Epilepsiyi Taklit Eden Durumlar Dr. Meral TOPÇU Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Pediatrik Nöroloji Ünitesi 1
Olgu-1 15 günlük,kız - Miadında NSVY DA: 3100 gr - Annesi beslemek için kucağına aldığında her iki bacakta 5-10 saniye süren titreme farketmiş - Bu esnada gözde kayma yok, - Anne bacağına dokununca durmuş - Aynı şekilde titremeler 5-6 kez tekrar etmiş 2
3
Yanıt: Jitterines Hareket bozukluğu Sıklıkla nöbetle karıştırılabilir Tipik olarak yenidoğan dönemine özgün Simetrik, hızlı( saniyede 5-6 titreme) Nöbetle ayrımında 5 özellik: 1. Göz bulguları eşlik etmez (sabit bakış veya deviasyon) 2. Uyarıyla ortaya çıkar 3. Hakim olan hareket tremordur (Ritmik,hız ve amplitüdü eşit) 4. Pasif fleksiyona getirilince durdurulabilir 5. Otonomik belirtiler eşlik etmez (taşikardi,apne,kan basıncı değişikleri, salivasyon) 4
Olgu-2 15 günlük, term bebek, tüm vücutta kasılma,sertleşme ve birdenbire irkilme Özgeçmiş: Prenatal: Özellik yok Natal: NSVY miadında DA:3000 gr Boy: 49 cm. BÇ: 34cm Postnatal: Özellik yok Soygeçmiş: Anne baba akrabalığı var Ablada da benzer şikayetler var Fizik muayene; bilinç açık, dokunulduğunda dört ekstremitede de tonik spazm epizodları Üç epizodda apne ve bradikardi (+) 15 saniye Tonik kasılmalar esnasında ve sonrasında bilinç açık Spazmlar dokunma ile ortaya çıkıyor Diğer sistem muayeneleri normal 5
6
Hiperekpleksia Beklenmeyen bir uyarana cevap olarak bilinç kaybı olmaksızın postural tonus artışı Ekstremitelerde epizodik klonus benzeri titremeler, aşırı irkilme Bazen apne, bradikardi, geçici hipertoni, ataksi, düşme, jeneralize hiperrefleksi Otozomal dominant geçişli Başlangıcı intrauterin dönemden erişkin döneme kadar değişebilir Neonatal dönemde bu tablo stiff-baby sendromu Tedavi; klonozepam veya valproik asit 7
Olgu 3 9 aylık kız hasta 2 aydır olan baş düşürme şeklinde hareketler Uyku ile ilişkisi yok Frekansı 10-15/gün, bazen 3-4 lü kümeler halinde Özgeçmiş: 37 hafta C/S ile 3000 gr ağırlığında doğum Sıralama 8ay, tek kelime 10ay Soy geçmiş: Özellik yok Fizik bakı ve nörolojik bakı: normal İnteriktal ve iktal EEG: normal 8
Tanınız nedir? A) Myoklonik epilepsi B) İnfantil spazm C) Benign infantil myoklonus D) Katılma nöbeti 9
Benign infantil myoklonus Nadir görülen nonepileptik paroksismal motor fenomen Başlangıç: 3-15 ay Sağlıklı bebeklerde görülür Nörolojik bakı, psikomotor gelişim ve EEG normaldir Familyal olgu bildirilmiştir 10
Benign Uyku Myoklonisi 11
Olgu-4 3.5 y, E Şik: Üç senedir canı fazla acıdığında birdenbire çığlık atarak tüm vücudu kasılıyor, morarıyor, olduğu yerde kasılıp kalıyor. Bu esnada nefes alamıyor. Birkaç dakika sonra kendine geliyor. Bazen morarma sonrası çırpınmaları da oluyormuş. Önceleri bu morarma süresi daha uzun iken yaşı büyüdükçe kısalmış. FM: Normal Özgeçmiş: Özellik Motor-mental gelişim: Normal Soygeçmiş; Anne baba akrabalığı(+) Babada küçükken ağladığında morarıp kendinden geçermiş. 12
13
