Periton diyalizinde RRF korunması ve volüm-kan basıncı kontrolü dengesi Ali İhsan Günal Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği
? REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİ PAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR VE KORUNMALIDIR
KBY de mortalite
KVH için risk faktörleri Dislipidemi Hiperhomosisteinemi İnsülin direnci ve hiperinsülinemi AGE, NO, ADMA İnflamasyon Kalsiyum fosfat metabolizması bozukluğu Oksidatif stres Hipervolemi ve Hipertansiyon
RAAS aktivasyonu, SHP, Damar esnekliğinin kaybı Sempatik sinir sistem aktivite artışı, Eritropoetin kullanımı, KBY de Hipertansiyon Sıklık %80-95 Hipervolemi
Hipertansiyon ne yapar? Sol ventrikül hipertrofisi Kardiyak dilatasyon Ateroskleroz İskemik kalp hastalığı Kalp yetmezliği Strok da temel neden
Ultrafiltrasyon Kt/Vüre Ağırlık (kg) D/P kreatinin PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili parametrelerin zamanla değişimi 80 0,8 76 0,76 210 hasta 4 yıllık izlem 72 68 64 60 0,72 0,68 0,64 0,6 0,56 1 6 12 18 24 30 36 42 48 1 6 12 18 24 30 36 42 48 Zaman (ay) Zaman (ay) 500 2,8 460 2,4 2 420 1,6 380 1,2 0,8 340 0,4 300 1 6 12 18 24 30 36 42 48 0 1 6 12 18 24 30 36 42 48 Zaman (ay) Zaman (ay) Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8 Total Kt/V Renal Kt/V
HD & PD 1 PD HD Volüm Kan basıncı Antihipertansif ilaç kullanımı Kardiyovasküler olay
HD & PD 2 HD PD Volüm Kan basıncı Antihipertansif ilaç kullanımı Kardiyovasküler olay
PD için relatif mortalite riski HD ve PD hastalarında mortalite sıklıklarının karşılaştırılması NECOSAD 2,5 *p<0.01 742 HD hastası 480 PD hastası 4 yıllık izlem 2 1,5 1 0,5 0 1,45 0,94 0,68 1,68 3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay * * Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60
Nedenler Ultrafiltrasyon yetersizliği Glikoz toksisitesi Peritonitler Rezidüel renal fonksiyonların kaybı Tuz kısıtlamasına uyulmaması Hastaların daha az görülmeleri
Grup II; n=9 Ultrafiltrasyon yetersizliği Grup I; n=13 Peritonit durumu Grup I Grup II Total epizod 53 24 Peritonit oranı (ay) 1 / 14.7 1 / 22.5 Staf. aureus 2 (%4) 2 (%8) Gram - 4 (8) 0 Tedaviye yanıt %70 %87 Davies et. al, JASN 2001
MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ 125 PD HASTASI 3 YILLIK İZLEM RR % 95 CI P Co-morbidite 2.04 1.51-3.23 0.0001 Serum kreatinin 0.69 0.56-0.86 <0.001 RRF 0.41 0.22-0.73 <0.01 Total sıvı atılımı 0.90 0.84-0.96 <0.01 Peritoneal UF 0.94 0.90-0.99 <0.05 Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
KLİRENSİ ARTTIRMAK PROGNOZU DÜZELTİR Mİ? Kontrol Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 ADEMEX çalışması Tedavi Grubu 1.80 ± 0.02 2.27 ± 0.02 % 83.9 2 Yıllık Sağkalım % 68.3 % 69.3 Paniagua R, et al. JASN 2002
Kümülatif Sürvival Sodyum ve sıvı atılımının mortalite üzerine etkisi TOTAL SODYUM ATILIMI TOTAL SIVI ATILIMI 1,0,9 p<0.01 1,0,9 p<0.01,8 >232 mmol/gün,8 >2035 ml/gün,7,7,6,5 182-232 mmol/gün,6,5 1570-2035 ml/gün,4,3 130-181 mmol/gün,4,3 1265-1570 ml/gün,2,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 <130 mmol/gün,2,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 <1265 ml/gün Süre (ay) Süre (ay) Ateş K, et al. Kidney Int 2001
Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi Volüm dengesinin daha iyi kontrolü ANLAMLI RRF Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü İnflamasyonun daha etkin kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü Daha iyi beslenme durumu
Yeni PD hastalarında RRF kaybının habercileri 1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem OR P İzlem süresi 1.11 0.01 Bazal GFH 0.94 0.04 Yaş 1.01 AD Kadın cinsiyet 1.42 0.02 Siyah ırk 1.94 <0.001 Diyabet 2.17 0.01 Kalp yetersizliği 1.50 0.02 SV hipertrofisi 1.30 AD Kan basıncı 1.04 AD OR P Vücut kitle indeksi 0.99 AD Serum albümin 0.88 AD Hematokrit 0.99 AD ACE inhibitör 0.70 0.02 Kalsiyum blokeri 0.71 0.02 Diüretik 0.90 AD Statin 0.95 AD NSAI ilaç 0.72 AD APD 0.96 AD Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64
