HEPATİTTE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME Prof. Dr. İsmail Mihmanlı, Doç. Dr. Fatih Kantarcı, Uz. Dr. Deniz Çebi Resim 1. Akut hepatitli olguda ultrasonografi; karaciğer ekojenitesi azalmış, portal cidar ekoları belirgin (küçük ince oklar), safra kesesi kontrakte ve duvarı kalın (kalın ok). Hepatit tüm karaciğeri tutan akut veya kronik olabilen inflamatuvar bir proçesdir. Viral enfeksiyon ise en sık nedendir. Akut hepatit ile portal hipertansiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma dönebilen kronik hepatit, milyonlarca insanın ölümünden sorumludur. Son çalışmalar en az altı çeşit hepatit virüsü tespit etmiştir (1). Hepatit A, akut enfeksiyona yol açar kronik taşıyıcılığa yol açmaz, ancak otoimmün hepatit gelişimine neden olabilir. Hepatit B ise genellikle subklinik enfeksiyon olarak geçirilir ancak kronik taşıyıcılık ile yayılıma, sirozda dahil olmak üzere kronik karaciğer hastalıklarının gelişimine yol açabilir. Hepatit C virüsü (HCV) genellikle kan ürünleri ile bulaşır akut faz çoğunlukla subklinik olup hastalık genellikle kronikleşir. Kronik hepatitin siroza sonrada hepatoselüler karsinoma (HSK) dönüşme olasılığı yüksektir. HCV ile birçok otoimmün hastalık (otoimmün hepatit, membranoproliferatif glomerülonefrit, tiroidit, porfiria kutenea tarda gibi cilt hastalıkları) birlikteliği görülmektedir. Hepatit D, kronik hepatit ve siroza ilerler. Hepatit E ise çoğunlukla kolestatik sarılık ile fulminan karaciğer yetmezliğine neden olur. Görüntüleme yöntemleri hepatitin tanısında sınırlı yere sahiptir, laboratuvar ve biyopsi teşhisin yapı taşlarıdır. Hepatitin spesifik görüntüleme bulgusu yoktur; görüntüleme yöntemleri genellikle diğer hastalıkların dışlanmasını sağlar. Akut Hepatit Akut hepatit hepatositlerin difüz olarak şişmesi, sinüzoidlerdeki Kupffer hücrelerinin proliferasyonu ve portal alanların lenfosit ve monositler ile infiltrasyonu, sonografik olarak; portal parlaklaşma ile birlikte karaciğer parankim ekojenitesinde difüz azalma şeklinde görülür. Hepatomegali ve safra kesesinin duvar kalınlaşması eşlik eden bulgulardır (Resim 1) (2,3). Ama çoğunlukla sonografi normal sınırlar içerisindedir. Yağ alımından sonra safra kesesi normalde kontrakte olur. Ancak bazen akut hepatitli olgularda yağ alımından sonra safra kesesinde paradoksal olarak dilatasyon görülebilir ki bu faydalı bir görüntüleme yöntemidir (4). Akut hepatitte bilgisayarlı tomografi (BT) de heterojen kontrastlanma görülür. Periportal sahada genişleme ile birlikte dansitesinde azalma izlenir. Bu nonspesifik bir bulgu olup konjesyon, kanama ve tümör infiltrasyonu gibi durumlarda da görülür. BT görüntülemede karaciğer ve dalak hacimlerinin seri 301
nonspesifik semptomları olan karaciğer enzim yüksekliği ve karaciğerinde yağlanma saptanan hastalarda tanı amaçlı kullanılabilir. Bu hastalarda, arteriyel fazdaki irregüler kontrastlanma ve out-faz sekanslardaki sinyalsiz alanlar nonalkolik steatohepatit düşündüren bulgulardır (10). Kronik Hepatit ve Siroz Resim 2. Hepatitli olguda ultrasonografi; porta hepatiste hiler ekojenitesi silinmiş ancak ovoid şekli korunmuş lenf bezi. olarak takipleri yapılır. Seri görüntülemede BT de karaciğer boyutunda azalma tespit edilmesi surviyi azaltan durumlardan biridir (3). Karaciğer hacmindeki azalmaya dalak hacminde azalmanın eşlik etmesi iyi prognoz, eşlik etmemesi ise kötü prognozdur (5). Akut hepatitteki periportal ödem, hepatoselüler nekroz ve dejenerasyon manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens olarak görülür (6,7). MRG akut hepatitte oldukça duyarlıdır (8). Özelliklede gadolinyum sonrası arteriyel fazda alınan nefes tutmalı spin eko sekanslar