DİYABET TEDAVİSİ: Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) 2017 Klavuzu ndan hazırlanmıştır. Öncelikle ve her tedavi basamağının olmazsa olmazı yaşam tarzı değişiklikleridir. Yani kilo verme, düzenli beslenme, egzersiz yapma ve sigarayı bırakmadır. FARMAKOLOJİK TEDAVİ A)ORAL ANTİDİYABETİK AJANLAR (OAD) Yaşam tarzı önerilerine ek olarak kullanılır. Gebelikte kullanılmaz. Ülkemizde insülin salgılatıcı (sekretogog), insülin duyarlılaştırıcı ve insülin direncini azaltmaya yönelik insülinomimetik (inkretinbazlı) ilaçlar, alfa glukozidaz inhibitörleri (AGİ) ve sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri (SGLT2-İ; glukoretikler; gliflozinler) olarak beş grup anti-hiperglisemik ilaç bulunmaktadır. 1. İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG) İLAÇLAR Jenerik adı Ticari Form Günlük doz Alınma zamanı A. Sulfonilüreler Glipizid 5 mg tb 2,5-40 mg 2x1 yemek sırasında Glipizid kontrollü 2.5, 5, 10 mg tb 5-20 mg 1x1 kahvaltı öncesi salınımlı form Gliklazid 80 mg tb 80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda(ve gerekse akşam yemeğinde) Gliklazid modifiye 30, 60 mg tb 30-90 mg 1x1 kahvaltı öncesi salınımlı form Glibenklamid 3,5-5 mg tb 1.25-20 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda(ve gerekse akşam yemeğinde) Glimepirid 1,2,3,4,6,8, mg tb 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda(ve gerekse akşam yemeğinde) Gliburnid 25 mg tb 12,5-75 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda(ve gerekse akşam yemeğinde) Glikuidon 30 mg tb 15-120 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda(ve gerekse akşam yemeğinde) B. Glinid grubu Repaglinid 0.5, 1, 2 mg tb 0.5-16 mg 3x1 yemek öncesi Nateglinid 60, 120, 180 mg tb 60-360 mg 3x1 yemek öncesi İnsülin Salgılatıcı İlaçların Yan Etkileri Hipoglisemi, kilo artışı, allerji, deri döküntüleri, hepatotoksisite, hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği aplazisi).
2. İNSÜLİN DUYARLILAŞTIRICI (SENSITIZER) VE İNSÜLİN DİRENCİNİ AZALTMAYA YÖNELİK İLAÇLAR Jenerik adı Ticari formu Günlük doz Alınma Zamanı A. Biguanidler Metformin 500, 850, 1000 mg tb 500-3000 mg Günde 1-3,yemekten bağımsız günde bir kez (500 mg dan başlanıp doz tedricen artırılır) Metformin uzun salınımlı 500, 1000 mg tb 500-2000 mg Günde 1,yemekten bağımsız B. Tiazolidindionlar (TZD ler, Glitazonlar) Pioglitazon 15, 30, 45 mg tb 15-45 mg Günde 1,yemekten bağımsız Rosiglitazon (Ülkemizde yok) 4-8 mg tb 2-8 mg Günde 1,yemekten bağımsız Metformin aç karnına alındığında biyoyararlanımı daha yüksektir, ancak yemekle birlikte veya yemekten sonra alındığında gastrointestinal (GİS) yan etkileri daha hafiftir. Metforminin Yan Etkileri GİS te irritasyon, kramp, diyare, ağızda metalik tat, B12 eksikliği, laktik asidoz. Tiazolidindionların Yan Etkileri Ödem, sıvı retansiyonu, konjestif kalp yetmezliği,anemi,kşlo artışı, LDL artışı, KCFT de bozulma, kardiyovasküler olaylarda ve kırık riskinde artış, Graves oftalmopatisinde artış. 3. ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ (AGİ) Karbonhidratların sindirimini yavaşlatır ve absorbsiyonunu geciktirir. Başlıca avantajları; tokluk kan glukozunu düşürmesi, hipoglisemi riskinin düşük olması, kilo açısından nötr olması ve sistemik etkilerinin bulunmamasıdır. Günde üç kez almayı gerektirmesi, glisemiyi düşürmede orta etkinlikte olması ve GİS yan etkileri nedeniyle, uzun süreli kullanımları zordur. Bu gruptan ülkemizde yalnızca akarboz bulunmaktadır. Jenerik Adı Ticari Form Günlük Doz Alınma Zamanı Akarboz 50,100 mg tb 25-300 mg 3x1 yemeğin ilk lokmasıyla veya tok Miglitol (Ülkemizde yok) 50,100 mg tb 25-300 mg 1-3 kez, yemeğin ilk lokmasıyla veya tok AGİ lerin Yan Etkileri Şişkinlik, hazımsızlık, diyare, KCFT de reversibl bozulma.
