İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s. 239-245 Akut Ka rın a Klinik Yaklaşım Uz. Dr. Yusuf Erzin Karın ağ rı sı pra tis yen dok tor ve gast ro en te ro log la ra en sık başvuru nedenlerinden biri olup en basitinden en korkulanı na ka dar çok fark lı hastalıkların habercisi olabilmektedir. Bu durumda belki de hekime düşen en önem li gö rev karın ağ rı sı nın uzun za man dır de vam eden kro nik tip te mi yok sa da ha ön ce önem li bir ya kınması olmayan hastada aniden gelişen bir ağ rı mı ol du ğunun ayırt edilmesidir. Bu ilgili hekimi yönlendirecek ve sağ lıklı dü şünmesini sağlayacak en önemli noktadır. Ağ rı nın kay na ğı iyi bir anam nez, de tay lı bir fi zik mu aye ne, ge rek li la boratuvar ve radyolojik incelemelerin birleştirilmesi ile rahatça konulacağı gi bi bu sa yılan basamaklardan bazen birinin bile atlanması çok cid di has ta lıkların tanı sı nın gecikmesine neden olabilir. İlk de ğerlendirmede en önemli nokta hayatı tehdit edebilecek dissekan aort anevrizması, per fo ras yon ya da bar sak obst ruk si yo nu gi bi has ta lıkların ekarte edilmesidir. Akut ka rın ağ rı lı hastada karın içi patolojileri hızla akıldan geçirirken bir yan dan da akut ka rı nı taklit edebilecek miyokard enfarktüsü ya da pnomotoraks gibi ekstraabdominal hastalık lar da ha tırlanmalı dır. Tüm bu ça ba ya kar şın akut ka rın ağ rı sı ile başvuran hastaların ta kip sonrası yak la şık 1/3 üne ta nı konamadan, semptomlar gerilediği için eks ter ne edilmeleri ilginç bir saptamadır. KLİNİK A. Semptomlar Anamnezde ağ rı nın kronolojisi, yeri, yayı lı mı, şiddeti, karakteri, arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı dır. 1. Lokalizasyon Akut ka rın ağ rı sı ile başvuran hastalar sıklıkla ağ rı nın lokalizasyonunu tam ola rak ta rif ede mez ler. Bu nun ne de ni cilt te bu lu nan ve ge ril me, is ke mi, 239
Yusuf Erzin inflamasyon gibi uyaranların var lı ğında şiddetle eksite olan somatik afferent C liflerinin yo ğunlu ğunun karın içi or gan lar da çok dü şük olması dır. Ka rın içi or gan lar da tek bir splank nik af fe rent lif bir çok or ga nın inervasyonunu üstlenebildi ği gibi farklı bölgelerden medullo spinalise bağlanarak ağ rı nın lo kalizasyonunu daha da güçleştirmektedir. Ço ğu ka rın içi or gan emb riyolojik olarak orta hat yapılarından gelişti ği için bilateral inervasyona sahiptir ve bu da genellikle ilgili organ ağ rıları nın orta hatta hissedilmesine yol açar. Daha lateral yerleşmiş böbrek, üreter, yumurtalıklar ve safra kesesi gibi organların ağ rı sı ise fark lı ola rak bu lundukları tarafta algılanırlar. Yine de viseral ağ rı nın lokalizasyonu ilgili organ hakkında fikir verebilir. Özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra sistemi ağ rı sı orta hatta, epigastriumda algılanırken, ince barsak, appendiks, çıkan kolon ağ rı sı göbek etrafında, trans fer ve sol ko lon ağ rı sı simfizis üzerinde hissedilir (Şekil I). 1 2 1 3 2 3 Şekil 1. Çe şit li or gan la rın vi se ral ağ rı lo ka li zas yon la rı İlgili hasar parietal peritona ulaş t ı ğı za man ağ rı çok daha iyi lokalize olur. Parietal peritonun inervasyonu iç organlarınki gibi bilateral de ğildir ayrıca somatik afferent lifler açı sın dan çok da ha zen gin dir ve bun lar da ağ rı nın lo kalizasyonunu kolaylaş tıran etkenlerdir. Ağ rı nın bu şe kil de mo di fi ye ol ma sı nın en tipik örnekleri appendisit ağ rı sı- 240
