TEK ODACIKLI VENTRİKÜLER VE FİZYOLOJİK KALP UYARIMININ ATRİYAL FİBRİLASYON GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI TEK ODACIKLI VENTRİKÜLER VE FİZYOLOJİK KALP UYARIMININ ATRİYAL FİBRİLASYON GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Zekeriya Kolcu UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Mehmet Kanadaşı ADANA - 2010

TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanmasında emeğini ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım hocam Doç. Dr. Mehmet Kanadaşı na, Kardiyoloji Anabilim Dalı Başkanı hocam Prof. Dr. Esmeray Acartürk e, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren tüm anabilimdalı öğretim üyelerine teşekkürü borç bilirim. Beraber çalışmaktan ve tanımaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma, uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalıştığımız Kardiyoloji Anabilim Dalı hemşire, sekreter ve personeline teşekkür ederim. Hayatım boyunca sevgisini ve desteğini esirgemeyen sevgili annem ve ailemin diğer üyelerine sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Zekeriya Kolcu 2010, Adana I

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER LİSTESİ...II TABLO LİSTESİ... III ŞEKİL LİSTESİ... V ÖZET...VI ABSTRACT...VII KISALTMALAR LİSTESİ... VIII 1.GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1 KALICI KALP PİLLERİ... 2 2.1.1 Tarihçe... 2 2.1.2 Kalp pili bileşenleri... 2 2.1.2.1 Nabız jeneratörü... 2 2.1.2.1.1 Batarya... 2 2.1.2.1.2 Elektronik devre... 3 2.1.2.2 Lead (elektrot tel)... 4 2.1.2.2.1 Ventriküler lead... 6 2.1.2.2.2 Atriyal lead... 7 2.1.2.2.3 Tek geçişli (Single pass) ventriküler lead... 7 2.1.2.2.4 Koroner sinüs lead... 7 2.1.2.2.5 Epikardiyal lead... 8 2.1.2.2.6 Distal uç (elektrot)... 8 2.1.2.2.7 Konnektör... 8 2.1.3 Kalp pili zaman aralıkları... 9 2.1.3.1 Tek odacıklı atriyal kalp pili... 9 2.1.3.2 Tek odacıklı ventriküler kalp pili... 10 2.1.3.3 Çift odacıklı kalp pilinde zaman aralıkları... 10 2.1.4 Kalp pili kodlama sistemi... 11 2.1.5 Kalp pili modları... 13 2.1.5.1 Magnet (mıknatıs) modu... 13 2.1.5.2 AAI(R)... 14 2.1.5.3 VVI(R)... 14 2.1.5.4 VDD(R)... 14 2.1.5.5 DDD(R)... 14 2.1.6 Kalıcı kalp pili endikasyonları... 15 2.1.6.1 Hasta sinüs sendromu (HSS)... 15 2.1.6.2 Edinsel Atriyoventriküler (AV) blok... 16 2.1.6.3 Kronik bifasiküler-trifasiküler blok... 18 2.1.6.4 Akut myokart enfarktüsü sonrası AV blok... 19 2.1.6.5 Hipersensitif Karotis sinüs sendromu ve nörokardiyojenik senkop... 20 2.1.6.6 Kalp nakli sonrasında bradiaritmi... 21 2.1.6.7 Taşikardilerde kullanımı:... 21 2.1.6.7.1 Taşikardiyi sonlandırmak için... 22 2.1.6.7.2 Taşikardiyi engellemek için:... 22 II

2.1.7 Kalp pili model seçimi... 23 2.1.8 Kalp pili olan hastaların izlemi... 24 2.1.8.1 Eşik (Treshold) ölçümü (eşik tanımı ve güç-süre ilişkisi)... 25 2.1.8.2 Duyarlılık (sensitivite) ölçümü... 26 2.1.8.2.1 Aşırı algılama (Oversensing)... 26 2.1.8.2.2 Algılama eksikliği (undersensing)... 27 2.1.8.3 Elektrod direnç (impedans) ölçümü... 27 2.1.9 Atriyal aritmileri önleyici pacing algoritmaları... 27 2.2 ATRİYAL FİBRİLASYON... 30 2.2.1 Tanımlama... 30 2.2.2 Sınıflama... 30 2.2.3 Epidemiyoloji ve nedenler... 31 2.2.4 Fizyopatoloji... 34 2.2.4.1 Atriyal faktörler... 34 2.2.4.1.1 Atriyal fibrilasyon nedeni olarak atriyal patoloji... 34 2.2.4.1.2 Atriyal fibrilasyon mekanizmaları... 34 2.2.4.1.3 Atriyal elektriksel yeniden biçimlenme... 35 2.2.4.2 Atriyoventriküler ileti... 36 2.2.4.2.1 Genel özellikler... 36 2.2.4.2.2 Pre-eksitasyon sendromlarında AV ileti... 36 2.2.4.3 Atriyal fibrilasyonun miyokardiyal ve hemodinamik sonuçları... 37 2.2.5 Prognoz... 37 3. MATERYAL METOD... 39 3.1 HASTALAR... 39 3.2 ÖYKÜ VE KLİNİK DEĞERLENDİRME... 39 3.3 ELEKTROKARDİYOGRAFİ VE TELEMETRİK İNCELEME... 39 3.4 EKOKARDİYOGRAFİ... 39 3.5 ATRİYAL FİBRİLASYON... 40 3.6 İSTATİSTİK İNCELEME... 41 4. BULGULAR... 42 4.1 HASTALARIN GENEL ÖZELLİKLERİ... 42 4.2 ATRİYAL FİBRİLASYON, RİSK FAKTÖRLERİ... 42 4.2.1 Pil endikasyonu... 45 4.2.2 Pacemaker öncesi atriyal fibrilasyon öyküsü... 45 4.2.3 Sol ventriküler hipertrofi... 46 4.2.4 Sol atriyal boyut-volüm... 47 4.2.5 Sol ventriküler boyut... 47 5. TARTIŞMA... 49 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER... 544 KAYNAKLAR... 55 ÖZGEÇMİŞ... 62 III

TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Hız yanıtlı pillerde kalp hızını belirlemede kullanılan fizyolojik değişkenler ve sensör... 4 Tablo 2. Eklektrot tel sınıflaması... 5 Tablo 3. Unipolar ve bipolar elektrot sistemleri arasındaki farklılıklar... 6 Tablo 4. NASPE/BPEG kalp pili kodlama sistemi... 13 Tablo 5. Tanıya göre uygun kalp pili seçimi... 23 Tablo 6. Atriyal fibrilasyon etiyolojisi ve predispozan faktörler... 33 Tablo 7. Hasta gruplarının demografik ve klinik özellikleri... 43 Tablo 8. Atriyal fibrilasyon ile ilişkili demografik ve klinik faktörler... 44 Tablo 9. Ventrikülden uyarım oranının atriyal fibrilasyon gelişimi üzerine etkisi... 48 IV

ŞEKİL LİSTESİ Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Elektrot telin parçaları... 5 Şekil 2. Unipolar ve bipolar lead sistemleri... 6 Şekil 3. Tek odacıklı atriyal pacing... 9 Şekil 4. Tek odacıklı ventriküler pacing... 10 Şekil 5. Çift odacıklı AV pacing... 11 Şekil 6. Kalbin temel iletim sistemi... 18 Şekil 7. Kalp pili model seçim şeması... 24 Şekil 8. Güç-süre eğrisi, Cardiac Pacing- Weston Moses den uyarlanmıştır... 26 Şekil 9. Fizyolojik band... 28 Şekil 10. PAC sonrası yanıt... 29 Şekil 11. Atriyal fibrilasyonda başlıca elektrofizyolojik mekanizmalar... 35 Şekil 12. İki boyutlu yöntemle sol atriyal volüm ölçülmesi... 40 Şekil 13. Hasta sinüs sendromu olan hastalarda atriyal fibrilasyon insidansı... 45 Şekil 14. Pacemaker uygulaması öncesi atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastalarda atriyal fibrilasyon insidansı... 46 Şekil 15. Sol ventriküler hipertrofisi olan hastalarda atriyal fibrilasyon insidansı... 47 V

