Konu 14 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA METABOLİK ACİLLERE YAKLAŞIM Dr. Resul Yılmaz, Dr. Ahmet Güzel Doğuştan metabolik hastalıklar (DMH) neden oldukları belirti ve bulgular nedeniyle özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu dönemlerinde diğer çocukluk çağı hastalıkları ile karışabilmektedir. Çocuk acil servislerine başvuran DMH şüphesi olan hastalarda muhtemel tanıyı temel alan tedavi yaklaşımları ise hayat kurtarıcı veya nörolojik sekel gelişimini önleyicidir. Bu yaş grubunda daha önce sağlıklı olan bir çocuk hastada aniden gelişen klinik bulguların varlığında ayırıcı tanıda metabolik hastalıklar olmalıdır. DMH insidansı, 1/4.000 ile 1/200.000 arasında değişmektedir. Bireysel olarak bakıldığında hastalıklar çok nadir olmakla birlikte toplamda oldukça sık görünen bir durumu oluşturmaktadır. (1,2) TC Sağlık Bakanlığı Yenidoğan Tarama Programı ile 2012 yılından itibaren ülkemizde yalnız fenilketonüri (FKU), hipotiroidi ve biyotinidaz eksikliği taraması yapılmaktadır. Gelişmiş birçok ülkede ise yirmiden fazla metabolik hastalık için tarama yapılmaktadır. Mevcut metabolik hastalıklardan bazıları (Biyotinidaz eksikliği) ülkemizde diğer ülkelerden farklı olarak daha yüksektir. (3) Uygulanan Yenidoğan Tarama Programı sayesinde örneğin FKU insidansı ise 1:4500 olarak tespit edilmiştir. (4) DMH g enellikle protein, karbonhidrat, yağ veya kompleks moleküllerin metabolizması sırasında ortaya çıkan anormallikler ile sonuçlanan tek gen defekti ile ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla enzimde, kofaktörde, ya da transport proteininde eksiklik ya da yokluk metabolik yolun tıkanması ile sonuçlanır. (5,6) Klinik belirti ve bulgular toksik maddelerin birikimi, enerji temininde yetersizlik ve metabolik blok sonrasında oluşması engellenen ürünün kullanılamaması sonucu görülür. (7) DMH fizyopatolojisine baktığımızda etyolojiyi dört ana başlık altında toplayabiliriz; I. Toksik metabolitlerin birikimi sonucunda gelişen metabolik hastalıklar a. Protein metabolizması bozuklukları Aminoasidopatiler (FKU, Tirozinemi) Organik asidemi/asiduri (Metil malonik asidemi, propiyonik, asidemi izovalerik asidüri) Üre siklus defektleri b. Karbonhidrat metabolizması bozuklukları Galaktoz intoleransi Fruktoz intoleransi c. Lizozomal hastalıklar Mukopolisakkaridoz Mukolipidoz Sfingolipidoz II. Enerji üretim ve kullanımında bozukluk sonucunda gelişen metabolik hastalıklar Glikojenoliz ve glukoneogenez bozuklukları Glikojen depo hastalıkları Yağ asidi oksidasyon defektleri Mitokondrial hastalıklar III. Toksik madde birikimi ve enerji üretim azlığı ile birlikte olan durumlar
Bölüm 9. Çocuk Aciller Peroksizomal hastalıklar Zelweger, Refsum, Adrenolökodistrofi IV. Metal metabolizmasına bağlı bozukluklar Wilson, Menkes, Hemakromatozis, Akrodermatitis enteropatika Yenidoğan döneminde sepsis ve adrenal krizi taklit eden metabolik hastalık belirti ve bulgularına genel durumu hızla bozulan yenidoğanın ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Buna karşın yenidoğanda sepsisin kanıtlanması metabolik hastalık şüphesini dışlamaz çünkü metabolik bozukluğu olanlarda kolayca sepsis gelişebilir.8,9 