ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m

Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu 1-15 Haziran 2001, stanbul, s. 165-175 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m Doç. Dr. Halit Çam Oral s v tedavisinin etkin olamad flok ve bilinç bulan kl, asidoz, a r elektrolit bozukluklar, uzam fl oligüri veya anüri, sürekli ve inatç kusmalar, kar n fliflli i ve a r enfeksiyonlar n varl nda s v ve elektrolit ihtiyaçlar intravenöz olarak sa lanmal d r. Dehidratasyon tedavisine bafllamadan önce verilecek s v n n miktar, bileflimi ve verilme h z belirlenmelidir. VER LECEK SIVININ M KTARI Dehidrate bir hastaya verilecek s v miktar defisit, idame ve devam eden kay plar olmak üzere üç bölümde incelenir; Defisit (S v Aç ) Miktar shal, kusma, diürez, artm fl solunum say s ve terleme gibi nedenlerle oluflan s v aç defisit olarak tan mlan r. Hastan n s v aç daha önceki tart s bilinmiyorsa muayene s ras nda tesbit edilen dehidratasyon bulgular na bak larak tahmin edilmeye çal fl l r (bkz. Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi). dame S v s Miktar dame s v s normal koflullarda bir insan n terleme, idrar ve d flk yoluyla zorunlu olarak kaybetti i s v miktar d r (Tablo 1 ve 2). Hastan n günlük normal s v ihtiyac kalorik ya da vücut yüzeyine dayanan formüllerle hesaplan r. Vücut yüzeylerinin rölatif olarak daha genifl olmas, solunum say lar n n fazla olmas ve metabolizmalar n n daha h zl olmas nedeni ile düflük do um 165

Halit Çam Tablo 1. Harcanan 100 kcal için kaybedilen s v (ml), sodyum (Na) ve potasyum (K) miktarlar (meq) Kay plar S v Na K Gizli kay plar Deri (terleme) 0 0.1 0.2 Akci er (solunum) 15 Aflikar kay plar drar 65,0 2,0 D flk 5 0.1 0.2 Toplam 125.2 2. Endojen su -15 Nemli ortam -10 Net 100.2 2. Tablo 2. Terlemenin minimal oldu u kiflilerde yaklafl k günlük IV s v ihtiyac. Sodyum ihtiyac meq/100 ml/gün, potasyum ihtiyac ise 2 meq/100 ml/gün dür. Vücut a rl -10 kg 10-20 kg > 20 kg Su ihtiyac (ml/gün) 100 ml/kg 1000 ml + 50 ml/kg 1500 ml + 20 ml/kg Tablo. Yenido an bebeklerin ortalama IV s v gereksinimleri (ml/kg/gün) Gün < 1000 g 1000 g - 1500 g - > 2000 g 1500 g 2000 g 1. gün 100-120 80-100 70-80 70 2. gün 10-160 110-10 80-90 80. gün 180-200 10-180 100-110 90. gün 180-200 10-180 125-150 100 166

ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m tart l bebeklerin s v ihtiyaçlar miad nda normal tart ile do an bebeklerden daha fazlad r (Tablo ). Hayat n ilk günlerinde fizyolojik tart kayb nedeni ile s v gereksinimleri daha azd r (Tablo ). Fizyolojik tart kayb baflta ESS olmak üzere bütün s v kompart manlar ndan kaybedilen s v y ifade eder. E er yeni do an bebeklerin V s v tedavisinde fizyolojik tart kayb na izin verilmez ise sürhidrasyon geliflir. Devam Eden Patolojik S v Kay plar n n Miktar Tedaviye bafllad ktan sonra da hastan n s v kay plar (ishal, kusma, poliüri vb.) devam edebilir. Ço u kez tedaviye bafllad ktan sonra patolojik kay - plar minimale iner ve bu nedenle kay p listesine eklenmez. Fakat belirgin patolojik kay plar ihmal edilemeyecek kadar fazla ise mutlaka s v tedavisine eklenmelidir. SIVININ VER LME HIZI S v kayb n n hangi h zla yerine konaca osmolar bir bozuklu un olup olmad na ve bu osmolar bozuklu un akut ya da kronik olmas na göre de iflir. Bütün dehidratasyon tiplerinde flok tedavisi ayn d r ve hastaya plazma osmolaritesine yak n bir s v yar m ile bir saat içinde (10-0 ml/kg) verilir (Bak flok tedavisi). Defisitin geri kalan n n verilme h z dehidratasyonun tipine göre de iflir. zonatremik s v kay plar (defisit+ idame + varsa devam eden kay plar) 2 saat içinde verilir. Verilme h z homojen olabilir. Fakat daha çok uygulanan yöntem, defisit s v s n ilk 6-8 saat içinde idame s v s n da kalan 16-18 saat içinde vermektir. Akut hiponatremik dehidratasyonlarda s v tedavisi h zla, subakut hiponatremik dehidratasyonlarda orta h zla ve kronik hiponatremik dehidratasyonlarda ise yavafl uygulan r. Hiponatremi kroniklefltikçe s v verilme h z n n yavafllat lmas n n nedeni, tedavi s ras nda beyin dokusu dehidratasyonundan korunmakt r. Hipertonik (hiperglisemik ve hipernatremik) dehidratasyonlar genellikle kronik olarak gelifltiklerinden tedavi s ras nda beyin ödemi geliflmemesi için s v verilme h z n n mutlaka yavafl olmas gerekir. VER LECEK SIVININ ELEKTROL T B LEfi M Sodyum Defisit Defisit tedavisinde kullan lacak s v n n sodyum bileflimi dehidratasyonun geliflme h z ve serum sodyum konsantrasyonuna göre de iflir (Tablo ). 167

Halit Çam Tablo. De iflik dehidratasyon tiplerinde ortalama sodyum kay plar Dehidratasyon tipi zonatremik Diabetik ketoasidoz Hiponatremik Hipernatremik Sodyum kayb (meq/l) 80-90 80-90 100-10 20-0 Sodyum kay plar h zl, orta h zl ya da yavafl bir flekilde verilebilir. zonatremik dehidratasyonlarda her üç flekil de kullan labilirse de daha çok h zl verilme tercih edilir. Akut hiponatremik dehidratasyonlarda sodyum defisiti h zl verilirken, subakut ve kronik hiponatremik dehidratasyonlarda beyin dokusunda büzüflme olmamas için verilme h z yavafllat lmal d r. Diabetik ketoasidoz tedavisi s ras nda s kl kla hiponatremi geliflebilece i için sodyum defisiti h zl verilmelidir. Hipernatremik dehidratasyonlarda ise beyin ödeminin geliflmemesi için sodyum kay plar çok yavafl verilmelidir. dame dame s v s 0 meq/l sodyum ve 20 meq/l potasyum içermelidir. dame sodyum gereksinimleri ayr verilebilece i gibi defisit tedavisine de eklenebilir. Devam Eden Patolojik Kay plar Ço u kez devam eden sodyum kay plar önemli miktarda olmad için hesaba kat lmaz. shal örne inde oldu u gibi sodyum kay plar önemli miktarda ise tedaviye eklenmelidir (Tablo 5). Potasyum Defisit s v s ndaki potasyum miktar ortalama olarak 60-80 meq/l'dir. E er bu kay b n tümü bir gün içinde verilirse, hücrelerin potasyumu bünyelerine alma h z yavafl buna karfl l k böbrek fonksiyonlar henüz tam anlam ile düzelmemifl oldu undan hiperpotasemi geliflebilir. Bu nedenle ilk gün içinde defisitteki potasyumun yaklafl k yar s verilir. Potasyumun geri kalan ise ikinci günün sonundan önce verilmez. dame potasyum gereksinmeleri 20-25 meq/l'dir. E er devam eden potasyum kay plar fazla ise tedaviye eklenir. 168

ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m Tablo 5. Devam eden patolojik kay plar n elektrolit bileflimleri S v Sodyum Potasyum Klor (meq/l) (meq/l) (meq/l) Gastrik 20-80 5-20 100-150 Pankreatik 120-10 5-15 0-80 nce ba rsak 100-10 5-15 90-10 Safra 120-10 5-15 80-120 leostomi 5-15 -15 20-115 shal 10-90 10-80 10-10 Ter (K. fibroz) 50-10 5-25 50-110 Yan k 10 5 110 Hasta flokta ise prerenal yetersizli e ba l oligürisi de olaca ndan, bafllang çta verilen s v ya potasyum konulmaz. Baflar l bir flok tedavisinden sonra idrar miktar artmaya bafllar; hasta idrar yapar yapmaz ald s v ya potasyum eklenir. Verilen potasyum miktar yaklafl k 20-0 meq/l aras nda kal r. 0 meq/l' n üzerinde potasyum verilmesi tehlikeli olabilir. Bikarbonat Dehidratasyonlu hastalarda genellikle metabolik asidoz görülür. Olgular n ço unda gözlenen metabolik asidoz orta fliddettedir (ph 7.1-7.). Orta fliddetteki asidoz vakalar nda s v tedavisi ile dolafl m, doku perfuzyonu düzeltildi inde ve kalori al n m sa land nda, laktik asid ve keton cisimcikleri gibi asid maddeler bikarbonata dönüflerek asidoz k smen düzelir. Bununla birlikte renal kompansasyon mekanizmas da iflleyerek, asidoz 1-2 gün içersinde bikarbonat tedavisine gerek kalmadan düzelir. A r metabolik asidoz (ph < 7) da kalbin miyokardial fonksiyonlar bozulur ve hipotansiyon geliflebilir. Bu gibi durumlarda kan ph s n güvenilir s n r olan 7.2 nin ve bikarbonat de erini 8 meq/l nin üzerine ç karacak miktarda sodyum bikarbonat verilmesi gerekir. Verilecek bikarbonat miktar " stenilen düzey (meq/l) - gözlenen düzey (meq/l) x tart (kg) x 0.5" formülü ile hesaplan r. Renal tubuler asidozlarda genellikle acil bikarbonat tedavisine gerek yoktur. Bu gibi durumlarda ph n n 7. lerde veya bikarbonat n 18 meq/l düzeylerinde tutulmas fleklinde baz aç karfl lanmas gerekir. 169

Halit Çam NTRAVENÖZ SIVI TEDAV S - UYGULAMA Dehidratasyon tedavisinin bafll ca üç evresi vard r; 1. fiok tedavisi, 2. Defisit tedavisi,. dame tedavisi. fiok TEDAV S fiok tedavisinde efektif dolafl m (plazma) hacmini artt rmak esast r. Bu nedenle verilecek s v n n ekstraselüler bofllukta kalmas için plazma ile izotonik ya da hafif hipertonik olmas gerekir. Bu amaçla iki tip s v eriyi i kullan l r; kristalloid eriyikler ve kolloidal eriyikler (Tablo 6). Tablo 6. S v tedavisinde kullan lan serumlar n elektrolit bileflimleri (meq/l) Na + K + Cl Mg ++ Ca ++ Baz Kristalloid eriyikler S. Fizyolojik 15 15 Laktatl Ringer 10 109 28 (laktat) Ringer 17 155 Isolyte 10 10 10 5 7 (asetat) Isolyte S 11 5 98 7 (asetat) Kolloidal eriyikler Plazma 10 105 25 (bikarbonat) nsan albumini 10 10 25 (bikarbonat) Dekstran* 15 15 dame s v lar * Isolyte M 0 5 0 5 (fosfat + asetat) * Isolyte P 25 20 22 26 (fosfat + laktat) %0.2 NaCI + %5 dekstroz %0.5 NaCI + %5 dekstroz 77 Kristalloid eriyikler damar içine verildiklerinde ESS kompart man nda kal rlar. E er tedavide hiponatremik s v lar kullan lacak olursa verilen s v n n büyük bir bölümü SS'ya geçece inden efektif dolafl m hacmi artt r lamaz ve hasta floktan ç kamaz. 170

ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m %0.9'luk sodyum klorür eriyi i her ne kadar fizyolojik serum ad ile an l - yorsa da fizyolojik de ildir; 15 meq/l sodyum ve klorür içerir ve hafif hiperosmolard r (08 mosm/kg). Fizyolojik serum hafif bir hiperkloremi ye yol açsa da önemli bir sorun oluflmaz. Litresinde 10 meq sodyum 109 meq Cl ve 28 meq laktat (daha sonra bikarbonata dönüflür) içeren Laktatl Ringer %0.9 NaCl eriyi ine göre daha fizyolojik bir s v d r. Ayr ca içerdi i laktat ile metabolik asidozun fliddetini azalt r. Laktatl Ringerin en büyük sak ncas, içerdi i laktat n karaci er hastalar ve yenido anlarda yeteri kadar bikarbonata dönüflememesidir. Bu gibi durumlarda, örne in a r siyanoz veya kalp yetersizli inde biriken laktik asit, mevcut metabolik asidozu fliddetlendir. Kolloidal eriyikler (insan albumini, taze donmufl plazma, taze tam kan, dekstran eriyikleri) içerdikleri büyük moleküllü maddelerin sa lad onkotik bas nç art fl ile daha fazla s v n n damar yata n n içinde kalmas n sa larlar. Kolloidal eriyiklerin verilmesi ile damar yata nda kalan s v miktar, kristalloid eriyiklere göre en az iki kat daha fazlad r. Bu yüzden dikkatli kullan lmazlarsa kalp yetersizli ine neden olabilirler (özellikle albumin). fiok s ras nda tam kan verilmesi tromboemboli riskini artt r r. Bu nedenle kan kay plar s v tedavisinden sonra, yani hasta floktan ç kt ktan sonra karfl lanmal d r. Eriflkinlerde 1 L'den çocuklarda ise 10 ml/kg'dan daha fazla olan kan kay plar mutlaka yerine konulmal r r. fiok tedavisinde bafllang ç s v s olarak plazma ya da insan albumini gibi kolloidal eriyikler kullan labilir. Plazma kullan m n n kan kullan m gibi trombus riski yoktur; fakat zor bulunmas, pahal olmas ve hastal k tafl ma (hepatit, sifilis, AIDS vb.) gibi riskleri vard r. Bu nedenle plazma daha çok kristalloid eriyiklere cevap vermeyen hastalarda ikinci fleçenek olarak kullan lmal d r. Kolloidal eriyikler kapiler geçirgenli in çok artt durumlarda (septik flok, yan klar, anafilaktik flok, her türlü flokun terminal dönemi vb.) kullan lmamal - d r. Çünkü, kapilerlerin d fl na ç kan onkotik maddeler vasküler s v n n interstisyel bölüme geçmesine yol açar; efektif dolafl m hacmi daha da azal r ve ödem (akci er, beyin vb.) oluflur. fiokun bafllang c nda 10-0 ml/kg kristalloid s v (fizyolojik serum ya da laktatl Ringer) 1/2 ile 1 saat içinde verilir. E er cevap al nmaz ise kolloidal eriyikler (10 ml/kg) denenmelidir. Arteriyel bas nc n artmas, nab zlar n dolgunlaflmas ve idrar miktar n n çocuklarda 1 ml/kg/saat'i, eriflkinde ise 0 ml/saat'i geçmesi iyileflme kriterleri 171

Halit Çam olarak kabul edilir. fiok tedavisinin izlenmesindeki en hassas kriter idrar miktar d r. Tedaviye ra men herhangi bir iyileflme görülmüyorsa kardiyak fonksiyonlar iyice bozulmufl demektir. Art k santral venöz veya pulmoner arter kateteri koymadan daha fazla s v verilmemelidir. Aksi halde akci er ödemi artar. Santral venöz bas nç (CVP) 6 mmhg'n n alt nda ise 10 ml/kg; 6-10 mmhg ise 5 ml/kg; ve 10 mmhg'nin üzerinde ise ml/kg s v verilir. Venöz bas nç on dakikada bir kontrol edilir. E er bafllang ç de erlerinin 2 mmhg daha alt ndaki de erlere inilirse ayn miktardaki s v tekrar verilir. fiok düzelinceye kadar bu iflleme devam edilir. fiok düzeltikten sonra verilecek s v n n cinsi ve h z dehidratasyonun tipine ve h z na göre de iflir fiok SONRASI TEDAV zonatremik Dehidratasyon zonatremik dehidratasyonda üç tip tedavi plan uygulanabilir (Tablo 7). Tedavi planlar n n hiçbirinin di erine üstünlü ü yoktur. Tablo 7. Orta fliddette izonatremik dehidratasyona (100 ml/kg) maruz kalm fl 10 kg l k bir süt çocu unda 2 saatlik s v ve elektrolit tedavisi planlar (Devam eden kay plar fazla ise tabloya eklenmelidir. * fiok bulgular yoksa bu evre atlan r. ** S v lar n içine 20-0 meq/l KCI konulmal d r.) Evre Plan I Plan II Plan III Evre I* Evre II 200 ml 0-1 saat 200 ml 0-1 saat 200 ml 0-1 saat H z ** Evre III (idame) H z ** 1000-200 = 800 ml(defisit) 1-6. saat 160 ml/saat %0.5 NaCI 1000-200 = 800 ml(defisit) 1-6. saat 160 ml/saat %0. NaCI 1800 m (defisit + idame) 1-2. saat 78 ml/saat %0. NaCI 1000 ml 6-2. saat 56 ml/saat %0.2 NaCI 1000 ml 6-2. saat 56 ml/saat %0. NaCI 172

ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m Tablo 8. Orta fliddette hiponatremik dehidratasyona maruz kalm fl 10 kg l k bir süt çocu unda s v ve elektrolit tedavisi planlar (Devam eden kay plar fazla ise tabloya eklenmelidir. * fiok yoksa ilk evre atlan r. ** ki günlük idame.) Evre Plan I Plan II Plan III Plan III Evre I* 200 ml/kg 200 ml/kg 200 ml/kg 200 ml/kg Evre II 800 ml (defisit) 800 ml (defisit) 1800 (defisit + idame) 2800** (defisit + idame) 6-8 saat %0.9 NaCI + 20-0 meq/l KCI 6-8 saat %0.5 NaCI + 20-0 meq/l KCI 2 saat %0.5 NaCI + 20-0 meq/l KCI 8 saat %0.5 NaCI + 20-0 meq/l KCI Evre III 1000 ml (idame) 16-18 saat 56 ml/saat %0.2 NaCI + 20-0 meq/l KCl 1000 ml (idame) 16-18 saat 56 ml/saat %0.5 NaCI + 20-0 meq/l KCl Hiponatremik Dehidratasyon Hiponatremik dehidratasyon tedavisinde de iflik plan uygulanabilir (Tablo 8). Bu tedavi yöntemleri ile serum sodyumu yavafl ve dengeli bir flekilde yükselir. Baz hastalarda serum sodyum düzeyi 120 meq/l'nin alt na inince MSS semptomlar ortaya ç kabilir. Bu durumda sodyum düzeylerini h zla güvenilir bir s n r olan 120 meq/l dolaylar na ç karmak gerekebilir. Verilecek sodyum miktar (120 - hastan n serum sodyum düzeyi) x 0.6 x hastan n a rl )'n n çarp m ile elde edilir. Hipernatremik Dehidratasyon Beyin ödemi riski nedeni ile hipernatremik dehidratasyon tedavisi en zor dehidratasyon tipidir. Beyin ödemi geliflmesinin önlenmesinde iki faktör ö- nemlidir. Birinci faktör s v aç n n 8 saatten önce kapat lmamas, ikinci faktör ise serum sodyum düzeyinin h zla düflürülmemesidir. 17