ÖZET Tek Odacıklı Ventriküler ve Fizyolojik Kalp Uyarımın Atriyal Fibrilasyon Gelişimi Üzerine Etkisi ve Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Amaç: Atriyal fibrilasyon toplumda önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir ve klinik pratikte en sık karşılaşılan ritm bozukluğudur. Kalp pili uygulaması da atriyal fibrilasyon gelişmesine sebep olan çok sayıdaki faktör içerisinde yer almaktadır. Çalışmamızda, hemodinamik olarak farklı özelliklere sahip tek odacıklı ventriküler uyarım ile fizyolojik (atriyoventriküler senkron) uyarım yapan kalp pili sistemlerinin atriyal fibrilasyon gelişimi üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim dalınca izlenen ve en az 12 aydır pacing uygulanan 131 hasta (65 erkek, 66 kadın ve yaş ortalaması 64,5±15,5 yıl) alındı. Pil uygulama endikasyonu 114 hastada (% 87) atriyoventriküler blok, 17 hastada (% 13) ise hasta sinüs sendromu olarak belirlendi. Çalışmaya alınan hastalar VVIR ve fizyolojik pacing olmak üzere iki gruba ayrıldı (VVIR: % 51,9, fizyolojik: %48,1). Rutin pil kontrolü sırasında ayrıntılı klinik öykü, elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve telemetrik inceleme yapılarak hastaların izlem süresince ve kontrole geldiği sırada mevcut bulguları ve kalp ritmi değerlendirildi. Bulgular: Toplam 9 hastada (% 6,9) atriyal fibrilasyona rastlandı. VVIR grubunda 3, fizyolojik (VDDR, DDDR) uyarım grubunda ise 6 hastada atriyal fibrilasyon saptandı (p=0,358). Hasta sinüs sendromu olan hastalarda atriyoventriküler bloka kıyasla daha sık atriyal fibrilasyon gözlendi (%4,4, %23,5, p=0,004). Sol ventriküler hipertrofinin atriyal fibrilasyon gelişimini artıran bağımsız bir risk faktörü olduğu tespit edildi. Çalışmadaki en kuvvetli öngörücü risk faktörü atriyal fibrilasyon öyküsüydü. Atriyal fibrilasyon, daha önce öyküsü olan hastaların %75 inde yeniden gelişti (p=0,0001). Atriyal boyut ve volüm ile atriyal fibrilasyon gelişimi ilişkili bulundu. Atriyal fibrilasyon gelişen hastalarda sırasıyla atriyal boyut ve volüm 36,4±6,4 mm ve 55,8±16,5 mm³ iken, gelişmeyenlerde 44,3±5,7 mm ve 81,8±21,6 mm³ olarak bulundu (p=0,001). Sonuç: Tek odacıklı ve fizyolojik kardiyak uyarımın atriyal fibrilasyon gelişimi üzerine etkileri arasında fark izlenmedi. Atriyal fibrilasyon gelişen hasta sayısının azlığının bu sonucun ortaya çıkmasında etkili olduğunu düşünmekteyiz. Hipertansif kalp hastalığı, hasta sinüs sendromu ve atriyal fibrilasyon öyküsü, atriyal fibrilasyon gelişimi açısından bağımısız risk faktörleridir. Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, hasta sinüs sendromu, fizyolojik uyarım, VVIR VI

ABSTRACT Evaluating the Influence of Single Chamber Ventricular and Physiological Pacing and Related Risk Factors on the Development of Atrial Fibrillation Purpose: Atrial fibrillation is an important cause of morbidity and mortality in the community and it is the most frequent type of arrhytmia in clinical practices. Cardiac pacing also takes place in the large list of causes resulting in atrial fibrillation. We aimed to determine the influence of single chamber ventricular and physiological (atrio-ventricular synchronous) cardiac pacing modalities on the development of atrial fibrillation as they have different hemodynamic features on cardiac physiology. Material and Methods: The study included 131 patients (65 male and 66 female with an average age of 64.5±15.5) who were followed up by the Department of Cardiology, Çukurova University Faculty of Medicine. The pacing period was at least 12 months for each patient at inclusion. The indication for pacing was atrio-ventricular block in 114 (87%) patients and sick sinus syndrome in 17 (13%) patients. Study patients were diveded into 2 groups consisting VVIR pacing and physiological pacing (VVIR: 51.9%, physiological: 48.1%). A detailed examination containing medical history, electrocardiography, echocardiography and pace telemetry was performed at a rutine pacemaker visit in order to determine lasting and existing clinical condition and cardiac rhythm. Results: Nine patients (6.9%) were to be found experiencing atrial fibrillation. Six of them were in the VVIR group, and the restultant 3 in the physiologic (VDDR-DDDR) pacing group (p=0.358). Atrial fibrillation was more frequent in sick sinus syndrome according to atrioventricular block (4.4% vs 23.5%, p=0.004). Left ventricular hypertrophy was found to be an independent risk factor in the development of atrial fibrillation. The most predictive risk factor on the progression of atrial fibrillation was to have a history of prior atrial fibrillation, the recurrence rate was 75% (p=0,0001). The appearance of atrial fibrillation was related with atrial dimensions and volumes. The mean atrial dimensions and volumes were 36.4±6.4 mm- 55.8±16.5 mm³ and 44.3±5.7 mm-81.8±21.6 mm³ respectively, (p=0.001). Conclusions: No difference was observed on the development of atrial fibrillation between single chamber and physiological cardiac pacing. We suppose that the low number of atrial fibrillation cases influenced these results. Hypertensive heart disease, sick sinus syndrome and a prior history of atrial fibrillation were independent risk factors on the progression of atrial fibrillation. Keywords: Atrial fibrillation, sick sinus syndrome, physiological pacing, VVIR VII

KISALTMALAR LİSTESİ A : Atriyal alan ACC/AHA : American College of Cardiology/American Heart Association Af : Atriyal fibrilasyon Ap : Atriyal pace ARP : Atriyal refrakter aralık As : Atriyal sense AV : Atriyoventriküler AVI : Atrioventriküler aralık BI : Temel aralık COMET : Carvedilol Or Metoprolol European Trial CTOPP : The Canadian Trial of Physiological Pacing EKG : Elektrokardiyografi HSS : Hasta sinüs sendromu Hz : Hertz imp. : İmplantasyon IVC : İnferior vena cava L : Atriyal uzunluk LA : Sol atriyum Li-PVP : Lityum iodine- polivinilpiridin Lo : Ortalama atriyal uzunluk mm : Milimetre MOST : The MOde Selection Trial ms : Milisaniye Ort. : Ortalama PAC : Prematür atriyal vuru PACE : The Pacemaker Selection in the Elderly PV : Pulmoner ven PVARD : Post ventriküler atriyal refrakter aralık PWD : Pulsed wave Doppler RA : Sağ atriyum RAM : Random access memory RAAS : Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi ROM : Read only memory SA : Sinoatriyal SAVE-PACE : Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction SVC : Superior vena cava SS : Standart Sapma TARP : Total atriyal refrakter aralık UKPACE : The United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events V : Volt VAI : Ventrikülo-atriyal aralık Val-HeFT : Valsartan Heart Failure Trial VPR : Ventriküler refrakter aralık VIII