Hemen hemen tüm hastanelerin acil laboratuvarlarında kan amonyak düzeyi, elektrolitler, idrar tetkiki ve kan gazı analizi yapılabilmektedir. Bu testlerden elde edilecek bilgiler metabolik hastalık tanısı ve takibi için büyük oranda yol göstericidir. Birçok hastalık yenidoğan döneminde beslenmeye başladıktan sonra bulgu verir, ancak bir kısım çocukta atağı tetikleyen stres oluşturan bir durum gelişinceye kadar yalnız psikomotor gelişim geriliği ile başvurabilir ve tanı gecikebilir. (10,11) Tekrarlayan kusma, dehidratasyon ve akut metabolik ensefalopati DMH da en sık saptanan klinik bulgulardır. Nörolojik bulgular hipotoniden komaya kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. İnatçı nöbetler nonketotik hiperglisinemi ve piridoksin bağımlı nöbetlerin karakteristik özellikleridir. Hepatomegali, glikojen depo hastalıkları ve galaktozemide belirgindir. Aynı zamanda galaktozemide E. Coli sepsisi ve karaciğer yetmezliği riski artmıştır. Hipoglisemiye özellikle glikojen depo hastalıkları ve yağ asidi oksidasyon defektlerinde çok sık rastlanır. Amonyak yüksekliği ise organik asidemi ve üre siklus defektlerinin laboratuvar özelliğidir. (12-14) Vücut ve salgılarında meydana çıkan kokular da tanıda yardımcı olabilir (Tablo 1). Öykü Daha önce tanı konmamış DMH da öykü tanı koymada oldukça önemlidir. Sık kusma, beslenme zorluğu, gelişme geriliği, sabah aç olduğunda ya da öğün atlanması durumunda hastada halsizlik ve bitkinlik olması, diyet değişikliği ile semptomların ortaya çıkması muhtemel DMH tanısını akla getirmelidir. (5) Reye sendromu vaya idiyopatik kardiyomiyopati tanısı almış olan hastalar DMH için yeniden değerlendirilmelidir. Annenin erkek yakınlarında ve hastanın kardeşlerinde nörolojik, kardiyak veya hepatik nedenlere bağlı ölüm, tekrarlayan sepsis atakları, açıklanamayan ani bebek ölümleri varlığında da DMH lar akla gelmelidir. Bunun yanında anne baba akrabalığı varsa otozomal resesif hastalık riskinin artacağı da bilinmelidir. Aile öyküsünün olmamasının da DMH tanısını dışlanamayacağını bilmek gerekir. (8,15) Yenidoğan dönemindeki taramalarda da özellikle ilk haftalarda yanlış negatif sonuçlara rastlanabilir. Doğumdan hemen sonra (ilk 24 saat içinde) prematürelerde özellikle 1500 gram altında 2 Tablo 1. Metabolik hastalıklarda duyulan idrar ve vücut kokuları. Koku Neden olan bileşik Hatalık Hayvan kokusu Fenilasetat Fenil ketonüri Yanmış şeker Sotolon MSUD Keskin acı İzovalerik asit İzovalerik asidüri, glutarik asidüri tip1 Lahana Hidroksi bütürik asit Tirozinemi tip 1 Kokmuş tereyağı 2 keto 4 methiyol bütirik asit Tirozinemi tip 2 Kokmuş balık Trimetilamin, Dimetilglisin Trimetilaminüri Dimetilglisinüri
Konu 14 alma, ilaç kullanımı, transfüzyon ve yetersiz örnek alımı nedeniyle yanlış negatif sonuçlar elde edilebilir. (3,4,16,17) Bu nedenlerden dolayı öyküde yenidoğan taramasının yapılmış olması ve normal saptanmış olması bizi yanıltmamalıdır. Fizik Muayene DMH ların her tipinde farklı yaş gruplarında şiddetleri değişken seyirli belirti ve bulgular gözlenebilir (Tablo 2). Aynı ailede aynı hastalık farklı zamanlarda ve farklı bulgularla da kendini gösterebilir. Bununla birlikte hayatı tehdit