BÖBREK NAKLİ ALICI ADAYI DEĞERLENDİRMESİ Dr Hüseyin Koçak
Evre 1. 2. 3. 4. 5. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI: Klinik Eylem Planı Tanım Risk Artışı Normal veya yüksek GFH ile birlikte böbrek hasarı Hafif azalmış GFH ile birlikte böbrek hasarı Orta derecede GFH azalması Ciddi GFH azalması Böbrek Yetmezliği GFH (ml/dk/1.73m 2 ) 90 (KBH risk faktörleri ile birlikte) 90 Eylem Tarama KBH Risk Azaltılması Tanı ve Tedavi Komorbid durumların tedavisi, Progresyonun yavaşlatılması, KVH riskinin azaltılması 60-89 Progresyonun kestirilmesi 30-59 Komplikasyonların değerlendirilmesi ve tedavisi 15-29 RRT için hazırlık <15 (veya diyaliz) Replasman tedavisi (Üremi varsa)
Son Dönem Böbrek Yetmezliğinde Tedavi Hemodiyaliz Periton Diyalizi Böbrek Nakli
Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu 2010
Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu 2010
Living Donor Kidney Transplantation in the United States Looking Back, Looking Forward, AJKD, 2010 58(3)
Renal Replasman Tedavisi Seçiminde Daha uzun yaşam süresi Daha iyi yaşam kalitesi Daha ekonomik TRANS- PLAN- TASYON
BEKLENEN YAŞAM SÜRELERİ Yaş Normal Diyaliz Nakil 20-24 58 14 35 25-29 53 12 31 30-34 48 10 27 35-39 43 8 24 40-44 39 7 20 45-49 34 6 17 50-54 30 5 15 55-59 25 4 12 60-64 21 4 10 USRDS. Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 107, 2003
RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYET KARŞILAŞTIRILMASI (TND 2003) HD: 22 644 USD PD: 22350 USD TRANSPLANTASYON 23 393 USD (İlk yıl) 10 028 USD (Sonraki yıllar) 2001 de toplam 486 880 981 USD Hasta başına 12 000 USD daha ucuz! ÜLKE EKONOMİSİ AÇISINDAN...
TX hastası günde 1-2 kez ilaç kullanır, ayda bir kez hastaneye gider. Topluma ve ailesine uyum açısından en iyi rehabilitasyonu sağlayan RRT dir. Genel sağlık kriterleri açısından normale çok yakındır. YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN...
Kronik Böbrek Hastalıklı Hastaların Tamamına Yakını Böbrek Nakli adayıdır.
Ne Zaman Transplant Ünitesine Yönlendirelim GFH< 30 ML/DK Preemptif Böbrek Nakli Evaluation of Adult Kidney Transplant CandidatesAmerican Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 5 (November), 2007
Preemptif Böbrek Nakli Preemptive transplantation and the transplant first initiative Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:592
Preemptif Nakil Zamanı Trends in the Timing of Pre-emptive Kidney Transplantation J Am Soc Nephrol 22: 1615 1620, 2011
BÖBREK NAKLİNİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI Aktif Kanser hastalığı Metabolik hastalıklar (Primer oksalozis, kombine karaciğer ve böbrek nakli) Aktif İnfeksiyon Aktif TBC Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis Vol 23, No 6, 2010
BÖBREK NAKLİNİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 2 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer) Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis Vol 23, No 6, 2010
ANAMNEZ FİZİK MUAYENE
