c 0 ) Zeynep.. Kimli Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servis Şefi.

ÖLÜ DOGUMLARDA OTOPSİ 'BULGULARI VE KLİNil( DEGERLENDİRME ("J Dr. ö. ORAL ( 0.. ) Dr. C. BAYSAL c n1 Or. N. ILKOVA c 0 1 Or. T. B. AYKAN(.. ) Dr. N. ORUÇ ('' ) ÖZET Bu araştırma Zeynep - Kemi! Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji EnstitüsQnün işbirliği ile yürütülmüştür. 1.10.1983 ile 1.4.1984 tarihlerini kapsayan toplam ay içinde Zeynep... Kamil Hastanesi Doğum Servisinde 1 'i üçüz, 5'sı ikiz olmak üzere. 10774 canlı doğum olmuştur. Ayrı tarihler arasında ise 43 ölü doğum saptan mıştır. Ölü doğum oranı bin canlı doğumda,4 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada ölü doğan otopsi bulguları ile bi.rlikte maternal klinik bulgular irdelenmiş, ölü doğumların anne yaşı, parite, abortus sayısı ve maternal obstetrik hastalıklarla ilişkisi tartışılmı.ştır. Ayrıca otopsi bulgular1n1n ışığında ölü doğumun muhtemel fötal nedenleri incelenmiştir.. '. GiRİŞ o'ıo 'doğum gerek hekimi ve gerekse hastayı zaman zaman çaresiz du~ ruma sokan çözümlenmemiş yönü ağır basan sorunların başında geli.r. Fötal kayıba sebep olan nedenlerin ölü doğanda çoğu zaman sipesifik lezyon bı~ rakmaması konuyu çıkmaza sokan önemli faktörlerin biridir. Nitekim ileri ( ) Bu araştırma Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Enstitüsü ile Zeynep - Kamil Hasta. nesinin işbirliği ile yürütülmüştür..... C"'*l Cer,rahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji E'.nstitüsü Öğretim Üyesi. c 0 ) Zeynep.. Kimli Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servis Şefi. ( 00 ). Zeynep- K8tnil Hastanesi Doğum Servis Asistanı. 49

toplumlarda dahi ölü doğumla sonuçlanan olguların 1 /3'ünde bütün araştırmalara rağmen fötal ve maternal neden gizli kalabilmektedir (14). Biz de bu önemli konuda Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Enstitüsü ile müşterek bir çalışmayı uygun bulduk. Size sunulan bu çalışma henüz ta mamlanmamış bir çalışmadır. ileride bu örnek işbirliğinin daha geniş çap taki sonuçlarını alacağız. MATEAYEL VE METOD Konumuzun materyelini 1.10.1983 tarihi ile 1.4.1984 tarihleri arasındaki altı aylık dönem içinde Zeynep~ Kamil Hastanesi Doğum Servisindeki ölü doğumlar teşkil etmektedir. Yasaların ve sosyal yapımızın otopsi konusun.. daki tutucu anlayışı bu konudaki bilimsel serbestimizi ileri derecede kı sıtladığından tüm ölü doğanlara otopsi yapılamamıştır. Postpartum dönem de ölen hiç bir olguda anne ve babadan otopsi izni alınamamıştır. Bu çalış mada 50 ölü doğana otopsi yaptırma imkanı bulabildik. BULGULAR VE TARTIŞMA 1.10.1983 ile 1.4.1984 tarihlerini kapsayan toplam ay içinde Zeynep. Kamil Hastanesi Doğum Servisinde 1 'ü üçüz 5'sı ikiz olmak üzere 10774 canlı doğum olmuştur. Aynı tarihler arasında 43 ölü doğum saptanmıştır. Ölü doğum oranı 0 canlı doğumda,4 olarak bulunmuştur (Tablo 1). Ölü doğanların ağırlıklarına göre dağılışı Tablo ll'de görülmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi ölü doğum nedenlerinin ağırlığı yönünden pre.. matürite başta gelmektedir. Nitekim 500 gr. ile 500 gr. arasındaki ölü doğanlar 58. iken canlı doğumda bu oran 9.S'e düşmektedir. Olgularımızda doğumhanede saptanan muhtemel ölüm nedenleri Tablo lll'de görülmektedir (3,, 7, 8, 9, 1O,11, 14). Tablodan da anlaşılacağı üzere klinik muayenede ölüm nedenini açıklayacak hiç bir patoloji saptanamayan ölü doğum oranı 43.3 ile en geniş gurubu oluşturmaktadır. Bunu.'18.8 ile gebelik komplikasyonuna bağlı fötal anoksi gurubu izlemektedir. Klinik olarak ölüm nedeni konjenital malformasyona bağlı olan olgular 14.4 ile üçoncu sırayı oluşturmaktadır. Bunun yanında maternal patolojik durumlar ise 1. ile dördüncü sı rada yer almaktadır. Elbetteki otopsi yapılmadan ölü doğum sebepleri arasında doğum trav masının yerini saptamak oldukça güçtür (1, 5, 7, 9, 11, 13, 14). Biz burada in~ trapartum dönemde ölen ve ölüm nedeni klasik bulgularla izah edilemeyen, 470