GFR (ml/dk) Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi 10 8 6 4 2 PD HD-PS HD-Cup 0 0 6 12 24 Zaman (ay) Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7
Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi tipinin etkisi 53 SAPD ve 51 APD HASTASI ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY GFH İDRAR VOLÜMÜ Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45
ESS volümü (L) GFH (ml/dk) Peritoneal UF (ml/gün) PD hastalarında icodextrin in volüm dengesi ve RRF üzerine etkisi 40 PD HASTASI Uzun bekletmede icodextrin (22) Uzun bekletmede % 1.36 glukoz (18) 6 2000 1600 p=0.012 5 1200 800 4 3 p=0.01 400 0 Bazal 4. ay 2 Icodextrin Glukoz 1 20 18 0 Bazal 4. ay 16 14 p=0.035 Icodextrin Glukoz Konings CJ, et al. Kidney Int 2003;63:1556-63 12 10 Bazal Icodextrin 4. ay Glukoz
HT Tedavi seçenekleri Antihipertansif ilaçlar Sıkı volüm kontrolü
Antihipertansif ilaç kullanımı 1 İtalya dan çok merkezli bir çalışma: 50 merkezden 504 hasta %88.1 HT 444 hastanın 362 si ilaç alıyor %77.3 ü hala HT PD hastalarında HT dramatik ve çözümsüz bir problemdir. Cocchi et al. NDT 1999
Antihipertansif ilaç kullanımı 2 HD (n=201) PD (n=51) P SKB 140±24 139.7 ±18 Ns DKB 76.3 ±13 79.5 ±12 Ns Antihipertansif (%) 38 65 0.001 ANF 22.7 (14.9-38.7) 33.8 (18.2-63) 0.01 Sol atrial volüm 36.7 ±17 49.1 ±22 0.0001 EF (%) 58.9 ±9.6 55.6 ±9.2 0.03 SVDÇ 50 ±7 51 ±7 Ns İVS 11.7 ±2.1 12.9 ±1.8 0.0001 AD 11 ±2 12.2 ±1.7 0.0001 SVKİ 133 ±39 157 ±37 0.01 SVH (%) 62 86 0.01 Enia et al, 2001 NDT
Sıkı volüm kontrolü Sıkı tuz kısıtlaması (su kısıtlaması değil) Kuru ağırlığın doğru tayini Antihipertansiflerin kesilmesi Ultrafiltrasyon Daha sık aralarla izlem
Ne kadar Ultrafiltrasyon Ödemsiz ağırlık normovolemi değil Ödem oluşumu için 3-5 kg gerekiyor Kuru ağırlık ne olmalı: Normotansiyon ve KTİ< 0.48 Hala HT Kaptopril testi Neyle UF? Hipertonik sıvılar Glikoz polimerleri Düşük sodyumlu diyalizat
Kan basıncı? U-shape En düşük mortalite SBP 101-110 mmhg grubunda Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
Kardiyo-torasik oran? Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93
CTI (%): 47.1± 4.3 43.6 ± 4.6 İdrar (ml/gün):n=9 558 ± 511 211 ± 313 CTI (%): 48.7±6.3 42.2 ± 4.4 İdrar (ml/gün):n=10 705 ± 564 250 ± 305 CTI (%):44.2±1.8 41.2 ±1.3 İdrar (ml/gün):n=3 1193 ± 560 1000 ± 500 833 ± 472 Günal et al, AJKD, 2001
Uzun dönem sonuçları (>5 yıl) L-HD (n=17) L-PD (n=9) P Age (years) 47±14 41±10 ns Dialysis duration (mo) 89±39 72±10 0.027 Cardiothoracic ratio (%) 48±3 46±3 ns Blood pressure (mmhg) 111±23/ 70±16 111±20/ 75±11 ns Left atrial index (mm/m2) 22±4 19±2 ns LVEDDI (mm/m2) 27±4 26±3 ns IVST (mm) 12±1.3 11±1.9 ns PWT (mm) 11±1.7 10±1.9 ns LVMI (g/m2) 112±27 102±27 ns E/A 0.92±0.2 1.05±0.3 ns IVRT (msec) 114±19 88±17 ns Ejection fraction (%) 62±7 66±3 ns Günal et al, PDI, 2003
RRF&SVKİ GFR ml/min/1.73 m 2 0 (n = 52) >0-2(n = 63) >2 (n = 43) On PD 49±31 37±34 37±31 SBP 150±18 146±16 143±18 DBP 84±10 84±9 84±9 No of AHTs 1.6±1.0 1.6±1.0 1.6±0.8 LVMi g/m 2 256.7±99.6 214.0±80.4 186.6±68.1 Hb g/dl 9.15±1.43 9.16±1.55 10.42±1.59 Alb g/l 27.9±3.7 29.2±4.0 30.1±4.6 Kt/V 1.73±0.33 1.78±0.31 2.17±0.51 GFR ml/min/1.73 m 2 0 (n=34) 33±27 122±17 76±12 0 113±37 12±2.3 37±4 1.9±0.3 Wang et al, Kidney Int, 2002 Gunal et al, PDI, 2003
HD de RRF? Gunal et al, Renal Fail, 2004
Sağkalım-RRF ilişkisi Wang et al, NDT, 2005
Should the preservation of residual renal function cost volume overload and its consequence left ventricular hypertrophy in new hemodialysis patients? Gunal AI, et al. Ren Fail 2004;26:405-9 Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93 HİPERVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RRF NORMOVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RRF NORMOTANSİYON KARDİYAK YAPI VE FONKSİYONDA İYİLEŞME PROGNOZDA İYİLEŞME
Sonuç REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİ PAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR VE KORUNMALIDIR