edici durumlar en çok yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde görülür. Hastalığın şiddeti ve başlangıcı bazı çevresel faktörlerden etkilenir. Bunlar arasında diyet değişikliği, açlık, ani başlayan enfeksiyon, aşılama, cerrahi operasyon ya da travma yer alır. DMH birçok sistemi aynı anda etkileyebilir. Aynı anda bilinç düzeyinde değişiklik, kardiyak ve hepatik yetmezlik, miyopati ve nöropsikiyatrik bozukluklara neden olabilir. (18,19) Ayrıca bu hastalarda fizik muayene bulguları tamamen normal olabilirken, belirsiz ya da hastalığa tanı koyduracak kadar spesifik olabilir. Zamanla yapısal ve orantısal vücut değişiklikleri ortaya çıkabilir. Karakteristik yüz görünümü, kısa boy, organomegali ve kas-iskelet anormallikleri gibi. Yenidoğan döneminde DMH yi düşündüren en önemli ipuçlarından biri de daha önceden sağlıklı görünen (birkaç saat-hafta öncesi) bir bebekte ani gelişen klinik bozulmadır. Özellikle protein ve karbonhidrat metabolizması bozukluklarında klinik semptomlar bu ürünlerin tüketiminden sonra ortaya çıkan toksik metabolitlerin birikmesi sonrasında gelişir. Klinik semptomlar genellikle 2-5. günlerde başlarken bazen saatler içinde de ortaya çıkabilir. DMH ortaya çıkış bulgularına göre de 3 ana gruba ayrılır (Tablo 3). (8) 1. Kompleks moleküllerin sentez ve katabolizması ile ilgili hastalıklar 2. İntoksikasyon tarzında gelişen metabolik hastalıklar 3. Enerji metabolizmasını etkileyen metabolik hastalıklar Laboratuvar Metabolik hastalıklarda en sık rastlanılan laboratuar bulguları arasında hipoglisemi, metabolik asidoz ve hiperamonyemi yer alır. Bunun yanında kusmaya bağlı elektrolit bozuklukları ve ketonemi olabilir. DMH tanı yaklaşımında mutlaka kan şekeri, kan amonyak düzeyi, kan gazı ve idrar/kan ketonu bakılmalıdır. Bakılan bu basit tetkikler yardımıyla çoğu metabolik hastalık tanısı ve tedavi yaklaşımını belirlemek mümkündür. (7) Çocukluk çağında DMH lere yaklaşım Şekil 1 de özetlenmiştir. Hipoglisemi: Özellikle yenidoğan döneminde en sık rastlanılan metabolik bir problemdir. Kan glikoz düzeyinin 40 mg/dl altında olması yenidoğan döneminde hipoglisemi olarak kabul edilir. Yenidoğan döneminden sonra ise hipoglisemi sınırı 45-50 mg/dl dir. (14,20) Hipoglisemiye ait semptomların oluşumunda iki mekanizma rol oynar; Çocukluk Çağında Metabolik Acillere Yaklaşım Tablo 2. Çocukluk çağı yaş gruplarına göre belirti ve bulgular. Yenidoğan dönemi Süt çocuğu -5 yaş arası dönem 6 yaş-adolesan Kusma,ishal, dehidratasyon, ısı disregülasyonu, takipne, apne, siyanoz, bradikardi, sarılık, hepatomegali, koma, nöbet, istemsiz hareketler, anormal kas tonusu, letarji Ataksi, koma, nöbet, dismorfizm, organmegali, miyopati, gelişme geriliği, görme-işitme kaybı, hipotoni, kardiyomiyopati, kramp, kusma, letarji, aritmi, açlığa tahammülsüzlük Gelişme geriliği, otizm, irritabilite, ajitasyon, anksiete, panik atak, emosyonel labilite, deliryum, halüsinasyon, insomnia, ataksi, periferal nöropati, egzersiz intoleransı 3