oldukça duyarlıdır (9). Hiçbir görüntüleme tekniği akut hepatiti saptamada MRG kadar duyarlılığa sahip değildir. MRG inceleme Kronik hepatit biyokimyasal anormalliklerin 6 ay boyunca devam etmesi olarak tanımlanabilir. Kronik hepatit persisten veya aktif olarak sınıflandırılabilir. Kronik persisten hepatitte hepatik lobüler yapılar bozulmadan periportal inflamasyon mevcuttur. Kronik aktif hepatitte ise daha belirgin inflamasyon, nekroz ve fibrozis vardır (11). Kronik aktif hepatitte hastaların çoğunda, porta hepatisde, gastrohepatik ligamentte ve retroperitonda lenfadenopati mevcuttur (Resim 2). Bu gibi hastalarda immunoterapiye olan cevabı değerlendirmede de lenf nodlarının boyutlarındaki değişikler kullanılmaktadır (12,13). Kronik hepatitin majör komplikasyonu sirozdur. Siroz geliştiğinde sonografik olarak karaciğerin ekojenitesinde artış ile ekosütrüktüründe kabalaşma, karaciğer yüzeyinde düzensizlik, nodülarite (Resim 3) ve sirozun diğer morfolojik bulguları görülebilir (Resim 4). Portal hipertansiyon geliştiğinde ise assit, splenomegali ve varisler sonografik olarak Resim 3. Sirotik olguda ultrasonografi; karaciğerde konturda belirgin nodüler görünüm (oklar). Resim 4. Sirotik olguda ultrasonografide karaciğer parankim ekosütrüktüründe kabalaşma, heterojenite ve hipoekoik rejenerasyon nodülü (ok). 302
Resim 5. Sirotik olguda kontrast verilmeden önceki dönemde bilgisayarlı tomografi kesiti; karaciğer konturunda nodülarite ve perihepatik assit. görüntülenebilecek diğer bulgulardır (3). Fibrozis ve yağlanmadan oluşan bu kaba, heterojen ve hiperekoik görünüm nonspesifik olup yağlanma, metastaz, lenfoma, bazı tümörler ve HSK de görülebilir. Karaciğer hacmindeki değişiklikler; sirozun erken fazında büyüme, ileri evresinde ise küçülme ile birlikte kaudat lob ve sol lobda, sağ loba göre nisbi büyüme, tüm görüntüleme yöntemleri ile tespit edilebilecek bulgulardır (14,15). Kaudat lob genişliğinin sağ lob genişliğine oranının 0.65 den büyük olması siroz için spesifiktir. Doppler sonografi ise hepatik venlerin akım formlarındaki değişikliği, portal vendeki akım yönünü ve hızını değerlendirerek kronik karaciğer hastalığı-sirozu değerlendirmede önemli yere sahiptir (16,17). Özellikle çocuklarda portal ven hızının 20 cm/sn den küçük olmasının siroz tanısı için %100 özgüllük, %83 duyarlılığa sahip olduğunu bildiren yazarlar vardır (18). BT de karaciğer dansitesi, normal sınırlarda olmakla birlikte, difüz olarak hafifçe artış gösterir. Kontrastlı kesitlerde ise arteriyel fazda sirozlu ya da siroz olmayan hastalarda anlamlı fark yoktur ancak portal venöz fazdaki kontrastlanma sirozlu hastalarda belirgin azalmıştır. Karaciğer konturları nodülerden lobülere kadar giden çeşitlilikte olabilir (Resim 5). Rejenerasyon, fibrozis, yağlı replasman ve vasküler şantlar BT de postkontrast nonhomojeniteye yol açar. Bazı hastalarda portal venin dallarının komşuluğunda küçük peribilier kistler oluşur. Sonografide anekoik BT de hipodens periportal tubuler ya da yuvarlak kistler olarak görülürler. Kollateral vasküler yapılar özellikle postkontrast serilerde iyi görülür (4). Mezenterik ödem sirotik hastalarda sık rastlanan bir bulgudur. Mezenterik ödem BT de jejunum ve çıkan kolonda daha belirgin olmak üzere barsak duvarlarında kalınlaşma ile birlikte görülür; bu kalınlaşma multisegmenter, konsantrik ve homojendir (19). MRG bulgularıda BT ye benzerdir. Patolojik olarak sirotik olduğu ispatlanmış ancak görüntüleme yöntemlerinden hiçbiri ile bulgu saptanmayan olguların % 98 inde MRG ile periportal hiler genişleme tespit edilerek erken dönemde tanı konabilir. Ortalama hiler periportal yağ kalınlığı erken dönem sirotik hastalarda (16±6mm) kontrol grubuna (5±3mm) göre daha yüksek olup duyarlılığı %93, özgüllüğü %92 dir. Ayrıca safra kesesi fossasının geniş olmasıda MRG de siroz için spesifik bulgulardandır (4). Fibrozis T1 ve T2 ağırlıklı imajlarda hipointens olarak görülür. Kontrast sonrası arteriyel fazda kontrastlanma gözlenmez fakat venöz fazda belirgin kontrastlanma mevcuttur. Rejeneratif nodüller, sirozda oluşan, normal parankim içeren portal sistemden beslenen nodüllerdir. Bu nodüller 1cm den küçük olup demir içerdiğinden T1,T2 hipointens, postkontrast hafif kontrastlanma göstermektedir (9). Gadolinyum sonrası arteriyel fazda kontrastlanmaz, portal venöz fazda en fazla kontrastlanırlar. Displastik noduller premalign olup HSK ye dönüşme olasılığı yüksektir (Resim 6). Rejeneratif nodullerden daha büyük olup haftalar ya da aylar gibi kısa periyodlarda hızla büyürler. T1 ağırlıklı imajlarda hafif hiperintens veya hipointans T2 ağırlıklı imajlarda hipointenstirler (20). Displastik nodüller arteriyel fazda kontrast tutabilirler. HSK odağı içeren displastik nodüller MRG de nodül içinde nodül görünümü oluştururlar (21). HSK odağı, hipointens olan displastik nodül içinde genellikle yüksek T2 sinyal intensitesi 303
Resim 6. Sirotik hastada T2 ağırlıklı manyetik rezonans (MR) imajı; karaciğerde displastik nodül ile uyumlu hiperintensite (ok). gösterirler. Gadolinyumlu kontrast maddeler ile sirotik karaciğer belirgin kontrast tutarken Manganlı kontrast maddeler ile fibrozis nedeniyle, sirotik olmayanlara göre daha az kontrast tutulumu olur (22). Ancak lezyon karakterizasyonu açısından Manganlı kontrast maddeler önemli bir yere sahiptir. Portal Hipertansiyon Portal hipertansiyon (PHT), genellikle kronik karaciğer hastalıkları sonrası gelişen portal venöz sistemde patolojik basınç artışı ile karakterize klinik sendromdur. PHT tanımı, basınç ölçümlerine dayanmaktadır ve serbest hepatik venöz (ya da vena kava inferiyor basıncı) basınçtan hepatik kama ( wedge ) basıncının çıkartılması ile elde edilir. Buna hepatik venöz basınç gradyanı denir. Normal sınır olan 5 mm Hg basıncının üzeri PHT olarak tanımlanır. Ancak bu ölçümler spesifik merkezlerde yapılabilmektedir. Bu yüzden noninvazif görüntüleme yöntemleri tanı ve tedavide önemlidir. PHT kronik karaciğer hastalarında rastlantısal olarak tespit edilebileceği gibi üst gastrointestinal kanama gibi komplikasyonların gelişmesi sonrasında da tanı konabilir (23). Portal vende (PV) genişleme ilk çalışmalarda ilginç bulunmasına rağmen, 13 veya 15 mm üzerindeki genişlemenin sırasıyla sadece %40 ve %12.5 oranında duyarlılığı olduğu gösterilmiştir. Portal ven çapı, portohepatik basınç gradyanı ile paralel bir artış göstermemiştir. Normal popülasyonda, portal kan akım yönü karaciğere doğrudur (hepatopedal) ve sürekli bir spektrum gösterir; sadece hafif dalgalanmalara sahiptir. Ancak birçok PHT hastasında akım sürekli olarak (kontinü) karaciğere doğrudur. Çok nadiren (%1.1) akım yönü terstir. Akım yönü tersine döndüğünde PV çapı azalmıştır (24). Anjiyografi ve Doppler US ile yapılan çalışmalarda PHT hastalarında Doppler US nin akım yönünü belirlemede hassas olduğu saptanmıştır. Doppler USnin ana portal ven patolojilerini saptamada %83 duyarlılığı, %93 özgüllüğü olduğu görülmüştür. Kollaterallerin tespitinde Doppler US oldukça etkin bir yöntemdir (Resim 7). Erken dönem veya hafif portal hipertansiyonda MRG de portal ven ve muhtemelen splenik vende dilatasyon görülür. Daha ciddi ve kronik durumlarda portal ven oklüde olup görülemeyecek kadar ince olabilir. Porta hepatiste kavernöz transformasyon olarak adlandırılan küçük ince kalibreli vasküler yapılar gelişir. Daha sonraki dönemlerde retroperitonda, splenik hilusta, gastrohepatik ligamentte ve paraözofageal alanda portosiste- 304
