Risperidon Kullanımına Bağlı Geçici Tardif Diskinezi ve Pisa Sendromu: Ergen Bir Olgu Sunumu Tardif Diskinezi ve Pisa Sendromu Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, *Çocuk Psikiyatrisi AD, **Çocuk Nörolojisi BD * İletişim kurulacak yazar; Veli YILDIRIM Adres: Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Halkkent Mahallesi Fatih Sultan Mehmet Bulvarı No:23 Posta Kodu:33240 MERSİN mail:velikaramanli@gmail.com mobil telefon: 5305441738 Telefon: 324 223 0701 Fax 324 223 0722 ** Mustafa KÖMÜR Adres: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji BD. Zeytinlibahçe/ MERSİN mail: drmustafakomur@yahoo.com *Nazlı ÇELENK Adres: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi AD. Zeytinlibahçe/MERSİN mail: nazlicelenk@gmail.com **Çetin OKUYAZ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji BD 33060 Zeytinlibahçe / MERSİN mail; okuyazc@mersin.edu.tr *Fevziye TOROS Adres: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi AD. Zeytinlibahçe/MERSİN mail: fevziyetoros@gmail.com 1
ÖZET Pisa sendromu tipik veya atipik antipsikotik ilaçların kullanımı esnasında, nadiren gelişen distonik bir reaksiyondur. Tardif diskinezi ise antipsikotik kullanımının geç döneminde oluşan, tıbbi komplikasyonlar ve sosyal işlevsellikte bozulmaya yol açabilen ve tedavisi güç ciddi bir hareket bozukluğudur. Mental retardasyonu, davranış problemleri, kekemelik nedeniyle risperidon kullanan 15 yaşındaki ergen bir hastada ani başlangıçlı el, kol, omuz, bacak ve pelvisinde kıvrılma, kollarda koreoatetoid hareketler, gövdesinin yana ve geriye doğru eğilmesi yakınması gelişti. Klonazepam ve tetrabenazine tedavisine yanıt veren hasta risperidon kullanımına bağlı geçici tardif diskinezi ve Pisa sendromu olarak değerlendirildi. Vaka çocuk ve ergen psikiyatrisi klinik pratiğinde giderek artan atipik antipsikotik kullanım oranlarına karşın, istenmeyen etkilerini vurgulamak amacıyla sunuldu. Anahtar kelimeler: antipsikotik, Pisa sendromu, risperidon, Tardif diskinezi 2
ABSTRACT Pisa syndrome is a rare dystonic reaction that occurs during treatment with typical or atypical antipsychotics. Tardive Dyskinesia, occurs late in the course of antipsychotic treatment, it may cause medical complications, deterioriate social functioning and with the difficulties in its treatment, represents a serious disabling movement disorder too. A 15-year-old patient with mental retardation, cluttering, behavior problems has used risperidone who developed suddenly starting symptoms which included tilting of her body towards backwards and to the left and curling in hand, arm, shoulder, leg, and pelvis, and choreoathetoid movements in arms. The patient that respond to treatment with clonazepam and tetrabenazine who has evaluated as reversible tardive dyskinesia and Pisa syndrome. The case is presented in order to emphasize the unwanted effects of increasing practise of atypical antipsychotic utilization rates in clinical child and adolescent psychiatry. Key words: antipsychotic, Pisa syndrome, risperidone, Tardive dsyknesia Risperidon Kullanımına Bağlı Geçici Tardif Diskinezi ve Pisa Sendromu: Ergen Bir Olgu Sunumu Transient Tardive Dyskinesia and Pisa Syndrome Due to a Risperidon: a Adolescent Case Report GİRİŞ Tardif diskinezi (TD), uzun süreli antipsikotik ilaç kullanımı sırasında veya ilacın kesilmesinden hemen sonra ortaya çıkan bir hareket bozukluğudur. Antipsikotik ilacın kullanım süresi ve dozu ile doğru orantılı olarak risk artmaktadır (1). Correll ve 3