Katılma nöbetleri Soluk veya siyanotik tipte katılma nöbetleri olabilir Görülme sıklığı yaklaşık %5, çoğunluğu siyanotik tipte Tipik başlangıç yaşı 6-18 ay olmakla birlikte yaşamın ilk haftalarında da görülebilir %25-38 pozitif aile öyküsü vardır Acı, kızgınlık, korku gibi uyarıcı etmen ile nöbetler başlar Genellikle acı verici uyarılar sonrası çocuk kısa bir çığlık atar. Takiben daha çok ekspiryumda nefes alma durur, saniyeler içinde apne ve siyanoz ve bilinç kaybı gelişir, opistotonik postür gelişebilir 14
Düzelme genellikle 1 dakika içinde başlar ve birkaç dakikada bilinç yerine gelir Tonik nöbetlerle karışır Tedavi genellikle gereksizdir, çocuklar atak aralarında sağlıklıdır Anemik çocuklara ataklar daha şiddetlidir ve anemi tedavisi ile ataklar azaltılabilir 15
Olgu 5 2.5 yaş, E, Şik: Baş dönmesi, dengesizleşme Yaklaşık 2 aydır yürürken birdenbire korkuyor, başının döndüğünü söylüyor. Yüzü bembeyaz oluyor ve annesine sarılıp ağlamaya başlıyormuş. Bu esnada bilinci açık ve annesinin sorduğu sorulara cevap veriyormuş. Her gün 1-2 kez oluyormuş. Muayene: Normal Annede migren(+) Fizik ve nörolojik muayene: Normal EEG: Normal Kraniyal MRG: Normal 16
17
Bening paroksismal vertigo Çocuk uyanıktır, birden korkmuş gibi panikler, olay bitinceye kadar hareket etmek istemez Çocuğun gözlerinde geçici nistagmus olabilir Bilinç kaybı yoktur Bir dakika kadar sürebilir Ataklar genellikle 1-2 yaşlarında başlar Çocuk 4-5 yaşına gelince geçer 18
Olgu 6 20 aylık, Kız Şik: Başını sola doğru çevirme Sekiz aylıktan bu yana zaman zaman başını sol yana doğru eğik tuttuğu öğrenildi. Genellikle 4-5 saat, bazen 2-3 gün baş çevrili kalıyormuş. Kendiliğinden normale dönüyormuş. Teyzede migren (+) Atak anında EEG: normal Boyun USG: Normal 2 yönlü servikal grafi: Normal Ataklar zaman içinde azalarak 2 yılda kayboldu. 19
20
Paroksismal tortikollis Ataklar genellikle bir kaç saat sürer Olay esnasında çocuk başını bir yöne çevrili tutar Bu dönemde belirgin huzursuzluğu olur tabloya kimi zaman kusmalar da eklenebilir Labirent sistemdeki bir patolojiden şüphelenilmektedir Ailede tortikollis ve migren öyküsü olabilir 21
Olgu-7 10 yaş, Kız Şik: Kusma,bilinç bulanıklığı Son altı aydır 20 günde bir kusması oluyormuş. Karın ağrısı,ishal, kabızlık yokmuş. Bazen kusma öncesi baş ağrısı olurmuş. Kusma atakları 1-1.5 gün devam ediyor ve bu esnada bilinç bulanıklığı uykuya meyil oluyormuş. Özgeçmiş; Özellik yok Soygeçmiş;özellik yok Anne, anneanne ve teyzede migren(+) FM: Kusma atağı dışında normal Kusma ile başvurduğu esnada,bilinç letarjik, Diğer sistem ve nörolojik muayeneleri normal Hemogram, biyokimyasal incelemeler, KCFT, BFT, TFT: Normal TİT,İK: Normal EEG(atak anında ve atak dışında )Normal Abdominal USG: Normal Tandem Mass, İdrar organik asit : Normal Kraniyal MRG: Normal 22
23
Siklik kusma Genellikle erken çocukluk yaşında başlamasına rağmen okul çocuklarında sıklığı %1.9. Migren eşdeğeri olarak kabul edilir 12-72 saat sürebilen bulantı, kusma, letarji atakları olur. Tanı diğer nedenler dışlanarak konulur Atak sırasında sıvı-elektrolit ve destekleyici tedavi önerilmekte Atak sırasında antiemetik ve anksiyolitik olarak lorazepam, uzun dönem tedavide propranolol ve amiltriptilin önerilir 24
