Erken Evre Mide Kanserine Yaklaşım Cerrahi İlkeler ve Türkiye de Durum Dr. Dursun Buğra Mide Tümörleri Sempozyumu 17-18 Aralık 2004, İstanbul
TNM Sınıflaması 2002 T Tümör Tis Karsinoma in situ (lamina propriyayı aşmamış) T1 Mukoza, Submukoza (sm1, sm2, sm3) T2 Kas T3 Seroza N Lenf bezi N0 Lenf bezi tutulumu yok N1 1-6 lenf bezi tutulmuş N2 7-15 lenf bezi tutulmuş N3 > 15 lenf bezi tutulmuş M Metastaz M0 Metastaz yok M1 Metastaz var
TNM sınıflaması 2002, Evreler Evre O Evre IA Evre IB Evre II Evre IIIA Evre IIIB Evre IV TisN0M0 T1N0M0 T1N1M0, T2N0M0 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 T3N2M0 T4N1-3M0, T1-3N3M0 HerhangiT-N,M1
Erken Mide Kanseri Dünyada Durum Ülke Yazar Yıl Sıklık % Güney Kore Kim 1995 16.4 İngiltere Hayes 1996 18 Japonya Fujii 1999 47 Japonya Tachibana 1999 50 Japonya Onodera 2004 46
Erken Mide Kanseri 2004 detürkiye de Durum Merkez Süre Olgu(n) EMK(n) Sıklık % Gazi Ü. 10 yıl 358 12 3.3 Uludağ Ü. 13 yıl 471 17 3.6 AnkaraNH 12 yıl 303 8 2.6 İTF B Serv 15 yıl 718 26 3.6
Erken Mide Kanseri Tümör Yazar Yıl Sayı Mukoza Submukoza Sigon 1998 45 60 (%) 40 (%) Tachibana 1999 100 59 41 Casado 2001 101 45 55 Seto 2001 6209 60 40 Shimada 2001 1051 60 40 İTF B Se. 2004 26 20 80
Erken Mide Kanseri Tanı, Evreleme Endoskopik görünüm Kromoendoskopi (isosulfan mavisi, indigo karmen, metilen mavisi) Makroskopik sınıflandırma Endoskopik ultrasonografi (% 70 doğruluk) Bilgisayarlı tomografi
Erken Mide Kanseri Tanıda Gecikiyor muyuz? Yakınmaların göz ardı edilmesi Endoskopiye yeterince baş vurulmaması (ihmal, imkansızlık!) Gördüğümüzü tanımama Yeterince biyopsi almama Bizde tümör davranışı farklı mı?
Mide Kanseri Makroskopik Sınıflaması (JGCA) Tip 0: Yüzeyel kanser Tip 1: Polipoid kanser Tip 2: Sınırları belirli ülsere kanser Tip 3: Sınırları belirsiz ülsere kanser Tip 4: Yaygın olarak infiltre kanser Tip 5: Sınıflandırılamayan ileri kanser
Erken Mide Kanseri Makroskopik Sınıflaması (JGCA) Tip 0-I: Kabarık Tip 0-II: Yüzeyel 0-IIa: Yüzeyel kabarık 0-IIb: Yüzeyel yassı 0-IIc: Yüzeyel çökük Tip 0-III: Çukur
Erken Mide Kanseri, Tip 0-I
Erken Mide Kanseri, Tip 0-IIa
Erken Mide Kanseri, Tip 0-IIa+I
Erken Mide Kanseri, Tip 0-IIc
Erken Mide Kanseri, Tip 0-III
Erken Mide Kanseri, Japonya Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde I 160 6.0 IIa 227 8.4 IIa + IIc 232 8.6 IIb 80 3.0 IIc 1659 62.1 IIc + III 174 6.5 IIc + IIa 72 2.7 III 15 0.6 III + IIc 56 2.1 Toplam 2675 100 National Cancer Center, Tokyo, 1962-1991
Erken Mide Kanseri, Türkiye Makroskopik tip Lezyon sayısı Yüzde I 14 14.6 IIa 10 10.4 IIb 3 3.1 IIc 56 58 IIa + IIc 7 7.3 IIb + IIc 4 4.2 III 3 2.1 Toplam 96 100 İlkay Şimşek, Necati Örmeci, 2004
Erken Mide Kanseri, Tedavi Radikal yöntemler Gastrektomi D1, D2 lenfadenektomi Konservatif yöntemler Endoskopik rezeksiyon Laparoskopik sınırlı rezeksiyon + sınırlı lenfadenektomi Pilor koruyucu rezeksiyonlar Lazer ablasyonu Isı probu
