Akci er Apsesi Uzm. Dr. Mine BERKO LU Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, ANKARA Tan m Akci er apsesi pulmoner infeksiyonun sebep oldu u, akci er parankimi içinde oluflmufl, genellikle çap 2 cm - den daha büyük, pürülan materyal içeren, kaviter, s - n rl bir nekroz alan d r. Akci er dokusunda multipl daha küçük apselerin oluflmas nekrotizan pnömoni veya akci er gangreni olarak isimlendirilir. S n flama Tan dan önce geçen semptom sürelerine göre: 1. Akut apse Hastan n semptomlar iki haftadan daha k sa sürelidir. 2. Kronik apse Semptomlar dört-alt haftadan daha uzun süren akci er apseleridir. Bu tip apselerde malignite olas l fazlad r. Efllik eden hastal k olup olmamas na göre: 1. Primer akci er apsesi Efllik eden hastal olmayan ve apsesi pnömoni ya da aspirasyon sonras nda geliflen olgularda Primer akci er apsesi terimi kullan lmaktad r. 2. Sekonder akci er apsesi Bronfl obstrüksiyonu, immün yetmezlik ya da bronflektazi gibi efllik eden bir hastal olanlarda ya da akci er d fl bir odaktan yay l m sonucu (sa kalp endokarditi gibi) oluflan apselerdir. Etyopatogenez Akci er apsesi oluflumunda en önemli risk faktörü orofarenksteki infekte materyalin aspirasyonudur. Akci er apselerinin ço u aspirasyon için predispozisyon olan hastalarda ve kronik akci er hastal, malignite veya diabetes mellitus gibi sistemik ya da lokal immün yetmezlik durumlar nda ortaya ç kar. Periodontal Hastal k AKC ER APSES OLUfiUMUNU KOLAYLAfiTIRAN DURUMLAR Bilinç durumunun bozuklu u: Genel anestezi, Koma, Epilepsi, Alkol ve sedatif ilaçlar, Kafa travmas, Serebrovasküler hastal k, nsüline ba l hipoglisemi. Yutma bozukluklar : Özefagus darl, Akalazya, Farengeal pofl, Gastroözofagial reflü, Psödobulber felç. Nörolojik hastal klar: M. gravis, Amiyotrofik lateral skleroz, Metabolik ansefalopati, Bulber patolojiler. Akci er hastal klar Nekrotizan pnömoniler (S. aureus, Str. milleri, P. ae - ruginosa), Bronflektazi, Kistik fibroz, Bronfl obstrüksiyonu (tümör, yabanc cisim), Pulmoner infarktüs, Silikozis ve kömür iflçileri pnömokonyozu. Hematojen yay l m: nfekte endokardit, Septik trombofilebit, 357
Abdominal ve pelvik sepsis, IV infekte kanül kullan m, IV ilaç kullan m, Üriner sistem infeksiyonlar, Osteomiyelit, fronkül gibi stafilokok infeksiyonlar. mmün yetmezlik: Di erleri; Enteral beslenme, Endotrakeal entübasyon, Trakeostomi, leri yafl, Trendelenburg pozisyonu. Aspirasyon d fl nda aspire edilen bakterinin virülans, solunum sistemi savunma mekanizmalar ve infeksiyöz inokulumun büyüklü ü de akci er apsesi oluflumunda rol oynar. Akci er apsesi gelifliminde periodontal hastal k varl çok önemli bir risk faktörüdür. Periodontal hastal kta a z floras nda anaerop bakteriler hakimdir. Akci er apsesi en çok sa akci er üst lob posterior segmentinde ve alt loblar n bazal segmentlerinde görülür. Nekrotizan pnömoniler di er pnömonilere göre daha s k apseleflir. Epidermoid karsinom en s k apse formasyonu ile birlikte olan akci er kanseridir. KL N K Öyküsünde aspirasyon için risk faktörleri bulunan bir hastada çok yüksek olmayan atefl, öksürük, kötü kokulu balgam, plöritik gö üs a r s, ifltahs zl k, yorgunluk ve kilo kayb gibi semptomlar oldu unda anaerobik akci er apsesinden flüphe edilmelidir. Hemoptizi olabilir. Anaerobik akci er apsesinin klinik bulgular genellikle yavafl geliflir, hastan n baflvurusundan birkaç hafta önce bafllar. Aerop bakterilerle oluflan akci er apsesinde semptomlar akut olarak ortaya ç kar ve genellikle akut pnömoni semptomlar na benzer. F Z K MUAYENE Akci er apsesinde erken dönemde fizik bulgular pnömonideki gibidir. Kavite olufltuktan sonra kavernöz solunum sesi duyulabilir. Ampiyem veya pyopnömotoraks varl