Bölüm 9. Çocuk Aciller Tablo 3. DMH ların klinik belirti ve bulgularının ortaya çıkış durumuna göre sınıflandırılması. Metabolik Durum Patofizyoloji Belirti ve bulgular Örnek hastalıklar Kompleks moleküllerin sentez ve katabolizması bozuklukları İntoksikasyon Enerji metabolizması bozuklukları Büyük komplex moleküllerin yapım veya yıkımında bozukluk Eksik olan enzimi substratları, metabolitler prekürsörler birikerek ilerleyici zedelenme yapar Yetersiz enerji üretimi ve kullanımı Belirli miktarda substrat birikmesi gerekir. Organomegali, kemik deformiteleri, organ disfonksiyonu sıktır. Doğumdan hemen sonra belirti olmayabilir. Stres halinde belirtiler başlar. Bulantı, kusma, ataksi, letarji, nöbet, koma, mental retardasyon ve kardiyomiyopati ile seyreder. Belirti çok sayıda ve kafa karıştırıcıdır. Genelde doğumdan önce belirtiler başlar. Büyüme geriliği, hipoglisemi, hipotoni, miyopati, kemik iliği, pankreas ve karaciğer yetmezliği sık görülen bulgulardır. Mukopolisakkaridoz Glikojen depo hst. Galaktosidoz, Peroksizomal hst. Aminoasidopatiler Mitokondriyal hst, Yağ asidi oksidasyon defektleri, Glikojen depo hst. 4 1. Otonom sinir sisteminin aktivasyonu (adrenerjik) 2. Beyin glikoz kullanımında azalma (nöroglikopenik) Adrenerjik belirtiler kan glikoz düzeyinin hızla düşmesi sonucu gelişir. Taşikardi, takipne, kusma ve terleme şeklinde ortaya çıkar. Hipoglisemiye bağlı nörolojik belirtiler ise yavaş gelişen ve uzamış hipoglisemi varlığında görülür. Hipoglisemiye bağlı beslenmede azalma, bilinç bulanıklığı, letarji ve nöbet gibi klinik bulgular daha çok büyük çocuklarda görülür. Bunun yanında yenidoğan bebeklerde meydana gelen hipoglisemide ise hipotoni, hipotermi, yenidoğan reflekslerinde artma ve beslenme güçlüğü görülür. Hipogliseminin erken tespit edilmesi özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında neden olabileceği nörolojik hasarın tedavi ile önlenebilmesi nedeniyle önemlidir. DMH içinde hipogliseminin en sık görüldüğü durumlar arasında; yağ asidi oksidasyon defektleri, karbonhidrat metabolizma bozuklukları ve hiperinsülinemik durumlar yeralır. (7) Aminoasidopatilerde ise hepatik glukoneogenez bozulduğunda ortaya çıkar. Hipoglisemik bir hastada uygun olmayan ketonüri varlığı yağ asidi oksidasyon defektini düşündürmelidir. Yenidoğan dönemi dışında hipoglisemiye ketoneminin eşlik etmemesi her zaman patolojik bir durumdur. Hipogliseminin metabolik hastalık dışı nedenleri; (7) Glikozun düşük üretmi ve ya kullanımı, Düşük glikojen deposu» Düşük doğum ağırlığı (SGA)» Prematürite Malnürisyan, açlık Malabsorbsiyon, ishal Glikozun artmış kullanımı Hiperinsülinemik durum» Diyabetik anne bebeği» Nesidioblastozis,» Adacık hücre adenomu/hiperplazisi Beckwith-Wiedemann Sendromu Stres» Enfeksiyon ya da sepsis Kombine veya diğer mekanizmalar Doğuştan metabolizma hastalıkları,
Konu 14 Hormon eksiklikleri» Adrenal yetmezlik» GH eksikliği» Glukagon eksikliği İyatrojenik» lnsülin tedavisi,» Zehirlenmeler (etanol, propranolol, salisilat)» Reye Sendromu. Metabolik Asidoz Asidozun klinik göstergeleri arasında kusma ve sık nefes alma bulunur. Asidemi olsun ya da olmasın metabolik asidoz varlığında DMH tanısı ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Primer metabolik asidoz tanısı düşük ph, düşük PCO 2 ve düşük HCO 3 ile konur. İdrar ph nin 5.5 olması renal tübüler asidozu ayırıcı tanıda