1.GİRİŞ VE AMAÇ Atriyal fibrilasyon klinik pratikte en sık karşılaşılan ve hastanın prognozunu kötüleştiren kardiyak aritmidir. 1,2 Uzun süreli atriyal fibrilasyonun en önemli riski tromboembolik olaylar nedeniyle gelişen iskemik inmedir. 3 Mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür ve kalp yetersizliğinin bilinen önemli sebeplerinden biridir. 4 Bunların dışında hastaneye yatış sıklığında artma ve fonksiyonel kapasitede azalma nedeniyle hayat kalitesinin bozulması hastalığın diğer sonuçları arasındadır. 5 Atriyal fibrilasyon gelişmesine ve devam etmesine katkıda bulunan pek çok faktör vardır. 1 Kalıcı kalp pili uygulamaları da bu faktörler içerisinde yer alır. 6,7 Kalp pilleri kronik semptomatik bradikardilerde kullanılmaktadır. Hastalarda sıklıkla atriyoventriküler blok veya hasta sinüs sendromu mevcuttur. Altta yatan hastalıkla ilişkisiz olarak, salt pacemaker uygulamasının, hatta pacemaker modunun bile atriyal fibrilasyon gelişimiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. 8-10 Ancak pil modunun bu süreçte ne kadar önemli olduğu ve klinik sonlanımlara ne şekilde yansıdığının cevabı çeşitli randomize klinik çalışmalar sonrasında bile hala tartışmalıdır. 11-13 Bu çalışmada önemli prognostik bir değere sahip atriyal fibrilasyonun, kalıcı kalp pili uygulanmış hastalarda görülme sıklığının ve ortaya çıkmasında kalp pili modunun ve klinik risk faktörlerinin etkisinin araştırılması amaçlandı. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Kalıcı kalp pilleri 2.1.1 Tarihçe Kalbin dışarıdan elektrik akımı ile uyarılabileceği ilk defa 1882 yılında von Ziemssen tarafından tümör nedeniyle göğüs rezeksiyonu yapılan bir kadın hasta üzerinde gösterilmiştir. Daha sonra 1952 yılında Zoll, harici elektrot kullanarak ciltten kalp uyarımını gerçekleştirmiştir. 14 Transistörlerin keşfinden sonra 1958 de Elmquist ve Senning torakotomi yoluyla, batarya ile çalışan kalp pili uygulamasını gerçekleştirdi. 15 Bu gelişmeden sonra bradikardi tedavisinde yeni bir dönem başladı. Son on yıldaki teknolojik gelişmeler sayesinde kalp pili boyutları belirgin derecede küçülmüş, buna karşın işlevleri önemli derecede artmıştır. 2.1.2 Kalp pili bileşenleri Kalp pilleri başlıca iki parçadan oluşur, nabız jeneratörü ve elektrot tel (lead). 16 2.1.2.1 Nabız jeneratörü Önceleri kullanılan jeneratörler 400-500 gram ağırlığında iken, günümüzde 15-20 gram ağırlığında, iki boşluktan uyarı yapabilen, hem algılama hem de uyarabilme işlevi gören, ayrıntılı programlar içeren gelişmiş nabız jeneratörleri geliştirilmiştir. Nabız jeneratörleri, batarya ve elektronik devre olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. 2.1.2.1.1 Batarya Hacim ve ağırlık bakımından nabız jeneratörlerinin önemli bölümünü oluşturur. Bir batarya sahip olduğu enerjinin yaklaşık yarısını uyarı çıkarmak için, kalan yarısını ise monitörizasyon ve veri saklama gibi işlevler için kullanır. İlk kullanılan kalp pillerinde batarya yeniden doldurulabilir nikel-kadmiyum idi. Kısa sürede tükenen bu pilleri civa-çinko içerikli Mallory pilleri izledi. 17 Fakat bunların ömürleri de sadece 2 yıl ile kısıtlıydı ve bu pillerin hiçbir bulgu vermeden aniden tükenmesi kullanımlarını kısıtladı. 1975 yılından sonra, şu an hala kullanılmakta olan lityum iodine- 2

polivinilpiridin (Li-PVP) bataryaları kullanıma girdi. Ömürleri ortalama 5-10 yıl arasında değişen bu pillerin ağırlıkları 12,5-15,5 gram arasındadır. 2.1.2.1.2 Elektronik devre Üst üste sıralı çok sayıda tabakadan oluşur. Bu tabakalarda birbiriyle bağlantılı milyonlarca transistör bulunur. Mikroskop ile görülebilen bu devreler dışında gözle görülebilir bazı parçalar (diyot, transmittör, indüktör vb.) ayrı bir bölümde bulunur. Tüm bu elektronik aksam seramik bir yapı içerisinde batarya ile yan yana monte edilmiştir. İlk çıkan pillerde bu devre sadece uyarı çıkarma özelliği taşırken, günümüzde bilgi depolama, zamanlama, algılama, kontrol, veri iletişimi ve yeniden programlanabilme özelliklerine sahiptir. Gelişmiş kalp pillerinde bu işlevler bir mikroişlemci tarafından kontrol edilir. Bir mikro-işlemcide iki çeşit hafıza bulunur. Read only memory ( ROM): Sabit hafızayı ifade eder ve enerjinin kesilmesi halinde dahi bilgiler silinmez. Asıl olarak kalıcı bilgi depolama amacıyla kullanılır. Az yer kaplaması önemli bir avantajdır. Random access memory (RAM): Silinebilen ve tekrar yazdırılabilen hafızayı ifade eder. Enerjinin kesilmesi ile depoladığı hafıza kaybolur. Bu tip hafızanın yüksek olduğu pillerde holter benzeri uzun süreli kayıt yapmak mümkündür. Çok yer kaplaması bu tür hafızanın en önemli dezavantajıdır. Mikro-işlemciler pilin çalışma prensibi gereği her zaman aktif değildirler ve geri bildirim olmadığı zaman uyku halindedirler. Ancak bir uyarı aldıkları zaman aktif hale geçerler. Bu durum kullanılan enerjinin tasarrufu açısından büyük önem taşır. Mikroişlemcilerin aktif olduğu süre duty cycle olarak adlandırılır. Bir pilde duty cycle ne kadar fazla ise pilin ömrü o kadar kısalır. Elektronik devrenin önemli unsurlarından biri de kalpteki aktivitelerin pil tarafından algılanması anlamına gelen sensing özelliğidir. Bu algılayıcı devreler ile kalpte ortaya çıkan spontan uyarılar lead aracılığı ile algılanarak hem filtre hem de amplifiye edilir. Ancak kalp dışı dokulardan gelebilecek uyarıların algılanmasını önlemek amacıyla bu algılayıcılar belli özellikte tasarlanmışlardır. Algılayıcılar 20-60 Hz arasındaki sinyallere duyarlıdır. Ancak yine de endojen olarak göğüs kaslarından gelen miyopotansiyeller ve dış kaynaklı olarak da elektromanyetik alanlar, cep telefonları, diyatermi araçları, bazı elektronik cihazlar hatalı algılama nedeni olabilirler (elektromanyetik interferans). Bu özellik unipolar lead sistemlerinde daha belirgindir. Hatalı algılama sıklıkla pilde inhibitör etki ya da 3

özellikle iki odacıklı pillerde yüksek hızla uyarılmalara sebep olabilir. Elektromanyetik interferans, cihazla pil arasındaki mesafenin karesiyle ters orantılı bir ilişki gösterir. Duyarlılığın azaltılması ve bipolar algılama elektromanyetik interferansı azaltır. Günümüz modern kalp pillerinin çoğunda batarya enerjisinin önemli bir kısmı uyarı oluşturmaktan çok kalp ve çevredeki değişikliklerin algılanması için kullanılmaktadır. Algılayıcılar, tüm bu değişiklikleri algılayıp kalp hızlarını en uygun biçimde değiştirebilen elektronik devrelerdir. Algılanan sinyallerin kalp hızını ne oranda değiştireceği algılayıcı tipine, değerlendirmede kullanılan değişkenlere ve kişisel gereksinimlere göre farklılık gösterir. İdeal bir sensörde hız değişimi yanıtı süratli olmalı ve gerek istirahat, gerekse egzersiz sırasında ideal yanıtı verebilmelidir. Kalp pili hız yanıtını etkileyen çeşitli fizyolojik değişkenler ve ilgili sensörler Tablo1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Hız yanıtlı pillerde kalp hızını belirlemede kullanılan fizyolojik değişkenler ve sensör çeşitleri Fizyolojik değişkenler Sensörler Venöz kan ısısı EKG elektrotları EKG uyarısı ile T dalga aralığı arası küre EKG elektrotları Kan ph sı ph elektrotları Sağ ventrikül basıncındaki değişim Yarı iletken basınç sensörü Venöz kanda oksijen basıncı Optik oksimetre Kalp içi hacim değişiklikleri Elektrik-impedans pletismografi Solunum hız ve hacim değişikliği Elektrik-impedans pletismografi Kas titreşimi Akselometre (EKG: Elektrokardiyografi) 2.1.2.2 Lead (elektrot tel) Jeneratör tarafından üretilen uyarıyı miyokart dokusuna ulaştıran esnek ve yalıtımlı yapılardır. Günümüzde üretilen elektrot tellerin tek işlevi uyarıyı iletmek değil, aynı zamanda kalp boşluklarında oluşan elektriksel aktivite değişikliklerinin jeneratördeki elektronik devrelere geri bildirimini sağlamaktır (algılama). Bir elektrot tel asıl olarak 3 kısımdan (Şekil 1) oluşur. Bunlar iletken kısım, distal uç (elektrot) ve konnektördür. 4