Kane nın yaptıkları bir meta analizde 737 risperidon kullanan çocuğun sadece 2 sinde TD bildirilmiştir (2). Antipsikotiklere bağlı TD patogenezinde dopamin reseptör aşırı duyarlılığı ve GABA yetersizliği hipotezleri öne sürülmektedir. TD nin önlenmesinde antipsikotik ilaçların en uygun süre ve dozda kullanımı ve düzenli takipleri önerilmektedir (3). Pisa sendromu (PS) ise antipsikotik ilaç kullanımı sonrası, akut veya geç distoni ile birlikte, vücudun lateral fleksiyonu ile karakterize akut nörolojik bir durumdur. İlk olarak Ekbom ve arkadaşları tarafından 1972 de antipsikotik kullanımı sonrasında, postürleri bozulmuş üç olguda tanımlanmıştır. Hastalar Pisa kulesinin eğik durmasına benzetilerek, PS olarak adlandırılmıştır (4). Klinik bulgular gövdede persistan bir distoni, lateral fleksiyon ve hafif geriye aksiyel rotasyonla karakterizedir (5). Çocuk ve ergen psikiyatrisi klinik pratiğinde giderek artan atipik antipsikotik kullanım oranlarına karşın bu ilaçların istenmeyen etkilerine yönelik bilgiler hala kısıtlıdır. Bu konuya katkı sağlaması adına bu yazıda uzun sureli risperidon kullanımı sonrası geçici TD ve PS klinik bulguları ortaya çıkan 15 yaşında bir olgu tanımlanmıştır. 4
ÖYKÜ İlk olarak 9 yaşında iken Çocuk Psikiyatri Polikliniğimize aşırı sinirlilik, kardeşleriyle ve yaşıtlarıyla geçimsizlik ve onlara şiddet uygulama yakınmaları ile başvuran hastanın özgeçmişinde mental motor gelişiminin yaşıtlarına göre geri olduğu öğrenildi. 3 yaşında desteksiz yürüyebilen hasta 4 yaşında iken cümle kurmaya başlamış. Soy geçmişinde anne baba arasında akrabalık yoktu. Hasta ile yapılan ilk görüşmede Ağır Mental Retardasyon ve kekemelik tanıları konuldu. Hastanın mevcut davranış bozuklukları için risperidon 0,5mg/gün başlandı. İlaç bir hafta sonra 1mg/gün şeklinde düzenlenerek takibimize alındı. Etyolojiye yönelik organik bir neden araştırılmak üzere Çocuk Nöroloji Polikliniğine yönlendirilen hastanın serebral manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) normal olarak değerlendirildi. Periferik kanda kromozom analizi 46 XY idi. Frajil-X yönünden yapılan gen analizi negatif idi. Hastanın takibinde davranış bozukluklarının ve sinirlilik yakınmalarının artması üzerine risperidon dozu bir yıl sonra 1,5mg/güne artırıldı. Risperidon başladıktan iki yıl sonra hasta 10 gündür ortaya çıkan ani başlangıçlı el, kol, omuz, bacak ve pelvisinde kıvrılma, kollarda koreoatetoid hareketler ve sıçrama yakınmaları ile Çocuk Psikiyatri Polikliniğimize başvurdu. Gece uyku esnasında azalmakla birlikte kısmen devam eden ve bu nedenle uyku sorunları yaşamaya başlayan hasta aynı zamanda yardımsız yürüyemiyor ve yardımsız yemek yiyemiyordu. Eş zamanlı huzursuzluğu da olan hasta ayakta güçlükle durabiliyordu. Fizik muayenesinde boynunda, gövdede lateral fleksiyon ve kollarda koreoatetoid hareketler gözlendi. Dişli çark belirtisi ile birlikte bacaklarında kollarına göre daha fazla olmak üzere tonus artışı mevcuttu. Risperidona bağlı ekstrapiramidal sistem yan etki olarak değerlendirilerek bornaprin 12mg/gün dozunda başlandı ve risperidon dozu 0,5 mg/güne azaltıldı. Bu 5
