DİZ
Dizin fonksiyonu; Ağırlık taşıma için stabilite sağlamak Bacağın hareketlerini sağlamak Üst gövdenin ağırlığını bacağa ve ayağa aktarmak En önemli görevi ekstremitenin boyunu kısaltıp uzatmasıdır GYA lerinin daha az enerji tüketerek gerçekleşmesini sağlar.
Diz komplexinin eklemleri Tibiofemoral eklem Patella femoral eklem
Tibiofemoral eklem(diz eklemi) Proksimal komponenti konveks femur kondilleri Distal komponenti a) konkav sup. yüzü tibial platonun b) C şeklinde M Menisküs, O şeklinde L menisküs
Tibiofemoral eklem(diz eklemi) Eklem tipi: polisentrik Hareketleri:Diz fleksiyonu (posterior gliding ile) Diz ekstansiyonu (anterior gliding ile) Tibianın iç/dış rotasyonu sadece diz fleksiyonda meydana gelir. İstirahat pozisyonu: hafif diz fleksiyonu (10º) Kilitli pozisyon: Full diz ekstansiyonu
Patella femoral eklem Proksimal komponenti konveks femoral kondiller Distal komponenti: patellanın 3 konkav faseti Hareketleri: diz fleksiyonu ile inf. Gliding Diz ekstansiyonu ile sup. Gliding Medial lateral gliding
Patella: Vücudun en genis sesamoid kemiğidir. Quadriceps tendonuyla bağlantılıdır. Diz fleksiyonu ile patellar kompresyon kuvveti artar.
Diz hareketleri ile patellar kompresyon kuvveti;
Patella: Osmotik yolla beslenir. Patellanın arka yüzü ön yüzdeki condyler oluğa uyacak şekildedir.
Patellanın temas alanı: Full ekstansiyonda patellanın distal parçası trokleanın superioru ile temas eder.(0,8cm²) Diz fleksiyonda temas alanı proksimale hareket eder.(90º fleksiyonda 4cm²)
Patellar temas alanı:
Patella; Patella ve tuberositaz tibia arasındaki mesafe ve tendonun sabit kalmasına karşın fleksiyon ve ekstansiyon sırasında patellanın 5-7cm. civarında bir hareket sağladığı gözlenmiştir. Bu hareket tümüyle femurun ön kondiler oluğunun yer değiştirmesinden kaynaklanır. Patellanın en fazla yer değiştirdiği an quadricepsin max. kasıldığı andır. En az hareketi ise kasın fonksiyon görmediği anlara rastlar.
Patella: Genel olarak fleksiyondan ekstansiyona giderken patellar tendonun obliglik kazanması, patellayı lateral tarafa doğru yönelten rotasyonel bir kuvvet açığa çıkartır. Bunun önlenmesinde quadriceps kasının özellikle vastus medialis parçasının görevi bulunmaktadır.
Patella
Patellanın fonksiyonları: Diz eklem hareketlerinin daha az kuvvet sarfedilerek yapılmasını sağlar. Fleksiyon, ekstansiyon hareketi boyunca patellar tendona obliglik kazandırır. Kaldıraç koluna destek görevi görür. Diz eklemine binen yükleri azaltır.
Menisküs; Eklem yüzlerinin düzensizliğini ortadan kaldırmak için eklem yüzleri arasında 2 tane fibrokartilajinöz menisküs bulunmaktadır. Tibial platonun derininde yer alır.
Menisküsler; Medial taraftaki hilal şeklindedir. Açıklığı laterale bakar ve daha geniştir. Hareketi azdır. Eklem kapsülüne yapışır. Lateral menisküs ise oval şeklindedir. Açıklığı mediale bakar, kısmen hareketlidir. Eklem kapsülüne gevşek tutunur. Arkada iki kuvvetli ligament bulunur. Lig. Meniscofemorale posterior(wrisberg bağı), lig. Menisco femorale anterior.