Şekil 1. Elektrot telin parçaları 1970 li yılların sonuna kadar üretilen kalp pillerinde batarya ve elektrot tel tek parça halinde kullanılırdı ve sistemin değiştirilmesi gereksinimi durumunda bütünüyle çıkarılırdı. Bu dönemin pilleri unipolar özellikte olup, torakotomi ile epikardiyal veya epimiyokardiyal olarak yerleştirilirdi. Batarya karın bölgesine yerleştirildiği için uzunlukları 100 santimetre civarında idi. 1980 li yılların başından itibaren damar içerisinden yerleştirilen polietilenle izole edilmiş, ortada destek veren teller içeren ve bipolar özellikte piller kullanılmaya başlandı. İlk kullanılan elektrot tellerin aktif sabitleme özelliği olmaması nedeniyle dislokasyon önemli bir sorun oluşturmaktaydı. Sonraki yıllarda değişik aktif sabitleme özelliği taşıyan elektrot tellerin üretimi, bu sorunu önemli ölçüde çözdü. Zaman içerisinde pil boyutlarındaki küçülme, yerleştirme yeri olarak göğüs bölgesinin kullanılabilmesine olanak sağladı ve lead uzunluğu da belirgin oranda kısaldı. Elektrot teller polaritelerine, yerleşim yerlerine ve sabitleme yöntemine göre sınıflandırılırlar (Tablo 2). Tablo 2. Eklektrot tel sınıflaması Polaritelerine göre Unipolar Bipolar Yerleşim yerine göre Ventriküler ( endokardiyal, epikardiyal) Atriyal Single pass ventriküler Koroner sinüs Sabitleme metoduna göre Pasif sabitleme (tined, fined uç) Aktif sabitleme (endokardiyal, epikardiyal) 5

2.1.2.2.1 Ventriküler lead Tüm pillerde anod (+) ve katod (-) olmak üzere iki kutup bulunur ve elektrik akımı bu kutuplar arasında akar. Her iki kutup elektrot telin kalp ile temas eden kısmında bulunuyorsa bipolar, eğer katod kısmı elektrot tel ucunda, anod kısmı da bataryanın kasasında ise unipolar olarak adlandırılır (Şekil 2). Kalp uyarımı ve algılama konusunda bu iki sistem arasında önemli bir fark yoktur. Bununla birlikte unipolar sistemler kalp dışı uyarılara karşı daha duyarlıdır. Elektromanyetik alanlar, radyo vericileri ve yüksek gerilim hatları ile etkileşim ve pilin inhibisyonu unipolar sistemlerde daha sık görülür. Günümüzde kullanılan elektrot tellerin % 90 dan fazlasını bipolar sistemler oluşturmaktadır. Bu iki sistem arasındaki önemli farklılıklar Tablo 3 te özetlenmiştir. Şekil 2. Unipolar ve bipolar lead sistemleri Tablo 3. Unipolar ve bipolar elektrot sistemleri arasındaki farklılıklar Unipolar Lead Bipolar Lead EKG de daha büyük spike Lead gövdesi daha az katı Aşırı algılamaya daha duyarlı Kalp dışı kas ve sinir uyarılması daha sık Elektrot tel gövdesi daha küçük EKG de daha küçük spike Lead gövdesi daha katı Yetersiz algılamaya daha az duyarlı Kalp dışı kas ve sinir uyarılması nadir Unipolar olarak programlanabilme (EKG: Elektrokardiyografi) 6

2.1.2.2.2 Atriyal lead İlk yıllarda kullanılan epikardiyal ve epimiyokardiyal elektrot teller algılama ve uyarılma sorunları yanı sıra tel kırılmalarının sık olması nedeniyle günümüzde yerini hemen hemen tamamıyla endokardiyal yerleşimli olanlara bırakmıştır. Sağ atriyal apendiksin yoğun olarak pektinat kas trabekülleri ile kaplı olması, bu bölgeyi yerleştirme için uygun kılmaktadır. Bu bölgeye girişin düz elektrot tel ile zor olması nedeniyle J şeklinde, dislokasyonu azaltmak için de ucunda çam ağzına benzer dalımsı çıkıntılar olan modeller geliştirilmiştir. Günümüzde aktif ve pasif sabitlenebilen atriyal elektrot telleri kullanılmaktadır. Bu iki tip sistemde dislokasyon oranının % 1-4 olduğu bildirilmiş olup birbirine belirgin üstünlüğü yoktur. 18 2.1.2.2.3 Tek geçişli (Single pass) ventriküler lead Tek bir elektrot tel ile atriyum ve ventrikül arasında bağlantı sağlayabilen bu sistemde atriyal aktivite algılanmaktadır ve iki odacıklı sisteme benzer bir hemodinami sağlanmaktadır. Bu tip elektrot tellerde atriyal algılama amacıyla distal elektrottan 8-10 santimetre uzakta, 5-10 milimetre uzunluğunda iki adet dipol bulunmaktadır. Yerleştirme sırasında atriyal dipolün orta-yüksek atriyal duvara yakın olması uygun bir algılama için gereklidir. Bu tip elektrot teller VDD modunda kalp pilleri için kullanılmaktadır. 2.1.2.2.4 Koroner sinüs lead Bu elektrot tel sistemleri asıl olarak otomatik atriyal taşikardilerin sonlandırılması amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Fakat daha sonra kararlı ve kalıcı bir atriyal uyarı elde etmek için pasif sabitlemeli, steroid salınımlı ve uygun açılara sahip koroner sinüs elektrot telleri geliştirilip kullanılmıştır. Günümüzde koroner sinüs elektrot telleri en sık olarak düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği olgularında resenkronizasyon tedavisinde sol ventrikülü uyarmak için kullanılmaktadır. Bu işlem için distal elektrot ucu büyük kardiyak ven boyunca en uç noktaya kadar ilerletilir ve sol ventrikülün uygun bir bölgesine yerleştirilir. Biventriküler uyarı sağlanarak ejeksiyon fraksiyonunda artış ve semptomatik düzelme hedeflenir. 7

2.1.2.2.5 Epikardiyal lead Torakotomi yapılarak yerleştirilen bu sistemler, birkaç durum dışında günümüzde sık kullanılmamaktadır. Tercih edildiği durumlar: a-kardiyak cerrahi uygulanan hastalar b-protez triküspit kapak c-triküspit atrezisi ve benzeri konjenital kalp hastalıkları d-tekrarlayan pil cebi ve/veya elektrot enfeksiyonu e-endokardiyal yerleşim için damarsal giriş yeri probleminin olması f-endokardiyal yerleşime bağlı ve oral antikoagülana rağmen tekrarlayan pulmoner emboli. 2.1.2.2.6 Distal uç (elektrot) Kalp dokusu ile temas eden bu bölüm, kalp boşluklarında oluşan elektriksel aktiviteyi algılamak ve bataryadan gelen elektriksel uyarıyı ilgili boşluğa iletmek ile görevlidir. Distal ucun endokarda rahat tutunması için farklı şekillerde tasarımlar mevcuttur. Yüzgeç şeklinde (fined) ve parmaksı çıkıntılı (tined) tipler pasif sabitleme yöntemiyle yerleştirilirler. Pasif sabitlenen elektrot tellerinde dislokasyon % 1-2 arasında bildirilmektedir. 19 Sağ kalp boşluğunda belirgin genişleme ve ileri triküspit yetersizliği olan hastalarda atriyal elektrodun apendikse sabitlenmesi zor olacağı için, aktif sabitleme yöntemiyle vidalı elektrot teller kullanılır. 2.1.2.2.7 Konnektör Elektrod telin jeneratörle bağlantısını sağlayan parçadır. Unipolar konnektörde en uçta tek bir metal parça, bipolar olanda ise ek olarak arkada yer alan halka şeklinde ikinci bir bağlantı parçası bulunur. Batarya ömrü tükendiği zaman yeni takılan bataryanın bu konnektör sistemiyle uyumlu olabilmesi için 1985 yılında standardizasyon sağlandı. Bu amaçla Voluntary Standart # 1 olarak adlandırılan 3,2 milimetre çapında düşük profilli unipolar ve bipolar konnektör sistemleri geliştirilmiştir 8