4.İNSÜLİNOMİMETİK İLAÇLAR a) Amilin Analogları Bu grupta Pramlintid (* ülkemizde yok, 2-3x1 sc injeksiyon) yer alır. b) İnkretin Bazlı İlaçlar (İnkretinmimetikler: GLP-1 analogları) Bu grupta Eksenatid (2x1 sc injeksiyon), Eksenatid LAR (haftada1 sc injeksiyon), Liraglutid (1x1 sc injeksiyon) ve Liksisenatid (kısa etkilidir.1x1 sc injeksiyon) yer alır. Obez hastalarda, eksenatid, liraglutid ve liksisenatidin bazal insülin ile birlikte kullanıldığı çalışmalarda sonuçlar, hem daha düşük insülin dozlarında glisemik kontrol sağlandığını; hem de insüline bağlı kilo artışının olmadığını ya da minimal olduğunu göstermektedir. İnkretin Bazlı İlaçların Yan Etkileri Bu grup ilaçların en önemli yan etkisi, genelde zamanla hafifleyen bulantıdır.bazen kusma ve diyare de görülebilir. Bu grup ilaçlar, kalp hızında minimal artışa neden olabilir. c) İnkretin Artırıcı İlaçlar (dipeptidil peptidaz 4 inhibitörleri; DPP4-İ; Gliptinler) Bu grupta Sitagliptin, Vildagliptin, Saksagliptin, Linagliptin ve Alogliptin(* ülkemizde yok) yer alır. İnkretin Artırıcı ilaçların Yan Etkileri Önemli bir yan etkisi bildirilmemiştir. FDA, bu çalışmaların sonuçlarına dayanarak, kalp yetersizliği olan hastalarda, Saksagliptin ve Alopgliptin kullanılmaması yönünde uyarı yapmıştır. DPP4-İ grubundaki tüm ilaçların uzun süreli KV güvenlik çalışmaları yapılmaktadır. 5. SODYUM GLUKOZ KO-TRANSPORTER 2 İNHİBİTÖRLERİ (GLUKORETİKLER; GLİFLOZİNLER Bu grupta Dapagliflozin, Canagliflozin(* ülkemizde yok) ve Empagliflozin(*ülkemizde yok) yer alır. Sodyum Glukoz Ko-Transporter 2 İnhibitörleri nin Yan Etkileri Genitoüriner (özellikle kadınlarda) infeksiyonlara yol açması, poliüri, sıvı kaybı, hipotansiyon, baş dönmesi, LDL kolesterol ve serum kreatinin düzeyini bir miktar (başlangıçta geçici olarak) yükseltmesidir. Riskli vakalarda ürosepsis ve piyelonefrit bakımından dikkatli olunmalıdır. egfr <45 ml/dk/1.73 m2 olan tip 2 diyabetli hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİNDE ANTİDİYABETİK İLAÇLARIN KULLANIMI Anti-hiperglisemik ilaçlar böbrek yetersizliğinde dikkatle kullanılmalıdır. Bazı ilaçların dozunun azaltılması gerekir. Metformin: FDA ve EMA ya göre ise kontrendikedir, egfr 45-60 ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır. TEMD ise egfr <45 ml/dk ise metformin kullanılmamasını, egfr 45-60 ml/dk aralığında ise dozun azaltılmasını önermektedir.