Menisküsler
Menisküsün hareketleri: Her iki menisküs de diz fleksiyonda posteriora, diz ekstansiyonda anteriora döner. Rotasyonda menisküsler femur kondillerinin hareketlerini takip eder. Ağırlık taşıma sırasındaki hareketleri çok önemli.
Q (Quadriceps) açısı: Quadricepsin çekme açısıdır. Erkeklerde ort: 12º Kadınlarda ort: 15º Artması patella femoral ağrı insidansını arttırır.
Menisküslerin fonksiyonları: Diz stabilizasyonu Diz eklemine binen yükleri absorbe ederek çevre dokulara eşit miktarda dağıtır. Yer reaksiyon kuvvetlerini absorbe eder( %40- %70) Eklem yüzlerinin düzgünlüğünü sağlamak Diz ekleminin daha fazla hareketine izin verir.
Menisküsler kaldırıldığında; Tibial platonun kartilajında streslerin büyüklüğü artar. Tibiofemoral temas alanının lokalizasyonu ve büyüklüğü değişir.
Dizin kinematikleri: Diz flek./ekst. Hareketinde izlediği yol semisirkülerdir(elipsoidtir). Dairesel değildir. Sagital planda fleks. ekst. ROM boyunca rotasyon merkezi değişir. Bu hareketler dışında 1- Sallanma hareketi 2- Kayma hareketi
Osteokinematik hareketler: ROM: 0-140º diz fleksiyonu, bazı durumlarda hiperekst. Kapalı kinetik zincir hareketleri: deep squatting, yürüyüşün stance fazında Fonksiyonel range ler: yürüyüşte; 0-67º, merdiven çıkma; 0-83º, merdiven inme; 0-90 º, sandalyeye oturma; 0-93º, ayakkabı giyme; 0-106º, yerden bir obje alırken; 0-117º.
Artrokinematik hareketler(konkav-konveks) Diz fleksiyonu: Femur kondillerinde tibianın post. glidingi Femurda patellanın inf. Glidingi Her iki menisküsün post. yer değiştirmesi Diz ekstansiyonu: Femur kondillerinde tibianın ant. glidingi Femurda patellanın sup. Glidingi Her iki menisküsün ant. yer değiştirmesi
Artrokinematik hareketler(konkav-konveks) Screw-home mekanizması Diz kilit mekanizması Kapalı kinetik zincir hareketleri sırasında diz ekstansiyonda femurun içe doğru rotasyonunun sürmesi Patellanın tracking(izlediği yol) hareketi Medial lateral shift Medial lateral tilt(diz ekst. sırasında patella lateral tilt den med. tilte gelir.
Sallanma hareketi Eklemin eşit uzaklıktaki noktalarının kendi hareket doğrultularında sürekli yer değiştirmesidir. Eklem üzerine en fazla yük bindiğinde meydana gelir.
Sliding
Kayma hareketi Hareketli eklem yüzünün bir noktasının sabit eklem yüzünde yer değiştirmesidir. Ekstremite üzerinden ağırlık kalktığı zaman başlar.
Gliding
Hareket sınırları 180º lik ekst fleksiyona giderken ilk 15º sallanma+int. rot Meydana gelen her derece flek. için 1/2º int. rot. eşlik eder. Sonra kayma hareketi başlar Son 15º ekst da ise sallanma hareketi+ext. rot. Her 1ºekst. İçin 1/2º dış rotasyon oluşur.
Diz ekleminin eksenleri Normal şartlarda, ayakta duruşta kalça ekleminin genel transvers ekseni diz ekleminin transvers eksenine paraleldir Ayakbileği transvers ekseni ile 25º lik açılaşması vardır.
Diz ekleminin açılaşmaları Tibianın üst ucu femur distal ucuna göre 5-6º lik ext. rot gösterir. Tibianın distal ucu ise femur distal ucuna göre ~20º lik dış rot. gösterir.
