FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA PFN (PROKSİMAL FEMORAL NAİL) UYGULAMALARIMIZ VE SONUÇLARI

T.C. TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Doç.Dr. Yavuz Kabukçuoğlu Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA PFN (PROKSİMAL FEMORAL NAİL) UYGULAMALARIMIZ VE SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. Tuhan Kurtulmuş İSTANBUL, 2006

ÖNSÖZ Asistanlığımın son senesinde tanıştığım, Ortopedi ve Travmatoloji nin yanısıra hayata dair birçok şey öğrendiğim kıymetli ve saygıdeğer hocam Doç.Dr. Yavuz Kabukçuoğlu na, Ayrıca geçici bir süre klinik şefliğimize vekalet eden değerli hocamız Doç.Dr. İrfan Öztürk e, Yetişmemde büyük emekleri olan değerli abilerim Op.Dr.Etel Kayıran, Op.Dr.Atilla S. Parmaksızoğlu, Op.Dr.Ufuk Özkaya, Op.Dr. Ayhan Kılıç, Op.Dr. Murat Gül e ve aramızdan beklenmedik bir anda ayrılan Op.Dr. Ahmet Kurt a, Klinikte zorluk ve güzellikleri paylaştığım sevgili arkadaşlarım Dr. Osman Lapçin, Dr. Gökhan Özkazanlı, Dr.Ümit Özdoğan, Dr.Sedat Yeniocak, Dr.Sami Sökücü, Dr. Seçkin Basılgan a ve tüm kıdemlilerime, Kliniğimizin çalışkan hemşire ve personeline çok teşekkür ederim. Ayrıca yetişmemde en büyük emeğe sahip olan aileme minnetlerimi bildirir, iyi ve kötü günde sürekli yanımda yer alan sevgili ve biricik eşim Ayşegül Kurtulmuş a sonsuz sevgilerimi iletirim. Dr. Tuhan Kurtulmuş İstanbul 2006 2

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ: :4 2.GENEL BİLGİLER :5 A-TARİHÇE :5 B-ANATOMİ :9 C-KALÇA BİYOMEKANİĞİ :19 D-İNTERTORKANTERİK FEMUR KIRIKLARI :22 3.GEREÇ VE YÖNTEM :45 4.BULGULAR :57 5.OLGULAR :60 6.TARTIŞMA :68 7.SONUÇ :80 8.KAYNAKÇA :82 3

1-GİRİŞ VE AMAÇ Son yüzyıldaki tüm bilimsel alanlarda gözlenen gelişme ve ilerlemelerin sonucu olarak, insanların yaşam süreleri uzamış ve sosyal standartlarında artma meydana gelmiştir. İleri yaş insan grubunda kemik kalitesinin azalmasına bağlı olarak, femur trokanterik bölge kırığı daha basit travmalarla ortaya çıkabilmektedir. Femur trokanterik bölge kırığı ortaya çıkan hastaların tedavisinde çeşitli metodlar denenmiştir. Bunların içerisinde en basiti ve maliyeti düşük olanı, intertrokanterik bölgenin kanlanmasının iyi olması sebebiyle konservatif tedavidir. Fakat bu hastaların çoğunda daha önce bulunan dahili problemlere ek olarak immobilizasyonun ortaya çıkartacağı komplikasyonlar, bu hastaların mortalite ve morbidite oranlarını arttırmaktadır. Femur trokanterik bölge kırığı olan hastalarda, yatağa bağımlılıktan kurtarıp erken hareket vererek, kırık öncesi yaşam standardını yakalaması, kırık sonrasında ortaya çıkacak komplikasyonların en aza indirilmesi temel amaç olmalıdır. Biz de bu doğrultuda femur trokanterik bölge kırığı gelişmiş hastalarımızda PFN uygulayarak sonuçlarını değerlendirmek istedik. 4

2-GENEL BİLGİLER A-TARİHÇE Kalça bölgesi kırıkları, tarih boyunca insanlığı uğraştırmış sorunlardan biridir. Kalça kırıkları için konservatif tedavi Hipokratın (M.Ö.460-375) M.Ö. 400 yılında yazdığı Kırık ve Çıkıkların tedavisi adlı kitabında tanımladığı bir çok traksiyon sistemleri, atel ve bandaj uygulamaları ile bilim dünyasında bilinir hale gelmiştir. Bu konuda bilinen ilk bilimsel araştırma ünlü Fransız cerrah Ambrose Pare (1510-1590) tarafından yapılmıştır. Kalça kırıklarında istirahat ile tedaviyi tanımlayan Pare'nin yayınından sonra, Sir Astley Cooper intrakapsüler kalça kırıkları ile diğer kalça kırık ve çıkıkların ayrımını yapan bilim adamı olarak bilinmektedir. 1852 yılında Hollandalı asker Hemik Mathysen'in kırık tespitinde kullandığı alçı, kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir sayfa açılmıştır. 1861 Amerikan iç savaşında uygulamaya başlanılan Buck traksiyonu ile bu bölge kırıklarının redüksiyonu ve tedavisi denenmiştir. 1867 yılında Philips kısalık ve deformiteyi önlemek için longitudinal ve lateral traksiyon uygulamıştır. Radyografinin yaygın kullanıma sunulması sonrası 1902 yılında Whitman kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tespit yöntemiyle kalça kırıklarını tedavi etmiştir. Bu yöntem ile tedavi başarısı ise yayınlanmamıştır. İsviçreli Steinmann, 1907 yılında kendi adı ile anılan çivisiyle ve Alman Kirschner yine kendi adıyla anılan tel ile femurdan iskelet traksiyonu uygulamıştır.(42) 1923 yılında İngiltere'de Russell, diz altından askılı hareket olanağı veren dinamik traksiyon uygulamıştır. Daha sonra buna Pearson eki ve Thomas ateli eklenerek daha kullanılır hale getirilmiştir. Böhler ve Braun, diz fleksiyonda iken, uyluğu 25 eğimde tutan, krurisin yaslandığı ateller üzerinde ayaktan askı ile veya suprakondiler ya da tibia proksimalinden geçirilen Steinmann çivisi ile traksiyonla tedavi denemişlerdir. 5