Sitagliptin: egfr <30 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı (çalışmalara göre doz %75 oranında azaltılarak ör. 75 mg/gün verilebilir), egfr 30-50 ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır. Vildagliptin: egfr <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı (çalışmalara göre doz %50 oranında azaltılarak verilebilir). Saksagliptin: egfr <15 ml/dk ise kontrendike, egfr 15-50 ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır. Linagliptin: egfr 15-60 ml/dk olan vakalarda güvenle kullanılabilir. Çalışmalara göre diyaliz uygulanan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. TEMD ise, egfr <15 ml/dk olan vakalarda mümkünse kullanılmamasını önermektedir. Eksenatid: egfr <30 ml/dk ise kontrendikedir, egfr 30-50 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Liraglutid: egfr <50 ml/dk ise kontrendikedir. Gliklazid/Glipizid: egfr <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır. egfr 15-30 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Glimepirid: egfr <30 ml/dk ise kullanılmamalıdır. Glibenklamid: egfr <30 ml/dk ise kontrendike, egfr 30-50 ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Repaglinid: egfr <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır (çalışmalara göre doz ayarlamasına gerek yoktur). Nateglinid: egfr <15 ml/dk ise kontrendike, egfr 15-30 ml/dk aralığında doz, tercihen %50 oranında azaltılmalı (çalışmalara göre egfr 15-30 ml/dk ise doz ayarlamasına gerek yoktur). Pioglitazon: egfr <30 ml/dk ise sıvı retansiyonuna neden olabileceği için tercihen kullanılmamalıdır (çalışmalara göre doz %50 oranında azaltılarak verilebilir). Akarboz: egfr<25 ml/dk ise kontrendikedir. Dapagliflozin: egfr<60 ml/dk iken etkili olmayacağı için orta-ileri derece kronik böbrek yetersizliğinde kullanılmaz. Canagliflozin: egfr <45 ml/dk ise kontrendikedir. egfr 45-60 ml/dk aralığında doz azaltılarak dikkatle kullanılabilir. Empagliflozin: egfr <45 ml/dk ise kontrendikedir. egfr 45-60 ml/dk aralığında doz
azaltılmadan dikkatle kullanılabilir. TEMD GÖRÜŞÜ TEMD, ileri derecede böbrek yetersizliği (egfr <30 ml/dk, linagliptin için <15 mldk) olan ve/veya diyalize giren vakalarda insülin dışında, herhangi bir antihiperglisemik ilaç kullanımını önermemektedir. Metformin, orta derecede böbrek yetersizliğinde (egfr <45 ml/dk/1.73 m2) kontrendikedir. İleri derecede böbrek yetersizliğinde (egfr 60-45 ml/dk/1.73 m2), metformin dozu %50 azaltılmalıdır. Ayrıca iyotlu kontrast madde kullanılarak anjiyografik inceleme yapılacaksa metformin, işlemden 24 saat önce kesilmeli, hasta hidrate edilmeli ve 24 saat sonra tekrar başlanmalıdır. Metformin kullanan hastalarda B-12 vitamin düzeyi periyodik olarak ölçülmeli ve gerekiyorsa replasman yapılmalıdır. KV olay öyküsü olan veya KV riski yüksek olan hastalarda empagliflozin ve/veya liraglutid kullanılması, KV nedenli ölümleri azaltır. KOMBİNE ORAL ANTİDİYABETİK AJANLAR Maliyet ve deneyim süresi göz önüne alındığında en çok metforminli kombinasyonlar tercih edilmelidir. Hastanın özelliklerine göre, metformin genellikle SU, GLN, DPP4-İ, PİO veya SGLT2-İ ile kombine edilebilir. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak amacı ile, farklı OAD grubundan ilaçların hazır kombinasyonları üretilmiştir. B) İNSÜLİN TEDAVİSİ Tip 1 DM, diyabetik aciller, diyetle kontrol edilemeyen gestasyonel DM de insülin kullanılır. Egzersiz, sistemik ateş veya injeksiyon bölgesine masaj uygulanması, sıcak insülinin emilim hızını artırır. 1.Prandiyal (bolus) insülinler a)kısa etkili (Human regüler): 30-60 dak etki başlar.2-4 saat pik yapar.etki süresi 5-8 saat. b)hızlı etkili (Glulisin insülin,aspart, Lispro): ): 15 dak etki başlar.30-90 dak pik yapar.etki süresi 3-5 saat. 2.Bazal insülinler a) Orta etkili (Bazal human NPH): ): 1-3 saat etki başlar.8 saat pik yapar. Etki süresi 12-16 saat. b) Uzun etkili (Glerjin,Detemir): 60-90 saat etki başlar.pik yapmaz.etki süresi 20-26 saat. 3.Hazır karışım (bifazik) insülinler Hazır karışım human (Regüler + NPH: %30 kristalize + %70 NPH insan insülin): 30-60 dk etki başlar. Piki değişkendir. Etki süresi 10-16 saat.