esnada olası bir organik neden araştırılmak üzere Çocuk Nöroloji Polikliniğine yönlendirilen hastanın kan biyokimyası, beyin MRG, EEG, tandem mass, idrar organik asit ve 24 saatlik idrarda bakır düzeyleri normal olarak değerlendirildi. Bir haftalık süre içerisinde bu hareketlerde azalma olmaması üzerine bornaprine ve risperidon kesilerek, TD ön tanısıyla klonazepam 0,1 mg/kg/gün başlanarak Çocuk Servisine yatışı yapıldı. Hastanın gövdedeki distonik postür ve lateral fleksiyon yakınmalarının devam etmesi üzerine tedaviye tetrabenazin 75mg/gün dozunda başlandı. İki haftalık tetrabenazin tedavisi sonrasında yakınmalarında belirgin düzelme olan hasta yardımsız yürüyebiliyordu. Bunun üzerine hasta önerilerle taburcu edildi. Poliklinik takibinde hastanın boynu lateral fleksiyonda, gövdedeki lateral distonik postür devam ediyordu. Hareketle ve yürümekle gövdesindeki lateral fleksiyon artıyordu. Bu hareketlerin başlangıç dönemindeki huzursuzluk ve ajitasyonu kaybolmuştu. Hastanın aynı zamanda gövdesindeki distoni hiç yokmuş gibi, kayıtsız, halinden memnun görünüyordu. Yakınmaların başlangıcından itibaren 3 ay sonrasında klinik bulguların tamamen düzelmesi üzerine önce klonazepam dozu azaltılarak kesildi. Tedavinin 6. ayında da tetrabenazin dozu azaltılarak kesildi. Hasta mevcut klinik bulguları ile atipik bir antipsikotik olan risperidonun uzun süreli kullanımına bağlı geçici TD ve PS olarak değerlendirildi. 6
TARTIŞMA Risperidon çocuk ve ergen psikiyatrisi klinik pratiğinde psikotik bozukluklarda ve mental retarde hastalarda davranışları düzenlemek amacıyla sık kullanılan atipik antipsikotik bir ajandır. Sık kullanılmasına rağmen istenmeyen etkilerine yönelik bilgiler hala kısıtlıdır. Akatizi, distoni, parkinsonizm ve TD gibi ekstrapiramidal sistem ile ilgili yan etkiler tipik antipsikotiklere göre daha az olmasına rağmen sık görülmektedir (1). Bu klinik bulgular genellikle tedavinin başlangıç veya doz artırımı esnasında ortaya çıkar. Bizim vakamızda ise uzun süreli düşük dozda risperidon kullanımı sonucu gövdede lateral fleksiyon ve distonik kasılma, kollarda koreoatetoid hareketler tespit edildi. Vaka PS ve geçici TD olarak değerlendirilip çocuklarda ve ergenlerde nadir görülmesi ve düşük doz risperidon kullanımıyla literatürde bildirilmemesi nedeniyle sunuldu. Ekstrapiramidal sistem yan etkilerin daha çok risperidonun üst doz aralığında (> 4 mg/ gün) doz bağımlı olduğu bildirilmiştir (5). Bizim olgumuz da ise 1,5mg/gün gibi düşük dozda risperidon kullanırken 10 gündür ortaya çıkan ani başlangıçlı el, kol, omuz, bacak ve pelvisinde kıvrılma, sıçrama yakınmalarına daha sonra gövdede lateral fleksiyon ve distonik kasılma yakınmaları eklenmişti. Ekstrapiramidal ve santral antikolinerjik bir ilaç olan bornaprinden fayda görmemesi nedeniyle akut distoni dışlanmıştı. Sekonder distoni etyolojisine yönelik olarak yapılan tetkiklerinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Primer ve sekonder distoni nedenleri dışlandığında, risperidon kullanımına bağlı ekstrapiramidal sistem yan etkisi olduğu düşünüldü. Hasta 7