Akut Karına Klinik Yaklaşım nın ön ce or ta hat gö bek etr ta fı daha sonra sağ alt kad randa algılanması, kolesistit ağ rı sı nın önce epigastrium daha sonra sağ üst kadranda hissedilmesi ya da perfore ülser ağ rı sı nın epigastriumda ani başlayıp daha sonra lüminal materyal yer çekimiyle sağ alt kad ra na inin ce ağ rı nın bu böl gede yoğunlaşması dır. Yansıyan ağ rı nın ne de ni ise cil di ve ka rın içi or ganları inerve eden liflerin aynı düzeyden spinal kanala girmesidir. Bunun en bilinen örne ği safra kesesi probleminde ağ rı nın omuz, subs ka pü ler böl ge ya da sır ta ya yılması dır. 2. Kronoloji Ağ rı nın başlangı cı ani (saniye ve dakikalar içinde), hızla artan (1-2 saat için de) ya da ya vaş ge li şen (saatler içinde) olabilir. Bu aslında muhtemel nedenlerin ayırt edilmesinde en önemli yardımcı unsurlardan biridir (Tablo 1). Ani ağ rı dis se kan aort anev riz ma sı, ektopik gebelik rüptürü, ülser perforasyonu gibi ciddi olayları akla getirir ve hemen de ğerlendirilmesi gerekir. Hızlı geli şen ağ rıda pankreatit, kolesistit, biliyer kolik, mezenter iskemisi, divertikülit, intestinal obstruksiyon dü şünülür. Daha yavaş ge li şen ağ rılarda ise distal intestinal obstruksiyon, appendisit gibi olaylar akla gelmelidir. Ancak unutulmaması ge re ken bu sı nıflamanın kural olmadı ğı ve sa de ce ayı rı cı ta nıda kolaylık sağlayan bir dü şünme tarzı ol du ğudur. 3. Şid det ve Ka rak ter Ağ rı nın karakteri ve şiddeti farklı patolojileri düşündürür. Ani başlayan ve hızla ge li şen şiddetli ağ rıda perfore peptik ülser ya da me zenter iskemi ve nek ro zu ak la ge lir ken za man için de ar tan ve aza lan ko lik tar zında ağ rıda lokali zas yo nu da des tek li yor sa re nal ko lik dü şünülür. Biliyer kolik lafı ise as lında yanlış bir ta nımlamadır çünkü safra sistemi problemlerinde ağ rı nın şiddeti hızla artar ve en üst seviyede sabit hale gelir. Ani başlayan yırtılma tarzında ağ rıda ise aort disseksiyonu düşünülmelidir. Özellikle yemeklerden 0,5-2 saat sonra başlayan ağ rıda, hasta yaş lıysa ve aterosklerozu varsa, kronik mezenter iskemisi düşünülmelidir. 4. Hafifletici ve Şiddetlendiren Etkenler Ağ rı yı hafifleten ve arttıran pozisyonlar ya da ilaçlar tanıda yardımcı olabilir. Epigastriumda orta şiddette ağ rı ile başvuran hastanın an ti asid ya da asit suprese eden ilaçlarla rahatlaması ül ser ağ rı sı nı dü şündürürken, şiddetli ağ rıyla başvuran hastanın hiç ha reket edememesi peritoniti, öne eğilmekle rahatlaması, sırt üs tü yat mak la ra hat sız olması pankreas patolojisini, dış kılamayla rahatlaması kolonik bir problemi akla getirir. 5. Fizik Muayene 241
Yusuf Erzin Fizik muayenenin hastanın ilk başvurusu anında yani çeşitli narkotik anal je zik ler ya da an tis paz mo dik ajan lar uy gu lan ma dan ön ce ya pılmasına dikkat edilmelidir. İlk ön ce has ta nın ge liş postürü ve almaya çalış tı ğı po zisyon dikkatlice de ğerlendirilmelidir. Hastada hipotansiyon ve taşikardi varlı ğı karın içi ka na ma ya da sep tik şok belirtisi olabilir. Subfebril ateş appendisit, divertikülit ve kolesistit eşliğinde görülürken, yüksek dereceli ateş ti pik olarak kolanjit, pelvik inflamatuar hastalık, piyelonefrit veya perforasyon gibi bir tabloya işaret edebilir. İnspeksiyonda distandü bir karın görülmesi intestinal obstruksiyon, peritonit, asit varlı ğı nı gösterebilir. Oskültasyon di ğer sistemlerden farklı olarak perküsyon ve palpasyondan Tab lo 1. Akut ka rın ağ rı sı nın ayı rı cı ta nı sı Ani başlangıçlı Perfore peptik ülser Aort anev riz ma sı rüp tü rü Ab se ve ya he ma tom rüp tü rü Özofagus rüptürü Ektopik gebelik rüptürü Mezenter infarktüsü Mi yo kard in fark tü sü Hızla artan Bi li yer ko lik Ko le sis tit Re nal ko lik Prok si mal in ce bar sak obst ruk si yo nu Akut pank re atit Di ver ti kü lit Ap pen di sit Mezenter iskemisi Yavaşça artan Ap pen di sit Ko le sis tit Akut pank re atit Di ver ti kü lit Sal fen jit Peptik ülser Ek to pik ge be lik Pi ye lo nef rit Ab se Distal ince barsak obstruksiyonu İn kar se re her ni İnflamatuar barsak hastalığı 242