Hazır karışım analog (Lispro + NPL:%25-%75 ve %50-%50 lik karışımlar): 10-15 dk etki başlar. Piki değişken. Etki süresi 10-16 saat. Hazır karışım analog (Aspart + NPA: %70-%30 ve %50-%50 lik karışımlar): 10-15 dk etki başlar. Piki değişken. Etki süresi 10-16 saat. İNSÜLİN KULLANIM YOLLARI Genel kullanımda insülinler cilt altına injekte edilir. Hızlı/kısa etkili insülinler, acil durumlarda im ve iv infüzyon şeklinde de verilebilir. Orta/uzun etkili insülinlerin i.v. kullanımı kontrendikedir. TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN ENDİKASYONLARI OAD ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması, aşırı kilo kaybı, ağır hiperglisemik semptomlar, akut miyokard infarktüsü, akut ateşli, sistemik hastalıklar, hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) veya ketotik koma (DKA), majör cerrahi operasyon, gebelik ve laktasyon, böbrek veya karaciğer yetersizliği,oad lere alerji veya ağır yan etkiler, ağır klinik insülin rezistansı. İNSÜLİN TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Hipoglisemi,kil o artışı, ödem, injeksiyon yerlerinde lipoatrofi,l ipohipertrofi, kanama,sızma ve ağrı. Uzun süre insülin kullanımın kanser yaptığına dair herhangi bir çalışma yoktur. İNSÜLİN DOZUNUN HESAPLANMASI VE AYARLANMASI Genel olarak tip 1 ve tip 2 DM li bireyler için idame insülin dozları aşağıdaki gibidir: Tip 1 DM de 0.4-1.0 IU/kg/gün Tip 2 DM de 0.3-1.2 IU/kg/gün Bazal-bolus insülin rejimlerinde, günlük gereksinimin yaklaşık yarısı (%40-60) bazal, geri kalan yarısı (%40-60) ise bolus olarak hesaplanır. Daha önce insülin kullanmamış hastalarda, bazal insülin desteği için 0.1-0.2 IU/kg/gün insülin başlanabilir. İnsülin injeksiyon zamanı Hızlı etkili insülinler yemekten 5-15 dakika önce, kısa etkililer ise yemekten 30 dakika önce uygulanmalıdır. Kan glukoz düzeylerine göre de insülin injeksiyon zamanı değiştirilebilir. Örneğin öğün öncesi PG hedeflenen değerden yüksek ise yemek zamanı biraz geciktirilebilir. Mide boşalma zamanı aşırı uzamış diyabetli bireylerde, hipoglisemilerden korunmak için insülin injeksiyonu yemekten sonraya geciktirilebilir.
