İMMUNADSORBSİYON GEÇ BAŞLANGIÇLI ANTİKOR ARACILI REJEKSİYONDA ETKİNDİR Yaşar Çalışkan¹, Ozan Yeğit², Yasemin Özlük³, Erol Demir¹, Ayşe Serra Artan¹, Aydın Türkmen¹, Alaattin Yıldız¹, Mehmet Şükrü Sever¹ 1 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı 2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
GİRİŞ Daha etkin ve spesifik immunsupresif tedavilerin kullanılmaya başlanmasıyla böbrek nakilli hastalarda 1 yıllık greft sağkalımı belirgin olarak artmıştır. Coll E, Crespo M, Solé M, et al. Lessons from cyclosporine monotherapy in renal transplantation: The impact of acute rejection on long-term allograft outcome. Transplant Proc. 2004; 36: 114 116. Ancak 10 yıllık değerlendirmelerde Geç Antikor Aracılı Rejeksiyon (GAAR) gelişimi ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle greft sağkalımında aynı başarılar elde edilememiştir. Meier-Kriesche HJ, Schold JD, Srinivas TR, Kaplan B. Lack of improvement in renal allograft survival despite a marked decrease in acute rejection rates over the most recent era. American Journal of Transplantation 2004; 4: 378 383.
GAAR: Geç Antikor Aracılı Rejeksiyon GAAR klasik olarak HLA 1 veya HLA 2 ye karşı oluşan Donör Spesifik Antikor (DSA) aracılığıyla gelişir. DSA lar B hücre aracılığıyla oluşan Ig G tipi antikorlardır. GAAR nakil böbrekte geç disfonksiyonun en büyük nedenlerinden biri olarak bilinmektedir.
GAAR Tedavisi GAAR tedavisi tartışmalı bir konu; Kimi tedavi edelim? Nasıl tedavi edelim?
GAAR GAAR Tedavi kararı verilen hasta Plazma değişimi + IVIG + Rituksimab Çift Filtrasyon + IVIG + Rituksimab İmmunadsorbsiyon + IVIG + Rituksimab
AMAÇ GAAR tedavi kararı verilen hastalarda plazma değişimi ve çift filtrasyon plazmaferez ile immunadsorbsiyon yöntemlerinin karşılaştırılarak tedavideki etkinliklerinin değerlendirilmesi.
YÖNTEM GAAR tanısı histopatolojik bulgular ve DSA pozitifliği ile konuldu. Histopatolojik bulgular; tubulointerstisyel hasar (ci + ct), küçük damar inflamasyonu (g + ptc), transplant glomerulopatisi (cg), total inflamasyon skoru (ti) ve C4d pozitifliği ile değerlendirildi.
YÖNTEM Kimlere Tedavi Verdik? GAAR tedavi kararı histopatolojik değerlendirmede aktif inflamasyon kanıtı olarak görülen küçük damar inflamasyonu (g+ptc) ve tübülointerstisyel hasar (ci+ct) skorlarının 2 olduğu hastalarda alındı.
YÖNTEM Plazma Değişimi (n=16) Çift Filtrasyon (n=19) İmmunadsorbsiyo n (n=5) p değeri DSA pozitifliği 10 (62.5%) 14 (73.6%) 5 (100%) 0.25 Tübülointerstisyel hasar (ci+ct) Küçük damar inflamasyonu (g+ptc) Transplant glomerulopatisi (cg) Total inflamasyon (ti) Plazma Değişimi (n=16) Çift Filtrasyon (n=19) İmmunadsorbsiyo n (n=5) p değeri 2.69±1.08 2.53±0.90 2.80±1.10 0.81 2.25±1.65 2.89±1.41 3.20±2.17 0.38 0.50±0.52 0.63±0.49 0.20±0.45 0.21 1.69±0.70 1.79±0.71 2.60±0.55 0.04 C4d pozitifliği 12 (75%) 13 (68%) 3 (60%) 0.79
YÖNTEM Plazma Değişimi n=16 Çift Filtrasyon n=19 İmmunadsorbsiyon n=5 P değeri egfr 31±15 36±20 26±9 0.47 Yaş (ortalama±ss) 35±15 39±13 32±10 0.43 Erkek:Kadın 9 (56%):7(44%) 11(58%):8(42%) 3(60%):2(40%) 0.99 Donör tipi (%kadavra) Posttransplant biyopsi zaman(ay) Biyopsi sonrası izlem (ay) 2 (13%) 1 (5%) 1 (20%) 0.51 72±67 63±54 88±54 0.68 10±12 16±16 14±25 0.54
YÖNTEM Primer Hastalık Plazma Değişimi Çift Filtrasyon İmmunadsorbsiyon Glomerulonefrit 3(%19) 1(%5) 2(%40) Diyabet 1(%6) - - Hipertansiyon - 1(%5) - Interstisyel nefrit/piyelonefrit 1(%6) - - Vesikoüreteral reflü 4(%25) 2(%11) - Diğer 4(%25) 8(%42) 1(%20) Sebebi bilinmeyen 3(%19) 7(%37) 2(%40) p= 0,41
YÖNTEM Bazal İmmunsupresyon Siklosporin, MMF, Steroid Takrolimus, MMF, Steroid Siklosporin, AZA, Steroid Takrolimus, AZA, Steroid Plazma Değişimi Çift Filtrasyon İmmunadsorbsiyon 5 (%32) 3 (%16) 1 (%20) 7 (%44) 10 (%53) 3 (%60) 1 (%6) - - - 2 (%11) 1 (%20) Diğer 3 (%18) 4 (%21) - p=0.69
YÖNTEM Tüm hastalara ek olarak toplam 2 mg/kg IVIG ve 375 mg/m² Rituximab uygulandı. Çalışmanın primer sonlanım noktası olan greft kaybı diyalize dönüş olarak tanımlandı.
SONUÇ Takip eden dönmede greft kayıp oranları plazma değişiminde; 13/16 (81.3%), çift filtrasyonda; 10/19 (52.6%) ve immunadsorbsiyonda; 1/5 (20%) olarak görüldü. Plazma Değişimi (n=16) Çift Filtrasyon (n=19) İmmunadsorbsiyon (n=5) P değeri Greft Kaybı (n, %) 13 (81.3%) 10 (52.6%) 1 (20%) 0.03
SONUÇ İmmunadsorbsiyon yönteminde (%80) plazma değişim yöntemine göre (%18.7) greft sağ kalım oranlarının anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü. (p=0,01) İstatiksel olarak anlamlı olmasa da çift filtrasyon yönteminde (%47,4) plazma değişim yöntemine (%18,7) göre daha iyi greft sağ kalım eğilimi vardı. (p=0,07)
SONUÇ
SONUÇ İmmunadsorbsiyon yönteminin kullanıldığı hasta sayısı az olmasına rağmen bu çalışma immunadsorbsiyonun GAAR da greft sağ kalımı üzerine etkinliğini göstermektedir.
TEŞEKKÜRLER