Diz ekleminin açılaşmaları Tibianın üst ucundaki 5-6º lik dış rot. ayakbileğindeki 25º ye ilave edilirse kalça ekleminin transvers eksenine göre ayağın toplam dış rot. u 30º olur. Bu nedenle ayaklar birbirine paralel değildir ve dış malleol arkada, iç malleol öndedir.
Diz ekleminin açılaşmaları Femurun anatomik ekseni yere dik değildir. Tibia ise diktir. Bu iki eksen arasında açıklığı laterale bakan 171º açılaşma mevcuttur. Dizin transvers ekseni bu açıyı eşit bölmez.
Diz ekleminin açılaşmaları Femur anatomik ekseni ile diz transvers ekseni arasında 81º,diz transvers ekseni ile tibia transvers ekseni arasında 90º açı vardır. Aradaki açılar eşit olmadığından bu eklemlere polisentrik denir.
Diz ekleminin açılaşmaları Femur mekanik ekseni anatomik eksene göre vertikaldir. Aradaki açı 6º Femur mekanik ekseni ile dizin transvers ekseni arasında 87º Femur mekanik ekseni ile tibia anatomik arasında 177º Dizin valjite açısında 9º lik sapma olabilir.
Diz fleksiyonunu limitleyen faktörler: Hamstrinklerin hacmi Quadricepsin pasif gerilimi Posterior cruciat ligamentin gerilimi
Diz ekstansiyonunu limitleyen faktörler: Kemiksel temas Hamstriklerin pasif gerilimi Ant. Cruciat ligamentin gerilimi
İçe ve dışa rotasyon(medial-lateral rotasyon) Sadece diz fleksiyonda oluşur Tibiofemoral eklemde olur Hareketler transversal düzlemdedir. Osteokinematik hareketler: Total range: diz fleksiyonunun 90º sinde 70-80º Dış rotasyon>iç rotasyon Full ekstansiyonda rotasyon yok Artrokinematik hareketler: Femur kondillerinde tibia döner Dış rotasyon popliteus kasının pasif gerilimi ile limitlenir.
Diz ekleminin ligamentleri 1- intrakapsüler 2- ekstrakapsüler
İntrakapsüler ligamentleri: Menisküs ve cruciat ligamentlerden oluşur. Popliteal ligament de intrakapsülerdir. Cruciat ligamentler femur ve tibiaya bağlanır. Eklemin artiküler kapsülü içinde yer alır. Snovyal kavite dışındadır. Cruciat ligamentler eklem merkezinde yer alır ve birbirlerini X şeklinde çaprazlarlar. Diz ekleminin stabilitesini sağlarlar.
Anterior Cruciat ligament (ACL): 2 cruciat ligamentin en zayıfıdır. Tibianın anterior interkondiller bölgesinden başlar, medial menisküsün posterioruna tutunur. Femurun lateral kondilinin medialinden posteriora, superior ve laterale uzanır. ACL nin kanlanması kötüdür. Diz fleksiyonda gevşer, tam ekstansiyonda gerilir. Tibiada femurun posteriora yer değiştirmesini ve diz ekleminin hiperekstansiyonunu önler.
ACL:
Posterior cruciat ligament (PCL): 2 cruciat ligamentin en güçlüsüdür. Tibianın posterior interkondiler bölgesinden başlar, superior, anteriora doğru uzanır, ACL nin medialinden geçer femurun medial kondilinin lateral yüzeyinin anterioruna tutunur. PCL, diz fleksiyonda gerilir. Tibia üzerinde femurun anteriora yer değiştirmesini ya da femur üzerinde tibianın posteriora yer değiştirmesini önler. Diz ekleminin hiperekstansiyonunu önler, ağırlık taşıma sırasında diz fleksiyonda PCL femurun ana stabilizatörüdür.(yokuş aşağı yürüyüşte)
PCL:
Menisküs: Menisküsler şok absorban, fibrokartilajinöz yapılardır. Yunancada meniscos hilal anlamındadır. Tibianın interkondiler bölgesinde sonlanır. Koroner ligamentler kapsüler liflerdir. Tibial kondillerin ve menisküsün kenarlarına bağlanır. İnce fibröz bir banttır. Dizin transvers ligamenti menisküsün anterior köşesine tutunur. Diz hareketleri sırasında birlikte çalışmalarını sağlar. Diz fleksiyonda kondil tarafından arkaya itilirler. Tibia medial rotasyondayken medial menisküs 3º ventrale, lateral menisküs 4º posteriora itilir.