mevcut klinik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde geçici TD ve PS birlikteliği olarak değerlendirildi. TD tanısı için Schooler ve Kane nın kriterleri; En az 3 aydan beri tedavi dozunda antipsikotik ilaç kullanımının varlığı (düzenli veya düzensiz); Vücudun bir veya birden fazla bölümünde orta şiddette veya iki veya daha fazla bölümünde hafif şiddette anormal hareketlerin varlığı; Bu hareketlere neden olabilecek başka bir bozukluğun bulunmaması, olarak bildirilmiştir. Geçici TD ise; İlk muayenede her 3 kriterin karşılanmasına rağmen sonraki 3. aydaki 2. muayenede doz artımı veya tekrar ilaç başlanmamasına rağmen 2. kriterin karşılanmaması olarak tanımlanmıştır (6,7). Olgumuzda da 3. aydan sonra yakınmalarının ve muayenesinde hareket bozukluklarının saptanmaması nedeniyle Geçici TD olarak değerlendirilmiştir. TD dilin, çenenin, gövdenin ya da ekstremitelerin anormal, istemsiz hareketleridir. Hareketler en az 4 hafta boyunca bulunur ve koreiform (hızlı, sıçrayıcı), atetoid (yavaş, yılanvari, sürekli) ya da ritmik (basmakalıp) olabilir (3). TD de göz kırpma hareketleri, alt dudakta sarkma, dudaklarda büzüşme, dudak şapırdatma, emme ve çiğneme hareketleri, dilde ritmik hareketler, baş ve boyun bölgesinde tremor, baş sallama, gövdede bükülme ve dalgalanma, kol ve bacaklarda kıvrılma, koreiform hareketler ve sürtünme hareketleri olasıdır. Klasik formunda (koreik form) dil ve orobukkal kaslar ilk olarak katılır. TD nin erken belirtisi dilde belli belirsiz solucanvari hareketlerin izlenmesidir (8). TD, uzun süreli nöroleptik tedavisi ile ortaya çıkabileceği gibi kısa bir süre ilaç kullanma ile de ortaya çıkabilir. Antipsikotik ilacın kullanım süresi ve dozu ile doğru orantılı olarak risk artmaktadır (1). Correl ve Kane nın yaptıkları metaanalizde 737 risperidon kullanan çocuğun sadece 2 sinde TD bildirilmiştir (2). Güncel ilaçların optimal kullanımı ve uzun süreli nöroleptik 8
tedavilerinin düzenli takibi ile TD nin önlenmesi, bu yan etkiyi azaltmak için en iyi strateji gibi görünmektedir (3). Hastamızın koreiatetiform hareketlerinin bir aydan daha kısa sürmesi ve oral, bukkal, lingual, fasiyal ve yalanma-yutkunma hareketlerinin olmaması klasik TD vakası uyumlu değildi (8). Ancak distonik ve diskinezik hareketlerin antikolinerjik bornoprine ile değişmemesi ve antipsikotiklerin kesilmesine rağmen iki hafta boyunca devam eden diskineziye yönelik tetkikler de değerlendirildiğinde geçici TD ile uyumlu idi. Ayrıca olgumuzun risperidonu uzun yıllar ve yüksek dozlarda kullanmadığı için iyileşmesinin kolay olduğu düşünüldü (1). PS en sık tipik antipsikotik (haloperidol, pimozid vb.) ilaç kullanımına bağlı geliştiği bildirilmektedir (9). Ancak atipik antipsikotikler (olanzapin, risperidon), kolinesteraz inhibitörleri (donepezil), trisiklik antidepresanlar (amitriptilin ve nortriptilin) ve antiemetik (metoklopromid, droperidol) ilaç kullanımına bağlı olarak da görülebilmektedir (9). Ayrıca idiopatik ve nörodejeneratif hastalıklara bağlı olarak da gelişebilmektedir. Cordeiro ve arkadaşları şizofreni tanısı ile iki yıldır 4mg/gün dozunda risperidon kullanan 18 yaşında erkek hastada gövdede lateral tonik fleksiyon ve sağa geriye hafif aksiyal rotasyon gelişen ve PS tanısı alan bir olgu bildirmişlerdir. Hastanın ilacı kesilip, biperiden ve antikolinerjik tedavi ile bulguların düzeldiğini saptamışlardır (5). Bizim hastamız ise ağır mental retardasyon ve davranış bozukluğu nedeniyle 2 yıldır risperidon kullanıyordu. Risperidonu 1,5 mg/kg/gün gibi düşük dozda kullanırken 10 gün içerisinde ortaya çıkan gövdede lateral fleksiyon ve distonik kasılmalar ortaya çıkmıştı. Risperidona bağlı TD ve PS nun patogenezinde beyindeki dopaminerjik yolaklarda oluşan disfonksiyonun ana rolleri oynadığı düşünülmektedir (3,5). Bu 9
