevral efüzyon gö üs bofllu unda yer kaplayan bir olayd r ve bu yüzden akci- er volümlerinin tüm alt bölümlerini azalt r. Az-orta derecede s v lar, akci erlere bas yapmazlar ve pulmoner fonksiyon üzerine etkileri azd r. Fazla miktardaki plevral efüzyonlar, belirgin olarak akci er volümlerinde azalmaya neden olur, fakat terapötik torasentez sonras nda pulmoner fonksiyonlarda beklenenden az bir art fl görülmesi, olas parankimal hastal kla iliflkili olabilir. Nefes darl n n derecesi s kl kla, s v miktar ndan ba ms zd r. Genellikle bu özellik, diyafragma üzerindeki s v n n a rl na ba l olarak bozulan diyafragmatik fonksiyonun sonucudur. Zaman zaman s v ya ba l olarak diyafragma ters döner ve bu da s kl kla orant s z nefes darl ile sonuçlan r. Plevral efüzyon fazla oldu unda, ventriküler doluma engel olarak, kardiyak output un azalmas na ve nefes darl na neden olabilir. Nefes darl ile solunum fonksiyonlar ve arteriyal kan gazlar aras nda direkt bir iliflki saptanmam flt r. A r dispnenin bulunmas terapötik torasentez için majör endikasyondur. Özellikle yafll ve kaflektik hastalarda, torasentez süratle rahatlama sa lar. Dispnenin a rl, parankimal lezyona ba l oldu u kadar birlikte oldu u patolojiye de (örne in kalp yetersizli i gibi) ba l d r (1). Di er semptomlar Plevral efüzyonu olan hastalarda infeksiyon, kolajen doku hastal klar, pulmoner enfarktüs, paraziter hastal klar ve hatta maligniteye ba l atefl olabilir. Ateflin tipi, neden olan veya birlikte oldu u hastal a ba l d r (tüberküloz, pnömoni gibi). Atefl, plevral efüzyonun kendisinden kaynaklanmaz. Etiyolojik faktörlerle ilgili olarak kilo kayb, ifltahs zl k, hemoptizi, eklem a r lar, alerjik reaksiyonlar gibi semptomlar bulunabilir.

28 Plevra Hastal klar Hasta anamnezinde ilaç kullanma ve ekspozisyon konular na da dikkat etmek gerekir (1,2). Fizik muayene Plevral efüzyonlu olgular n fizik muayenesinde, s v miktar ile ilgili patolojik bulgular saptanabilir. Fizik muayenede, özellikle hemitorakslar n boyutlar na ve interkostal aral klara dikkat edilmelidir. Birçok hastada, hemitorakslar eflittir ve interkostal aral klar normaldir. S v miktar 300 cc den az ise fizik muayenede bir bulgu saptanmaz. E er plevral bas nç, s v olan tarafta artt ysa, o hemitoraks daha geniflleyecek ve interkostal aral klar n konkavitesi kaybolacak, hatta konveksleflecektir. Aksine, e er efüzyon olan hemitoraksta büyük bir bronflun obstrüksiyonu ya da s k flan akci er gibi nedenlerle plevral bas nç azal rsa o taraf daha küçülecek ve interkostal aral klar n konkavitesi daha abart l hale gelecektir. Ayr ca bu durumdaki hastalarda inspiratuar efor ile interkostal aral kta retraksiyon görülebilir. nterkostal aral klar n d fla do ru belirginleflmesi ile genifllemifl hemitoraks, terapötik torasentez için endikasyondur. Azalm fl plevral bas nç, terapötik torasentez için relatif kontrendikasyondur. Çünkü azalm fl plevral bas nç, reekspansiyonla akci er ödemine yol açabilir. Plevral efüzyonlu olgularda, gö üsün palpasyonunda hastal kl tarafta solunuma kat l m (ekspansiyon) azalm flt r. Plevral s v taraf ndan vibrasyon torasik yoktur veya akci erden yay lan vibrasyonlar s v absorbe etti inden azalm flt r. Vibrasyon torasik, torasentez için uygun yeri belirlemede perküsyondan daha de erlidir. S v n n ince bir tabaka oldu u yerde, perküsyon halen sonor olabilir, ama vibrasyon torasik azal r. Palpasyon ile kalp tepe at m n n yeri kontrol edilerek, mediastinal flift (kayma) hakk nda bilgi al nabilir. Fazla miktarda sol plevral s v oldu unda, kalp tepe at m hissedilmeyebilir. Sa da orta veya fazla miktarda s - v oldu unda ise kalp tepe at m sola yer de ifltirir. Ayr ca palpasyon ile trakean n pozisyonu mutlaka kontrol edilmelidir. Çünkü, trakean n durumu her iki hemitoraks n plevral bas nçlar aras ndaki iliflkiyi gösterir. Gö sün perküsyonu, efüzyonun fazla veya az oldu unu belirleyebilir. Matl k, s v n n en yo un bulundu u bazallerde fazlad r. S v ince bir tabaka oluflturuyorsa perküsyon mat olmayabilir. Hafif yani direkt olarak yap lan perküsyon ile az miktardaki s v daha iyi saptan r. Perküsyonda, matl k pozisyon ile de ifliyorsa, bu serbest s v varl na iflaret eder. Ellis 1874 te, Demoisseau 1943 te kendi isimleri ile bilinen bir çizgi tan mlam fllard r. Bu çizgi, gö üs ön ve arkas ndan koltuk alt na do ru uzanan bir çizgi olup, perküsyon ile saptanabilir. Radyolojik olarak da plevral efüzyon oblik görünümdedir ve saydam olan bölge üzerinde de perküsyon ile matite saptanabilir. Bazen plevral s v aspire edilebilir. Dolay s yla klinik muayene serbest s v n n yayg nl n göstermede radyolojiden daha yararl d r. Ancak Ellis-Demoisseau çizgisi, s kl kla inflamatuar ve malign etiyolojideki lokü-