Akut Karına Klinik Yaklaşım önce yapılmalı ve böylece barsak seslerinin değerlendirilmesinde karı şıklık ya şanmaması sağlanmalı dır. Barsak seslerinin duyulmadı ğı durumlarda yaygın peritonit, pankreatit ya da hipopotasemiye sekonder paralitik ileus, diabetik ketoasidoz eşliğinde şimik peritonit gibi ayı rı cı ta nılar akla gelir. Aralıklı ve şiddetini arttırarak giden barsak sesleri ve metalik tınlama varlı ğında akla obstruksiyon gelmelidir. Hafif perküsyonda şiddetli ağ rı peritonit varlı ğında görülür. Hasta hafifçe öksürtüldüğünde şiddetli ağ rı yine peritonite işa ret eden bir baş ka bulgudur. Perküsyonda timpanizm alınan distandü karın var lı ğında akla intestinal obstruksiyon gelmelidir. Palpasyona rutin olarak ağ rı ya en uzak alan dan başlanmalı, de fans ve rebound hassasiyeti araş t ı rılmalı dır. İstemsiz defans periton inflamasyonuna işaret eder. İstemli defansta musküler rijidite derin inspirasyonda çözülürken istemsiz defansta bu rahatlama görülmez. Hastanın tam lo kalize edemediği ağ rılarda palpasyonla fokal olarak ağ rı nın şiddetlenmesi ayı rı cı ta nıda yardımcı dır. McBurney noktası hassasiyeti appendisiti düşündürürken, salfenjit ve kolesistitin de palpasyonla lokalize olan ağ rıya neden olduğu ha tırlanmalı dır. Muayene bulguları za yıf olan ama bu na rağmen ağ rı sı şiddetli olarak artan ve düzelmeyen hastalarda mezenter infarktüsü hesaba katılmalı dır. Murphy belirtisi sağ subkostal bölgenin palpasyonu sırasında inspirasyon ile ağ rı oluşması ile ka rak te ri ze olup akut ko le sis ti tin sa dık bir bul gu su dur. Kostovertebral açı hassasiyeti ise piyelonefrit ya da nefrolitiyaziste görülür. İlopsoas belirtisi bacağın pasif ekstansiyonu ile ağ rı oluşması dır ve pso as ab selerinde görülür. Rektal muayene mutlaka yapılmalı ve ka rın içi ab se ve ko leksiyon varlı ğında fokal hassasiyet bulunabilece ği ha tırlanmalı dır. Karın ağ rı sı ile baş vu ran ba yan has ta lar da sal fen jit, over kist le ri, ek to pik ge be lik rüp tü rü ve pel vik inf lamatuar hastalık açı sından mutlaka jinekolojik muayene yapılmalı dır. Eski ensizyon skarları herni inkarserasyonu açı sından dikkatle incelenmelidir. B. Laboratuvar Teş hi se iyi bir anam nez ve fi zik mu aye ne so nu cu ço ğunlukla doğru olarak ula şılsa da laboratuvar incelemeleri sıklıkla tanı y ı des tek le yi ci bir rol üst le nirler. İlk istenecek tetkikler tam kan sayı mı, lökosit formülü, tam idrar tahlili, elektrolitler, böbrek ve ka raciğer fonksiyon testleri, amilaz olmalı dır. Do ğurganlık ça ğında olan tüm bayanlardan gebelik testi istenmelidir. İntestinal nekroz şüphesi olanlarda laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz düzeyleri belirlenmeli, septik formatı olan hastalarda metabolik asidoz açı sından arter kan ga zı incelemesi yapılmalı dır. Operasyon adayı olanların kan gru bu be lirlenmelidir. Hafif artmış lökosit sayı sı nonspesifik bir bulgu olup hafif dehidrate olgu- 243
