Prof.Dr.Enver İHTİYAR Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Genel Cerrahi AD
Amerika Birleşik Devletleri nde American Cancer Society raporlarına göre yılda yaklaşık 207 bin yeni invaziv meme kanseri olgusunun, %6 kadarı Evre IV meme kanseri tanısı almaktadır. The American Cancer Society Cancer Facts&Figures 2010
Gelişen dünyada meme kanseri bayanlarda görülen en sık kanser türü olmakla beraber hastaların %10 dan daha az bir kısmı tanı esnasında evre IV hastalığa sahip görülmektedir. Buna ek olarak erken meme kanserli hastaların %20-30 civarı hayatları boyunca uzak metastazlarla karşılaşmaktadır. A Shift from Palliative to Potentially Curative Treatment? Breast Care 2014
Ülkemizde de meme kanseri sıklığı tüm dünyada olduğu gibi artmaktadır. 2006 yılında meme kanseri sıklığı 37,3/100.000 iken son yıllarda Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen çalışmalara göre bu oranın 50/100.000 e ulaştığı tahmin edilmektedir. Meme Hastalıkları Dernekleri etkinlikleri. Meme Sağlığı Dergisi 2010
Geleneksel yaklaşım tanı anında Evre IV meme kanserli hastada sistemik tedavi olup tedavide cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır. Breast cancer staging: working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin. 2006
Cerrahi çoğu zaman kontrol altına alınamayan lokal hastalıkta, kanama, ülserasyon, enfeksiyon gibi semptomatik olgularda ve sadece palyatif amaçla uygulanmakta ve tuvalet mastektomi veya salvage mastektomi olarak adlandırılmaktadır. Can we cure limited metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002
Son 10 yıl içinde Evre IV meme kanserinde primer tümöre cerrahi uygulanmış olgularda sağ kalım için umut vaadeden sonuçların yayınlanmasıyla, bu geleneksel yaklaşım giderek sorgulanmaya ve değişmeye başlamıştır. Is breast cancer survival improving? Cancer 2004
OMBC? Primer lezyon dışında bir (*) veya 2 organın tutulumu Metastazın bulunduğu tekli organdaki metastaz sayısının 5 in altında olması ve lezyon çapının 5 cm den küçük olması * Daha iyi prognoz Treatment of metastatic breast cancer: Disease of the breast 2010
Oligometastaz tanımı 3 gruba ayrılabilir; Tanı esnasında oligometastaz Sistemik tedavi sonrası rezidü oligometastaz Küratif lokorejyonel terapi sonrası nüks oligometastaz Novel insights of oligometastases and oligo-recurrence and review of the literature. Pulm Med 2012
Metastatik Meme Kanserinde Survi Kısa 8-24 ay Orta 18-24 ay Uzun 2-4 yıl 5 yıl üzeri survi dataları kısıtlı 20 yıl üzeri surviler mevcut (%1-3) A promising chance for oligometastatic breast cancer, The Breast 2016
Soru? Kür? Kanser hücrelerinin eradikasyonu? Rekürrenssiz hayat? Ilımlı kanser hücresi varlığı? Komplikasyonsuz hayat? Yaşam süresinin artma umudu?
Kür tanımı yok ise monodisipliner tedavi seçeneği sorgulanmalıdır. Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi
Hasta Seçimi, Hastalık Seçimi Hasta yaşı Hasta performansı Metastaza uğrayan organ ve sayısı (beyin?,kc?,kemik?,ac?) (ac+kc?) Tümör biyolojisi, reseptör durumu? Varsa cerrahi sonrası hastalıksız periyot? General principles of management of metastatic breast cancer. Up To Date. 2010
1995 yılında Hellman oligometastatik meme kanseri tanımını yapmıştır. Günümüze dek evre 4 meme kanserinde -cerrahi + adjuvan -neoadjuvan+ cerrahi -yalnızca lokal -yalnızca sistematik tedavi seçenekleri kullanılmış ancak oligometastatik meme ca tedavisinde kesin bir karara varılamamıştır. Multidispliner karar!!! Oligometastases. J Clin Oncol. 2010
Neden Cerrahi Primer tümörün ortadan kaldırılmasının, uzak tümör fokuslarının da ana kaynağının (metastaz) ortadan kaldırılması ile aynı anlamda olduğu yapılan deneysel çalışmalar ile desteklenmektedir. Oligometastatic breast cancer: A mini review, Indıan J Med Oncol 2014
Cerrahi Hipotezler Paralel dönüşüm hipotezi: Dolaşımdaki tümör hücreleri veya kemik iliğinde ya da diğer organlardaki dissemine tümör hücreleri tümörogenezin erken safhasında ve primer tümörün karakteristiğinden bağımsız halde bulunurlar. Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical perspectives. Surg Clin N Am 2007
Evre I-II meme kanserli hastaların %30,6`sında kemik iliğinde metastaz bulunmuştur. Bunun anlamı konvansiyonel tanı yöntemleri ile erken evre tanısı alan bu grup hastalarda primer tümöre standart cerrahi tedavi uygulanmakta ve sağ kalım avantajı elde edilmektedir. Bu noktadan yola çıkıldığında, Evre IV olan ve minimal metastatik yükü olan veya metastazı gösterilemeyen hastalar için cerrahi tedaviyi akla yatkın kılmaktadır.