istenmyen hareket bozuklukları risperidonun üst doz aralığında (> 4 mg/ gün) doz bağımlı indüksiyon ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (3,5). Bizim olgumuz da ise 1,5mg/gün gibi düşük dozda risperidon kullanırken 10 gündür ortaya çıkan ani başlangıçlı el, kol, omuz, bacak ve pelvisinde kıvrılma, sıçrama yakınmalarına daha sonra gövdede lateral fleksiyon ve distonik kasılma yakınmaları eklenmişti. Ekstrapiramidal ve santral antikolinerjik bir ilaç olan bornoprinden fayda görmemesi nedeniyle akut distoni dışlanmıştı. Sekonder distoni etyolojisine yönelik olarak yapılan tetkiklerinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Lateral fleksiyonun uzun sürmesi PS yi düşündürmüştür. PS nin patofizyolojisi tam bilinmediği için tedavisi de ampirik düzeyde kalmaktadır (5). Tedavide ilk olarak almakta olduğu antipsikotiğin azaltılması veya kesilmesi ve ampirik olarak antikolinerjik bir ilacın başlanması önerilmektedir (5). Antikolinerjik ilaç olarak bornaprin, biperiden, trihekzifenidil ve benztropin önerilmektedir. Antikolinerjik ilaçlara yanıt alınamazsa baklofen, klonazepam, karbamazepin, meksiletilen ve tetrabenazin kullanılabilmektedir (9). Sonuç olarak uzun süreli atipik antipsikotik ilaç kullanan hastalarda ani ortaya çıkan gövdede lateral fleksiyon, distonik kasılma, koreiatetiform hareketler ve diskinezik hareketleri olan hastalarda geçici TD ve PS düşünülmelidir. Tedavide ise erken dönemde atipik antipsikotik ilacın kesilmesi, klonazepam ve tetrabenazin gibi antikolinerjik bir ilacın başlanmalıdır. Vaka atipik antipsikotik bir ilaç olan risperidona bağlı geçici TD ve PS nadir görülmesi ve literatürde bildirilen en küçük vaka olması nedeniyle sunuldu. 10
KAYNAKLAR 1. Scahill L, Oesterheld JR, Matin A. General Principles, Specific Drug Treatments, and Clinical Practice. Martin A, Volkmar FR Editors. Lewis's Child and Adolescent Psychiatry.4. Edition. Philadephia: Quebecor Inc print 2007; p 764-789 2. Correll CU, Kane JM. One-year incidence rates of tardive dyskinesia in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics: a systematic review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007; 17: 647-56. 3. Semiz ÜB. Geç Diskinezi. Ceylan E, Çetin M Ed. Şizofreni. 1. cilt 4. Baskı. İstanbul. İncekara yayıncı; 2009 s.1135-66 4. Ekbom K, Lindholm, Ljundberg L. New dystonic syndrome associated with butyrophenone therapy. Z Neurol 1972; 202: 94 103. 5. Cordeiro Q, Zung S, Vallada H. Pisa syndrome induced by rapid increase and high dosage of risperidone. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66: 896-7. 6. Schooler NR, Kane JM. Research diagnoses for tardive dyskinesia. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39(4): 486-7. 7. Cunningham Owens DG: A Guide to the Extrapyramidal Side-Effects of Antipsychotic Drugs. Cambridge, Cambridge University Press, 1999; p166-225. 8. Öztürk O, Kurt E, Oral T. İlaca Bağlı Geç Başlangıçlı Hareket Bozuklukları. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16: 263-73. 9. Suzuki T, Matsuzaka H. Drug-induced Pisa syndrome (pleurothotonus): epidemiology and management. CNS Drugs. 2002; 16: 165-74. 11