1932 yılında Anderson sağlam bacaktan traksiyon denemiştir. 1933 yılında Leadbetter femur proksimal kırıklarında kalça 90 fleksiyondayken bacağa abduksiyon ve iç rotasyon manevrası yaptırarak redükte edip alçı tesbiti önermiştir(42). Kalça bölgesi kırıklarında zamanın mevcut şartlarında konservatif tedavi usulleri denenirken, aynı zamanda elde edilen kötü sonuçlar nedeni ile cerrahi tedavi arayışları devam etmiştir. 1850 yılında Van Langenbeck, 1875 yılında Könıg ve 1897 yılında Nicolaysen kalça kırıklarında çivi ile açık fiksasyonu ilk uygulananlar olarak bilinirler. 1907 Davis femur boyun kırıklarında marangoz vidalarını kullandılar. 1916 yılında Hey-Grooves dört kanatlı çivi dizaynı ile cerrahi fiksasyon uyguladı. Fakat çivinin yapıldığı materyal yeterli değildi. 1925 yılında Boston'da Smith-Petersen, femur boynu kırıkları açık tespiti için geliştirdiği üç kanatlı çiviyi kullanmaya başladı. 1931 yılında sonuçları yayınlanmaya başlandığında, ölüm ve morbidite oranlan yüksek olan kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir dönem başlamış oldu. Venable ve Stuck tarafından geliştirilen biouyumlu vitalyum alaşım, bu başarıda önemli bir basamak oldu. 1932 ve 1934 yıllarında Amerikalı Johanson, Westcott ve Thomton Smith- Petersen çivisini kanüllü ürettiler ve böylece kılavuz tel ile redüksiyon sonrası çivinin uygulanımında kolaylık sağladılar. 1937 yılında Thornton üç kanatlı çiviye bir yan plak ekledi. 1941 yılında Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya başladı. 1943 yılında Bowt, 1944 yılında A.T.Moore, femur başına giren bir kamanın bulunduğu plakla tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944 yılında Neufield ve 1945 yılında Bosworth kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır. 1946 yılında McLaughlin, Smith-Petersen çivisi ile femur cismine yaslanan plak kısımları somunlu menteşe ile sıkılarak istenen açı verilebilen plağını, kalça kırıklarının tedavisinde kullanıma sundu. Kırık hattında gittikçe kompresyona izin veren teleskopik çivi veya vidalar Schumpelick ve Jantzen, Dugh, Massile Badgley ve Clawsen tarafından 6

gündeme getirildi. İlk olarak 1940 yılında Henry Briggs, teleskopik çiviyi kullanmıştır; fakat 1955 yılında Dugh tarafından ortaya atılan kompresyon yapıcı ve kayıcı kama-plak düzeni ciddi anlamda kabul görmüştür. 1955 yılında yine Massie 150 açılı kayıcı ve kompresyon yapıcı çivisinin kullanmaya başlamıştır. Yine 1945 yılında kırık hattında dinamik komresyon yapan vidalar ile Virgin ve Mactlusland hatırlanmalıdır. 1954 yılında Clawson trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde kompresyon yapıcı ve kayıcı, çivi ile plak kullanmıştır. 1960'ların sonlarına doğru Richard's firması, kayıcı ve kompresyon yapıcı, namlu-plak birleşim yerleri bükülme stresine daha dayanıklı hale getirilmiş vidaları gündeme getirdiler. Daha sonra değişik firmalar tarafından bu vida-plak sistemin bir çok modifikasyonu ve benzeri üretildi. 1958 de İsviçreli Müller in AO nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda kompresyonlu tespit görüşünü güçlendirdi. 1960 lı yıllarda ve 1970 li yılların başlarında Müller-Allgöwer-Villenegger ve arkadaşları AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları, 95 0 açılı plaklar, kalça için açılı plaklar kullanmaya başladılar. Trokanterik, subtrokanterik bölge kırıklarında Küntscher (1966), kendi intramedüller çivisini kullanmış ve yukarı ucunu makaslama güçlerinden korumak için uzunca bırakmıştır. 1986 da Klemm bunu geliştirerek distal ve proksimaldeki deliklerden kilitlenebilen tip çiviyi geliştirmiştir. 1950 de Lezius un tanımladığı fakat 1968 de Ender in yeni bir görüşle uygulamaya başladığı elastiki üç veya dört çivi distalde iç kondilden femur cisminden trokanterik bölge ve femur boynuna doğru yerleştirilen kondilosefalik çivilerin intertrokanterik kırıklarda oldukça kullanılmıştır. Russell Taylor (1984), 1967 deki Zickel in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleştirerek tespit yapmıştır (42). 1990 lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının sık gözükmesi üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek İMHS ve PFN çivileri kullanılmaya başlanmıştır. 7

Femur başının yerini alacak bir protez yapma çalışmaları 1890 lara uzanır. Önceleri altın ve platinden, fil dişinden hatta şimşir ağacından yontularak yapılan protezler az sayıda denenmiştir. 1946 da Fransız Judet kardeşlerin yaptığı akrilik femur başı protezi yaygın şekilde kullanılan ilk protezdir. 1950 li yıllarda çok sayıda kullanılan protez, zamanla aşınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiştir. Femurun medullası içine giren sapı olan ilk madeni femur başı protezi Amerika da Austin T.Moore tarafından kullanılmıştır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kullanışı yayınlandıktan sonra, 1950 lerde daha da geliştirilmiş, sapında pencere olan modeli yaygın kullanıma girmiştir. Frederick Thompson un femur başı protezi de 1951 den sonra aynı şekilde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Her ikisininde geliştirilmesinde maden işleme tekniğindeki ilerlemenin (kobalt, krom alaşımı döküm yapılabilmesi gibi ) büyük yardımı olmuştur. Aynı yıllarda ve daha sonraları değişik tiplerde başka madeni femur başı protezleri de yapılmış; fakat başarılı olunamamıştır. A. T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950 den beri bütün dünyada standart tedavi şekline girmiş ve değişik endikasyonlarda kullanılmışlardır; fakat zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve 1974 yılında Gilberty ve Bateman ın ayrı ayrı geliştirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca total kalça protezinin geliştirilmesiyle kullanım alanı azalmıştır ( 98 ). Asetabulum ile eklem yapan baş kısmının iki hareket ekseni olduğundan, asetabuluma etki eden sürtünmeyi azaltmak amacıyla, 1990 yılında Harwin ve arkadaşları, ilk olarak instabil femur intertrokanterik kırıklarda Leinbach protez sapı ile bipolar protez başını kombine ederek kullanmışlardır. Parsiyel protezler ile kısa dönem sonuçların başarılı; ama uzun dönem sonuçlarında yüksek komplikasyon oranı olmasından dolayı günümüzde yerini bipolar veya unipolar protezlere bırakmıştır. Bu tarz protezler daha çok kaynama problemi olan kollum femoris kırıklarında kullanılmaktadır. İntertrokanterik kırıklarda ilk tercih hastaya daha az travma yaratan ve kendi kemiğinin korunduğu çivileme teknikleri olmaktadır. 8