Alıcı adayının hikayesi alınırken dikkat edilecek noktalar Aile hikayesi Ailede böbrek hastalığı geçirmiş bir kimse varmıdır? Diabet, kardiyovasküler hastalık veya kanser geçirmiş bir kimse varmıdır? Alıcı adayı Nakle engel teşkil edebilecek bir durum varmıdır? Enfeksiyonlar, kanser, gastrointestinal bozukluklar, viral hepatit, kalp enfarktüsü, klaudikasyo, diyaliz süresi ve komplikasyonları? Böbrek hikayesi Orijinal böbrek hastalığının cinsi nedir? (tekrarlama oranı) Nakil öncesi steroid veya diğer immünosupresif tedaviler alınmışmıdır? Hasta daha önce nakil olmuş ise graft kaybının nedeni ve zamanı nedir? Uyum Hastanın nakil öncesi diyet ve tedaviye uyumu nasıldır? (sigara, alkol, ilaç bağımlılığı)
PRİMER HASTALIK NÜKSÜ VE GREFT KAYBI Recurrent glomerular disease after kidney transplantation Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:578
GLOMERÜLER HASTALIK NÜKSÜ A primer on recurrent and de novo glomerulonephritis in renal allografts www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/
İLK DEĞERLENDİRME Kan grubu tayini İmünolojik Değerlendirme Doku Grubu Tayini
KAN GRUBU UYUMU
Lenfosit Kross Match Transplant: Immunology and Treatment of Rejection American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 6 (June), 2004
Flow Sitometre Transplant: Immunology and Treatment of Rejection American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 6 (June), 2004
Cross Match Sonuçlarının Değerlendirilmesi CDC XM: IgG pozitif: Hayır Önceden yapılmış kan transfüzyonu Hamilelik Önceden yapılmış transplantasyon Nedeni bilinmeyen Kadınların %20-25 Erkeklerin %10-15 IgM pozitif: Evet, ama???? IgG negatif: Evet
Cross Match Sonuçlarının Değerlendirilmesi Devam Flow XM: Anti-T hücresi IgG pozitif: Hayır Önceden yapılmış kan transfüzyonu Hamilelik Önceden yapılmış transplantasyon Bilinmeyen nedenlerden: Kadınların %20-25 Erkeklerin %10-15 Anti-B hücresi IgG pozitif: Evet IgM pozitif: Evet, ama???? Anti-T hücresi IgG negatif: Evet
Panel Reaktif Antikor Taraması (PRA) Organ nakli adaylarının popülasyonda yaygın olan HLA allellerine karşı antikorlarının olup olmadığının belirlenmesi Sonuçlar % olarak verilir (test edilen allellerin yüzde kaçına karşı antikor olduğu) Hem sınıf I hem de sınıf II HLA antijenlerine karşı antikor varlığı belirlenir Serolojik (klasik) Yöntem: Komplamanlı LCM prensibi kullanılır Solid Faz Yöntemleri: Flow sitometri, Luminex
Komplaman Aracılı LCM Dezavantajları Sensitivitesi düşüktür Canlı hücre gerektirir Dalak, lenf nodu veya kan hücrelerinden hangisinin canlılık oranı fazla ise o kullanılmalıdır Antijen titresi düşükse çalışmayabilir AHG kullanılır Sınıf I ve II antikorları arasında ayrım yapmaz
Flow sitometrik LCM özellikleri Çok sensitifdir Sensitivitesi yüksek olduğundan sitotoksik olmayan antikorları da tespit edebilir Hiperakut rejeksiyona neden olmayabilir ama ileriki dönemlerde rejeksiyon riski %30 daha fazladır Pahalıdır, özel ekipman (Flow sitometre) gerektirir
Alıcı Adayında Desensitizasyon Desensitization Protocols and Their Outcome Clin J Am Soc Nephrol 6: 922 936, 2011. doi: 10.2215
ABO KAN GRUBU UYUMSUZLUĞU KAN GRUBU UYUMSUZ BÖBREK NAKLİ ÇAPRAZ NAKİL
Alıcı Adayının Laboratuar Tetkikleri Tam Kan Sayımı, PT,PTT Rutin Biyokimya Parametreleri AKŞ,NA,K, BUN, Kreat, CA, P, AST, ALT, ALP,GGT, PTH, Lipid, HgA1c, ESR, TİT Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis Vol 23, No 6, 2010