Olgu-8 5 aylık,e Şik: Kasılma, başın yana doğru dönmesi 1 aylıktan beri günde 3-4 kez tüm vücutta, boyunda kasılma, başını sola ya da sağa doğru çevirerek kasılma ve kusma Özellikle beslendikten sonra (+) FM: Normal Hemogram, Biyokimyasal tetkikler: Normal Tiroid fonksiyon testleri : Normal EEG: Normal Transfontanel USG: Normal ÖMD: Gastroözofageal reflu (+) Tedavi : Gastroözafageal reflü tedavisi ile düzeldi. 25
26
Sandifer sendromu Gastroösefajiyal reflü, hiyatal herni ve ösefagial dismotilite sonucu boynun, gövdenin ve ekstremitelerin anormal tonik postürü Beslenmenin ilk 30 dakikası içinde görülür Yanlış olarak distoni veya epilepsi düşünebilir. Nöbetten ayırt edilmesi gerekmektedir Epilepsi ile birlikte olabilir 27
Olgu-9 4 yaş, Kız Şik: bacaklarda kasılma, hızlı nefes alıp verme Günde 5-6 kez her iki bacağını birbirine yaklaştırıp sıkıştırıyormuş. Bu esnada hızlı nefes alıp veriyor,terliyor ve birisi onu uyarana dek bacaklarını kasmaya devam ediyormuş. Babaanne ile yaşıyor. Anne baba 3 yıl önce boşanmış. Fizik ve nörolojik muayene: Normal, zaman zaman defans göstermesine rağmen kooperasyonu iyi. Muayene esnasında hiperaktivite ve tırnak yeme gözlendi. Anksiyete semptomları var Laboratuvar: Hemogram, Biyokimya: Normal, EEG: Normal, Kraniyal MRG: Normal 28
29
Masturbasyon Mastürbasyon, genital organların sürtünme, elleme gibi hareketlerle veya bacakların pubik kası oluşturacak şekilde sıkıştırılması ile gelişen bir haz alma şeklidir. Hasta otururken ya da yatarken bacaklarını gererek sıkıştırır, nefesi hızlanır, yüzü kızarır beklenilenin aksine ellerini genital bölgesine götürmeyebilir Olay birkaç dakika sürer,müdahele ile kesilebilir Görülme yaşı 3 ay-5 yaştır ve günde 15-20 kez tekrarlanabilir Özellikle kızlarda karın ağrısı ve parsiyel nöbetle karışabilir Aylar içinde kaybolur 30
Olgu-10 10 yaş, K Şik: Bayılma, kasılma 2 gün önce okuldan dönerken otobüste birdenbire yere düşmüş. Öncesinde baş dönmesi, mide bulantısı, gözlerinde kararma olmuş. Düştüğü esnada etrafta konuşulanları duyuyormuş. Yere düştüğü anda tüm vücudu kasılmış. 1-2 dakika bilinç kaybı olmuş. İki dakika içinde kendine gelmiş. İdrar kaka kaçırma olmamış. FM: Normal Hemogram, Biyokimyasal tetkikler: Normal EKG: Normal EEG: Normal Ekokardiyografi: Normal 31
Olgu-10 32
33
Senkop Senkop geçici serebral hipoperfüzyona bağlı hızlı gelişip, kendiliğinden iyileşen postural tonus ve bilincin ani kaybı ile giden, sık görülen klinik bir problemdir Epilepsi ile en sık karışan paroksismal olaydır Adölesan döneme kadar %30-50 oranında çocuk en az bir senkop atağı geçirir En sık 15-18 yaşlar arası ve kızlarda erkeklerden fazla görülür Senkop öncesi kusma,baş dönmesi, göz kararması ve solukluk görülür. Hastada daha sonra bilinçte bulanma, kas tonusu azalması ve yere düşme gözlemlenir. Hastanın rengi, nabzı ve bilinci sırasıyla dakikalar içinde geri döner Kısa myoklonik jerkler ve tonik spazm senkopun bilinçsizlik döneminde klonik nöbetlere benzer hareketler 34
Olgu 12 4.5 yaş k 8 aylıktan itibaren önce sağ kol ve bacakta başlayan, daha sonra sol kol ve bacağa da yayılan ve toplam 1-2 gün sürede düzelen güçsüzlük atakları başlamış. Tüm ataklar öncesinde kasılma ve göz hareketleri oluyor ve aynı gün içinde sağ kol ve bacakta kas güçsüzlüğü oluyormuş. Sağ kol ve bacaktaki güçsüzlük düzelmeye başlarken sol kol ve bacakta benzer güçsüzlük gelişiyormuş 35