B-ANATOMİ 1-Kemik Yapı: Femur: İnsan vücudundaki en uzun ve en kuvvetli kemiktir. Uzunluğunun büyük bölümü hemen hemen silindirik ve öne doğru eğimli olan femur cisminin proksimalinde kısa bir boyun üzerinde yuvarlak artiküler kafa yer alır. Distal femur, tibia ile eklem teşkil eden kondillerden oluşmaktadır. Tibia ve fibula diz ekleminden itibaren vertikal planda uzandığından femurun oblik yapısı, ayakta durma ve yürüme esnasında, ayağı vücut ağırlığı çizgisinde bulundurur(81). Femur başı; bir kürenin yarısından biraz büyüktür(resim 1). Asetabulum ile eklemleşmek üzere anterosuperomediale doğru uzanır. Femur başı tam bir küre değil, daha çok sferoid ve bir kısmı ovoid yapıdadır. Femur başının posteroinferioruna doğru düzgün yapısı 'fovea capitis' ile bozulur. Femurun oblik yapısı kişiden kişiye farklılık gösterir fakat pelvis genişliğinin fazla, femur boyunun daha kısa olduğu kadınlarda belirgindir. Femur boynu; yaklaşık 5 cm. uzunluğunda femur cismini, femur başına, femurun uzun aksı ile mediale açılanarak bağlar. "İnklinasyon" veya "boyuncisim açısı, (kollo-diafizer açı)" adı verilen bu açı yetişkin populasyonda genellikle 120-135 arasındadır. Resim 1 :Kalça Eklemi 9

Resim 2:Proksimal Femur A)Anterior Görünüm B)Posterior Görünüm Yapılan antropometrik çalışmalarda artan yaş ile bu açının azaldığı gösterilmiştir. 75 yaş üstü insanlarda ortalama inklinasyon açısı 125 civarındadır (22). Frontal plandaki bu açılanmaya ek olarak aksiyel planda femur boynu, femur kondillerine göre 10-15 arasında bir açılanma ile antevertedir (81). Boyunun ön yüzü cisim ile intertrokanterik çizgide, arka yüzü ise intertrokanterik krestte birleşir. Büyük Trokanter (Majör); boyun ve cisim bileşkesinden süperiora doğru uzanan geniş quadrangular bir yapıda uzanır(resim 2).Posteriosuperior bölgesi süperomediale doğru kıvrımlanır(81). Küçük Trokanter (Minör); femur boynunun cisim ile buluştuğu posteroinferomedial kısmında konik bir çıkıntıdır(resim2). Ön yüzü kaba, arka yüzü ise daha düzgündür. Buraya iliopsoas tendonu yapışmaktadır. İntertrokanterik hat; boyun ve cismin bileşkesinde büyük trokanterin ön yüzü superolateralindeki küçük bir tüberkülden başlayıp, inferomediale doğru 10

kabarık bir hat şeklinde uzanır ve boynun en alt seviyesinde trokanter minör ile aynı seviyede fakat sıklıkla bunun önündeki ikinci bir tüberkül ile sonlanır(resim 2). İntertrokanterik krista; boynun cisim ile buluştuğu posterior yüzünden başlayıp büyük trokanterin posterosuperior köşesinden küçük trokantere dek uzanır(resim 2). Orta kısmını biraz yukarısında quadrat tüberkül bulunmaktadır. Tüberküle ve distal kreste ise M.quadratus femoris yapışır. Femur Üst Ucu İç Yapısı: Silindir şeklindedir. Proksimal ve distale doğru kompakt kemik duvar incelir ve kavite trabeküler kemik yapı ile kaplanır. Proksimal uçtaki trabeküler yapı ilk olarak 1838 yılında Ward tarafından tanımlanmıştır (Resim 3). Ana trabeküller artiküler yüzeye ortagonal olarak uzanan bir seri plaka teşkil ederler. Bu trabeküler yapılar merkezde çaprazlaşırlar. Femur başına etkileyen ağırlık buradan boyunun cisim ile birleştiği noktaya yönlendirilir. Resim 3: Femur üst ucu iç yapısı Femur proksimalinde trabeküler sistem, etkiyen kuvvetlere göre isimlendirilerek iki ana grupta iki kavis oluştururlar. Femur boynu inferomedialinden başlayıp yukarıya doğru başa uzanan gruba birincil kompresif grup, femur cismi medialinden trokantere uzanan gruba ikincil kompresif grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir kavis oluşturan ana gruba tensil grubu adı verilmektedir. Yine femur cismi lateralinden başlayıp ikincil kompresif grup ile ağ yapan 11

trabekülasyona ikincil tensil grup adı verilir (buradaki trabeküllerin kesiştiği bölgeye Adams kemeri adı verilmektedir). Merkez bölgede trakeküler yapıların ortasında, kesişmenin olmadığı ve diğer bölgelere nazaran kemik doku hacminin az olduğu bölge Ward üçgeni adı ile anılmaktadır. Ayrıca büyük trokanter kapsamında stres çizgileri boyunca 'büyük trokanter grubu' bulunmaktadır. Kalkar Femorale: Linea asperanın yakınındaki kompak kemikten başlayıp boynun trabeküler yapısı içine doğru uzanan, medialde boyunun arka duvarı ile birleşen, lateralde ise büyük trokantere devam eden ince vertikal kemik yapıdır (Resim4). Kalkar femorale'nin kalça kırıklarının internal fiksasyonunda destek dokusu olarak önemi vardır (6,22,24). Resim 4: KalKar Femorale 2-Kalça Eklemi : Femur başı, kap şeklindeki (cotyloid) asetabulum ile eklemleşir. Üç eksende kombine hareket edebilir (22). Merkezi inguinal ligamanın orta 1/3'nün biraz inferiorunda bulunur. Eklem yüzeyleri birbirine uygun şekilde eğimlidir. Fakat tam anlamı ile uyumluluk yoktur (82).Baş ve kollum önde kapsül içindedir, arka tarafta ise yalnızca baş ve boynun küçük bir kısmı intrakapsüllerdir (81). Kalça Eklemi Bağları ; I.Ligamentum İliofermorale II. Ligamentum Pubofemorale III. Ligamentum İskiofemorale IV. Ligamentum Teres 12