Mikrobiyolojik Değerlendirme HbsAg, Anti Hbs,AntiHcv, Anti HIV CMV Igm, CMV IgG,EBV Igm,EBV IgG AKŞ,NA,K, BUN, Kreat, CA, P, AST, ALT, Toxoplazma, VDRL, PPD ALP,GGT, PTH, Lipid, HgA1c, ESR, TİT Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis Vol 23, No 6, 2010
Radyolojik Değerlendirme
Urolojik Değerlendirme Miksiyon Sistourogram Uroflowmetre AKŞ,NA,K, BUN, Kreat, CA, P, AST, ALT, Urological Evaluation Prior to Renal TransplantationTransplantation Proceedings, 36, 2962 2967 (2004
Kanser Taraması Mamografi > 40 yaş, PAP smear PSA, spsa >40 Kolonoskopı, Akciğer PA, Ultrasonografi İmmünfiksasyon
KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME
DİYALİZ HASTALARINDA ÖLÜM NEDENLERİ Kardiyovasküler Serebrovasküler İnfeksiyon Malignite KC yetmezliği AC embolisi Diğer TND
Kardiyovasküler Risk Faktörleri Geleneksel Risk faktörleri Hipertansiyon Cinsiyet Beyaz ırk Diabetes Mellitus Sigara içimi Menapoz Dyslipidemi Yaş Aile hikayesi Sedanter yaşam Psikolojik stres Geleneksel olmayan Riskler GFH azalması Anemi Malnütrisyon İnflamasyon,infeksiyon Üremik toksin Oksidatif stres Homosistein,AGE Sıvı fazlalığı Ca,P metabolizma bozukluğu proteinüri Sarnak MJ et al. Am J Kidney Dis 2004; 5(suppl 1): S54
Nakil Hastalarında Ölüm Nedenleri Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J
AHA Cerrahi İşlemlerde Kardiyak Mortalite Risk Değerlendirmesi Vasküler Risk ( risk > % 5) Orta Risk (risk %1-5) Düşük Risk (risk<%1) Aortik ve major vasküler cerrahi Intraperitoneal,İntratorasik, ortopedik, prostat cerrahisi Endoskopik prosedürler,katarak cerrahisi ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007
Teşhis Yöntemleri
Dobutamine stress echocardiography and the resting but not exercise electrocardiograph predict severe coronary artery disease in renal transplant candidates
Myokard Perfüzyon Sintigrafisi Should we screen for coronary artery disease in asymptomatic chronic dialysis patients Kidney International (2012) 81, 143
Nakile Engel Aktif Kardiyak Sorunlar ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007
AHA OPERASYON ÖNCESİ KVS DEĞERLENDİRME ŞEMASI ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007
AST Lizbon DM veya KVD DM veya KVD Evet Hayır Evet Hayır Stres Test Klinik risk sınıflaması Stres Test Klinik risk sınıflaması <2 risk faktörü >2 risk faktörü >3 risk faktörü <3 risk faktörü Kardiyak teste gerek yok Kardiyak Stres Test operasyon
STABİL KAH HASTALARINDA İNTERVASYONUN FAYDASI YOK
Perkütan Koroner Intervasyon ACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007
Anjiyografi, Intervasyon,Mortalite Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J
Anjiyografi, Intervasyon,Mortalite Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J
% 20 KVO azaltmak için 4000 RTX alıcı adayı çalışmaya dahil etmek gerek..
Hasta Araştırma Genç yaş risk faktörü yok EKG EKO Hepsi normal Uygun Telekardiografi Uzun diyaliz süresi Kontrolsüz HT Sigara içimi Kardiyomegali Anormal Egzersiz veya stres EKG Hepsi normal EKO Myokard sint. Anormal Uygun Yaşlı (>60 yıl) Diabetik Geçirilmiş MI Angina pektoris Koroner anjio Anormal Anjioplasti veya bypass Normal Uygun Uygun?