Yusuf Erzin larda dahi görülebilir ve hafif yüksek tek bir sayım so nu cu ile eğer kli nik tab lo oturmamışsa operasyon kararı alınmamalı dır. Yine artmış amilaz düzeylerinin sadece pankreatitte de ğil ka rın içi bir çok pa tolojide (örneğin perforasyon) görülebilece ği ha tırda tutulmalı dır. C. Radyolojik Testler Düz ka rın grafileri çoğu olguda tanıda tahminden çok öte yardımcı olabi lir. Akut ka rın ağ rı sı ile gelen hastalara mutlaka akci ğer, ya tar ve ayak ta pozisyonda karın grafileri çekilmeli, subdiyafragmatik serbest hava ve havası vı seviyesi varlı ğı, ko lon lü me nin de dis tan si yon, böb rek, pank re as ve saf ra kesesine ait kalsifikasyonlar, psoas konturlarında düzensizlik gibi bulgular araş t ı rılmalı dır. Akciğer grafisinde ise akut karı nı taklit edebilecek pnomoni, pnomotoraks, pulmoner emboli, plevral effüzyon gibi patolojiler saptanabilece ği gi bi sub diyafragmatik abseye işaret edebilecek diyafragma elevasyonu görülebilir. Serbest ha va gör me şansı nı art tır mak için has ta film ön ce si en az 5 da ki ka otu rur pozisyonda kalmalı, perforasyon şüphesi kuvvetliyse nazogastrik sonda ile hava vererek film tekrarlanmalı dır. Perforasyon şüphesinde kontrast ajan içirilerek ekstralüminal kontrast sı zıntı sı saptanabilir ancak baryum peritoniti arttıracağı için çe kim su da eri yebilen kontrast ajan kullanılarak yapılmalı dır. Alt gastrointestinal sistemin kontrastlı incelemeleri ise kolon obstruksiyonu düşünülen olgularda hem tanı hem te da vi de ( örn. ko lonik volvulus) faydalı olur an cak di ver ti kü lit ve mik ro per fo ras yon şüphesinde suda çözünen kontrast ajanlarla ve minimum hava insuflasyonu ile yapılmalı dır. Endoskopi ise mukozal lezyonların ta nı sında daha hassas bir yöntemdir. Ultrasonografi basit, ucuz, uygulanması kolay ve noninvazif bir inceleme yöntemi olup özellikle safra kesesi ve yollarında taş, kolesistit, safra sistemi patolojileri(dilatasyon vb.) gibi du rumlarda sık baş vu ru lan bir mo da li te dir. Ayrıca pelvik inflamatuar hastalık, appendisit, hidronefroz, karın içi kit le varlı ğı nında da faydalı dır. Bilgisayarlı tomografiyle pankreatit varlı ğı ve de recesi ( interstisyel ya da nekrotizan pankreatit), aort anevrizması ve dis sek si yo nu, intraabdominal kitleler, abse ve kolleksiyonlar, intestinal obstruksiyon, appendisit ve maligniteler saptanabilir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi safra yollarına ait patolojilerin tanı sı, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ise ta nı ve tedavisinde üs tün yön tem ler dir. Akut ka rın ağ rı sında diğer organların manyetik rezonans incelemesine genellikle gerek duyulmaz. 244
Akut Karına Klinik Yaklaşım SONUÇ Hafif ya da şid det li, tüm akut ka rın ağ rılarına aynı ciddiyette yaklaşmak, tanı nın kesinleşmediği olgularda direkt gözlem altında tutarak ya da telefonla kontaktta kalarak hastaları takip etmek gereklidir. Akutr ka rın ağ rı sı ile başvuran her hastada algoritmik olarak olası ka rın içi patolojiler gözden geçirilirken aynı tab lo yu tak lir ede bi le cek ka rın dı şı ne denler de( Tab lo 2) da ima ha tırlanmalı dır. Tab lo 2. Akut ka rın ağ rı sı nın ka rın dı şı ne den le ri Kardiyak Mi yo kard in fark tü sü Miyokardit Endokardit Metabolik Üre mi Diabetik ketoasidoz Por fi ri Torasik Pulmoner emboli Pnomoni Plev ral ef füz yon Pnomotoraks Ampiyem Özofajit Özofagus rüptürü Özofagus spazmı Hematolojik Orak hüc re li ane mi Henoch-Schönlein purpurası Diğer Yu mu şak do ku trav ma sı Ailevi Akdeniz Ateşi Sı cak çarp ma sı 245