travayı problemli olan, olgularda doğum travmasını muhtemel neden olarak değerlendirdik. Bu anlayışın ışığında ölüm nedeni doğum travmasına bağlanan olgular 8.8 ile beşinci sırada yer aldı. Bütün ölü doğum ve yeni doğan ölümlerinde. nedeni tespit için gros otopsi, fotoğraf, radyografi ve bakteriyel kültür yapılmalıdır, ayrıca seçilmiş olgularda karyotiplendirme ve histopatolojik inceleme uygulanmalıdır (3,, 7, 8, 9, 10, 1). Machin'in yaptığı bir çalışmada masere ölü doğumlarda 9, masere olmayan ölü doğumlarda 4, diğer bir taraftan letal malformasyonlarda 13 oranında kromozom anomalisi saptanmıştır (7). Kroma.. zom anomalilerinin en sık görüleni E-18 trisomisidir (7). Kromozom analizi ölü doğum etyolojisini izah etmede dikkate değer ölçüde yardımcı olabilmektedir. Otopsi sonuçlarına dayanan ölü doğum nedenlerinin olgulara göre dağılışı Tablo IV'te görolmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi plasentada yaygın kanama alanları, nekroz ve geniş fibrinoid nekroz toplam 18 olgu ile (3) ilk iki sırada yer almaktadır. Bunu 13 olgu ile () immatür plasenta bulguları saptanan vakalar izlemektedir. İnfeksiyon kaynaklı fötal kayıp lar ise 4 olgu ile (8) azımsanmayacak bir gurubu oluşturmaktadır. Fetal düzeydeki konjenital anomali saptanan olgular ise 4 vaka ile (8) dördüncü sırada yer almaktadır. 3 olguda () subaraknoidal kanama saptanmıştır. Hidrops fötalis bir olguda () tespit edilmiş olup, iki olguda ise otopsiye rağmen ölüm nedeni. saptanamamıştır. Birden fazla major otopsi bulgularının bir arada olduğu vakalarda azım sanmayacak sayıda idi. Bu nedenle otopside saptanan majör bulguların değerlendirilmesi açısından bir inceleme yapıldı. Tablo V'te görüldüğü gibi inutero fötal kayıplarda 0 ile maserasyon en sık rastladığımız bulgu id!. Bunu 30 ile otoliz bulguları izliyordu. Tablodan da anlaşılacağı üzere oto.. lize oluncaya kadar inutero hayatta bekletilmiş bir ölü doğanda elbetteki otopside elde edilecek yararlı ipuçlarından da yoksun kalınmaktadır. Biz bu olayı toplumumuzda antenatal bakım düzeyinin çağdaş düzeyin halen çok altında oluşuna bağlıyoruz. Ölü doğanda anoksi 18 bulgu (3) ile önemli bir yer tutmaktadır. Vves'in olgularında bu oran 1 'e düşmektedir (14). Olguların klinik deqer~ lendlrilmesinde akut veya kronik anoksiye neden olan hastalıkların dikkatli bir antenatal bakımla büyük ölçüde önlenebilir olduğunu müşahede ettik. Nitekim olgularımızda fötal anoksi nedenleri; abruptio plesanta, plesanta previa, kordon problemi, toksemi, diabetes mellitus ve kronik renal hasta lıklar olarak saptandı. lnutero fötaj kayıplarda mikroskopik bulguların dağı~ışı Tablo : Vl'da gö~ 471

rülmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi. mikroskoplk bulgular tablo V'deki makroskopik bulguları teyid eder niteliktedir. İnutero fötal kayıplarda plasenter anatomo patolojik bulguların dağılışı Tablo Vll'de görülmektedir. Tabloda da görüldüğü gibi plasentayı tutacak düzeyde derin enfeksiyon 8 bulgu ile dikkati çekecek düzeyde idi. Diğer taraftan fetusta akut ve kronik asfeksi nedeni olan, plasentada geniş kana ma ve nekroz, geniş enfaktüs, geniş iskemik nekroz ve retroplasenter he matom eiı geniş gurubu teşkil ediyordu. Ôlü doğumların anne yaşına göre dağılışı Tablo Vlll'de görülmektedir. Tabloda da belirtildiği gibi 19 yaş ve altındaki gebelerde ölü doğum oranı istatistiksel yönden anlamlı şekilde bir artış göstermektedir. Daha anlamlı bir artış ise 35 yaş ve üzerindeki gebelerde dikkati çekmektedir. Chamberlain'de aynı konuda yaptığı araştırmada bizim bulgularımıza paralel olarak 0 yaşın altında ve 35 yaş üstündeki annelerde perinatal mor. taliteyl en yüksek oranda bulmuştur. Nitekim, ölü doğanların 1 /3'ünde anne yaşının 13 ile 19 arasında olduğunu tespit etmiştir (5). DiÇier taraftan ileri yaşlardaki annelerde de ölü doğum oranında artış görülmüştür. Chamberlain'e göre bu artışın 9'ye kadar varan nedeni ileri yaslardaki gebelerde utero pla~ental kan akımının azalmasıdır. Nitekim, bu olgularda plasentada büyüme geriliği, geniş plasenta infarktları, abruptio plasentaya daha sık rstlanmaktadır (5, 11, 1}. ÖIO doğumların pariteye göre daçiılışı ise Tablo IX'da görülmektedir. Tablodan da anlaşılacaqı üzere ölü doğumlar kontrol gurubu ile kıyaslandıömda parite arttıkça ölü doğum oranında buna paralel olarak arttığı müşahede edilmiştir. Ölü doöumların a"bortus sayısına göre kontrol gurubu ile kıyaslamalı olarak daılrhsı Tablo X'da belirtilmiştir. Tablodan da anlaşılacağı üzere gecmisinde bir abortus saptanan ölü doğum oranı diğer olgulara oranla anlamlı bir farklılık göstermektedir. SONUÇ KliniQimizde ölü doljum oranı 0.4 olarak saptanmıştır. Başka bir deyişle 45 canlı doğuma bir ölü doğum düşmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise 1980'deki verilere göre bu oran 08.S'dir. Diğer bir ifade ile 80- canlı doğuma bir ölü doğum düşmektedir. Bu nedenle ölü doğum olayı toplumu~ muzda ciddiyetini halen korumaktadır (, 8, 9, 10, 14}. mızın 47 Olgularımızın 0'ında maserasyon saptanışı, diğer taraftan olgulart 30'unda bu maserasyona ek olarak otolizin bulunuşu ve ölü doğum