Özgeçmiş: Prental, postnatal özellik yok 30 haftalık 1650 gr C/S ikiz eşi 7 aylık, banyo sırasında tüm vücudunda, 1-2 dakika süreli kasılma olmuş kalsiyum eksikliği tanısıyla 20 gün süreyle yatırılarak tedavi edilmiş Anne baba akrabalığı yok Nöbet dışı dönemde FM: Normal Uyku sırasında kol ve bacaktaki güçsüzlük kayboluyor Nöbet sırasında yapılan video-eeg: Epileptik aktivite yok Kranial MRG :Sol temporal bölgede araknoid kist Biyokimyasal incelemeleri: Normal Metabolik tetkikler: Normal 36
37
ALTERNAN HEMİPLEJİ Tek veya her iki vücut yarısını tutabilen, Yineleyen hemipleji atakları, Hemiplejiden bağımsız veya birlikte olabilen otonomik değişiklikler, nistagmus ve okülomotor felç gibi okülomotor sorunlar Bilişsel fonksiyonlarda etkilenme Ataklar uyanıkken, ani başlar, Dakikalar içinde sonlanabilir veya günlerce sürebilir Atağın başında anormal göz hareketleri ve distonik postür Atak aralarında nörolojik muayene genellikle normal Tedavi: Flunarizin 38
39
Olgu-13 14 yaşında, erkek 9-10 yaşlarında dağınık olan ve düzgün durmayan nesneleri düzeltme, ailesinin ve kendisinin başına kötü şeyler gelecek tarzında bir takım düşüncelerin zihnini yoğun bir biçimde meşgul etmesi, istemsiz el ve kol hareketleri, kasılmalar, dikkatsizlik, unutkanlık ve sürekli ağzını kapatma, ses çıkarma boğaz temizleme hareketi gibi yakınmalar başlamış. Okul başarısı giderek düşmüş. İnatçı, uyumsuz, sinirli ve içine kapanık birisi olmuş 40
41
Tourette Sendromu Somatosensoriyel zorluklarla ilişkili olup motor ve vokal (phonic) tiklerle karakterize bir kronik nöropsikiyatrik bozukluk D2 dopamin reseptör aktivite artısıyla beraber bazal gangliadaki dopamin taşıyıcılarında da artış sonucunda Ergenlik öncesi dönemde ortalama 7 yaşında başlar. Dikkat eksikliği, göz, yüz, baş,boyun, omuz ve el tikleri Solunum etkilenir. Hırıldama ve havlama tarzında sesler çıkarırlar Konuşma patlayıcı tarzda Ekolali(kelimelerin tekrarlanması) ve ekopraksi( davranışların tekrarlanması) Tourette sendromlu hastaların %36 sında okul başarıları düşüktür 42
43
Olgu-14 11yaşında, E hasta Şik: Ayaklarda ve bacaklarda ağrı Yaklaşık altı aydır devam ediyor Özellikle gece yattığında Eklemlerinde şişlik, ısı farkı ya da kızarıklık olmamış Yakınması masaj yapılarak geçiyor Özellikle akşam ve gece saatlerinde artan her iki bacakta hareket ettirme, uyuşukluk karıncalanma hissi Fizik muayene: VA:27.5 kg (%3-10) Boy:144 cm (%50-75) TA: 117/70 mmhg Sistem muayeneleri doğal Kalp atım hızı 80/dk, Solunum sayısı 24/dk 44
Hemogram: Normal PY: Atipik hücre yok Eritrosit sedimentasyon hızı 12 mm/saat, Biyokimyasal parametreler:normal C-reaktif protein <0.3 mg/dl Fibrinojen, demir ve ferritin düzeyleri normal Antinükleer antikor ve HLA B27 düzeyleri negatif Batın ultrasonografi: Normal EMG:Normal 45
46