İnjeksiyon Yöntemleri a)kalem: En sık kullanılan yöntemdir. En sık 4-6 mm lik iğne uçları kullanılır. Obez hastalarda 8 mm lik iğnelerin kullanılması gerekebilir. b)enjektör: Bu yöntem, gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde giderek daha az kullanılmaktadır. Genelde 8 mm lik iğneli enjektörler kullanılır. c) Pompa: Tip 1 DM lilerde kullanılır. d) İnhale insülin: Yemek öncesi bolus insülin, inhaler yoldan verilebilir. ABD nde kullanıma sunulmuştur. Hızlı etkili insülinlere göre daha az hipoglisemiye neden olur, ancak biyoyararlanımının düşük olması sebebiyle daha az etkilidir. Mevcut kartuş formları ile doz esnekliği sağlanamamakta ve uzun dönemli (özellikle akciğerler üzerindeki) etkileri bilinmemektedir. İnsülinin Saklanma Koşulları Açılmış veya açılmamış da olsa insülin buzdolabında 2-8 derecede saklanmalıdır. Orta/uzun etkili veya karışım insülin preparatları, açıldıktan 15 gün sonra biyolojik aktivitelerini hafifçe yitirmeye başlar. Hasta ve hastalıktan kaynaklanan şartlar değişmediği halde glisemik kontrol bozulmaya başlarsa, bu faktör göz önünde bulundurulmalıdır. İnsülinle Etkileşebilen İlaçlar A. Hipoglisemik etkiyi artıran ve glisemiyi düşüren ilaçlar ACE-İ Alkol Anabolik steroidler Beta-blokerler Disopramid Fenil butazon Fluoksetin Guanitidin Kalsiyum Klofibrat Klonidin Klorokin Lityum karbonat Monoamin oksidaz inhibitörleri Mebendezol OAD Pentamidin Piridoksin Propoksifen Salisilat Somatostatin analogları (Octreotide) Sulfinpirazon Sulfonamidler Tetrasiklin B. Hipoglisemik etkiyi azaltan ve glisemiyi yükselten ilaçlar Asetazolamid AIDS vb. kullanılan antiviraller Albuterol Asparaginaz Danazol Dekstrotiroksin Diazoksit Diltiazem Diüretikler (özellikle Tiyazid grubu) Dobutamin Epinefrin Etakrinik asit Fenitoin İzoniazid Kalsitonin Kortikosteroidler Lityum karbonat Morfin sülfat Niasin Nikotin Oral kontraseptifler Östrojenler Siklofosfamid Somatropin Terbutalin Tiroid hormonları
TEMD YAKLAŞIMI ve ÖNERİLERİ Uzun etkili analog insülin glargin gebelikte kullanılmamalıdır. Hipogliseminin farkına varamayan hastalarda, hastaların hipogliseminin farkına varmalarını sağlamak için: Periyodik olarak geceleri de glukoz ölçülmelidir.bir süre için glisemik kontrol gevşetilmeli (daha yüksek glisemi ve A1C düzeyleri hedeflenmeli), hasta düzeldikten sonra tekrar sıkı glisemik kontrole geçilmelidir. Tip 1 diyabetli tüm hastalarda bazal-bolus insülin tedavisi uygulanmalıdır. Analog insülinler, insan insülinlerine göre, daha az hipoglisemiye sebep oldukları için tercih edilmelidir. Tip 1 diyabetli tüm hastalara KH sayımı eğitimi verilmelidir. ADA/EASD ÖNERİLERİ Glisemik hedefler bireysel olarak belirlenmelidir. Yeni tanı alan tip 2 DM li hastalarda, yaşam tarzı değişimi ile birlikte (kontrendikasyon yoksa) metformine başlanması en çok kabul gören yaklaşımdır. Bununla beraber, başlangıçtaki A1C <%7.5 ise, iyi motive olan hastalarda 3-6 ay süreyle yalnızca yaşam tarzı değişimi önerilebilir. Yeni tanı almış, ciddi semptomları olan, glisemi (PG 300-350 mg/dl) veya A1C ( %10; 101 mmol/mol) düzeyleri yüksek bulunan tip 2 DM Li hastalarda insüline (tek başına veya diğer bir OAD ilaç ile birlikte) başlanmalıdır. Eğer 3 ay içinde metformin ile hedef A1C düzeyine ulaşılamamışsa, ikinci bir OAD (SU/GLN, DPP4-İ, PİO, AGİ veya SGLT2-İ) ya da tercihen bazal (veya hazır karışım) insülin veya hasta obez ise GLP-1A seçeneklerinden birinin tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. İkinci ilacın seçiminde etkinlik, hipoglisemi riski, diğer yan etkiler ve maliyet göz önüne alınmalıdır. İkinci basamak tedavinin 3 ay sonunda yetersiz kalması durumunda; tedaviye, hastanın özelliklerine göre üçüncü bir OAD veya insülin (veya -genellikle bazal-insülin ya da hazır karışım insülin ya da obez hastalarda GLP-1A) eklenmesi önerilmektedir. Hastaların çoğunda, zaman içinde tek başına veya bir OAD birlikte insülin tedavisine geçilmesi gerekecektir. Bu aşamadaki