nda bununla iliflkili muayene bulgular vard r. Kronik olgularda yaklafl k %20 oran nda çomak parmak görülebilir. M KROB YOLOJ Akci er apsesi olgular n n %80-90 da etken anaeroplard r. Ço u kez anaeroplarla birlikte aeroplar n oluflturdu- u mikst bir flora bulunur. En s k rastlanan anaeroplar: Peptostreptococcus, Microaerophilic streptococcus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella türleri dir. En s k rastlanan aerobik bakteriler: Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pyogenes dir. E. coli, H. influenza, Pseudomonas pseudomallei gibi gram-negatif bakteriler, nocardia ve actinomyces türleri daha az s kl kla apse oluflumuna yol açar. Mantar, parazit ve mikobakteriler de apse geliflimine yol açabilirler. RADYOLOJ Akci er apsesinin klasik radyolojik görüntüsü de iflik büyüklükte (2 cm ), hava-s v seviyesi içeren oval veya yuvarlak kaviteli bir kitle fleklindedir. Daha çok sa akci er de lokalizedir. Hava-s v seviyesi apsenin bronfla aç ld n gösterir (Resim 1). Hematojen yolla oluflan akci er apseleri multipl ve küçük çapl nödüller fleklindedir, alt loblarda ve periferde daha fazlad r (Resim 2). Periferik bir akci er apsesini bronkoplevral fistüllü loküle ampiyemden ay rt etmede CT yararl d r. CT de apse kavitesinin duvar kal n, iç kenar düzensizdir. Apse plevra yüzeyi ile keskin bir aç yapar. IV bolus kontrast madde verildikten sonra lezyonun içinde damarlar görülebilir. Apseye komflu akci er parankimine kompresyon bulgusu yoktur (Resim 3). Ampiyemde ise kavite duvar genellikle ince ve kavite kenar düzgündür. Kal nlaflm fl visseral plevra parietal plevradan ayr lm flt r. (Split plevra iflareti) (Resim 4). LABORATUVAR Anaerobik akci er infeksiyonlar n n tan s nda balgam kültürünün güvenilirli i azd r; çünkü üst solunum yolu bakterileri ile kontamine olur. Ampiyem ve bakteriemi varl nda plevra s v s ve kan kültürü yap lmas uygundur. Akci er apseli hastalar n büyük bir k sm ampirik olarak tedavi edilir. Tedaviye yan t yoksa ya da klinik tablo atipikse invaziv tekniklerle materyal elde edilebilir. Bunlar; 358
Resim 1. Resim 2. Transtrakeal aspirasyon, Radyografi eflli inde perkütan akci er aspirasyonu, Bronkoskopide korumal f rça katateri ile materyal al nmas fleklindedir. TEDAV Günümüzde akci er apsesinin esas tedavisi uzun süreli sistemik antibiyotik tedavisidir. Penisilin ve klindamisin anaerobik bakterilerin sebep oldu u akci er infeksiyonlar nda en s k kullan lan antibiyotiklerdir. Penisilin (12-18 milyon U/gün IV) + metronidazol (2 g/gün) kombinasyonu akci er apsesi için uygun bir tedavi rejimidir. Metronidazol tek bafl na kullan lmamal d r. Klindamisin (önce 600 mg IV sekiz saatte bir, sonra 150-300 mg PO 4 x 1) penisilinle karfl laflt r ld prospektif çal flmalarda penisiline üstün bulunmufltur. Anaeroplar aras nda penisilin direncinin artmas nedeniyle beta-laktamaz inhibitörlü penisilinler tercih edilmektedir (amoksisilin + klavulanik asit, ampisilin + sulbaktam) Akci er apsesinin tedavisinde birçok antibiyotik önerilmekle birlikte (imipenem, ticarcilin-klavulonat, cefoxitin gibi) bu konuda yeterli say da hasta ile yap lm fl kontrollü klinik çal flmalar esas al narak oluflturulacak optimal tedavi rejimleri ile ilgili bilgiler s n rl d r. 359
