Çocuklarda Hipertansiyon Tedavisi Dr. Ali Düzova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Nefroloji ve Romatoloji Ünitesi 27. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Hipertansiyon Kongresi TND Hipertansiyon Kursu 23 Eylül 2010, Antalya
Hedefler Çocuklarda farklılıklar Kan basıncı ölçümü ve normal değerler Hipertansiyon tanımı Hipertansiyon etiyolojisi Çocuklarda hipertansiyon tedavisi European Society of Hypertension (ESH) Guidelines, 2009 Yaşam şekli değişiklikleri Đlaç seçimi, uygulamaları Kanıt?
Çocuklarda kan basıncı ölçümü Uygun manşon seçimi
Pediatrics 1996;98:649-658
Yaş gruplarına göre önerilen manşon boyutları Yaş En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm) Yenidoğan 4 8 10 Süt çocuğu 6 12 15 Çocuk 9 18 22 Küçük erişkin 10 24 26 Erişkin 13 30 34 Büyük erişkin 16 38 44 Uyluk 20 42 52 Pediatrics 1996;98:649-658
Çocuklarda kan basıncı ölçümü Uygun manşon seçimi Metot Oskültasyon Osilometrik Ambulatuvar kan basıncı ölçümü Evde ölçüm
Çocuklarda kan basıncı sınırları Yaş, cinsiyet, boy Oskültasyon ABD (TaskForce, n > 70.000) Europe (n: 28.043) Italya (n: 11.519) Türkiye Osilometrik Kuzey Avrupa (Nord-Trondelag Health Study II) Hong Kong ABPM Orta Avrupa, Almanya Evde KB (n: 778)
The fourth report. Pediatrics 2004;114:555 576.
Çocuklarda hipertansiyon: Tanım Normal Yüksek normal Evre 1 HT Evre 2 HT Sistolik veya diyastolik KB < 90 p 90-95 p veya > 120/80 > 95 p -99 p +5 mm Hg > 99 p +5 mm Hg The fourth report. Pediatrics 2004;114:555 576.
Etiyoloji yaşa göre değişir
Etiyoloji yaşa göre değişir Yenidoğan Renal arter trombozu, emboli 6 10 y Renal parankimal hastalık Renal ven trombozu RAS Konjenital renal malform. Esansiyel HT RAS Endokrin hastalıklar Bronkopulmoner displazi 2 ay 6 y Renal parankimal hastalık RAS Koarktasyon Đlaç Endokrin hastalıklar Adolesan Esansiyel HT Beyaz önlük HT Renal parankimal hastalık Madde bağımlılığı Endokrin hastalıklar
Etiyoloji Süt çocukluğu Okul çağı Adolesan Birincil <%1 %15-30 %85-95 (esansiyel) Đkincil %99 %70-85 %5-15 Renal parenkimal %20 %60-70 Renovasküler %25 %5-10 Aort %35 %10-20 koarktasyonu Endokrin %1 %3-5
Çocuklarda HT: Organ hasarı Ekokardiyografi Oftalmalojik muayene Mikroalbüminüri Đntima-media kalınlığı Arteriyel sertlik ESH Guideline, 2009
Yaşam şekli için öneriler Aerobik egzersiz: 3-5 gün/hafta, 40 dakika/gün, 2 saatten uzun sedanter etkinlikten kaçınılması Beslenme: Aşırı şeker, doymuş yağ ve tuz içeren besinlerden kaçınılması Sebze, meyve ve hububat tüketilmesi Davranış değişimi: Beslenme ve egzersiz dönüşümleri için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler geliştirilmesi Ebeveynin programa katılması Eğitim desteği ve materyal oluşturulması Gerçekçi hedefler Ödül sistemi Spor yarışmalarında kısıtlama: Sadece Evre 2, kontrolsüz HT için ESH Guideline, 2009
Antihipertansif tedavi: Ne zaman? Yüksek-normal KB Hipertansiyon Yaşamı tehdit eden hipertansiyon Aşağıdakilerden en az biri : Semptomatik Sekonder Organ hasarı Diyabet HAYIR Farmakolojik olmayan tedavi EVET Farmakolojik tedavi ESH Guideline, 2009