düşündürmelidir. Akut gastroenteritli çocuklarda dışkı ile bikarbonat atılımı da metabolik asidoza neden olur. Her iki durumda da altta yatan bir DMH varlığı söz konusu olabilir. Çünkü gastroenterit DMH nin bir sonucu olarak gelişebilirken enerji metabolizma bozukluklarında idrar ph ı da renal tübüler asidozu taklit edebilir. Metabolik hastalıklar dışında metabolik asidoz yapan hipoksi, sepsis, nöbet, Reye Sendromu, diyabetik ketoasidoz, üremi, toksinler (salisılat, etanol, metanol, etilen glikol, izoniazid, demir ve arsenik) dikkate alınmalıdır. (21) Hiperamonyemi Amonyak kan düzeyinin yüksekliğinin erken belirtileri anoreksi ve irritabilitedir. Çocuk ve Çocukluk Çağında Metabolik Acillere Yaklaşım Aşağıdakilerden bir yada birkaçı; 1. Beslenme güçlüğü 2. Kusma 3. Letarji 4. Konvulziyon 5. Koma Enfeksiyon Metabolik Aciller Plazma Amonyak Düzeyi Yüksek Kan gazı (ph, pco2) Normal Yüksek anyon açığı + Asidoz Normal Kan gazı (ph, pco2) Organik Asidemi Üre siklus defekti Normal anyon açığı Aminoasidopati Galaktozemi Şekil 1. DMH düşünülen çocuk hastaya yaklaşım. (7) 5
Bölüm 9. Çocuk Aciller 6 adolesanlar başağrısı, karın ağrısı ve halsizlik bulguları ile başvurabilirler. Saatler içinde kusma, letarji, nöbet ve komaya ilerleyen bir klinik tabloda gelişebilir. Beyin sapı disfonksiyonuna ek olarak beyin ödemi ve kafa içi kanama bulguları ise nadiren görülebilir. Amonyak özellikle aminoasitler gibi nitrojen içeren bileşiklerin yıkım ürünüdür. Amonyak yüksekliği (hiperamoyemi) üre siklusu defektlerinin bir belirtecidir. Buna ek olarak organik asidemiler ve yağ asidi oksidasyon defektlerinde üre siklusunun inhibisyonu sonucu da amonyak artabilir. Kan amonyak düzeyine göre şüphelenilecek hastalık grupları tabloda verilmiştir. (14) Tablo 4. Hiperamonyemi ile seyreden çocukluk çağı DMH. Amonyak düzeyi (µg /dl) Hastalık <100 Normal (yenidoğan) <80 Normal (Çocuk) <250 Yağ asidi oksidasyon defekti <500 Organik asidemi > 1000 Üre siklus defekti Amonyak doğrudan solunum merkezini uyarır ve sık nefes almaya neden olur. Metabolik asidoz olmadan solunumsal alkalozun olduğu ve amonyak değerinin 250 µg /dl üzerine çıktığı durumlarda üre siklus defekti kuvvetle muhtemeldir. Organik asidemi ve yağ asidi oksidasyan defekti olan hastada hiperamonyemi varlığında solunumsal alkaloz olmadan primer metabolik asidoz vardır. Metabolik hastalıklar dışında karaciğer disfonksiyonuna yol açan hepatitler, toksinler, sepsis ve asfikside hiperamonemiye neden olur. Acil Serviste Metabolik Hastalık Tanısı Olan Çocuğun Yönetimi Ayrıntılı bir öyküden metabolik hastalık için ipuçları elde edilebilir. Annenin ve bebeğin aldığı ilaçlar sorgulanmalı, yenidoğan taraması yapıldı ise sonucunu bilip bilmedikleri öğrenilmelidir. Bunun yanında akraba evliliği, ani ölüm öyküsü ve kardeş ölümleri olup olmadığı sorulmalıdır. Beslenme güçlüğü, diyet alışkanlığı, diyete yeni gıda eklendi mi? gibi sorular DMH tanısında önemli bilgilerin elde edilmesinde de yararlı olacaktır. Bunun yanında yenidoğan döneminde normal bir dönem ve sonrasında başlayan bir klinik durum DMH tanısı açısından uyarıcı olmalıdır. Ayrıca DMH nin ortaya çıkışını kolaylaştıran aşılama, travma, geçirilmiş