Hepatit ve Böbrek nakli
HCV VE BÖBREK NAKLİ HCV infeksiyonu böbrek nakli için bir engel değildir.
HCV Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİ ANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASI HCV RNA + HCV RNA - Karaciğer fonksiyonları normal Normal KARACİĞER BİYOPSİSİ Kronik Hepatit Tedavi Karaciğer yetmezliği Siroz Bekleme listesi Böbrek nakli RNA - Karaciğer + böbrek nakli
HCV infeksiyonu Tedavisi Chronic viral hepatitis in kidney transplantation NATURE REVIEwS nephrology
HBV VE BÖBREK NAKLİ HBV infeksiyonu böbrek nakli için engel değildir. HBs (+), HBV DNA
HBs Ag ve HBVDNA + DİYALİZ HASTASINDA TEDAVİ hepatic disorders in chronic kidney diseasenat. Rev. Nephrol. 6, 395 403 (2010);
HBV VE BÖBREK NAKLİ-IV
KOMBİNE-KARACİĞER BÖBREK NAKLİ ENDİKASYONU SDBH VE SİROZ (SEMPT PHT) KARACİĞER YETMEZLİK VE KBH (GFH < 30 ML/DK) KARACİĞER YETMEZLİK VE KBH (FİBROZ VE GLOMERÜLOSKLEROZ > % 30) HRS KREATİNİN 2 MG/DLVE DİYALİZ > 8 HAFTA Proceeding of Consensus Conference on Liver and Kidney Transplantation American Journal of Transplantation 2008; 8: 2243 2251
KANSER HASTALIĞI Nakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanser hastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi. Orijinal kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşam süresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğru olmayışı.
KANSER HASTALIĞI-II Alıcıdaki kanser hastalığı nakil için kesin bir engel teşkil etmez. Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir.
Yer Renal Kazara saptanmış, asemptomatik Büyük, infiltre Wilms tümörü Mesane In situ İnvaziv Uterus In situ servikal İnvaziv servikal Uterus Testis Tiroid Meme İn situ Meme diğer Kolorektal in situ Kolorektal diğer Prostat Lenfoma Deri Melanom in situ Melanom diğer Bazal hücreli Squamoz hücreli Bekleme periyodu Yok En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 2 yıl Yok 5 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl Yok En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl 2 yıl Yok
Teşekkürler
PRE-EMPTİF BÖBREK NAKLİ Glomerüler filtrasyon hızı < 20 ml/dk olup henüz bir diyaliz tedavisine alınmamış olan hastalara uygulanan nakil şeklidir.
CANLI VERİCİ ADAYININ DEĞERLENDİRİLMESİ
CANLI VERİCİ ADAYININ DIŞLANMA KRİTERLERİ 18 yaşından küçük veya 70 yaşından büyük olmak? Hipertansiyon (>140/90 mmhg veya ilaç kullanımı)? Diyabet, Proteinüri (250 mg/24 saat)
CANLI VERİCİ ADAYININ DIŞLANMA KRİTERLERİ-II Düşük GFR (<70 ml/dk) Ciddi medikal hastalık (kanser hastalığı) Psikiyatrik kontrendikasyonlar
Laboratuar testleri CANLI VERİCİ ADAYININ DEĞERLENDİRİLMESİ Viral testler (CMV, EBV, HBV, HCV, HIV) Hematoloji Kardiyovasküler değerlendirme (EKG, Tele, EKO, 50 yaşından büyüklerde koşu bandı testi) Abdominal ve pelvik USG Mamografi, GGK, PSA Serum glukozu, kolesterol, transaminazlar, bilirubin Hamilelik testi