3-Femur Üst Ucunun Kanlanması (Resim 5) ; Femur üst ucunun kanlanması yoğun olarak araştırılmıştır (22,24). Crock; proksimal femurun arterlerini üç grupta inceler: 1- Ekstrakapsüler artelyel çember 2- Asendan servikal dallar 3- A.Lig. Teres Ekstrakapsüler arteriyel çember; posteriorda, medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru lateral femoral sirkumflex arterden uzanan dallarla birleşmesi sonucu oluşur. Superior ve inferior gluteal arterlerde bu çembere uzantılar vererek katkıda bulunmaktadırlar. Asendan servikal dallar; bu arteryel çemberden çıkarlar ve anteriorda intertrokanterik hatta, eklem kapsülünü delerek kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal arterler, anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört gruba bölünebilirler. Lateral grup femur başı ve boynuna ulaşan kanın çoğunu sağlamaktadır. Sinovyal kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan artelyel grup artiküler kıkırdağa dek uzanır. Bu arterler retinakular arterler olarak ta bilinir. Artiküler kıkırdağın kenarında bu arterler subsinovyal arteryel ring olarak tanımlanan ikinci bir çember oluştururlar. Bu çember ilk olarak 1743 yılında William Hunter tarafından "circulus articularis vasculosus" olarak adlandırılmıştır. Anatomik varyasyona göre bu tam ya da kısmi bir çember olabilir. Asendan servikal dallar femur boynuna doğru birçok küçük dallar gönderirler. Subsinovyal intraartiküler çemberden femur başına giren epifizyel arterler ayrılırlar. Femurun intertrokanterik ve subtrokanterik bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapı olan femoral besleyici (nutrient) arter, arteria profunda femorisin genellikle ikinci delici dalından (perforating), eğer iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü delici dallarından ayrılarak posterior 1/3 femurda linea asperaya yakın kortekse nutrient foraminaya ulaşır (22,24,81). 13

Resim 5: Femur üst ucu kanlanması. 4-Kalça ve Uyluk Kasları: Ön Grup ; a-m.tensor fascia lata; iliotibial bant yoluyla diz ekstansiyonunda ve krurisin lateral rotasyonunda görev alır. Uyluğun abdüksiyonu ve medial rotasyonunda görev alır. Ayrıca dik duruş pozisyonunu sağlamaya yardımcıdır. Pelvis stabilizasyonunda iliotibial bant ile beraber rol alır. Superior ve inferior gluteal arterlerden beslenir. Superior gluteal sinirden innervasyon alır (81). b-m. Sartorius; kalça ve diz fleksiyonlarında yardımcı kastır. Uyluk abdüksiyonu ve lateral rotasyonunda görev alır. Genelde femoral arterden, yüzeyel ve derin iliak arterlerden, superior ve inferior medial genicular arterlerden beslenir. Siniri N. femoralistir. c-m. Quadriceps Femoris; bacağın en büyük ekstansörü olan bu kas, 14

femurun ön kısmının hemen hepsini ve lateral kısmını kaplar. 4 kasın birleşmesinden meydana gelir; 1. M. Rectus Femoris 2. M. Vastus Lateralis 3. M. Vastus medialis 4. M. Vastus intermedius Bu dört komponentin tendonları uyluk distaline doğru birleşir. Medial ve lateral patellar retinakulumlar bu tendonun uzantıları olarak patellaya tutunurlar. Quadriceps femoris diz ekstansiyonunu sağlar. Rectus femoris, uyluğun pelvise göre fleksiyonunda görev alır ve uyluk fikse iken pelvisin uyluğa göre fleksiyonunu sağlar. Quadriceps femoris, femoral sinir (L 1,2,3,4) den innerve olur; Arteria profunda ve genicular arter ağından beslenir. Medial Grup (Adduktor kaslar) ; a-m. Gracilis; krurisin fleksiyonuna ve medial rotasyonuna katkıda bulunur. Uyluk adduksiyonuna yardımcıdır. Obturator arter, medial sirumfleks femoral arter ve geniküler arter ağı bu kası beslerler. Obturator sinirden innerve olur. b-m. Pectineus; uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır. Obturator, medial sirkumflex femoral, arteria profundanın birinci delici dalı, derin eksternal pudental, ve femoral arterler bu kası beslerler. Femoral sinirden innerve olur. c- M. Adduktor Longus; femoral arter, arteria profunda femoris, obturator arter ve medial sirkumflex femoral arter bu kası beslerler. Obturator sinirin anterior dalından innerve olur. d- M. Adduktor Brevis; obturator sinirden innerve olur. Femoral arter, medial sirkumfleks femoral arter ve obturator arterden beslenir. e-m. Adduktor Magnus; obturator sinir ve tibial sinirden innerve olur. f- M. Adduktor Longus; m. adduktor brevis, m. adductor magnus uyluğa oldukça kuvvetli bir adduksiyon hareketli sağlarlar. Fakat bu yetilerinden ziyade yürüme aktivitesindeki kompleks hareketler esnasındaki sinerjist özellikleri ön plandadır. Dizin fleksiyon ve ekstansiyonu esnasında aktiftirler. Abdüksiyondaki uyluğun adduksiyon hareketi esnasında yerçekim gücünün 15

yardımı nedeni ile görev almazlar. Ayakta simetrik duruş esnasında aktiviteleri azdır; supin pozisyonunda veya uyluğun fleksiyonunda adduksiyon hareketi yaptırırlar. Magnus ve longus ayrıca uyluğun medial dönüşünde görev alır (81). 5-Gluteal Kaslar : a-m. Gluteus maximus; inferior ve superior gluteal arterler ile lateral sakral arterlerden beslenir. İnferior gluteal sinir tarafından inerve edilir. Pelvisten, fleksiyondaki uyluğu ekstansiyona getirir. Hamstring kasları ile birlikte hareket ederek çömelme durumundan gövdeyi, pelvisi femur başı üzerinde geriye rotasyona getirerek, kaldırır. Üst fiberleri uyluğun güçlü abdüksiyonu esnasında aktiftir. Gövdenin lateral stabilizasyonunda rol alır(81). b-m. Gluteus medius ve minimus; superior ve inferior gluteal arterler ile internal pudental arterden beslenirler. Sinirleri Gluteus superiordur. Her iki kas, pelvisten uyluğa abdüksiyon yaptırırlar ve ön fiberleri uyluğu mediale çevrilir. Yürüme ve koşma esnasında karşı taraf ekstremite salınım fazında iken ya da karşı taraf ekstremite kaldırılmışken, gövdeyi dik durumda tutarlar. 6-Dış Rotatorlar : a-m. Piriformis; ekstansiyondaki uyluğa lateral rotasyon, fleksiyondaki uyluğa abdüksiyon hareketlerini yaptırır. İnferior gluteal, superior gluteal, internal pudental ve lateral sakral arterlerden beslenir. L5,ten inerve olur. b-m. Obturator Internus; inferior gluteal, superior gluteal ve internal pudental arterlerden beslenir. L5 ve S1 köklerinden inerve edilir. c-m. Gemellus Superior ve M.Gemellus İnferior; ekstansiyondaki uyluğa lateral rotasyon, fleksiyondaki uyluğa abduksiyon hareketi yaptırırlar. d-m. Quadratus Femoris; a.pudental interna, a. glutealis inferior ve lateral ve medial sirkumfleks femoral arterlerden beslenir. L5 ve S1 sinir köklerinden dal alır. Uyluğa dış rotasyon hareketini yaptırır. e-m. Obturator Externus; obturator arter ve medial sirkumfleks femoral arterden beslenir. Obturator sinirin posterior dalından innerve olur. Tırmanma esnasında uyluğa lateral rotasyon hareketini verir, yürüme esnasında da anterior adduktor kasların medial rotasyon hareketini nötralize eder. 16