cerrahi operasyon ve açlık gibi predispozan faktörler de öyküde sorgulanmalıdır. (7) Fizik muayenede ise nörolojik ve dolaşım sistemine ait belirti ve bulgular DMH tanısı alan çocuklarda daha sık görülebilir. Nörolojik bulgular arasında letarjiden komaya kadar farklı spektrumda olabilen bilinç değişikliği, emmede azalma, moro refleksinin alınamaması ve hipotoni sayılabilir. Ayrıca sıkı nefes alma DMH da metabolik asidozun bir bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Yaş gruplarına göre fizik muayene bulguları Tablo 2 de özetlenmiştir. (22-23) Öykü, fizik muayene ve belirtilere göre DMH den şüphelenilen her hastadan aşağıdaki laboratuar tetkikleri istenmelidir (Tablo 5). (7,23) Tablo 5. Acil serviste DMH düşünülen hastada yapılması istenilen laboratuar tetkikleri. İdrar Kan Diğer Koku, görünüm Aseton İndirgeyici madde Ketoasit ph, Elektrolitler. Tam kan Sayımı Elektrolitler, Glikoz, Kalsiyum Kan yazı Ürik asit, PTT, PT, INR Amonyak Laktat, piruvat, Serbest yağ asidi Lomber ponksiyon (BOS) PA Akciğer grafisi EKG EEG Acil serviste istenen tetkiklerle birlikte hasta tekrar değerlendirilince DMH düşünülüyorsa ileri tekti olarak Tandem MS için kurutma kâğıdına kan örneği alınmalıdır. Kan ve idrar örneklerinin akut atak sırasında ve tedavi uygulanmadan
Konu 14 alınmış olmasına dikkat edilmelidir. Alınacak kan ve idrar örnekleri en az 5-10 ml olmalıdır. Tam kan EDTA lı tüpte alınacaksa ise en az 10 ml kan örneğinin alınması gerekir. Alınan kan ve idrar örnekleri -20 C de saklanmalıdır. Lomber ponksiyon yapılmışsa kan ile aynı zamanda hemen alınmalı dondurularak -20 C de saklanmalıdır. Eğer hasta kurtarılamamışsa mutlaka ailelere otopsi önerilmelidir. Gereğinde mutlaka doku ve organ biyopsi örneklemleri alınmalıdır. (7,14) Acil Serviste Tedavi İlkeleri DMH tanısı diğer hastalıkların ekarte edilmesinden sonra konulur yaklaşımı yanlıştır. Acil serviste başlangıç tedavisi akut metabolik anormalliği düzeltmek amaçlı olmalıdır. Hafif semptomları olan, stabil görünen hastanın hızla kötüleşebileceği ve saatler içinde ölümcül seyirli olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu hastalara hızlı ve etkin tedavi yaklaşımı hayat kurtarıcıdır. Düşünülen ön tanıya göre toksik madde birikimi önlemeye ve enerji açığı varsa yerine koymaya çalışılmalıdır. Bu hastalarda ilk yapılması gereken havayolunun güvence altına alınması ve dolaşımın sağlanmasıdır. Tedavi başlangıcı için detaylı hastalık bilgisine gerek yoktur. Ön tanıya yönelik ampirik tedavi DMH düşünüldüğü anda başlanmalıdır. (14,19,22) DMH li hastalarda en sık karşılaşılan sorun sıvı yetersizliği ve elektrolit bozukluklarıdır. Sıvı kaybı bu hastalarda yerine konmalıdır. Sepsisin ekarte edilemediği olgularda da uygun ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Potansiyel olarak zararlı olabilecek protein ve şekerlerin oral alımı kesilir. Yenidoğanlarda 10 ml/ kg, infant ve büyük çocuklarda 20 ml/kg normal salin infüzyonu dehidratasyon varlığında uygulanır. Ringer laktat asidozlu olgularda asidozu derinleştirebileceğinden sıvı yükleme solüsyonu olarak tercih edilmemelidir. (7) Hipoglisemi varlığında bolus şeklinde dekstroz verilir. (0,25-1 