CANLI VERİCİ ADAYININ DEĞERLENDİRİLMESİ-II Renal değerlendirme Kreatinin klirensi (en az iki defa) BUN, serum elektrolitleri İdrar analizi İdrar kültürü Renal sintigrafi İVP Renal anjiografi
Transplant Immunolojisi ve İmmünsüpresif İlaçlar
Transplant Immunolojisi 6.kromozomda lokalize bir dizi gendir. Class I (A,B,C) tüm çekirdekli hücrelerin membranında, Class II (DR,DQ,DP) antijen sunan hücrelerce( B lenfosit, Monosit) sunulur
Transplant Immunolojisi
GRAFTIN TAHRİBİ
Temel İmmunosupresif İlaçlar
Rejeksiyon Hiperakut Hızlanmış Akut Kronik
Hiperakut Rejeksiyon - ABO uyumsuz ya da T Lenfosit CM ( +) hastalarda oluşur - Nadiren B Lenfosit CM (+) ve anti-donor endotelyal / monosit antikorlara bağlı gelişir - Renal doppler ve sintigrafide kan akımı yok
Akselere (Hızlanmış) Rejeksiyon Transplant sonrası 2 5. günde oluşur Pathogenez: A)Vasküler tip Rej HLA class I ag karşı oluşan antikorlar( False (-)T LCM ) B)Vasküler tip rej HLA class II ag karşı oluşan antikorlar C) Vasküler tip rej Donor vasküler endotelyal hücrelere karşı oluşan antikorlar D)Hücresel tip rej T lenfosit cevabı ile oluşur
Akut Rejeksiyon Klinik Serum kreatinin düzeyinde Oligüri Kilo alma Ödem Hipertansiyon Graft de büyüme ve hassasiyet Ateş
Rejeksiyon Tedavi Akut Humoral OKT3/ Timoglobülin Plasmaferez ve/ veya IgG MMF+Tacrolimus Hafif/orta sellüler Steroid Pulse Ağır sellüler Steroid Pulse veya OKT3 / Timoglobülin
Erken Dönem (İlk gün)oligürik/anürik Hastaya Yaklaşım Volüm durumu Hipovolemi Normovolemi / Hipervolemi 250-500 ml SF Üretral Kateter Kontrolü İdrar 80-120 mg Furosemid IV İdrar İdrar İzlem Kan Akımı / Yok Doppler USG Sintigrafi Kan Akımı N Vasküler neden/ Obs DGF
Erken Dönem Graft Fonksiyon Serum Cr Bozukluğu I Fizik İnceleme Hipovolemi Hipervolemi Normovolemi İV sıvı İV 40-80 mg Furosemid CsA Düzeyi CsA normal veya CsA CsA dozunu azalt İzlem USG,Sintigrafi CsA N,Cr CsA N,Cr
Erken Dönem Graft Fonksiyon Bozukluğu II USG+Sintigrafi Mekanik sorun (Obs,Vasküler) Mekanik sorun Mekanik yok Rejeksiyon sorun Bulgusu yok +/- Cerrahi Tedavi Amprik Steroid Pulse Tedavisi Yanıt yok BİYOPSİ Yanıt var İzlem Uygun Tedavi
Nakil Hastalarında İnfeksiyon
Renal TX Sonrası Zaman Göre İnfeksiyon nedenleri Fishman JA, Rubin RH: Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 338:1741-1751, 1998.
1. Ay İnfeksiyon Nedenleri Takılan böbreğin infekte olması Nakil sırasında Alıcıda infeksiyon olması İmmunsüpresyonla alakası yok Yara infeksiyonu Kateter infeksiyonu Pnömoni Fishman JA, Rubin RH: Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 338:1741-1751, 1998.