Medial menisküs: C şeklindedir. Anteriordan posteriora uzanır. Anterior boynuzu tibianın interkondiler bölgeye ve ACL nin anterioruna bağlanır. Posterior boynuzu interkondiler bölgenin posterioruna ve PCL nin anterioruna tutunur. Medial menisküs tibianın kollateral ligamentinin derin yüzeyine bağlıdır. M. Semimembranozus kası medial menisküse bağlıdır.
Medial menisküs:
Lateral menisküs: Şekli sirkülere yakındır. Daha küçüktür. Daha hareketlidir. 1-Medial femoral kondile, 2-PCL ye Post. Meniscofemoral ligament ile bağlıdır. 3- Popliteus kası da lateral menisküse bağlıdır.
Ekstrakapsüler ligamentler: Fibröz kapsül 5 ekstrakapsüler ligament tarafından güçlendirilmiştir. Patellar ligament, fibular(lateral) kollateral ligament, tibial(medial) kollateral ligament, oblig popliteal ligament, arcuat popliteal ligament.
Patellar ligament: Quadriceps tendonunun distal parçasıdır. Güçlü, kalın fibröz bir banttır. Diz ekleminin anterior ligamentidir. Medial ve lateral patellar retinacula ya karışır. Retinakula, dizin lateralden artiküler kapsülünü destekler.
Patellar ligament
Fibular kollateral ligament: Femurun lateral epikondilinden başlar, inferiora doğru uzanarak fibular başın lateral yüzeyine tutunur. Biceps femorisin tendonu bu bağ tarafından 2 parçaya ayrılır. Bu ligamentin uzun ve kısa lifleri vardır. Diz fleksiyonunun ilk derecelerinden itibaren gerilimini kaybeder, diz ekleminin ekstansiyonunda gerilerek ekstansiyonu kontrol eder. Diz ekleminin varusa gidişini de engeller. Bu bağ kesildiğinde dizin ext. rotasyona doğru kaçtığı gözlenir.
Fibular kollateral ligament:
Tibial kollateral ligament: Güçlü, düz bir banttır. Kapsül kalınlaşmasıdır. Femurun medial kondilinden başlar, tibianın medial yüzeyinin superior parçasına, derin lifleri medial menisküse bağlıdır. Fibular ligamentten daha zayıftır, daha çok hasar görür.
Tibial kollateral ligamentin görevleri: * Bu bağın lifleri 2 grup halinde seyreder. Eklemin transvers eksenin arkasında kalan lifler oblig, önünde kalan lifleri ise longitudinal seyir gösterir. * Fonksiyonları da farklıdır. Öndeki lifler diz ekleminin fleksiyon hareketinde gerilerek fleksiyonu, arka lifleri ise ekstansiyonda gerilerek ekstansiyonu kontrol eder. Her iki lif beraber olarak hiper ekstansiyonu kontrol eder. * Bu bağın kesilmesi diz ekleminin iç rotasyona gitmesine neden olur. Ayrıca medial kollateral bağın valgusu kontrol edici görevi de vardır.
Oblig popliteal ligament: Fibröz kapsülün posteriorunu kuvvetlendiren semimembranoz kasın tendonunun genişlemesidir. Medial tibial kondilin posteriorundadır. Ekstansiyonu kontrol eder.