7-Uyluğun Dorsal Kasları : a-m. Biceps Femoris; obturator arter, inferior gluteal arter, perforating arterlerden beslenir. L5, S1, S2 köklerinden, siatik sinirden dal alır. Kalça eklemine ekstansiyon yaptırır. Diz semifleksiyonda iken, uyluğun lateral rotasyonuna yardımcıdır. Dize fleksiyona yaptırır. b-m. Semitendinosus; obturator arter, inferior gluteal arter, perforan arterler ve genicular arterlerden beslenir. L5, S1, S2 ve siatik sinirden dal alır. Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Diz semifleksiyonda iken uyluğa medial rotasyon yaptırır. c-m. Semimembranosus; obturator arter, inferior gluteal arter, delici arterler ve genikular arterlerden beslenir. Siatik sinir, L5, S1 ve S2 köklerinden dal alır. Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Kalça semifleksiyonda iken uyluğa medial rotasyon yaptırır. d-m. Psoas Major; lomber arterlerden, renal arterden, dış iliak arterlerden ve iliolomber arterlerden beslenir. L1,2,3 ventral sinirlerden dal alır. M. iliakus ile birlikte uyluğa fleksiyon yaptırır. Uyluğun lateral rotasyonunda rol alır. Resim 6:Kasların Tutunma Yerleri A)Önden Görünüş B)İçten Görünüş 17

8-Kalça Eklemi Hareketleri : Kalça eklemi uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilen bir eklemdir. Bu eksenler ve hareketler şunlardır ; Sagittal Eksen : Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapar. Fleksiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde sırt üstü yatan kişinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal fleksiyon yaklaşık 135 dir. Ekstansiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde yüzü koyu yatan kişinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal ekstansiyon 10-30 0 dir. Frontal Eksen : Bu eksende kalça abduksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Abduksiyon ; ekstremitenin nötrale göre dışa açılabildiği harekettir. Kalça nötralde ve diz ekstansiyonda iken 40 45 0 dir. Kalça fleksiyonda iken 90 0 dir. Adduksiyon : ekstremitenin nötrale göre içe doğru yanaşabildiği açıdır. Bu ekstansiyonda 10 0 kadardır. Kalça fleksiyonda iken 40 0 dir. Vertikal Eksen : Bu eksende kalça iç ve dış rotasyon hareketleri yapar. İç ve Dış Rotasyon ; kalçanın rotasyon hareketleri sırt üstü yatan hastada kalça ve diz 90 derece fleksiyonda iken muayene edilir. İç rotasyon 60 0, dış rotasyon 40 0 dir. Kalça ve diz ekstansiyonda iken iç rotasyon 35 40 0, dış rotasyon 10 15 0 dir. Bunun sebebi fleksiyonda gevşek olan bağların ekstansiyonda gerilmesidir. 18

C-KALÇA BİYOMEKANİĞİ : Kalçanın biyomekanik özellikleri yürüyüşün her fazında farklılık gösterir. Ancak esas olarak iki fonksiyonel durumda incelenmektedir. 1- Her iki ayak yere basarken, ayakta durma pozisyonunda (statik denge) 2- Tek ayak üzerinde duruş pozisyonunda, yürüyüşün stance fazında, yere temas pozisyonunda (dinamik denge) İnsan vücudu ağırlığının 4/6 sı trokanterleri birleştiren çizginin üst tarafında; 2/6 sı çizginin alt tarafında bulunur. Bu durumda alt ekstremitelerin her biri vücut ağırlığının 1/6 sını oluşturur. Kalçaya etki eden başlıca kuvvetler vücut ağırlığı (K) ve vücut ağırlığına ait moment etkisinin dengelenmesinde rol alan abduktor kas kuvveti (M) dir. Bu iki kuvvetin vektörel birleşkesi etkin olan gerçek vektörel (R) kuvvettir.(şekil 1) Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, R nin büyüklüğü M ve K kuvvetlerinin vektöryel toplamı durumundadır. Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının abduktor kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının üç katı olduğu tespit edilmiştir. Pelvisin dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre; kuvvet x kuvvet kolu = yük x yük kolu olmalıdır. Bu prensipten yola çıktığımızda; (K: Vücut ağırlığı, M: Abduktor adale gücü, R: Femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet, K ve M nin vektöryel toplamına eşittir. Femur boynu ile 16 0 açı yaparak femur başı merkezinden geçer. OB: Abduktor kaldıraç kolu, OC: Vücut ağırlık çizgisinin femur başı merkezine uzaklığı.) M x IOBI = K x IOCI M = K x OC / OB dir. OC = 3 x OB M = K x 3 OB / OB = 3 K dır. R = M + K olduğuna göre, M = 3 K ise R = 4 K dır. Burada, R = 4 x 5 / 6 vücut ağırlığı = 20 / 6 vücut ağırlığıdır. Görüldüğü gibi tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır. 19

Buradan da anlaşılacağı üzere, vücudun yük taşıyan bir kalçada pelvisi dengede tutabilmesi için abduktor kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde, vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir ( Şekil 1 ). Şekil 1: A) Statik denge konumu B) Dinamik denge konumu Femur epifiz, metafiz ve diafizi şekil ve yapıları bakımından çeşitli mekanik fonksiyonlara sahiptirler. Epifizin görevi, pelvisten gelen kuvvetleri femur başı içindeki sık spongioza bölgesine aktarmaktır. Metafiz, gelen kuvvetleri mekanik olarak spongioz dokulara yönelterek tensil ve kompressif yüklenmelere çevirir. Diafiz korteksi, metafizde femur eksenine uygun yönlere çevrilmiş olan kuvvetleri alır. Bu kuvvetler femur kemiğinin trokanter altı bölgesinden itibaren spongioz yapıların ek katkısı olmadan yalnızca kemiğin kortikal tabakası tarafından taşınır. 20