hastaların, genellikle bazal ve kademeli bolus insülin tedavisine başlatılması önerilmektedir. TEMD TİP 2 DİYABET TEDAVİ ALGORİTMASI ve GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ Tip 2 DM li kişilerin glisemik hedefleri bireyselleştirilmelidir. Genelde tip 2 DM li hastalarda, hipoglisemi riskini artıran özel bir durum yoksa, yaşam beklentisi yeteri kadar uzun ise, mikrovasküler komplikasyonların azaltılması için A1C hedefinin %7 olarak belirlenmesi tercih edilmelidir. Hipoglisemik atak yaşanmaması koşulu ile bilinçli hastalarda ve bazı özel durumlarda (ör. riskli gebelikte) A1C hedefi %6-6.5 larak belirlenebilir. Yaşlı diyabetiklerde glisemik hedefler daha esnek tutulabilir. Tedavi seçiminde, -konu hakkında yeterince bilgilendirilmiş olması koşulu ile- hastanın tercihleri de dikkate alınmalıdır. Ayrıca, daha önceki kötü glisemik kontrolün süresi de önemlidir. Örneğin 10
yıldan uzun süredir A1C değeri yüksek seyreden bir hastada, agresif tedavi ile A1C nin kısa zamanda düşürülmesi hastayı ekstra hipoglisemik ve KV risklere sokabilir. Genel olarak A1C >%7 ise veya hastanın bireysel glisemik hedefleri sağlanamıyorsa, öncelikle yaşam tarzı sorgulanmalıdır. Yaşam tarzı düzenlemelerine rağmen A1C >%7 ise, tedavide yeni düzenlemeler yapılması gereklidir. A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir, hedefe ulaşıldıktan sonra ise 6 ayda bir ölçülmelidir. Glisemik kontrolün sağlanmasında öncelikle açlık ve öğün öncesi PG yükselmelerinin düzeltilmesi hedeflenmeli, öğün öncesi ve APG 80-130 mg/dl olmalıdır. Açlık ve öğün öncesi PG değerleri korunamıyorsa veya hedeflere ulaşıldığı halde A1C >%7 ise tokluk PG kontrolü gereklidir. Tokluk PG, öğünün başlangıcından 2 saat (gebelerde 1 saat), sonra ölçülmelidir. Tokluk PG hedefi <160 mg/dl olmalıdır. Tip 2 DM li hastalar hastalıkları konusunda multidisipliner bir yaklaşım ile eğitilmelidir. Eğitimde hastanın diyabetin özbakımı konusunda bilgilendirilmesi ve cesaretlendirilmesi, ek olarak hastaya yaşam tarzı değişikliklerinin ve kendi kendine kan şekeri ölçüm becerisinin kazandırılması ve sağlık personeli ile sorumluluk paylaşımının sağlanması amaçlanmalıdır. Genellikle diyabete eşlik eden KV sorunlar, HT ve dislipidemiye olumlu etki için (en az 4 kg veya ağırlığın %5 i kadar) kilo kaybı sağlanması gereklidir. Birinci Basamak Tedavi Yeni tip 2 diyabet tanısı alan ve A1C değeri çok yüksek olmayan (<%8.5) hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri ile eş zamanlı olarak kontrendikasyon metformine başlanmalıdır. Ayrıca, yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin her aşamasında uygulanmalıdır. İlk ilaç olarak metformine (2x500 mg veya GİS hassasiyeti olan hastalarda 1x500 mg) başlanmalı ve 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkili dozlara (genelde 2x1000 mg, nadiren maksimum 3000 mg/gün) çıkılmalıdır. Diyabet başlangıcında A1C %8.5-10 olan hastalarda tedaviye metformin ile birlikte ikinci bir OAD ya da bazal insülin kombinasyonu ile başlanması düşünülebilir. Başlangıçtaki A1C %10, APG >250 mg/dl veya random PG >300 mg/ dl olan ya da hiperglisemik semptomları bulunan veya klinik tablosu katastrofik (DKA, HHD) olan hastalarda, tedaviye insülin ile başlanmalıdır. Bu durumdaki bazı hastalar aslında daha önce fark edilmemiş tip 1 DM li vakalar veya ciddi insülin eksikliği olan tip 2 DM li olgulardır. Aslında insülin tedavi şemasını belirleyecek olan hastanın özellikleri ve hekimin tecrübesidir. İkinci Basamak Tedavi Glisemik hedeflere ulaşılamazsa veya hedefler sürdürülemiyorsa kısa sürede (3 ayda) ilaç dozları artırılmalı veya yeni tedavi rejimlerine geçilmelidir. Yaşam tarzı değişikliği ve 2000 mg/gün dozunda metformin ile 3 ay sonra A1C %7-7.5 (53-58 mmol/mol) ise yaşam tarzı yeniden gözden geçirilmeli, A1C >%7.5 (>58 mmol/mol) ise veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamazsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenmelidir.