Halit Çam Tablo 9. Orta fliddette hipernatremik dehidratasyona maruz kalm fl 10 kg l k bir çocukta 8 saatlik tedavi planlar (defisit: 1000 ml + 2 günlük idame 2000 ml) (*Ço u kez oldu u gibi flok yoksa bu evre atlan r. ** Serum sodyum düzeyleri 150 meq/l nin alt na düflerse %0.2 NaCl eriyi ine geçilir.) Evre Plan I Plan II Evre I* Evre II Sodyum Potasyum Kalsiyum 200 ml 000-200 = 2800 ml 1-8 saat (eflit h zda) 1-12 saat: %0.5 NaCI** 12-8 saat: %0.2 NaCI 20-0 meq/l 2 ampul/l 200 ml 000-200 = 2800 ml 1-8 saat (eflit h zda) 1-8 saat: %0.2 NaCI** 0 meq/l 2 ampul/l Hipernatremik dehidratasyon tedavisinde serum sodyum düzeyinin h zla düflürülmemesi amac ile 75 meq/l ya da daha yüksek sodyum içeren s v lar n kullan lmas düflünülebilir (Tablo 9). Gerçekten de bu s v lar yavafl verilirlerse genellikle hipernatremiyi artt rmazlar. Fakat baz çocuklarda devam eden gizli su kay plar (terleme ve soluma) fazla ise hipernatremi artabilir; sonuçta iki komplikasyon geliflebilir. 1. periferik ödem ve 2. Nadir de olsa beyin hücresi dehidratasyonuna ba l kanamalar. Bu nedenle tedavide hem hipernatremi yapmayacak hem de osmolaritesi düflük olmayan (yani beyin ödemi yapmayacak) bir s v seçilmelidir. 0 meq/l sodyum ve 0 meq/l potasyum içeren bir s v bu amaç için uygun bir seçimdir. Böylece verilen s v yaklafl k 70 meq/l katyon içerir. Potasyum yavafl yavafl hücre içine girece in-den selüler hiperosmolariteye neden olmaz. Bu s v n n verilmesi ile hem hipernatremi fliddetlenmez hem de katyon içeri i yüksek oldu u için beyin ödemi geliflmez. Hipernatremik dehidratasyonda s kl kla hipokalsemi görülür. Bu nedenle s v tedavisine kalsiyum da eklenmelidir. Hipernatremik dehidratasyonda s kl kla gözlenen baflka bir bulgu da hiperglisemi'dir. 17

ntravenöz S v Tedavisi- Genel Tedavi Yaklafl m Tablo 10. Dünya Sa l k Örgütü nün a r dehidratasyonlarda önerdi i intravenöz s v tedavisi Bafllang ç tedavisi Sonraki tedavi Toplam süre S v n n cinsi Süt çocu u 0 ml/kg (1 saat) 70 ml/kg (5 saat) 6 saat Laktatl Ringer, S. Fizyolojik Büyük çocuk 0 ml/kg (0.5 saat) 60 ml/kg (2.5 saat) saat Laktatl Ringer, S. Fizyolojik Dünya Sa l k Örgütü bütün dehidratasyon tiplerinde ayn tedavi yaklafl - m n önermektedir (Tablo 10). KAYNAKLAR 1. Ayd n A. Çocuklarda s v ve elektrolit tedavisinin temel ilkeleri I: Temel bilgiler. st Çocuk Klin Derg 1992; 1-2:1-22. 2. Ayd n A. Çam H, F ç c o lu C. Hipernatremik dehidratasyon. Sürekli T p E itim Dergisi 1995; 8:266-8. Ayd n A, Çam H, F ç c o lu C. Çocuklarda akut ishaller II; S v tedavisi, beslenme ve ilaç tedavisi. Sendrom 1996; :78-86.. Ayd n A. S v elektrolit, asit-baz dengesi ve bozukluklar. n: Çocuk Sa l ve Hastal klar. Eksen Bas m Yay n Ltd. stanbul. Cilt 1: 1996; 129-9 5. Çam H, Ayd n A. Yenido ann n s v ve elektrolit metabolizmas ve tedavisi. st Çocuk Klin Derg 199; 1:1-22 6. Cogan MG. Fluid and electrolytes Appleton and lange, Conneticut, 1991. 7. Conly SB. Hypernatremia. Pediatr Clin North Am 1990; 2:65-72. 8. Finberg L. Clinical evaluation of dhydration. n: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (eds). Water and electrolyte in pediatrics. Philadelphia, WB Saunders, 199; 15-157 9. Golberger E. A primer of water, electrolyte and asid-base syndromes. Lea and Febirger, Philadelphia, 1986. 10. Hochman HI, Grodin MA, Crone RK,. Dehydration, diabetic ketoasidosis and shock in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1970; :80-26. 11. Hill LL. Body composition normal electrolyte concentration and maintenance of normal volume, toisity and acid-base metabolism. Pediatr Clin North Am 1990; 7(2):21-256 12. Kallen RJ. The management of diarrheal dehydration in infants using parenteral fluids. Pediatr Clin North Am 1990; 7(2):265-286. 175