gr/kg) Yenidoğanlarda %10 dekstroz, daha büyüklerde ise %10-25 dekstroz verilir. Bolus uygulama sonrası %10-15 dekstrozı ile 1/2 normal salin 8-12 mg/kg/dakika glukoz idamesini sağlayacak şekilde hesaplanan idame sıvının 1-1.5 kat fazlası şeklinde verilir. Serum glikoz düzeyinin 120-170 mg/dl arasında tutulması amaçlanır. Glukoz düzeyindeki geniş dalgalanmalara ise izin verilmemelidir. Hiperglisemi gelişirse insülin (0,1 ünite/kg/saat) kullanılır. (8,14,19,22-25) Metabolik asidozun acil tedavisinde sodyum bikarbonat sürekli infüzyon yoluyla verilir. Hızlı ya da aşırı dozda bikarbonat tedavisi kullanılarak asidozun düzeltilmesi santral sinir sistemi üzerine olumsuz etkiler (beyin ödemi ve kanama riski) oluşturabilir. Konservatif rehberler ph<7,2 ise 0.25-0,5 meq/kg/saat dozunu önerirken daha agresif tedavi öneren rehberler ph< 7,2 ise 1-2 meq/kg/saat dozunu önerirler. Asidozun kesin tedavisi ise asidoza yol açan metabolitlerin oluşumunu önlemek için protein alımını kesmek ve diyaliz ile atılacak maddeleri uzaklaştırmaktır. (8,14,19,22-26) Hiperamonyemi hayatı tehdit ettiğinden tanı konulduğunda hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavide amaç protein alımını kesmek, katabolizmasını önlemek ve amonyak uzaklaştırmasını kolaylaştırmaktır. Hemodiyaliz en hızlı ve etkili amonyak uzaklaştırma yöntemidir. Kan değişiminin ise faydası yoktur. Ancak amonyak kan değerinin hangi düzeyinde hemodiyaliz başlanacağına dair fikir birliği bulunmamaktadır. Hemodiyaliz hemen başlanamayacak ya da bulunmuyorsa amonyak atılımına yönelik farmakolojik ajan olarak Sodyum Fenil Asetat ve Sodyum Benzoat kullanılır. Her iki ilaçta 20 ml/kg %10 luk dekstroz içerikli mayii içinde 1-2 saatte 250 mg/kg olarak uygulanır ve sonrasında 250-500 mg/kg/gün dozunda infüzyon şeklinde devam edilir. Hiperamonyemide ek olarak Arjinin Hidrkloritte kullanılabilir. Bu ilacın yükleme ve idame dozu ise 200-600 mg/kg şeklindedir. (7) Karnitin eksikliği ile ilgili bozukluklarda L-karnitin 25-50 mg/kg 2-3 dakikada bolus şeklinde verilir, 25-50 mg/kg/gün (maks. 3 gr/gün) dozunda da idame tedavisi uygulanır. Muhtemel kofaktöre yanıt veren konvansiyonel antikonvülzanlara dirençli yenidoğan ve süt çocuğu nöbetlerinde Piridoksin (B6 vitamini 100 mg IV), Folinik asit (Leucovorin 2,5 mg IV) ve biotin (10-40 mg nazogastrik tüpten) verilebilir. (8,14,19,22-26) Çocukluk Çağında Metabolik Acillere Yaklaşım 7
Bölüm 9. Çocuk Aciller 8 Acil serviste hastalığa spesifik farmakolojik ajan kullanımı nadirdir. Sepsis IEM de sık gelişeceğinden ya da sepsis lem epizoduna neden olacağından antibiyotik verilmelidir. Koagülopati varsa taze donmuş plazma faydalı olabilir. Kaynaklar 1. Arn P, Valle D, Brusilow S. Inborn erro rs of metabolism: not rare, not hopeless. Contemp Pediatr 1988;5:47-63. 2. Blau N. Physician s guide to the labora tory diagnosis of metabolic diseases: Springer Verlag; 2003. 3. Baykal T, Huner G, Sarbat G, Demirkol M. Incidence of biotinidase deficiency in Turkish newborns. Acta Paediatr 1998;87:1102-3. 4. Baykal T, Hüner G, Çakmakçı T. İstanbul ilinde fenilketonüri yenidoğan taraması sonuçları. Biyokimya Dergisi 1998;23:43-6. 