Kinematik Özellikler : Femur başında iki farklı merkez vardır. 1- Rotasyon merkezi : Küresel bir kalçada tek bir noktadır. 2- Stres merkezi : Hareketin herhangi bir anında en fazla stres altında olan noktadır. Stres merkezi küresel normal bir kalçada hareketle bağlantılı olarak büyük bir alan içinde yer değiştirir. Kalçada trokanter majörün üst hizasında transvers olarak çizilen çizginin femur başı rotasyon merkezinden geçmesi gerekir. Eğer rotasyon merkezi yer değiştirirse sürtünme kuvvetleri artar. Protez uygulamalarında dikkat edilmesi gereken bir özelliktir. Başın büyük olması birim alana gelen stresi ve sürtünme kuvvetlerini artırarak asetabulum kıkırdağının hızla aşınmasına neden olur. Başın küçük olması ise dislokasyon için hazırlayıcı bir faktördür. Kırık gelişmiş kalçanın biyomekaniği Stabil kırıklarda medial desteğin sağlam olmasından dolayı, kuvvetler tüm femur boyunca yayılır. Böylece tespit materyalinin taşıyacağı yük az olacaktır. İnstabil kırıklarda trokanter minörün koptuğu durumlarda ise posteromedial desteğin yokluğu nedeni ile yükün büyük kısmını tespit aracı taşır. İnstabil kırıklarda çok sık görülen varus açılanmasının sebebi de bu bölge kaslarının ve yüklenmenin yarattığı kuvvetin büyük bölümünün tespit aracı tarafından karşılanmasıdır. 21

D-İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARI Klasik olarak büyük trokanter ile küçük trokanter arasındaki bölgede meydana gelen kırıklar, intertrokanterik femur kırıkları olarak adlandırılırlar (24,34). Bu kırıklar bazı yazarlar tarafından kapsül dışı olarak tanımlanmalarına karşılık, bazen baziller femur boyun kırıklarından kesin olarak ayrılmaları zor olmaktadır. Ayrıca bu bölge kırıklarının proksimalde femur boynuna veya distalde subtrokanterik bölgeye uzanımları da görülmektedir. Bir çok coğrafyada olduğu gibi ülkemizde de ortalama yaşam süresinin uzamasına paralel olarak, intertrokanterik femur kırıklarının sayısı artmaktadır. Bilindiği gibi ilerleyen yaş ile osteoporoz ve genel medikal sorunlar artmaktadır, ilerleyen yaşla beraber yaşanan bu sorunlar basit travma veya düşme sonrasında bu bölge kırıklarının oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Erişkin normal femurunda kırık meydana getirmek için gereken kritik yük, osteoporozdan etkilenmiş bir femurun kırılması için gereken kritik yükün yaklaşık üç katıdır (24). Ayrıca, yaş arttıkça çok parçalı, stabil olmayan kırık insidansıda artmaktadır. Kalça kırığında mortalite ve risk faktörleri ile ilgili yapılmış pek çok çalışma literatürde bulunmaktadır. Yapılan çalışmaların pek çoğunda hastaların genel durumlarına göre gruplandırmalar yapılmış ve farklı gruplar arasındaki mortalite oranlarındaki farklılıklar üzerinde durulmuştur. Bazı çalışmalarda ise ameliyata alınma zamanları, ameliyat tipleri, kırık tiplerine göre araştırmalar yapılmıştır. Bizim çalışmamızda hastaların ameliyat öncesi genel sağlık durumunu ortaya koyan bir risk skorlamasının yanısıra, kırık tipi, ameliyat şekli, kalınan yer, hastanede kalınan süre gibi parametrelerle de karşılaştırma yapılmaya çalışılmıştır. Ameliyat öncaesi risk skorlaması olarak en sık kullanılan ASA sınıflamasının White ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada; kalça kırıklarında mortalite oranlarının elektif cerrahi prosedürlerine göre 8 kat yüksek bulunduğunu ve ASA sınıflamasının subjektif olduğunu belirterek, kalça kırıklarının cerrahi sonrası mortalite riskini belirlemek için daha uygun skorlama sistemine ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir ( 111 ). 22

Sıklık ; İntertrokanterik kırıklar daha çok 65 yaş üstü insanlarda görülürler. Ortalama yaş 66-76 yılları arasındadır (24,41,43,45,59,70,73,76,82). Değişik serilerde kadınlarda erkeklere oranla 2 ile 8 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Kadınlarda sık görülmesinin nedenleri arasında metabolik kemik hastalıklarına daha sık maruz kalmaları, pelvis yapısının daha geniş ve femur - boyun cisim açısının daha dar olması, daha uzun yaşamaları gösterilmiştir. Kemik mineral yoğunluğu 0,6gr/cm altında olan kadınların %16.6'sında, intertrokanterik kırık oluşmaktadır. Femur boyun kırıklarından 4 kat daha sık görülmektedirler (9,24,34,41,59,76). Oluş mekanizması ; İntertrokanterik kırıklar direkt ve/veya indirekt kuvvetlerin etkisi sonucu oluşurlar. Direkt kuvvetler basit düşme veya yüksekten düşme sonucu, ya femur aksı boyunca etkileyerek ya da büyük trokanter üzerine doğrudan etki yaparak kırığa sebebiyet verirler (24). İndirekt kuvvetler, m. iliopsoas'ın küçük trokanter veya abduktor kasların büyük tronkanter üzerine uyguladıkları ani çekme kuvvetleri etkisinde, ya da uyluk abduksiyonda iken düşme sonucu kanselöz yapıdaki bölgenin proksimal ve distal kortikal bölgeler arasında ezilmesine sebebiyet verirler (2,24,34). İntertrokanterik kırıkların küçük bir yüzdesi daha çok daha genç yaşlarda rastlanılan, trafik kazası gibi yüksek enerjili travmalarla meydana gelirler(24). İntertrokanterik kırıkların %75'inden fazlası yaşlılar da yürüme veya ayakta durma esnasında görülen basit düşmeler sonucu meydana gelirler (2,24), yaşlılar da görülen bu durumun birçok sebebi vardır; yürüme bozuklukları, azalmış işitme ve/veya görme yetisi, kullanılan ilaçlar gibi... Bu basit düşmelerin çoğunluğu evde, gün içinde meydana gelmektedir (2). Hasta düşme esnasında büyük trokantere gelen direkt travmadan veya düşme esnasında vücudun kalçaya göre ani dönme hareketinden bahseder. Klinik Bulgular Tanı ve Değerlendirme ; İntertrokanterik kırıklar çoğunlukla ileri yaş grubundaki kişilerde meydana geldiğinden, hastanın genel medikal durumunu araştırmak tedavi planlaması 23