Klinik De erlendirme 29 le efüzyonlar göstermede yetersizdir. Subpulmoner, interlober, paramediastinal enkapsüle efüzyonlar n klinik olarak saptanmas çok güçtür (1,2). Oskültasyonda solunum sesleri azal r veya duyulmaz. S v n n üst k sm nda ise s - v n n bas s nedeni ile atelektatik (relaksasyon atelektazisi) akci erden, seslerin artm fl iletimine ba l olarak bronfliyal solunum, konuflma ve f s lt seslerinde belirginleflme, egofoni duyulur. Solunum seslerinde artma, iliflkili akci erde parankimal infiltrat oldu u anlam na gelmez. Masif plevral s v ve tüm akci er atelektazisinin fizik muayene bulgular benzerdir. Her ikisinde de solunuma kat l mda azalma, perküsyonda matite vard r ve solunum sesleri duyulmaz. kisi aras ndaki fark plevral s v da, ilgili hemitoraksta geniflleme varken, atelektazide o hemitoraksta daralma olmas d r. Bu nedenle masif plevral s v da, trakea sa lam tarafa yer de ifltirirken, atelektazide hastal kl tarafa kaym flt r. Bu fark klinik olarak çok önemlidir. Birisinde torasentez gerekirken, di erinde bronkoskopi flartt r (1). Oskültasyonda plevral frotman duyulabilir. Plevral frotman, inspiryumun sonuna do ru ve ekspiryumun erken faz nda devam eden sert, kaba sürtünme sesidir. Ç t rt veya kartopunun s k laflt r ld zaman oluflan sese benzer ve palpasyonla da hissedilebilir. Plevral frotman, düzensiz plevral yüzeylerin solunum s ras nda birbirine sürtünmesi ile ortaya ç kar ve s kl kla lokal a r ya neden olur. Plevral frotman, s v oluflumunun bafllang c nda veya s v n n tedaviye ba l olarak ya da spontan olarak azalmas nda duyulur. Fibrinöz (kuru) plörit ile eksüdatif efüzyondaki bulgu ve belirtiler Tablo 1 de gösterilmifltir (2). Perikardiyal frotman n, plevral frotmandan fark nefes tutuldu unda da duyulmas d r. Plevral frotman, bazen büyük hava yollar n daraltan sekresyonlar n neden oldu u düflük perdeli ronküslerle kar flabilir. Her ikisi de palpasyon ile hissedilebilen vibrasyonlar olufltursalar da, sekresyonun neden oldu u whe- Tablo 1. Eksüdatif efüzyon ve fibrinöz plörit durumunda semptom ve bulgular Semptom ve Bulgular Eksüdatif Efüzyon Fibrinöz Plörit A r -(+) ++ Öksürük (+) (+) Nefes darl (+)++ (+) Perküsyon matite (++) matite (++) (Ellis-Demoisseau çizgisi) (a r ) Oskültasyon Solunum sesleri (-) Solunum sesleri (+), plevral frotman Fremitus -(-) + Radyolojik uygunluk (+)+ -(+)

30 Plevra Hastal klar esing de vibrasyon öksürük ile kaybolurken, plevral sürtünme sesi öksürükten etkilenmez. Yüksek hemidiyafragman n, plevral efüzyona ait klasik fizik bulgular ortaya ç karabilece ini bilmek de önemlidir. Plevral efüzyonlu olgu de erlendirilirken, sadece gö üs muayenesi yap lmaz. Efüzyonun etiyolojisine ait ipuçlar baflka yerde de olabilir. Hastan n kardiyomegalisi, boyun venöz dolgunlu u, periferik ödemi varsa muhtemelen konjestif kalp yetmezli ine ba l d r. Eklem hastal veya subkutan nodüller, romatoid artrit veya lupus eritematoza ba l efüzyonu akla getirebilir. Büyümüfl bir karaci er ya da hipertrofik osteoartropati varl, memedeki kitleler veya mastektomi yap lm fl olmas metastatik hastal düflündürebilir. Abdominal hassasiyet, subdiyafragmatik bir sürece ba l olabilir. Asit, siroz ve hepatik hidrotoraks düflündürür. Lenfadenopati lenfoma, metastatik hastal k ya da sarkoidoza ba l olabilir (1,2,3,4). Kaynaklar 1. Light WR. Pleural Diseases. Fourth Edition, Philadelphia; Lipincott Williams & Wilkins, 2001: 42-4. 2. Loddenkemper R, Frank W. Pleural effusion, hemothorax, chylothorax. In: Grassi C, Fishman AP (Eds). Pulmonary Diseases, London: McGraw-Hill, 1999:394-5. 3. Kinasewitz GT. Disorders of the pleural space, Clinical appraisal. In: Fishman AP (Ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders, London: McGraw-Hill, 1997:1387-1409. 4. Kayacan O. Plevra Hastal klar. In: Numano lu N (Ed). Klinik Solunum Sistemi ve Hastal klar, Ankara; Ant p A.fi 1997: 632-3.