5. Waber L. Inborn errors of metabolism. P ediatric annals 1990;19:105-9, 12-3, 17-8. 6. Wappner RS. Biochemical diagnosis of ge netic diseases. Pediatric annals 1993;22:282-92, 95-7. 7. Rezvani I. Metabolic diseases. In: Klie gman R, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007:527-9. 8. Fernandes J, Saudubray JM, van den Berg he G, Walter JH. Inborn metabolic diseases: diagnosis and treatment. Heidelberg, Germany: Springer Verlag; 2006. 9. Lindor NM, Karnes PS. Initial assessmen t of infants and children with suspected inborn errors of metabolism. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic 1995;70:987-8. 10. Cox TM. Iatrogenic deaths in hereditar y fructose intolerance. Archives of disease in childhood 1993;69:413-5. 11. Wilson BE, Hobbs WN, Newmark JJ, Farro w SJ. Rapidly fatal hyperammonemic coma in adults. Urea cycle enzyme deficiency. The Western journal of medicine 1994;161:166-8. 12. Calvo M, Artuch R, Macia E, et al. Dia gnostic approach to inborn errors of metabolism in an emergency unit. Pediatric emergency care 2000;16:405-8. 13. Henriquez H, el Din A, Ozand PT, Subra manyam SB, al Gain SI. Emergency presentations of patients with methylmalonic acidemia, propionic acidemia and branched chain amino acidemia (MSUD). Brain & development 1994;16 Suppl:86-93. 14. Weiner DL. Metabolic emergencies. In: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of pediatric emergency medicine. Phladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:972-92. 15. Seashore MR, Rinaldo P. Metabolic dise ase of the neonate and young infant. Seminars in perinatology 1993;17:318-29. 16. Garganta CL, Smith WE. Metabolic evalu ation of the sick neonate. Seminars in perinatology 2005;29:164-72. 17. James PM, Levy HL. The clinical aspect s of newborn screening: importance of newborn screening follow-up. Mental retardation and developmental disabilities research reviews 2006;12:246-54. 18. Ward JC. Inborn errors of metabolism o f acute onset in infancy. Pediatrics in review / American Academy of Pediatrics 1990;11:205-16. 19. Nyhan WL, Barshop BA, Ozand PT. Atlas of metabolic diseases. London, UK: Hodder Arnold; 2005. 20. Sperling MA. Hypoglycemia. In: Kliegma n R, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007:655-68. 21. Lorenz JM, Kleinman LI, Markarian K, O liver M, Fernandez J. Serum anion gap in the differential diagnosis of metabolic acidosis in critically ill newborns. The Journal of pediatrics 1999;135:751-5. 22. Kwon KT, Tsai VW. Metabolic emergencie s. Emergency medicine clinics of North America 2007;25:1041-60. 23. Nyhan WL. Metabolic Emergencies. In: H offmann GF, Zschocke J, Nyhan WL, eds. Inherited Metabolic Diseases. Heidelberg: Springer; 2010:28-59. 24. Martins AM. Inborn errors of metabolis m: Aclinical overview. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina 1999;117:251-65. 25. Gökçay GH. Yoğun bakım gerektiren meta bolik hastalıklar. In: Karaböcüoğlu M, Köroğlu TF, eds. Çocuk Yoğun Bakım. 1 ed. İstanbul: İstanbul Meikal Yayıncılık; 2008:567-75. 26. Rezvani I. Urea cycle and hyperammonemia. In: Kliegman R, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007:555-61.