Resim 7. Sirotik olguda renkli Doppler ultrasonografi; splenik ven ile sol renal ven arasında splenorenal şantın renkle dolumu. mik kollateraller, splenorenal şant ve periumbilikal venin rekanalizasyonu saptanan diğer bulgulardır. Assit ise daha ileri dönem portal hipertansiyonda rastlanan bir bulgudur (4). Hepatoselüler Karsinom Hepatoselüler karsinom, karaciğerin en sık rastlanan primer tümörü olmakla birlikte çoğunlukla sirotik zeminde gelişir. Sirotik zeminde de premalign displastik nodüllerden gelişir. HSK genellikle sinsi, multifokal ve çoğunlukla görüntüleme yöntemleri ile tespitleri zordur. Vasküler olan bu tümör çoğunlukla hepatik arterden beslenir. Sıklıkla portal ven invazyonu yapar, arteriyoportal şant ve hemoraji sıktır. HSK nin peritoneal kavite içine spontan rüptürü veya kanama riski yüksektir. Nadiren hastalar rüptür sonucu oluşan hemoperiton ile başvurabilir. Görüntü özellikleri ultrasonografik olarak çeşitlilik gösterir ve nonspesifiktir; heterojen, hipoekoik, hiperekoik, nodüller veya difüz olabilir. BT de kontrastsız serilerde hipodens veya izodens olabilir. Arteriyel fazda diğer hipervasküler tümörler gibi hızla kontrastlanacağı için küçük tümörler homojen olarak, daha büyük ve nekrotik alanlar içerenler ise heterojen olarak görülürler. Ancak nispeten daha hipovasküler olanlar arteriyel fazda kaçırılabilir. Tümörü yakalayabilmek için üç fazda (arteri- Resim 8. T1 ağırlıklı kontrastlı MR kesiti; karaciğer konturunda kronik karaciğer hastalığı ile uyumlu nodülarite, irregüler görünüm (ön yüzde daha iyi seçiliyor), periferi daha belirgin, santrali heterojen kontrast tutan HSK ile uyumlu kitlesel lezyon (ok). 305
yel, portal ve geç) görüntü alınmalıdır. Sirotik hastalardaki ileri derecede fibrozis kontrastsız BT de tümör gibi görülebilir. Postkontrast BT fibrozis ile tümörün ayırımını yapabilir; HSK çoğunlukla arteriyel fazda kontrastlanırken, fibrozis portal fazda kontrastlanır (4). Çok dedektörlü BT sayesinde elde edilen üç boyutlu görüntüler ile vasküler tutulum, hepatik arter ve portal ven varyasyonları tespit edilerek rezeksiyon ve transplantasyon için cerrahlara yol gösterici olmaktadır. HSK nin görünümü, MRG de hem T1 hem de T2 ağırlıklı imajlarda normal karaciğere göre hipo dan hiperintensiteye kadar uzanan geniş bir yelpazeye sahiptir. T2 de çoğunlukla hiperintenstirler. Birbuçuk santimetreden küçük lezyonlar sıklıkla izointensdir (25). MRG de kullanılan kimyasal kayma teknikleri ile HSK içindeki çok az miktardaki yağ bile saptanabilmektedir (26). Güncel çalışmalar HSK yi tespit etmede, özellikle de sirotik hastalarda MRG nin diğer görüntüleme yöntemlerine göre üstün olduğunu göstermektedir. Süperparamanyetik demir oksitli kontrast ajanlar ile daha ümit verici sonuçlar elde edilmiştir. KAYNAKLAR 1. Seeft LB. Acute Viral Hepatitis. In: Kaplowitz N, ed. Liver and Biliary Disease, 2nd ed. Baltimore; Williams&Wilkins, 1996, pp 289-316. 2. Zweibel WJ. Sonographic diagnosis of diffuse liver diasese. Semin US, CT, MRI 1995; 16:8-15. 3. Wilson SR, Withers CE. Liver. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound, Third Edition, China: Elsevier-Mosby, 2005, 77-146. 4. Skucas J. Advance Imaging of the Abdomen. Springer Since + Business Media, United States of America, 2006, 293-417. 5. Obuchi M,Yoshiba M, Sekiyama K, et al. Serial hepatic and splenic volumetry in acute severe hepatitis.nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1999; 96:147 153. 6. Itoh H, Sakai T, Takahashi N,et al. Periportal high intensity on T2-weighted MR images in acute viral hepatitis. J Comput Assist Tomogr 1992; 16:564-567. 