2.1.3 Kalp pili zaman aralıkları Kalbin spontan aktivitesi veya pil tarafından oluşturulmuş aktiviteler, yerleştirme sırasında ayarlanan çeşitli döngülerin harekete geçmesine neden olur. 20 Bu döngüler doğal kalp döngüsüne uygun olabilecek şekilde elektromekanik devamlılık sağlar. Temel prensip her cins pilde aynı olup, oluşmayan aktivitenin pil tarafından başlatılması (triggering), spontan aktivitenin algılanarak gereksiz uyarı oluşmasının engellenmesi (inhibiting) şeklindedir. 2.1.3.1 Tek odacıklı atriyal kalp pili Tek odacıklı kalp pillerinde iki temel zaman aralığı mevcuttur. Bunlar temel aralık (BI: basic interval) ve refrakter dönem. Temal aralık tüm kalp pillerinde alt hız sınırının belirleyicisidir. Atriyal tek odacıklı kalp pillerinde temel aralık bir P dalgası ile başlar. Ayarlanmış süre içerisinde (temel aralık) spontan bir P dalgası oluşmaması durumunda kalp pili atriyal kanal aracılığıyla bir uyarım oluşturarak yeni bir temel aralık döngüsü başlatır. Spontan oluşan bir P dalgası algılandığında ise zamanlayıcı sıfırlanarak yeni bir temel aralık döngüsü başlatır. Tetiklenen veya algılanan bir P dalgası sonrasında aynı zamanda atriyal refrakter dönem (ARP) başlatılır. Bu zaman aralığında oluşan spontan aktiviteler pil tarafından algılanmaz. Ventrikülde oluşan spontan aktiviteler ise hiçbirbir zaman döngüsünde algılanamaz (Şekil 3). Şekil 3. Tek odacıklı atriyal pacing 9

2.1.3.2 Tek odacıklı ventriküler kalp pili Spontan veya tetiklenen bir ventriküler aktivite sonrası başlayan temel aralık ve ventriküler refrakter dönemden (VRP) oluşan zaman aralıkları mevcuttur. Farklı olarak refrakter dönem dışında oluşan bir ventriküler spontan aktivite, temel aralık zamanlayıcısını sıfırlayarak yeni bir döngü başlatır. Atriyal elektriksel ve mekanik faaliyet pil tarafından algılanamadığı için atriyum ve ventriküller birbirinden bağımsız çalışır (atriyoventriküler asenkroni). Sağlıksız hemodinamik sonuçlara neden olması nedeniyle atriyal aktivitesi kompetan olan hastalarda bu türde kalıcı kalp pili önerilmemektedir (Şekil 4). Şekil 1. Tek odacıklı ventriküler pacing 2.1.3.3 Çift odacıklı kalp pilinde zaman aralıkları Bu sistemde elektriksel aktivite bilgi akışı, birbirinden bağımsız olan atriyal ve ventriküler kanallar vasıtasıyla pil mikro-işlemcisine ulaşır. Temel aralık atriyoventriküler aralık (AVI=atrio-ventricular interval) ve ventriküloatriyal aralık (VAI=ventriculo-atrial interval) olmak üzere iki parçaya ayrılır. AVI bir ventriküler aktivite başlamasıyla, VAI ise bir atriyal aktivite başlamasıyla sonlanır. Bir ventriküler aktivite başlamasıyla birlikte postventriküler atriyal refrakter period (PVARP) başlar. PVARP içerisinde meydana gelebilecek bir elektriksel aktivite pil tarafından algılanmayacaktır. PVARP nin süresi pilin üst hız sınırının belirleyicisidir. Bir üst hız 10

sınırının en önemli avantajı, pil kaynaklı veya atriyal kökenli bir taşiaritminin oluşmasını engelleyebilmesidir. Atriyal bir aktivitenin başlamasıyla birlikte total atriyal refrakter period (TARP) başlar ve bu period PVARP sonuna kadar devam eder. TARP içerisinde meydana gelebilecek spontan aktivite pil tarafından algılanmayacaktır. Şekil 5 te iki odacıklı kalp pili zamanlamasının temel teknik özellikleri özetlenmektedir. Her bir Ap( atrial pacing) veya As (atrial sense) atriyal kanalda bir BI (basic interval=temel aralık), AVI ve TARP başlatır. Ventriküler kanalda ise her bir Vp ventricular pace) veya Vs (ventricular sense) VRP yi başlatır. Şekil 5. Çift odacıklı AV pacing (A:Atriyal kanal, V:ventriküler kanal) 2.1.4 Kalp pili kodlama sistemi NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and Electrophisiology/British Pacing and Electrophisiology Group) tarafından 1987 de oluşturulan kodlama sistemi 5 basamaklı harf kombinasyonundan oluşmaktadır ve bütün kalp pili sistemlerini tanımlayabilecek standart bir sınıflama yöntemi olarak kabul edilmiştir. 21 Bu kombinasyondaki her basamak farklı bir işlev kategorisini, her basamaktaki harf ise bu işlevin niteliğini tanımlamaktadır (Tablo 4). 11

Kodlamanın ilk basamağı kalp pilinin uyarı verdiği boşluğu gösterir. Uyarılan boşluk atriyum (A), ventrikül (V) veya her ikisi (D=dual) olabilir. İkinci basamak intrinsik elektriksel aktivitenin algılandığı kalp boşluğunu tanımlar. Algılama işlevini yapan boşluk atriyum (A), ventrikül (V) veya her ikisi (D=dual) olabilir. Üçüncü basamakta kalp pilinin algılamaya verdiği yanıt yer alır. Bu yanıtlar tetikleme (T= triggering), inhibe olma (İ=inhibiting), her ikisi (D=tetikleme + inhibisyon) veya hiçbiri (O) olabilir. Tetikleme, algılanan boşluktan gelen intrinsik aktiviteye belirli bir zaman süreci sonrasında uyarı yapılarak cevap verilmesidir. Algılama ve uyarı tek odacık içinde gerçekleşiyorsa, uyarı algılamadan 20 milisaniye veya daha kısa bir süre sonra verilir. Eğer algılama ve uyarı farklı boşluklarda gerçekleşiyorsa, algılanan sinyal (genellikle bir P dalgası) ile pil uyarısı (genellikle ventriküler) arasındaki zaman süresi 50-350 milisaniye arasında (AV aralık) programlanır. İnhibisyon, kalp pili tarafından intrinsik bir elektriksel aktivite algılandığında, verilecek uyarının o siklüs için iptal edilmesi anlamına gelir. Eğer algılama işlevi dual (D) ise, algılanan bir intrinsik P dalgası pilin atriyumu uyarmasını bir sonraki siklüse kadar inhibe ederken ( Atriyal escape interval), aynı sisteme göre AV aralık dolmadan ventrikülden kaynaklanan bir intrinsik uyarı da pilin ventrikül uyarısını engeller. Dördüncü basamak hız ayarlaması ve programlanabilirliği tanımlar. Hastanın fiziksel aktivite ve metabolik gereksinimini, hareket, vücut ısısı, empedans gibi parametrelerle belirlemeye ve buna göre kalp hızını otomatik olarak değiştirmeye yarayan sensör tipleri geliştirildikten sonra günümüzde kullanılan hemen tüm kalp pilleri çoklu programlanabilir (M) niteliktedir. Bu yüzden günümüz klinik pratiğinde bu basamak sadece hız ayarlaması değişkenini tanımlamaktadır ( R var ya da yok). Beşinci basamak intrinsik taşikardiyi sonlandırma işlevini tanımlar. Burada (P) antitaşikardi pacing, (S) şok verebilme veya her ikisi birlikteyse (D), yani antitaşikardi pacing + şok verebilmek anlamına gelir. 12