Oblig popliteal ligament:
Arkuat popliteal ligament: Fibröz kapsülün posteriorunu kuvvetlendirir. Fibular başın posteriorundan başlar, popliteal tendonun üstünden superior mediale geçer ve diz ekleminin posterior yüzeyinin üstüne yayılır.
Arkuat popliteal ligament
Dizin innervasyonu: Obtrator, Femoral, tibial ve fibularis communis sinirlerinin dalları tarafından innerve olur.
Diz ekleminin kanlanması: Femoral arterin genukular dalları, popliteal ve anterior/posterior rekürrent dallar(anterior tibial rekürrent ve sirkümfleks. Fibular arter) Diz çevresinde genuküler anastamoz yaparlar. Popliteal arterin genukular dalları, diz ekleminin fibröz kapsülüne penetre olur ve cruciat ligamentler, snovyal membran ve menisküsün periferal marjinlerini kanlandırır.
Diz ekleminin kanlanması
Diz eklem çevresindeki bursalar Diz çevresinde 12 den fazla bursa bulunur.
Bursalar Subkuten bursa(prepatellar ve infra patellar) eklemin konveks yüzeyindedir. 4 bursa diz ekleminin snovyal kavitesi ile bağlantılıdır. 1- Supra patellar 2- Popliteus 3- Anserin 4- Gastrocnemius
Önemli!!!! Geniş supra patellar bursa özellikle önemlidir. Enfeksiyonları diz kavitesine yayılabilir.
Dizin stabilitesi Ligamentlere Kaslara Menisküslere Yüzey geometrisine Yük uygulanmasına bağlıdır.
Proksimal tibiofibular eklem Fibula başı ve tibia lateral kondili arasında yer alan plana tip snovyal bir eklemdir.
Artiküler kapsül ve ligamentleri Eklem etrafında fibröz kapsül kaplıdır. Kapsül anterior ve posterior tibio-fibular ligamentler tarafından kuvvetlendirilir. Fibula başında anterior ve posterior ligament bulunur. Posterior ligament popliteus tendonu tarafından sarılmıştır.
Hareketleri Ayağın dorsi ve plantar fleksiyonunda çok az hareket eder. Dorsi fleksiyonda fibula başı dış rot+ cranial Plantar fleksiyonda iç rot+ caudal
Kanlanması Eklemin arterleri: anterior tibial rekurrent inf. lateral genikular
Siniri N. Popliteus N. Fibularis communis
Diz ekleminin kas dinamiği 1- ekstansör grup.quadriceps 2- fleksör grup..hamstringler 3- rotasyonel grup a) ext. Rot: Vastus lateralis TFL Biceps femoris (çalışma kap: 1,8kg/m) b) İnt. Rot: Sartorius Gracilis Semimembranozus Semitendinozus Popliteus (çalışma kap: 2kg/m)
M. Quadriceps femoris Dizin tek ekstansörüdür. Çok güçlüdür.(antigravite kasıdır) Çalışma kap: 42kg/m Kasın 4 başından sadece rectus femoris biartikülerdir.(toplam çalışma kap. 1/5) Diz ekstansiyonu + uyluk fleksiyonu yaptırır. Ekstansiyonun son dereceleri 2 vastusla kontrol edilir. Vastus medialis diz stabilitesinde önemli. Patellayı orta hatta tutar.
M. Quadriceps femoris Kasın etkisi patellaya bağlıdır. Diz fleksiyonunun 60º sinde max. İzometrik kuvvet meydana gelir. Dik pozisyonda diz ekstansiyonu korunurken kas aktivasyon göstermez. İzometrik kuvveti H/Q oranı: 07:1
Diz fleksörleri A) uzun fleksör kaslar: çift eklem katederler. Semiler, bicepsin uzun başı, gracilis ve sartorius B) kısa fleksörler: popliteus ve bicepsin kısa başı