Yakınmalarının gece yattığında ortaya çıkması, Hareket ya da masaj ile gerilemesi, Fizik muayene ve laboratuvar bulgularında patolojik bulgu saptanmaması Sabahları yorgun olarak kalkması Annesinde de benzer yakınmalar yaklaşık 10 yıldır olması Üzerinde karıncalar yürüyormuş gibi ürpertici hareket Huzursuz Bacak Sendromu 47
Olgu-15 4 yaş, E Haftada 3-4 gün uykuya aldıktan 1-2 saat sonra birdenbire uyanıp çığlık atıyor, bu esnada kimseyi tanımıyormuş. Kendinde olmuyormuş. Bazen yarım saat kadar sürüyormuş. Birkaç kez tüm vücudu kasılmış. Sabah hiçbir şey hatırlamıyormuş. FM: Normal Hemogarm, TFT, BYK: Normal EEG: Normal EKG: Normal 48
49
Uyku bozuklukları Gece terörü: Uykunun 4. döneminde Tipik olarak gecede bir kez olur Çocuk uykuya daldıktan yaklaşık 1, 5-2 saat sonra çığlıklar atmaya, soğuk terlemeye başlar, bunu halüsinasyonlar izler Ailesini bu sürede tanımaz Bir kaç dakika sonra nöbet kendiliğinden durur, çocuk uyanır, olanların farkında değildir 50
Olgu-16 15 yaş, K İlk kez 6 ay önce başlayan 10-15 dakika kadar süren her iki kolunda çırpınma gözlerini yukarı dikme, dişlerini sıkma, sık nefes alıp verme, ağzından salya gelme, idrar kaçırma Nöbet bitiminde ağlayarak tamamen kendine gelme Fizik ve nörolojik muayene: Normal Antiepileptik tedaviden yarar görmüyor 51
52
53
Psödonöbet, Psikojenik nöbet, Yalancı nöbet Altta yatan organik bir neden yok Poliklinik hastalarının % 5-20'sini, Epilepsi merkezlerine sevk edilenlerin %7-21 ini oluşturmaktadır. Her türlü epilepsi nöbetini taklit eder: 54
Nonepileptik nöbetler Özellikler:Cinsiyet : Kız/erkek: 2/1 Neden : Psikojenik kökenli Süre : Epileptik nöbetlerden uzun Yaş : 4- özellikle adolesan dönemi Nöbet başlangıcı: Tedrici, aura varsa uzun uykuda başlamaz Motor hareketler: Garip ve düzensiz Atipik, asenkron sıçrama ve kasılmalar Değişken baş hareketleri Pelvisin öne doğru hareketleri Opistotonus postürü Ağlama, küfürlü konuşmalar İktal ve postiktal bilinç değişikliği yok Kendini zarar vermeme İdrar ve gaita inkontinansının olmaması 55
Ayırt edici özellikleri; Nöbet sırasında gözler: Kapalı (% 90) Nöbet sırasında uyarılara yanıt: Değişken Postiktal konfüzyon: Yok veya belirgin değil İktal ve postiktal subjektif belirtiler: Ağlama Stereotipik değil: Birden fazla farklı nöbet La bella indeferans, primer veya sekonder kazanç İlaca yanıt ilişkisi: Yok Psödonöbetlerde: Yaralanma Dil ısırma İdrar inkontinansı olabilir 56
Olgu-17 6 yaşında,e 2 ay önce elbiselerine karşı aşırı duyarlılığı gelişmiş ve çoraplarının ve eteklerinin kendisine uymadığından yakınıyor ve daha uygun birini bulana kadar onları defalarca değiştiriyor Her sabah rahat ettiğini düşündüğü bir tanesini bulana kadar 5 kez giysi değiştiriyor ve annesine gömleklerindeki tüm etiketleri kesmesini, ancak bu şekilde sorun olmayacağını söylüyor 57
Birkaç hafta sonra aniden motor ve vokal tikleri başlıyor Ailesi tiklerin başladığı günü tam olarak hatırlıyor 24 saat içinde neredeyse sürekli göz kırpar, kafa sallar ve burun kaşır hale geliyor Birkaç gün aniden düzenlilik, tertiplilik, bulaşma, sayma ve biriktirme tarzında obsesyon ve kompulsiyonlar Ailesi, pastel boyalarını belli bir düzene koyduğunu veya böyle olmazsa aşırı sıkıntılı olduğunu fark etmiş Özellikle idrar ve feçes olmak üzere bulaşma endişeleri de başlamış Aynı zamanda sayma ve biriktirme kompulsiyonları ve yenmeyen yemekleri, çöpleri ve ambalaj kağıtlarını biriktirmeye başlamış. Son günlerde el kol hareketleri artmış, yemek yiyemez olmuş. 58