Tablo 4. NASPE/BPEG kodlama sistemi I II III IV V Uyarılan Algılanan Algılamaya verilen Programlanabilirlik/ Antitaşikardi işlevi boşluk boşluk yanıt hız ayarlaması 0=hiçbiri 0=hiçbiri 0=hiçbiri 0=yok 0=hiçbiri A=atriyum A=atriyum I=inhibisyon P=basit program P=pace edebilme V=ventrikül V=ventrikül T=tetikleme M=çok programlı S=şok verebilme D=dual D=dual D=dual C=iletişim özellikli D=dual (pacing + şok) (atriyum ve ventrikülün her ikisi) (atriyum ve ventrikülün her ikisi) Hem inhibisyon, hem tetikleme R=hız ayarlaması 2.1.5 Kalp pili modları Kalp pilleri elektrot yerleşimine göre tek odacıklı veya iki odacıklı olarak sınıflanabilir. Tek odacıklı pillerde elektrot yerleşimi atriyal veya ventriküler olabilir. İki odacıklı pillerde ise atriyum ve ventrikülde ayrı ayrı birer elektrot bulunur. Tercih edilecek pil sistemi hastanın yaş, altta yatan hastalık, eşlik eden kardiyak problem (örneğin atriyal ve/veya ventriküler aritmiler) ve çeşitli diğer faktörler göz önüne alınarak değişmektedir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan temel pil sistemi modları ikiye ayrılır. Bunlar tek odacıklı (AAIR, VVIR ve VDD) ve çift odacıklı (DDDR) olanlardır. 2.1.5.1 Magnet (mıknatıs) modu Manyetik alana giren hemen tüm piller asenkron uyarı vermeye başlarlar ( AOO, VOO). Asenkron çalışma özelliği pillerde reed switch adı verilen manyetik bir anahtarın dışarıdan uygulanan mıknatıs ile kapanmasıyla sağlanmaktadır. Pil bağımlı hastalarda aşırı algılama nedeniyle oluşan ve istenmeyen baskılanma durumunda (örnek:cerrahi elektrokoter) pil üzerine konulan mıknatıs kısa sürede asenkron uyarı sağlar. Kalp pillerinin zaman içerisinde magnet hızları değişmektedir. Yaklaşık pil ömrünün belirlenmesinde de magnet kullanılmaktadır. Bu şekilde elektif replasman tarihi belirlenebilmektedir. 13

2.1.5.2 AAI(R) Sadece atriyumda bulunan elektrod ile algılama ve uyarı sağlanır. Uyarının ventriküle geçebiliyor olması, yani AV iletimin kompetan olması gereklidir. İntrinsik atriyal hız, programlanmış atriyal alt hızın altına düşmesi durumunda devreye girerek uyarı başlatır. İntrinsik atriyal aktivite varlığında ise inhibe olur. 2.1.5.3 VVI(R) Sadece ventrikülde bulunan elektrot ile algılama ve uyarı sağlanır. Alt hız sınırını belirleyen dönem boyunca intrinsik aktive oluşmadığı taktirde ventrikülden uyarı verir. Bu pil modunda atriyal olaylar algılanmaz. Bu nedenle atriyal aktivitesi kompetan hastalarda AV asenkroni gelişir. Kronotropik yetersizliği olan hastalarda daha belirgin olarak kendini gösteren ve pacemaker sendromu olarak tanımlanan hemodinamik bozulmaya sebep olması nedeniyle bu pil sisteminin tercihinde dikkatli davranılmalıdır. 2.1.5.4 VDD(R) Sadece ventrikülde bulunan elektrot ile buradan algılama ve uyarı yapabilmesinin dışında, özel olarak tasarlanmış ve atriyumdan algılama işlevini gerçekleştirebilen yüzen elektrot özelliği ile donatılmıştır. Atriyumdan uyarı özelliği yoktur. Sinüs düğümü kompetan olup AV iletimde problem olan hastalarda, AV senkronizasyonu sağlamak için geliştirilmiş bir sistemdir. Atriyumdan algılanan aktivite AVI döngüsünü başlatır. Bu zaman aralığının sonunda ventrikülde spontan aktivite olmaması durumunda pil devreye girerek ventriküler uyarım gerçekleştirir. Atriyal aktivitenin iletimi ile ventrikül uyarılırsa bu durumda intrinsik ventriküler aktiviteyi algılayarak inhibe olur. 2.1.5.5 DDD(R) Hem atriyumda hem de ventrikülde birer elektrot bulunur ve her iki boşluktan hem algılama hem de uyarım yapabilen pil sistemidir. En karmaşık işlevli sistem olması yanında diğer sistemlere göre daha pahalıdır ve uygulaması daha zordur. Atriyumdan algılanan aktivite, AVI sonrası intrinsik bir ventriküler cevap gelmemesi durumunda pil tarafından ventriküler bir uyarımı tetikler. Bununla VAI döngüsü başlamış olur. Bu döngünün sonunda intrinsik atriyal uyarı gelmesi, atriyal elektrot aracılığıyla uyarım vermeye hazırlanan sistemi inhibe ederek BI, TARP ve AVI döngülerini başlatır. 14

Atriyal intrinsik uyarı gelmemesi durumunda ise pil, atriyal kanal yolu ile uyarımı tetikler. 2.1.6 Kalıcı kalp pili endikasyonları Kalıcı kalp pili uygulamasının temel amaçları bozulmuş kalp işlevini düzeltmek ve bu şekilde sürmesini sağlamak, yaşam kalitesini yükseltmek ve yaşam süresini uzatmak şeklinde özetlenebilir. ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) kalıcı kalp pili uygulama endikasyonlarını 2008 yılında yeniden düzenlemiştir. 22 Kılavuz aşağıdaki başlıklar çerçevesinde özetlenecektir: 1-Hasta sinüs sendromu 2-Edinsel atriyoventriküler blok 3-Kronik bifasiküler-trifasiküler blok 4-Akut miyokart enfarktüsü sonrası blok 5-Hipersensitif karotis sinüs sendromu ve nörokardiyojenik senkop 6-Kalp nakli sonrası bradiaritmi 7-Taşiaritmi tedavisi 2.1.6.1 Hasta sinüs sendromu (HSS) Kalıcı kalp pili uygulamalarının yaklaşık % 30 unu oluşturmaktadır. Hastalarda 2,8 saniyeden uzun duraklamalar mevcuttur ve uykuda kalp hızı 30/dakikanın altına düşer. HSS nedeniyle pacing yapılan hastalarda yıllık % 1 oranınında AV blok geliştiği bildirilmiştir. 23 Bu bulgu dejeneratif sürecin ilerleyici olabileceğini düşündürmektedir. HSS başlığı altında sayılan klinik durumlar şunlardır: 1-Sinüs bradikardisi: düğümden yavaş hızda uyarı çıkması (nabız <60/dakika) 2-Sinüs susması: düğümden uyarı çıkmaması 3-Sinoatriyal (SA) blok: düğümden çıkan uyarının çevre dokuda bloke olması 4-Bradikardi-taşikardi sendromu: düğümün zaman zaman hızlı, zaman zaman yavaş uyarı çıkarması 5-Kronotropik yetersizlik: fizik ve emosyonel aktivite ile fizyolojik kalp hızı artışının sağlanamaması 15