Tedavide kan basıncı hedefleri Genel < 95 persentil Kronik böbrek hastalığı < 90 persentil
385 hasta 3-18 yaş GFH 15-80 ml/dk/1.73 Ramipril Hedef 24 saat MAP < 50 persentil 50-90 persentil GFH de %50 azalma veya SDBY NEJM 2009; 361: 1639-1650
NEJM 2009; 361: 1639-1650
Tedavide kan basıncı hedefleri Genel < 90 persentil Kronik böbrek hastalığı Proteinüri (-) < 75 persentil Proteinüri (+) < 50 persentil ABPM ile hedefler Proteinüri (-) Proteinüri (+) < 75 persentil < 50 persentil ESH Guideline, 2009
Đlaç tedavisi nasıl başlanmalı Özel durumlar Evre 2 Kronik böbrek hastalığı Sekonder Hipertansiyonu olan hasta Monoterapi (düşük doz 4-8 hafta) Yanıt yok Monoterapi (tam doz) Yanıt yok Yan etkiler Kombinasyon tedavisi Đlaç değişikliği Yanıt yok ESH Guideline, 2009
Çocuklarda etkinlik ve güvenlik çalışması yapılmış anti-ht ilaçlar Sınıf Etkinlik çalışmaları Diüretikler hidroklorotiyazid, klortalidon Beta-blokerler atenolol, metoprolol, propanolol KKB amlodipin, felodipin, isradipine ADE-i ARB enalapril, fosinopril, kaptopril, lisinopril, quinapril, ramipril irbesartan, kandesartan, losartan, valsartan ESH Guideline, 2009
Hiperlipidemi American Academy of Pediatrics 2 yaşından itibaren: obez, hipertansif, diyabetik, ailede dislipidemi veya erken koroner arter hastalığı 3-5 yılda bir tekrar edilmesi Tedavi hedefleri: Kolesterol < 200 mg/gün Posalı diyet (yaş + 5 g /gün, maksimum 20 g) Statin (> 8 yaş) LDL > 190 mg/dl LDL > 160 mg/dl ailede KAH öyküsü, obezite, HT, sigara LDL > 140 mg/dl diyabet ESH Guideline, 2009
Đzlem Başlangıç döneminde yakın izlem: KB ve organ hasarı kontrolü Tedaviye bağlı yan etkiler Geridönüşlü risk faktörlerinin izlemi Tedavi hedefine ulaşıldığında izlem sıklığı azaltılır Evde KB ölçümü veya ABPM ESH Guideline, 2009
Hayati - acil hipertansiyon Acil hipertansiyon Acil hipertansiyon Hayati hipertansiyon akut organ hasarı (kalp, böbrek, nörolojik) Düzeltme hızı %25-30 / 6-8 saat 24-48 saatte
Hayati - acil hipertansiyon Đlaç Sınıf Riskler Đntravenöz: Sodyum nitroprussid Direkt vazodilatör Tiyosiyanat zehirlenmesi Labetalol α ve β bloker Kontrendikasyon: astım ve kalp yetmezliği Bradikardi Nikardipin Klonidin Kalsiyum antagonisti Refleks taşikardi Santral α-agonisti Ağız kuruluğu, sedasyon, rebound hipertansiyon Esmolol β -bloker Kontrendikasyon: astım Bradikardi Enalaprilat ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesi Furosemid Kıvrım diüretiği Hipokalemi Oral: Nifedipin Kalsiyum antagonisti Ani hipotansiyon, refleks taşikardi Kaptopril ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesi Minoksidil Direkt vazodilatör Sıvı retansiyonu ESH Guideline, 2009
Önerilen temel kaynaklar The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555 576. Section 9: Hypertension. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N (eds). Pediatric Nephrology, 6th edition, 2009 Section 10: Hypertension. Comprehensive Pediatric Nephrology. In: Geary DF, Schaefer F (eds), 2008. Lurbe et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27:1719-1742.