Özgeçmiş: Tikleri ve takıntıları başlamasından 3 ay önce 3 ay süreyle 3-4 haftada bir tekrarlayan ateş yükselmelerinin olduğu bir hastalık dönemi Son kontrolde Boğaz kültürü: A grubu β-hemolitik streptokok (GABHS) 10 gün süreyle Amoksisilin verilmiş. Tikleri belirgin azalmış. Amoksisilin kesildikten 10 gün sonra tekrar ateş yüksekliği ve tikleri daha da karmaşık, yoğun ve sık bir şekilde ortaya çıkıyor Tekrarlayıcı göz kırpmalar, kafa sallamalar, zıplamalar, omuz silkmeler ve çığlık atma/boğaz temizleme/öksürme/gürültülü solunum gibi vokal tikler Tikleri tekrarlayınca boğaz kültürü yapılmaksızın Amoksisilin tedavisi Amoksisilini tekrar almaya başlamasının 2nci günüde tikleri yine azalıyor 59
ASO ve Antistreptokokkal DNAz-B yüksek Boğaz kültürü: A grubu β- hemolitik streptokok yönünden EEG : Normal EKG: Normal Beyin MRG: Normal 60
61
62
PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection ASO ve anti-dnase B yüksekliği KLİNİK BULGULAR Akut veya subakut başlangıç Nöropsikiyatrik semptomlar Tikler ve Tourette Sendromu - Obsesif Kompulsif bozukluk Sydenham s Kore Tedavi seçenekleri Antibiyotikler Prednizon IVIG Plasmaferez Diğer immünmodülatörler 63
Olgu-18 64
Tanınız nedir? A- Jeneralize tonik nöbet B-Jeneralize distoni C-Opistotonus D-Deserebre rijidite E-Dekortike rijidite 65
Olgu-19 66
Tanınız nedir? A-Tonik nöbet B-İnfantil spazm C-İnfantil kolik D-Hiperekpleksia E-Myoklonik nöbet 67
West Sendromu Yaşa-özgü epileptik ensefalopatidir İlk 1841 de Dr.West tanımladı Başlangıç yaşı genelde 3-7ay Olgular %90 bir yaşın altındadır İnfantil spazmlar EEG de hipsaritmi Gelişimsel duraklama/gerileme 68
Spazma eşlik eden olaylar Ağlama Çığlık atma Siyanoz Kızarma Nistagmus Gözlerde kayma Solukluk Pupilla dilatasyonu Göz yaşarması Göz kapaklarında titreme Korku ifadesi Hıçkırık Apne Gülümseme 69
West Sendromu Gelişim geriliği spazmlar başlamadan önce de var olabilir Bu oran çeşitli çalışmalarda %68-85 Önceden iyi olan bebekler hastalıkla beraber belirgin davranışsal gerileme görülür Sosyal gülümseme kaybolur Bebek apatik ve hipotonik Görme kaybı kuşkusu oluşturacak kadar çevreyle ilgisizdir 70
West Sendromu Hangi çocukta West sendromu düşünelim? Gelişimsel duraklama olan her süt çocuğunda West sendromu düşün Hafif nöbetleri sorgula EEG Erken doğum, zor doğum, yenidoğan enfeksiyonu, sarılık, intrakranial kanama, hipoglisemi vb sorunu olan bebekler izlenirken aileye bu tip nöbetler yönünden dikkat edilmesi önerilmelidir 71
West Sendromu Ayırıcı tanı Nonepileptik olaylar Moro refleksi Kolikum infantum Hiperekpleksia Selim infantil myokloni 72
Olgu-20 73
Tanınız Nedir? A-Kompleks parsiyel nöbet B-Depresyon C-Sydenham Koresi D-Koreatetoz E-Psödonöbet 74
Olgu-21 75
Tanınız nedir? A-Psikotik reaksiyon B-Hipermotor nöber C-Psikojenik nöbet D-Tonik klonik nöbet E-Süpermotor nöbet 76
AKTİF KATILIMIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ 77