Genetik onarma [innovation] modeli: Primer tümörün intrensek moleküler karakteristiği ile ileride gelişebilecek metastatik hastalık ön görülebilmektedir. Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical perspectives. Surg Clin N Am 2007
Metastatik hücreler şaşırtıcı şekilde, primer tümöre göre daha az kromozom anomalisi göstermiştir. Bu sonuç sistemik dolaşan serbest hücrelerdeki progresyonunun kısmen erken gelişen bir olay olduğunu düşündürmektedir. Bu bilgiler meme kanserinin hem lokal hem de sistemik bir hastalık olduğunun altını çizmektedir. Dolayısıyla etkin bir lokal kontrol için multimodel tedaviler gerekmektedir.
Meme kanseri stem cell teorisi; meme kanseri araştırmalarında kısmen yeni bir konudur. Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical perspectives. Surg Clin N Am 2007
Tümörü başlatan özelleşmiş hücrelerin başka sahalarda metastaz geliştirebilme potansiyelleri vardır. Hayvan çalışmalarında meme dokusuna binlerce stem cell ekildiği halde ancak 100 kadar stem cell de tümör oluşturma potansiyeli gözlenmiştir. Bu teori de etkin bir tedavide direkt stem cell populasyonunun hedef alınması gerektiğini desteklemektedir.
Anjiojenez inhibitorlerinin ortadan kalkması ve anjiojenik aktivitenin artması ile apoptosisin azalması ve kanser hücrelerinde mitozun artması hipotezi Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by a Lewis lung carcinoma 2003
Primer tümörün rezeksiyon sonrası direkt veya indirekt primer tümör kaynaklı, anjiostatin ve endostatin gibi antianjiojenik faktörlerin dolaşımda azalmasıyla, uyuyan mikrometastazların (Gompertizan growth kinetics, tumor dormancy theory) anjiojenik fenotipe dönüştüğü ve büyüdüğü teorisi desteklenmektedir.
Tümör mikroçevre; Primer tümör genellikle ekstrasellüler matriks proteaz, glikojenaz, proanjiojenetik faktörler, enflamatuar ve anjiojenetik mediyatörler üretmekte ve böylece mikroçevrede değişime neden olmaktadır. Mikroçevredeki bu değişim tümör yayılımında etken olabilmektedir. Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by a Lewis lung carcinoma 2003
Kanser ve immünoloji; Primer tümörün kendisinin T ve B lenfosit hücre fonksiyonlarında defektlere neden olabileceği ve yabancı antijen tanıma ve antikor cevabının baskılanabileceği ileri sürülmektedir. Effect of primary tumor extirpation. Ann Surg Oncol 2006
Primer tümörden yayılan metastatik programlı hücrelerin sadece pimer doku dışına yayılım yapmadıkları, aynı zamanda primer tümöre de metastaz yapabileceği, yani primer tümör dokusunda hastalık ilerlemeye devam ederken metastaz sahasındaki tümörlerin yeni metastazlar için kaynak olabileceği ileri sürülmektedir. Primer tümörün MMK deki self-seeding teorisi, bu hastalarda primer tümöre yönelik cerrahi girişimlerin yapılması gerekliliğini desteklemektedir. The oncologist 2005
Olasılık 1 Bugün için hipotezler tam net olarak sonuçlanmasa da; primer tümörden salınan ve metastatik alanda büyümede etkili olduğu düşünülen faktörlerin primer tümör cerrahisi ile ortadan kaldırılıyor olması akla uygun bir yaklaşımdır.
Olasılık 2 Metastatik hücreler için odak olan primer tümörün çıkarılması yeni metastazları önleyebilir.
Olasılık 3 Primer tümörün neden olduğu immünsupresyonun ortadan kalkması avantaj sağlayabilir.
Olasılık 4 Cerrahi ile kanser yükünün azalması ve nekrotik tümör dokusunun uzaklaştırılması ile kemoterapinin etkinliği artırılabilir.
Olasılık 5 Daha önce kolon, böbrek gibi diğer organ kanserlerinde, metastatik hastalıkta primer tümör ve metastazlarına uygulanan cerrahinin sağ kalım avantajlarının gösterilmiş olması!!??
Olasılık 6 Yüksek doz kemoterapi uygulamalarına rağmen metastazlarda sağ kalımın halen düşük olması.
Olasılık 7 BT ve PET-BT ile cerrahiye uygun aşamada metastazların erken saptanabilmesi. OPERABİLİTE!!
Sonuç Cerrahi uygulanan hasta seçimlerinde ve sağ kalıma etki eden yaş, cerrahi öncesi kemoterapiye cevap, tekli metastaz varlığı gibi diğer etkenler göz önüne alınması gereken faktörler olmakla beraber tüm bu çalışmalar MMK li hastalarda primer tümöre yönelik yapılan cerrahi girişimlerin hastaların yaklaşık yarısında daha uzun yaşam süresi sağladığına işaret etmektedir.
Modern kemoterapi ajanlara ulaşılabilirlik ve hedefe yönelik biyolojik tedavilerin etkinliği arttıkça, lokal hastalığa yönelik cerrahi girişimler önem kazanmıştır ve umut vermektedir.
Cevap Kür Nedir? Hastalığın zarar vermeyen şekle dönüştürülmesi; yani her kanser hücresini yok etmek yerine semptomsuz uzatılmış yaşam elde edilmesi.
Prospektif çalışmaların sonuçlarına ulaşana kadar bu grup hastalar multidisipliner bir onkolojik yaklaşımla değerlendirilmeli, cerrahiye uygun hastaların seçimi, cerrahinin mevcut diğer tedavi seçenekleri arasındaki zamanlaması bu ekiple birlikte belirlenmeli ve düzenli takiplerle birlikte klinik kayıtlar mutlaka ayrıntılı olarak tutulmalıdır.
Teşekkürler..