Sınıf 1: 1-Gösterilmiş bradikardi veya sinüs duraklaması veya kronotropik yetersizlik olan semptomatik HSS 2-Zorunlu ilaç tedavisine bağlı semptomatik bradikardi Sınıf 2a: 1-Kalp hızı <40/dk altında olan asemptomatik HSS 2-Sebebi gösterilemeyen senkop varlığında elektrofizyolojik olarak HSS bulguları Sınıf 2b: 1-Uyanık iken kalp hızı <40/dk olan minimal semptomların olması Sınıf 3: 1-Asemptomatik HSS 2-Semptomların ilaç tedavisine bağlı olduğu, normalde asemptomatik HSS 2.1.6.2 Edinsel Atriyoventriküler (AV) blok Kalıcı kalp pili uygulamalarının yaklaşık % 40 ını oluşturan bu grup, endikasyonlar içerisinde birinci sırayı almaktadır. AV blok elektrokardiyografi morfolojisi bakımından üçe ayrılır. Birinci derece AV blok, PR aralığının sürekli olarak 0,2 saniyeden uzun olmasına denir. İkinci derece AV blok, tip I ve tip II (mobitz tip I ve II de denir) olmak üzere ikiye ayrılır. Tip I de PR aralığı her vuruda tedrici olarak artarak neticede bir P dalgasına QRS cevabının oluşmadığı (yani uyarının ventriküle ulaşmadığı) ve bu döngünün tekrar tekrar oluştuğu ritm bozukluğudur. Tip II de ise sabit bir PR arlığı ile beraber bazı atriyal uyarıların ventriküle geçememesi nedeniyle QRS cevabının olmaması durumudur. Bu aritmide 2:1, 3:1,4:1 geçiş kusuruna ve sıklıkla geniş bir QRS kompleksine rastlanır. İleri ikinci derece AV blok, 2 veya daha fazla atriyal uyarının ventriküle iletilememesi durumudur. Üçüncü derece AV blok, iletinin hiçbir şekilde ventriküle iletilemediği, atriyumla ventrikülün birbirinden bağımsız ve çoğunlukla kavşak veya ventriküler kaçış ritminin olduğu durumu tanımlar. AV blok elektrofizyolojik çalışma ile anatomik olarak supra-, intra- ve infra-his blok olarak sınıflandırılır. Sınıf 1: 1-Blok lokalizasyonundan bağımsız üçüncü derece blok veya ileri ikinci derece bloku olan hastalarda aşağıdakilerden birisinin eşlik etmesi; 16

a) Bradikardi ilişkili semptom (düşük debi şikayetleri dahil) b) AV bloka bağlı olabileceği düşünülen ventriküler aritmi c) Semptomatik bradikardiye sebep olan zorunlu ilaç tedavisi d) Asemptomatik olup 3 saniye süren sinüs duraklaması ve <40/dk kaçak ritmi olması e) AV kavşağının kateter ablasyonu f) Kalp cerrahisi sonrasında ortaya çıkan ve düzelmesi beklenmeyen AV blok g) Asemptomatik olsa bile AV bloka eşlik eden nöromüsküler hastalıklar (Erbdistrofisi, Kearns-Sayre sendromu, Peroneal müsküler atrofisi v.b.) 2-Semptomatik bradikardiye eşlik eden ikinci derece AV blok (lokalizasyon ve tip fark etmeksizin) 3-Uyanık iken ortalama kalp atım hızı 40/dakika olan asemptomatik kronik üçüncü derece AV blok 4-Uyanık iken ortalama kalp atım hızı 40/dakika nın üzerinde olan asemptomatik kronik üçüncü derece AV blok olan hastalarda sol ventrikül işlev bozlukluğu 5-Uyanık iken ortalama kalp atım hızı 40/dakika nın üzerinde olan infra-his lokalizasyonlu asemptomatik kronik üçüncü derece AV blok 6-Egzersiz testi sırasında gelişen ikinci veya üçüncü derece AV blok (iskemik kalp hastalığı yokluğunda) Sınıf 2a: 1-Kardiyomegali veya sol ventrikül işlev bozukluğu olmayan asemptomatik kronik üçüncü derece AV blok (nabız 40/dakika nın üzerinde) 2-Elektrofizyolojik olarak his düzeyinde veya altında asemptomatik ikinci derece AV blok 3-Hemodinamik kararsızlık veya pacemaker sendromu benzeri tabloya neden olan birinci veya ikinci derece AV blok 4-Dar QRS li asemptomatik tip II ikinci derece AV blok Sınıf 2b: 1-Birinci derece ve ileri olmayan ikinci derece AV blokun eşlik ettiği nöromüsküler hastalıklar (Erb-distrofisi, Kearns-Sayre sendromu, Peroneal müsküler atrofisi v.b.) 2-İlaca bağlı olduğu düşünülen, fakat kesildiğinde sebat edeceği varsayılan AV blok Sınıf 3: 1-Asemptomatik birinci derece AV blok 17

2-Asemptomatik supra-his seviyesinde tip I ikinci derece AV blok 3-Altta yatan sebebe bağlı (uyku apnesi, lyme hastalığı, ilaç etkisi v.b.) olduğu düşünülen ve düzelmesi beklenen AV blok 2.1.6.3 Kronik bifasiküler-trifasiküler blok Fasiküler bloklar AV nodun altındaki seviyelerde ortaya çıkar. İletim sistemi bu seviyede önce ikiye (sağ dal ve sol dal) ayrılır. Sol dal ise, sol ön ve sol arka fasikül olmak üzere tekrar ikiye dallanarak ventriküle elektriksel uyarıyı iletir (Şekil 6). Herhangi iki fasikülde ortaya çıkan blok, bifasiküler blok olarak tanımlanır. Buna örnek olarak tam sol dal bloku veya sağ dal bloku + arka fasiküler blok verilebilir. Trifasiküler blok her üç fasikülde blok anlamına gelmekle beraber, bu tanımlama bifasiküler bloka birinci derece AV blokun eşlik ettiği durumda da kullanılmaktadır. Alterne eden sağ-sol dal bloku (bilateral dal bloku olarak da bilinir), sağ dal blokuna farklı elektrokardiyogramlarda gözlenebilen sol fasikül bloklarından birinin eşlik etmesi durumudur. Bifasiküler bloku olan hastalarda senkop, normal populasyona oranla daha sık ve tekrarlayıcı olmakla birlikte bunun ani ölümle ilişkisi gösterilememiştir. 24 Ayrıca kalp pili uygulaması bu hastalarda semptomları düzeltmekte, fakat ani ölümü belirgin olarak azaltmamaktadır. 24 Semptomatik hastalarda elektrofizyolojik inceleme, yüksek riskli hastaların belirlenmesi için uygun yoldur. Bifasiküler bloku olan hastalarda kalıcı pil uygulama endikasyonları aşağıda sıralanmıştır. Şekil 6. Kalbin temel iletim sistemi 18

Sınıf 1 1-Aralıklı üçüncü derece AV blok 2-Alterne eden sağ-sol dal bloku 3-Tip II ikinci derece AV blok Sınıf 2a: 1-Sebebi gösterilememiş senkop 2-Asemptomatik olsa dahi, elektrofizyolojik olarak H-V süresinde belirgin uzama (H-V 100 milisaniye) 3-Elektrofizyolojik çalışma sırasında hızlı pacing uyarısı ile gösterilen, infra-his seviyede fizyolojik kabul edilmeyen blok oluşumu Sınıf 2b: 1-Bifasiküler bloka eşlik eden nöromüsküler hastalık Sınıf 3: 1-Asemptomatik birinci derece AV blok 2.1.6.4 Akut myokart enfarktüsü sonrası AV blok Akut myokart enfarktüsü seyri sırasında acil olarak uygulanan geçici kalp pili uygulaması ile nekahat döneminde kalıcı pil endikasyonlarında çoğunlukla paralellik yoktur. Kalıcı pil gereksinimi büyük oranda intraventriküler iletim kusurları nedeniyle olmaktadır. Multifasiküler blokların ortaya çıkması geniş bir enfarkt alanı oluşumunu düşündürür ve bu hastalarda kısa ve uzun dönemde prognoz kötüdür. 25 Sınıf 1: 1-Kalıcı ve semptomatik ikinci veya üçüncü derece AV blok 2-Dal bloku ile birlikte geçici ikinci veya üçüncü derece infra-nodal seviyede AV blok 3-Kalıcı ikinci derece AV blokla (His-purkinje sisteminde) birlikte alterne eden dal bloku varlığı 4-Üçüncü derece AV blok ( His-purkinje sisteminde veya altındaki bir seviyede) Sınıf 2a: Yoktur Sınıf 2b: 1-Asemptomatik kalıcı ikinci veya üçüncü derece AV blok (AV nod seviyesinde) 19