Sulfonilüre en ucuz seçenektir. A1C yi düşürme gücü birçok antidiyabetik grubuna göre daha yüksek ise de etkinliği MET ve PİO ya göre daha kısa sürelidir. Hipoglisemi riski ve kilo artışı dikkate alınmalıdır. Üçüncü Basamak Tedavi Metformine ikinci bir OAD (veya GLP-1A) eklendikten 3 ay sonra A1C >%8.5 ise veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamıyorsa zaman kaybetmeden insülin tedavisine geçilmelidir. Önceki aşamalarda insülin kullanmamış hastalarda, tedaviye bazal insülin (alternatif olarak hazır karışım insülin) eklenmelidir. Metfomin ile birlikte kontrollü salınımlı SU veya GLN kullanmakta olan hastalarda en uygun yol, tedaviye bazal insülin eklenmesidir. Metformin ile birlikte DPP4-İ veya GLP-1A kullanan obez hastalarda tedaviye bazal insülin eklenmesi uygun olabilir. Önceki aşamalarda bifazik insülin kullanan hastalarda; insülin tedavisi yoğunlaştırılmalıdır. Pioglitazon ile birlikte insülin kullanıldığında hastalar, ödem ve KKY riski açısından yakından izlenmelidir. İnsülin kullanan hastalarda metformin verilmesine de devam edilmelidir. insülin ile birlikte ikili veya insülinsiz üçlü anti-diyabetik ilaç kombinasyon tedavilerine rağmen 3 ay sonra A1C >%8.5 ise veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamazsa ya da sürdürülemez ise, yoğun insülin tedavisine geçilmelidir. Bazal-bolus insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, düzensiz yaşantısı olan, entellektüel seviyesi yüksek ve istekli tip 2 diyabetli hastalarda insülin pompa (SCİİ) tedavisi uygulanabilir. TEMD Önerisi:Tip 2 DM lilerde, araya giren ve insülin ihtiyacını artıran (infeksiyon, hastalık, ağır insülin direnci, DKA, HHD, cerrahi, gebelik veya diyabet komplikasyonlarının ilerlemesi vb. gibi) durumlarda hiç vakit kaybedilmeden bazal-bolus insülin tedavisine başlanmalıdır. PANKREAS VE ADACIK TRANSPLANTASYONUNA DAİR TEMD ÖNERİLERİ Pankreas ve adacık transplantasyonları, bu konuda yeterli alt yapısı olan, donanımlı merkezlerde yapılmalıdır. Son dönem böbrek yetersizliği gelişmiş ve renal transplantasyon yapılacak (veya yapılmış) olan tip 1 DM li hastalarda, koşullar uygunsa, pankreas transplantasyonu da yapılması düşünülmelidir. Renal fonksiyonları korunmuş fakat metabolik dengesi sağlanamayan (ör. labil glisemisi olan veya hipogliseminin farkına varamayan ve tüm çabalara karşın optimal glisemik kontrol elde edilemeyen) hastalarda pankreas veya adacık transplantasyonu düşünülebilir.