oranının yüksek oluşu antenatal takip ve bakımda önemli derecede yeter sizlik olduğunu göstermektedir. Nitekim, perinatal mortalitenin büyük bir kısmı yüksek riskli gebelikler gurubundan çıkmaktadır. Riskli gebeliklerde ise ancak iyi bir antenatal takip ve bakımla yüz güldürücü sonuç ahnabilir (Tablo 111). Bu çalışmadaki ölü doğumların 31 'i akut ve kronik anoksiye yol açan maternal patolojik durum sonucu oluşmuştur. Şu halde asfiksiye bağlı ölümlerin azaltılmasında başarıya giden önemli yollardan biridir. 1 f.10.1983 1.4.1984 TARiHLERİ ARASI ZEYNEP- KAMiL HASTANESİNDEKi CANLI VE ÖLÜ DOGUM SAYILARI Canlı doğum sayısı ÖIO doğum sayısı Oran 10774 43 ÖLÜ DOGUMLARIN ACIRLIKLARINA GÖRE DAGILIŞI il Fetus ağırlığı Ölü doğan sayısı Kontrol grubu canlı doğan 500-0 Gr. 10. 0.5 1-1500 lj 38 15. 1.0 1501-1500» 37 15..5 001 ~500 " 41 1.8 5.5 501-3000 " 30 1.3 18.0 3001-3500 " 3 13.1 37.0 3501-4000.. 39 1.0 35.5 TOTAL 43 473

111 DOGUMHANEDE SAPTANAN MUHTEMEL ÖLÜM NEDENLERİ Ölüm nedeni Hiçbir fötal ve maternal patoloji saptanmayan 43.3 Fötal Patolojik durumlar A. Fötal Anoxi 18.8 Abduptio plasenta Plasenta previa Kordon problemi B. Fötal Hastalık Eritroblastosis fötalis T,oxoplasmosis Usteriosis vs. Mater.nal Patolojik durumlar 1. Toxemia Dlabetus Mellitus Aenal Hastalık Konjenital Fatal Malformasyon Doğum travması TOPLAM 10 3.3 5.5. 10.0 1.1 1.1 14.4 B.B OTOPSi SONUÇ~ARIN.A DAYANAN ÖLÜ DOGUM NEDENLERiNİN iv DAGILIŞI +..- Ölü doğum nedenleri Masern fetus sayıs1 Masere olmayan fetus sayısı Toplam '.lfıı Plasentada yaygın kanama ve nekroz alanı Plasentada geniş, fibrinoid nekroz Yaygın plasenta enfeksiyonu Koriommnionitis lmmatür kalmış plasenta Hidrops fetalis lntrauterin pnömoni Subaracnoidal kanama Anansefali Geniş interventriküler septal defekt Böbrekte intrakistik öldürücü kanama Nedeni tespit edilemeyen TOTAL 3 13 37 5 13 11 ' 7 14 1 3 13 3 3 3 4 1 1 4 -~-~= -- -,.. 50 474

V in UTERO FÔTAL KAYIPLARDA OTOPSİ BULGULARINA DAÖILIŞI Makroskoplk otopsi bulguları Bulgu sayısı Maserasyon Oteliz Anoxl bulguları Prlmer atalektazi Asplrasyon Malformasyon Subaraknoidal kanama Hidrops fetalis Böbrekto.hamarto mve içe kanama K.C. yağlanması, omfalitls 30 15 18 8,3 3 4 t 0 30 3 1 4 8 in UTERO FÖTAL KAYIPLARDA MIKROSKOP.IK BULGULARIN DAGILIŞI VI 'Mikroskopik otopsi bulguları iç organlarda otoliz Fetal atalektazl Organlardaı yaygın hipereml As pi rasyon pnbmonisl Suboraknoid, surrenal ve miyokard içi kanama Timusta subkapsular, subploral kanama intrauterln pnomoni, plorlt Timus atrofisi, KC yağlanması Böbrekte leiomyomatoz hamartrom Bulgu sayısı 8 19 18 1 1 5 38 3 1 4 4'l5