açısından önemlidir. Birçok hasta evde kayma veya basit düşme tarif ettiklerinden baş dönmesi, geçici bilinç kaybı sorgulanmalıdır. Önceden kalça ağrısının varlığı patolojik bir lezyonu veya artriti düşündürebilir. Ek olarak hastada diğer ekstremitelerinde ve omurgasında ağrı ve patoloji bu bölge kırıklarınında birlikte olma olasılığı (%7-15) göz önünde bulundurularak araştırılmalıdır (24,34). Hastanın kırık öncesi fonksiyonunun tayini, tedavi sonrası ulaşılmaya çalışılacak seviyenin tahmini için önemlidir. Genellikle tedavi sonrası ambulatuvar seviye birçok hastada gerileyebilmektedir. Trokanterik bölge kırıklarında, kırık bölgesine yaklaşık üç üniteye kadar kanama olur. Yaşlı hastalarda bu kayıp çoğunlukla dehidratasyona, bu da hemokonsantrasyona sebebiyet verir. Hemodinamik stabiliteyi düzenlemek için uygulanan dikkatsiz tedaviler kardiyovasküler yüklenmeyi birden arttırabilir. Resim7.1:Dış rotasyon deformitesi Resim7.2:Kısalık ve dış rotasyon deformitesi Fizik muayenede, tipik olarak etkilenen ekstremite de kısalık (Resim 5.1,5.2) ve 90 'ye dek rotasyon ekstern deformitesi ile adduksiyon görülür. Yaralanmadan itibaren geçen süreye göre kırık hematomundan veya yumuşak doku hasarından kaynaklanan lokal ekimoz çevreseldir. Kollumun lateral kırıklarında yalnızca gluteal bölgede görülür, çevresel değildir. Subkapital kırıklarda kırık çizgisi önde ve arkada kapsül içi olduğundan ekimoz görülmez. Uyluk üst kısmı kanama ve doku ödemine bağlı olarak genişlemiş olabilir. Hasta kırık olan ekstremitesine ağırlık veremez. Trokanter bölgesi palpasyonla hassastır. Ayrıca, şiddetli ağrı hisseder. 24

Radyolojik inceleme ; Tanı ve tedavi planlanması için, hasta immobilize edilir edilmez radyografi ile değerlendirmesi yapılır. Kırık kalçanın, alt ekstremite hafif traksiyonda nötral pozisyonda, patella ışın düzlemine dikey halde iken gerçek AP radyografisi çekilir. AP radyografi kırık lokalizasyonunu, sınıflandırmasını, ve kemik kalitesini tanımada önemlidir. Trokanterterin en az 10cm distaline kadar olan bölge AP radyografi içine alınmalıdır. Aynı kasete ve ayrıca farklı bir kasete çekilen sağlam tarafın AP radyografisi, hastanın boyun-cisim açısını ve osteoporoz tayini için Singh indeksini belirlemede önemlidir. Lateral radyografi posteriorda kırığın stabilitesini ve deplasman miktarını belirlemek için gereklidir. Lateral radyografinin acil özelliği olmamasına karışın hasta radyografi masasında iken ilk değerlendirme için çekilmesi kolaylık yaratır. Mediolateral lateral projeksiyon (Launstein ve Hickey Metodu) kırık kalçada uygulamak zor olur. Bu durumda axiolateral projeksiyon uygulanabilir (Danelius-Miller modifikasyonu) veya hasta traksiyon masasında iken lateral radyografi çekilebilir (46). Nadir olarak parçalı kırık konfigurasyonunu belirlemede Bilgisayarlı Tomografiye ihtiyaç duyulabilir. Nadiren, radyografilerde kırık bulguları olmasına rağmen kırık hattı görülmeyebilir. Kırık şüphesi ve kliniği mevcutsa yaralanmadan 48 saat sonra technetium 99m kemik sintigrafisi ile tanı konabilir (24). Yaralanmadan 3 gün sonra kemik sintigrafisinin % 100 pozitif olduğu gösterilmiştir. Günümüzde MRI ile kemik sintigrafisinden çok daha kısa sürelerde ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaşılabilmektedir (24,34). İntertrokanterik Kırıkların Sınıflandırılması İntertrokanterik kırıkların tedavi planlamasını, rehabilitasyonu ve prognozunu belirlemek amacı ile değişik sınıflama yöntemleri yayınlanmıştır (22,24,34,41). İntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve instabil kırıkları ayırt etme yeteneğidir (24,41,73). 25

Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuşsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boşluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı, ve küçük trokanterin deplase kırığının görülmediği iki parçalı kırıklardır. Stabil olmayan (instabil) intertrokanterik kırıklar da iki şekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komşuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile instabildirler. İkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık instabildir. Üzerinde fikir birliği olan konu, küçük trokanterin kırık stabilitesini belirlemede anahtar rol oynadığıdır (22,24,34,73,32). Fakat küçük trokanterin ayrıldığı her kırık instabil olarak nitelenmez. Değerlendirmede parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı göz önüne alınır. Küçük trokanterin posteromedial yerleşimi düşünülürse, oluşan kırık posterior ve medial yüzeylerde bir boşluk bırakacaktır. Medial boşluk nedeni ile varusa deplasmanı, posterior boşluk nedeni ile retroversiyon deformiteleri tedavide zorluk yaratacaktır. Redüksiyon ve tedavi sonrası, kemik dokunun yük iletimi daha çok implant üzerinden olacaktır. Ganz ve ark., intertrokanterik kırık tedavisindeki en önemli yanlışın kırık stabilitesinin değerlendirilmesinde yapıldığını göstermişlerdir. Trokanter bölgesi kırıklarının tanımı zaman içinde uygulanan tedavi yöntemlerine ve iyileşmedeki özelliklere göre yapıla gelmiştir. Prof. Dr. Burhaneddin Toker'in (103) 1943 yılında yayınlanan kitabında uyluk kemiğinin üst uç kırıklarını supratrokanterik kırık ve intertrokanterik kırık olarak ikiye ayırmış ve ayrıca büyük trokanter ile küçük trokanterler arasında oluşan kırıkları fracturae pertrochanterica olarak tanımlamıştır. İntertrokanterik hat boyunca seyreden kırıkları ise intertrokanterik kırık olarak adlandırmıştır. 26