Sınıf 3: 1-İntraventriküler iletim kusuru olmayan geçici AV blok 2-İzole sol ön fasiküler blok gelişen geçici AV blok 3-AV blok gelişmeyen fasiküler blok veya dal bloku 4-Asemptomatik kalıcı birinci derece AV blok ve fasikül /dal bloku 2.1.6.5 Hipersensitif Karotis sinüs sendromu ve nörokardiyojenik senkop Hipersensitif karotis sinüs sendromu, karotis sinüs stimülasyonuna aşırı refleks cevapla meydana gelen senkop olarak tanımlanır. Senkopun nadir görülen bir sebebidir. Üç tipi tanımlanmıştır. Kardiyo-inhibitör tip: Parasempatik tonus artışıyla meydana gelir. Sinüs hızında yavaşlama veya PR uzaması ve ileri derecede AV blok tek başına veya birlikte olabilir. Vazodepressör tip: Sempatik aktivitedeki azalma sonucu hipotansiyon gelişir ve bu da senkopa yol açar. Bu durum kalp hızı değişiminden bağımsızdır. Karışık tip: Her iki fizyopatolojik mekanizma birlikte rol oynar. Hipersensitif karotis sinüs sendromlu hastalarda kalıcı kalp pili uygulamasına karar vermeden önce, sendrom tipinin belirlenmesi son derece önemlidir. Sadece kardiyo-inhibitör mekanizmanın rol oynadığı hastalarda kalıcı kalp pili semptomları azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Vazodepressör tipte ise kalp pilinin yeri yoktur. Senkop ataklarının % 10-40'ından nöral mekanizmalar ile ortaya çıkan sendromlar, en sık olarak da vazovagal senkop sorumludur. Belirgin bradikardi veya asistoli ile birlikte olan dirençli vazovagal senkopların tedavisinde kalp pili uygulamasının rolü tartışmalıdır, zira vakaların yaklaşık % 25'inde belirgin bradikardi olmadan vasedepressör cevap gelişmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda, bradikardi ile birlikte belirgin semptomları olan hastaların bir kısmında kalp pili uygulamasının en azından ilk atağa kadar geçen süreyi uzatabileceği, semptomları hafifletebileceği ve senkop ataklarının sayısını azaltabileceği gösterilmiştir. 26 Sınıf 1: 1-Karotis sinüs uyarısı ile 3 saniyeden uzun süren asistoli ve spontan karotis sinüs uyarısına bağlı tekrarlayan senkop 20

Sınıf 2a: 1-Mevcut senkoplarla karotis aşırı duyarlılık arasındaki bağlantısı kesin olmayan fakat karotis uyarısına 3 saniye veya daha uzun süreli kardiyo-inhibitör cevap Sınıf 2b: 1-Ciddi derecede semptomatik, tekrarlayan ve bradikardi ile ilişkilendirilebilen (spontan veya tilt testi ile) nörokardiyojenik senkop Sınıf 3: 1-Pozisyonel vazovagal senkop 2-Karotis sinüs uyarısı ile asemptomatik kardiyo-inhibitör cevap (bradikardi) gelişmesi 2.1.6.6 Kalp nakli sonrasında bradiaritmi Kalp nakli sonrasında bradikardi sıklığı % 8-23 arasında değişmektedir. 27 ve çoğunlukla sinüs nodu işlev bozukluğuna bağlıdır. Uzamış semptomatik bradikardi nedeniyle kalıcı pil uygulanan hastaların % 50 sinde 6-12 aylık süre içerisinde pil ihtiyacının ortadan kalktğı gözlenmiştir. 28 Sınıf 1: 1-Düzelmesi beklenmeyen semptomatik bradikardi Sınıf 2a: Yoktur Sınıf 2b: 1-Kalp nakli sonrası gereksinim olan rehabilitasyon programına katılımı ve/veya taburculuk işleminin gecikmesine neden olan, tekrarlayan veya uzamış (düzelmesi olası olan) bradikardi 2-Kalp nakli sonrası senkop (bradikardi ile ilişkisi gösterilememiş olsa dahi) Sınıf 3: Yoktur 2.1.6.7 Taşikardilerde kullanımı: Kalıcı kalp pillerinin bu amaçla kullanımı ya taşikardiyi sonlandırmak ( ATP= antitaşikardi pacing), ya da taşikardinin oluşumunu engellemek içindir. Ablasyon ve ilaç tedavisinin günümüzde bu tip hastaların tedavisinde başarılı olmasından dolayı bu endikasyonda kalıcı kalp pili uygulamasına nadiren başvurulur. Düşünüldüğünde ise öncesinde ayrıntılı elektrofizyolojik inceleme yapılmalıdır. İşlem sırasında taşikardinin 21

güvenli bir şekilde sonlandırılabildiği gösterilmelidir. Ayrıca taşikardinin hızlanması veya aritmiyi başlatıcı bir etkinin olmadığından emin olunmalıdır. 2.1.6.7.1 Taşikardiyi sonlandırmak için Sınıf 1: 1-Yoktur. Ablasyon yöntemleri ve ilaç tedavisi ile hastaların hemen tümünde kalıcı kalp pilinden daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Sınıf 2a: 1-Kateter ablasyon ve ilaç tedavisinin başarısız olduğu veya yapılamadığı, kalıcı kalp pilinin taşikardiyi sonlandırmakta başarılı olduğunun gösterilebildiği semptomatik tekrarlayan supraventriküler taşikardiler Sınıf 2b: Yoktur Sınıf 3: 1-Hızlı anterograd iletim potansiyeli olan aksesuar yol 2.1.6.7.2 Taşikardiyi engellemek için: Sınıf 1: 1-Duraklamalara bağlı ortaya çıkan devamlı (sustained) ventriküler taşikardi (uzun QT var veya yok) Sınıf 2a: 1-Yüksek riskli doğumsal uzun QT sendromu Sınıf 2b: 1-Hasta sinüs sendromu eşiliğinde ortaya çıkan semptomatik, tekrarlayan ve ilaç tedavisine dirençli atriyal fibrilasyon Sınıf 3: 1-Geri dönüşümlü sebeplere bağlı torsade de pointes ventriküler taşikardi 2-Devamlı ventriküler taşikardi olmaksızın, sık ve kompleks ventriküler ektopi ve normal QT 22

2.1.7 Kalp pili model seçimi Kalıcı kalp pili uygulanması gereken hastalarda çeşitli faktörler dikkate alınarak pil modeli seçimi yapılmalıdır. 22 Zira kalıcı pil uygulamasından sonra beklenen hedeflere ulaşmak mümkün olmayacağı gibi, olumsuz ve istenmeyen etkileri de gelişebilir (Tablo 5), (Şekil 7). Uygun kalp pili seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar: a-hastanın doğal ritmi dikkate almalı, mümkün olduğunca sinüs aktivitesi kullanılabilmeli b-av senkron çalışmayı korumalı ve atriyal katkıyı bozmamalı c-sinüs nodu hastalığında atriyal ritm kararlılığı için atriyal uyarıma önem verilmeli d-geriye doğru ileti varsa uygun programların ayarlanmasına dikkat edilmeli e-ihtiyaca göre fizyolojik durumu taklit edebilen hız cevaplı piller kullanılmalı f-av ileti bozukluklarında yeterli ve uygun ventrikül hızı garanti altına alınmalı g-geçirilmiş krdiyak cerrahi öyküsü dikkate alınmalı Tablo 5. Tanıya göre uygun kalp pili seçimi Tanı Uygun seçim Alternatif seçim Yanlış seçim AV blok DDD VDD AAI, DDI HSS AAIR AAI VVI, VDD HSS+ AV blok DDDR, DDIR DDD,DDI,VVIR AAI, VVI HSS + Atriyal aritmi DDDR DDIR Karotis duyarlılığı DDI DDD AAI, VDD 23