1-6. Ay Viral İnfeksiyonlar ( CMV,EBV,HBV,HCV) Fırsatçı infeksiyonlar 6. Ay Sonrası Toplumsal kaynaklı Respiratuar virüsler % 10 HBV, HCV % 10, Aşırı immunsüpresyon (Fırsatçı inf,kr Viral )
Kronik Allograft Nefropati ( KAN )
Böbrek Naklinde Gelişmeler Yeni Immunsüpresyonlar 1984 de siklosporin 1990 larda MMF ve TAK 2000 lerde mtor inhibitörleri
Böbrek Naklinde Gelişmeler Akut rejeksiyon ( %37 %15 ) CMV enfeksiyonunun tanı ve tedavisinde başarı İmmünolojik mekanizmaların anlaşılması Are we making progress in kidney transplantation? Current Opinion in Organ Transplantation Volume 11(1), February 2006, p 1-6
Tüm Bu Gelişmeler 1 ve 3. yıl greft yaşam süresi
Greft Yaşam Süresi Transplant yılı Greft yarı-yaşam süresi
Uzun Dönem Greft Yaşam Süresinde Artış Olmamasının Nedenleri Marjinal donor böbrek kullanımı Nakil alıcılarının yaşlı olması Over immunsupresyon ( BK virus ) Kronik Allograft Nefropati ( KAN )
Uzun Dönemde Greft Kaybının Nedenleri Kronik allograft Nefropati ( KAN ) Hasta ölümü ( KVS hastalıkları )
Kronik Allograft Nefropati ( KAN )
Kronik Allograft Nefropati Tedavisi Nefrotoksik immünsüpresanların modifikasyonu Nefrotoksik olmayan immünsüpresanların eklenmesi Hipertansiyonun Tedavisi / ACEİ, ARB / Diyet vs Lipid düşürücü tedavi Sigaranın bıraktırılması Diğerleri
NAKLİN ÖNÜNDE ENGEL ÇOK! Paran yok! dediler Bulunur dedi. Ordun yok! dediler Kurulur dedi. Düşman çok! dediler YENİLİR dedi. M.Kemal Atatürk e atfen.
Teşekkürler
Böbrek Naklinde Gelişmeler Yeni Immunsüpresyonlar 1984 de siklosporin 1990 larda MMF ve TAK 2000 lerde mtor inhibitörleri
Uzun Dönemde Greft Kaybının Nedenleri KAN GRUBU UYUMSUZ BÖBREK NAKLİ ÇAPRAZ NAKİL
Tablo 2. Alıcı adayının laboratuar araştırmaları İmmünolojik değerlendirme Kan grubu, HLA doku tipi tayini, Önceden oluşmuş anti-hla antikor tayini Hematolojik değerlendirme Tam kan, Kanama zamanı, PT, PTT Renal yönden değerlendirme Serum kreatininini, elektrolitleri, idrar kültürü, PTH Metabolik değerlendirme Kan şekeri (açlık-postprandial), HbA1c (diabetiklerde), Lipid düzeyleri, Homosistein Enfeksiyonlar Hepatit markırları, HBV DNA (HBV pozitif ise), HCV RNA (HCV pozitif ise), anti-hiv antikorları, EBV titresi, Herpes virüs titresi, Toxotest, PPD deri testi Gastrointestinal değerlendirme GGK, Serum amilaz ve lipazı,, transaminazlar, bilirubin
Sunum Planı 1. KBH Tanımı ve Epidemiyoloji Veriler 2. Böbrek Nakli Alıcı ve Donor Adayının Değerlendirilmesi 3.Transplant Immunolojisi ve İmmünsüpresif İlaçlar 4.Nakil Hastalarında İnfeksiyon 5.Kronik Allograft Nefropati ( KAN )
KBH Tanımı ve Epidemiyolojik Veriler
AST Lizbon DM veya KVD DM veya KVD Evet Hayır Evet Hayır Stres Test Klinik risk sınıflaması Stres Test Klinik risk sınıflaması <2 risk faktörü >2 risk faktörü >3 risk faktörü <3 risk faktörü Kardiyak teste gerek yok Kardiyak Stres Test operasyon
DM veya KVD Evet Hayır Klinik risk sınıflaması <2 risk faktörü >2 risk faktörü Kardiyak Stres Test
history of heart disease, history of compensated or prior heart failure, history of cerebrovascular disease, diabetes mellitus, and renal insufficiency