Resim 3. Resim 4. Hastane kökenli akci er apsesi olgular nda tedavi S. au - reus, Enterobacter ve psödomonas türlerine etkili antibiyotikleri de içermelidir. Bafllang çta dört-sekiz gün kadar IV uygulanan daha sonra oral devam edilen tedavide süre genellikle alt -sekiz haftad r. Antibiyotik tedavisine baflland ktan sonra befl-yedi gün devam eden sepsis, 4 cm den büyük olan apseler ve medikal tedavide iken çap artan apselerde drenaj önerilmektedir. Malignite veya yabanc cisim flüphesi d fl nda apse drenaj nda bronkoskopi rutin olarak kullan lmamaktad r. Perkütan katater drenaj medikal tedaviye yan t al nmayan hastalarda ve periferik lokalizasyonlu akci er apselerinde uygulanabilir. Endoskopik akci er apsesi drenaj apsenin içine giden hava yolunun gösterilebildi i olgularda perkütan drenaja alternatif olarak düflünülebilir. Akci er apsesi ile birlikte ampiyem olan hastalarda plevral bofllu un drene edilmesi gereklidir. Masif hemoptizi, KOMPL KASYONLAR Ampiyem, bronkoplevral fistül, Beyin apseleri ve di er metastatik apseler, Sekonder amiloidosis, Apse kavitesinin kapanmamas, tekrarlayan infeksiyonlar, Bronflektazi, Sa lam akci er segmentlerine spontan rüptür, Plevral fibrozis, Plevral-kütanöz fistül, Solunum yetmezli i. Kaviteli akci er Ca, Lokalize ampiyem, AYIRICI TANI Bronkojenik kist veya intralober sekestrasyon gibi infekte konjenital pulmoner lezyonlar, S v seviyesi içeren infekte bül, Akci er tüberkülozu, Fungal pnömoni, Aktinomikozis, nocardiosis, Kaviteli sarkoidoz, Kaviteli akci er infarktüsü, Pulmoner hematom, 360
Hiatus hernisi, Kaviteli pnömokonyoz, Wegener granülomatozu ve di er vaskülitler. PROGNOZ Akci er apsesinde antibiyotiklerden önce %30-35 olan mortalite günümüzde yaklafl k %5 tir. mmün yetmezlik, ileri yafl, bronfl obstrüksiyonu, progresif pulmoner nekroz varl nda ve 6 cm den büyük çaptaki kavitelerde mortalite daha yüksektir. Karsinom olmad sürece akci er apselerinin %90 dan fazlas tek bafl na medikal tedavi ile iyileflir. KAYNAKLAR 1. Allewelt M, Schuler P, Bolcskei PL, et al. Ampicilin + sulbac - tam vs clindamycin +/- cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. J Clin Mec - robiol Infect 2004; 10: 163-70. 2. Chan PC, Huang LM, Wu PS. Clinical management and outco - me of childhood lung abscess: A 16-year experience. J Mic - robiol Immunol Infect 2005; 38: 183-8. 3. Ekim N, Uçan ES. Solunum sistemi nfeksiyonlar. Özacar R. Anaerobik AC nfeksiyonlar : Akci er Absesi. stanbul: Turgut Yay nc l k, 2001: 242-51. 4. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Dorcaj, et al. Efficacy and sa - fety of sequential amoxicillin-clarvlanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 185-7. 5. Finegold SM, Fishman JA. Empyema and Lung Abscess. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Disease and Disorders, Vol 2. 3 rd ed. New York: Ms Graw Hill, 1998: 2023-32. 6. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of Disea - ses of the Chest. Vol 2. 4 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: 778-83. 7. Goetz MB, Finegold SM. Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess and Empyema. In: Murray JF, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine. Vol 1. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saun - ders Company, 2000; 1017-20: 1030-1. 8. Grossman RF. Anaerobic and Other Infection Syndromes. In: Crapo JA, Glassroth J, Karlinsky J, King TE (eds). Baum s Textbook of Pulmonary Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Lippin - cott Williams and Wilkings, 2004: 405-23. 9. Herth F, Ernst A, Becker H. Endoscopic Drainage of Lung Abs - cesses. Chest 2005; 127: 1378-81. 10. Mansharamani NG, Koziel H. Chronic Lung Sepsis: Lung ab - cess, bronchiectasis and empyema. Current Opinion in Pulmo - nary Medicine 2003; 9: 181-5. 11. Moreira JS, Camargo JJ, Felicetti JC, et al. Lung abscess: Analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. J Bras Pneumol 2006; 32: 136-43. 12. Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Current Opi - nion in Pulmonary Medicine 2006; 12: 205-11. 13. Sharma S. Lung Abscess.@medicine.com May 8 2006. 361