7. Matsui O, Kadoya M, Takashima T, et al. Intrahepatic periportal abnormal intensity on MR images: an indication of various hepatobiliary disease. Radiology 1989; 171:335-338. 8. Martin DR, Seibert D, Yang M, et al. Reversible heterogeneous arterial phase liver perfusion associated with transient acute hepatitis: findings on gadolinium-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging 2004; 20: 838 842. 9. Semelka RC, Chung JJ, Hussain SM, et al. Chronic hepatitis: correlation of early patchy and late linear enhancement patterns on gadolinium-enhanced MR images with histopathology initial experience. J Magn Reson Imaging 2001; 13:385 391. 10. Martin D. R., Danrad R, Hussain S.M. MR Imaging of the Liver. Radiologic Clinics of North America 2005;43:861-866. 11. DeGroote J, Gedigk P, Popper H et al. A classification of chronic hepatitis. Lancet 1978; 2:626-628. 12. Gore RW, Vogelzang RL, Nemcek AA, Jr. Lymphadenopathy in chronic active hepatitis: CT observation. Am Journal Roentgenol 1988; 151:75-76. 13. Hsing-Tao K, Ching-Yih L, Jyh-Jou C, et al. Enlarged lymph nodes in porta hepatis: sonographic sign of chronic hepatitis B and C infections. Clin Ultrasound 2006; 34:211-216. 14. Giorgio A, Amoroso P, Lettiri G, et al: Cirrhosis: Value of caudate lobe right lobe ratio in diagnosis with ultrasound. Radiology 1986; 161:443-445. 15. Ito K, Mitchell DG, Hann HW, et al. Progressive viral-induced cirrhosis: serial MR imaging findings and clinical correlation. Radiology 1998; 207:729 735. 16. Bolondi L, Bassi S, Gaiani S, et al: Liver cirrhosis: Changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radioloy 1991; 178:513-516. 17. Zweibel WJ, Mounthford RA, Halliwell MJ, et al: Splanchnic blood flow in patients with cirrhosis and portal hypertension: investigation with duplex Doppler US. Radiology 1995; 194:807-812. 18. Tuney D, Aribal ME, Ertem D, Kotiloglu E, Pehlivanoglu E. Diagnosis of liver cirrhosis in children based on colour Doppler ultrasonography with histopathological correlation. Pediatr Radiol 1998; 28:859-864. 19. Karahan OI, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, Rhim H, Chopra S. Gastrointestinal wall thickening in patients with cirrhosis: frequency and patterns at contrast-enhanced CT. Radiology 2000; 215:103-107. 20. Krinsky GA, Lee VS, Theise ND,et al. Hepatocelluler carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis: prospective diagnosis with MR imaging and explantation corelation. Radiology 2001; 219:445-454. 21. Sadek AG, Mitchell DG, Siegelman ES, et al. Early hepatocelluler carcinoma that developes within macrorenerative nodules: growth rate depicted at serial MR imaging. Radiology 1995; 195:753-756. 22. Marti-Bonmati L, Fog AF, de Beeck BO, Kane P, Fagertun H. Safety and efficacy of Mangafodipir trisodium in patients with liver lesions and cirrhosis. Eur Radiol 2003; 13:1685-1692. 23. Zweibel WJ, Pellerito J.S. Introduction to Vascular Ultrasonography. Elsevier Saunders, New York, USA, 2006, pp 585-609. 24. Niciforovic D, Till V, Hadnadev D, et al. Duplex Doppler sonography in portal hypertension. Med Pregl 2007; 60:161-167. 25. Kelekis NL, Semelka RC,Worawattanakul S, et al. Hepatocelluler carcinoma in North America: a multi-institutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadolinium-enhanced gradient echo images. Am J Roentgenol 1998; 170:1005-1013. 26. Sugihara E, Murakami T, Kim T, et al. Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma with dynamic magnetic resonance imaging with simultaneously obtained inphase and opposed-phase echo images. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:110-116. 306