Vll in UTERO FÔTAL KAYIPLARDA PLASENTER ANOTOMO.PATOLOJIK BULGULAR Plasenter patolojik bulgular Bulgu sayısı Geniş kanama ve nekroz 15 30 Geniş lnfarktus 9 18 Geniş iskemik nekroz 4 8 Retroplasenter hematom 3 Korioamnloitis 1 Göbek kordonunda kanama Nekrotızan villlt 1 Hidropik plasenta Plasentitls, omfalit 1 lmmatur plasenta 1 4 Vlll ÖLÜ DOCUMLARIN ANNE YAŞINA GÖRE DAOILIŞI Kontrol grubu Canlı doğum Anne yaşı O/o O/o 19 17.7 11 0-4 31.1 44 5-9 0 31 "' 30-34 15.5 10 35... 15.5 ' 4 TOTAL IX OLO DOOUMLARIN PARİTEYE GÖRE DAGILIŞI Parite o, 3 4.. Oran,, 33.3.7 17.7 11.1 15.5 Kontrol grubu Canlı doğum 39 30 14 9 8 TOTAL. n 47

X ÖLO DOOUM YAPAN ANNELERiN ABORTUS SAYISINA GÖRE DACILIŞI Abortus sayısı o 1 3 ve ötesi TOTAL Oran 77.7 15.5 3.3 3.3 Kontrol grubu Conlı oıo doğum 87 9 3 1 KAYNAKLAR 1. Ailen, F.H., Jr. Dlamond, LK., Jones, A.R.: Erytroblastosls fetalls. The problems of stillbirths. N. Eng. J. Med. 1954, 51-453 9.. Barsoon, A.J.: The Changing pattern of perlnatal pathoology. Recent Advances in perinatal mediclne. Chiswlch Malcolm L. ed. 1983 page 1 15. 3. Beard, R.W.: Fetal Asphlxia in labour. Lancet. 1979 11, 1117 19. 4. Chalmers, L.: The aearch for indices Lancet 1979, 11, 103 5. 5. Chamberlaln, G.: Sackground to perinatal health. The Lancet Nov. 17, 1979 page 101 83.. Lewis, E.: Manengement of stillbirth: Coping wlth an unreality Lancet 197, :, 19 0. 7. Machin, G.A.: Chromosome abnormality and perinatal death Lancet: 1974, 1.549 51. B. Manning, F.A., Morrlson, l., Lange, l.r., Harman, C.R.: Antepartum evaluation of fetal health. Recent Advences in perlnatal medicine. Chiswich Malcolm L. ed. 1983 Pagd 41 5. 9. McNay, M., McLiwalne, G.M.. Howle, P.W. Macnaughentn, M.C.: Perlnatal deaths analysls by clinlcal cause to assess value of tnduction of laobur. Br. Med. J. 1977, 1. 347 50. 10. Mueller, R.f.: Evaluation of a protocol for postmortem examination of stillblrths. N. Eng. J. Med. 1983 Sep. 8. 309 (10) 58 90. 11. Naeys, R.L.: Abruptioo plecenta and perlnatal deaths : a prospective study. Am. J. Obstet. and Gynecol 1977, 118:740. 1. Naeye, R.L.: Maternal, Age, obstetric complications and the outcome of pregmmcy. Gynecol 1 :10, 1983. 13. Wigglesworth, J.S.: Monitoring perlnatal mortality: A Pathophysıological Approach. Lancet 1980 Sep. 7. (819) 84-8. 14. Yvaa. W. Brans, M.O.: Perlnatal Mortality in a large perınatal center. Am. J. Obstet Gynecol 148:84, 1984. 477