Erken Mide Kanseri Tedaviyi Yönlendiren Etkenler Tümör derinliği (Endoskopi, EUS, evreleme) Lenf bezi tutulumu (EUS, BT, sentinel lenf düğümü işaretlemesi, evreleme) Tümörün çok odaklı oluşu (endoskopi) Hasta sayısı-deneyim
Erken Mide Kanseri Radikal yöntemler Gastrektomi (tümörün yeri) Total Subtotal (proksimal, distal) Lenfadenektomi D0 <15 lenf bezi D1 15-25 lenf bezi D2 >25 lenf bezi
JRSGC ye göre numaralandırma 1. Kardianın sağı 2. Kardianın solu 3. Küçük kurvatura 4. Büyük kurvatura 5. Pilor üstü 6. Pilor altı 7. Sol gastrik arter 8. Ortak hepatik arter 9. Çöliak arter 10. Dalak hilusu 11. Dalak arteri 12. Karaciğer pedikülü 13. Pankreas arkası 14. Üst mezenterik arter kökü 15. Orta kolik arter 16. Aort çevresi
İ.Ü. İTF B Servisi 1989 2004 718 mide kanseri olgusu 409 (% 57.0) küratif amaçlı rezeksiyon Total gastrektomi 258 (% 63.0) Subtotal gastrektomi 151 (% 37.0) Erken Mide Kanseri 26 (% 6.4) (% 3.6) 309 (% 43.0) küratif olmayan girişim Rezeksiyon 153 (% 49.5) Gastroenterostomi 32 (% 10.4) Feeding jejunostomi 28 (% 9.1) Laparotomi 96 (% 31.0)
İ.Ü. İTF B Servisi 26 Erken mide kanseri Total gastrektomi 10 olgu Subtotal gastrektomi 16 olgu D0 diseksiyon 11 olgu D1 diseksiyon 6 olgu D2 diseksiyon 9 olgu Beş olguda N+, hepsi sm tutulumlu
Erken Mide Kanseri Konservatif yöntemler Endoskopik rezeksiyon Sentinel lenf düğümü işaretlemesi + sınırlı rezeksiyon + sınırlı lenfadenektomi Laparoskopik sınırlı rezeksiyon + sınırlı lenfadenektomi Pilor koruyucu rezeksiyonlar Lazer ablasyonu Isı probu
Erken Mide Kanseri Konservatif Yöntemler Lenf düğümü tutulumu risk faktörleri İnvazyon derinliği (submukoza tutulumu >sm2) Tümör çapı >3 cm Ülserleşme Kötü diferansiasyon Lenfovasküler invazyon
Erken Mide Kanseri Lenf Bezi Tutulumu Yazar Yıl Sayı Mukoza Submukoza Sigon 1998 45 11 (%) 28 (%) Tashibana 1999 100 2 5 Casado 2001 101 8.7 25.5 Seto 2001 6209 2.5 17.6 Shimada 2001 1051 2.3 19.8 Kunisaki 2001 588 3 17 Ikeda 2004 404-17
Erken Mide Kanseri Lenf Bezi Tutulumu Yazar Yıl Sayı Mukoza+Submukoza Kim 1995 1136 15.7 (%) Hayes 1996 28 43 Kitamura 1997 582 9 Hoshwald 1999 165 19 Borie 2000 332 10.2 Folli 2001 584 15 Gazi Ü 2004 12 33.3 Ankara NH 2004 8 0 Uludağ Ü 2004 17 6 İTF B Ser 2004 26 19.2
Erken Mide Kanseri Lokal Tedavi Mukoza, < 2-4 cm Submukoza, < 1 cm, sm1 ideal Polipoid tümör, < 2.5 cm Çökük tümör, < 1.5 cm Kesi sınırında en az 2 mm güvenlik Ülserleşme kontrendikasyon Teknik güçlükler var
Erken Mide Kanseri Birden Çok Odak Endoskopik rezeksiyonlar Mukoza, < 2 cm Submukoza, < 1 cm Radikal cerrahi (Kitamura 1997)
Erken Mide Kanseri Güdük Kanseri Erken yakalanabilir mi? İlk ameliyattan 20 yıl sonra endoskopik takip programına al!
Erken Mide Kanseri Biz Ne Yapmalıyız? Tarama (risk grupları) Tanı (endoskopi, kromoendoskopi) Sınıflandırma, evreleme (endoskopi, EUS) Teknik ekipman (büyütmeli endoskop, EUS) Konservatif yöntemler? Türkiye için ideal tedavi = rezeksiyon + genişletilmiş lenfadenektomi (D2) EĞİTİM