Günümüzde de trokanter bölgesi kırıkları tedavi ve prognoz özelliklerine göre kabaca intertrokanterik ve subtrokanterik olarak tanımlanmakta ve literatürde verilen yüzdeler bu tanımlardan yola çıkılarak yapılmaktadır. Her iki tanım içinde önerilen sınıflama sistemlerinin çeşitliliğinin ve çelişkilerinin bu bölge kırıklarında bu konuda yeterince netleşilememenin getirdiği sıkıntılardan doğduğunu düşünebiliriz. Trafton (104) intertrokanterik bölgeyi içine alan subtrokanterik kırıkları subtrokanterik-intertrokanterik olarak tanımlamıştır. Whitelaw (112), Müller'in (83) sisteminde yer alan instabil intertrokanterik/subtrokanterik kırıkların ayrı bir konu olarak incelenmesinin gerekliliğini vurgulamıştır. Boyd ve Griffin 1945 yılında trokanterik kırıkları dörde ayırmışlardır. 1949 yılında Evans trokanterik kırıkların ilk sınıflamalarından birini yapmıştır. 1957 yılında Böhler, 1959 yılında Key ve Conmell kırığın femur boynuna ile ilişkisine göre sınıflama yayınlamışlardır. 1959 yılında De-Palma kırığı anatomik uzanımına göre sınırlamışlardır. 1969 yılında Gibus-Ender trokanterik bölge kırıklarını patolojik anatomik incelemelere göre sınıflandırmışlardır. 1962 yılında Ege ve ark, anatomik yerleşime göre sınıflama yapmışlardır. Tronzo 1973 yılında kırık konumu ve redüksiyon özelliklerine göre sınıflama yapmıştır. 1979 yılında Kyle ve arkadaşları, Evans ve Massue'den modifiye ettikleri sınıflamayı yayınlamışlardır. 1975 yılında Jensen ve Micheaelsen, Evans sınıflandırma sistemini iyileştirerek yayınlamışlardır. Müller ve ark. (1990) proksimal kalça kırıklarını alfanumerik kırık sınıflamaları içinde kodlamışlardır. Yaygın kullanılan klasifikasyon sistemlerine göz atacak olursak: 1. Boyd ve Griffin sınıflaması 2. Evans sınıflaması 3. Tronzo sınıflaması 4. AO sınıflaması 5. Evans-Jensen sınıflaması Biz çalışmamızda Evans-Jensen Sınıflamasını tercih ettik. 27

EVANS - JENSEN SINIFLAMASI (1975) (Şekil 2) Tip1-Basit iki parçalı kırıklar Tip1A: Ayrılmamış Tip1B: Ayrılmış. Tip1Kırıklar stabildir. Her iki planda 4 mm'den daha az kırık aralığı mevcuttur. %94 hastada redüksiyon anatomik olarak sağlanır. Tip2- Üç parçalı kırıklar Tip2A- Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur. Tip2B- Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur. Tip 2A kırıklarının %33'ünde, Tip 2B kırıklarının %21'inde anatomik redüksiyon sağlanabilir. Fiksasyon sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip2A 'da %55, Tip2B de %61 olarak bildirilmiştir. Tip3- Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar,her iki planda birden repozisyon zorluğu gösteren instabil kırıklardır. Tip3 kırıkların sadece %8'i anatomik olarak redükte edilebilir. Bu kırıklardan sonradan deplasman görülme oranı %78 dir. Şekil 2 : Evans-Jensen Sınıflaması. (33) 28

İntertrokanterik Kırıkların Tedavisi İntertrokanterik kırıkların tedavisindeki ana amaç diğer kırıklarda olduğu gibi hastanın olabilecek en erken dönemde mobilizasyonunu gerçekleştirerek, kırık öncesi faaliyetlerine dönmesini sağlamaktır. İntertrokanterik kırıkların kapalı tedavisinin mortalite ve morbiditeyi artırdığı uzun süreden beri bilinmektedir. Konservatif Tedavi Günümüzde konservatif tedavinin intertrokanterik kırıklarda çok kısıtlı endikasyonu vardır. Anestezi ve cerrahi travma açısından risk grubunda olan hastalarda, nadiren çok yaşlı, kırık semptomatolojisi belirgin olmayan kırık öncesinde de zaten nonambulatuvar olan hastalar, septik hastalar, cerrahi insizyon bölgesinde ileri derecede cilt hastalığı olan hastalarda konservatif tedaviyi öneren yayınlar mevcuttur. Fakat kırığın getirdiği immobilizasyonun yaratacağı dekübitis ülserleri, üriner enfeksiyonlar, tromboemboli gibi sorunlarla uğraşmak gerekecektir. Cerrahi veya konservatif yöntemle tedavi edilen gruplarda tedavinin başarısını karşılaştırmak konservatif yöntemin daha çok yaşlı ve genel sağlığı bozuk hastalarda uygulanmasından dolayı güçlük arz eder. Bir çok yayında cerrahi yöntemin hasta konforunu arttırdığı, hasta bakımını kolaylaştırdığı ve hastanede kalım süresini azalttığı fakat mortalite oranını değiştirmediği bildirilmektedir. Konservatif tedavinin şekline, hastanın yaşam beklentisine göre karar verilir. Yatağa veya sandalyeye bağımlı, yürümesi beklenmeyecek kişilerde kırığın anatomik redüksiyonu önemsenmez. Hasta bir an önce oturtulur ve ağrısı kesilerek tolere edebileceği kadar günlük hayata katılımı sağlanır. Yürümesi beklenen hastalarda ise 8-12 hafta süresince iskelet traksiyonu sonrası, tam kaynama görülünceye dek kısmi yük ile mobilizasyon önerilmektedir. Uygulanmış olan konservatif tedavi metodlarına kısaca değinecek olursak: 29

İskelet Traksiyonu Femur distalinden Kirschner teli ile hasta ağırlığının %15'i kadar bir ağırlıkla diz hafif fleksiyonda ve bacak hafif iç rotasyon ve abduksiyonda iken 8-12 hafta süresince traksiyon uygulanır. İndirek traksiyon: -Buck traksiyonu: Diz hafif fleksiyonda iken cilt traksiyonu uygulanır, -Russell traksiyonu: Ayak tarafı yükseltilen karyoloda kırık taraf dizi 25-35 fleksiyona gelecek şekilde ekstremite yastık veya Braun ateli üzerine yerleştirilir. Dizin altına iç tarafı yumuşak olarak beslenen askı yerleştirilerek, bu askıdan uzatılan traksiyon ipi tepe makarasından geçirilir. Sonra karyolanın ayak ucundaki makaradan, daha sonra cilt traksiyonundan uzatılan makaradan ve nihayetinde karyolanın ayak ucundaki ikinci bir makaradan geçirilerek 4-5 kg ağırlıkla çekilir (24). Ya 10-14 hafta traksiyonda kırık kaynaması beklenir ya da daha erken dönemde yürüme cihazı (Thomas) ile hasta mobilize edilir. Konservatif tedavi süresince, uzun süreli dekübitis dorsalis pozisyonu, ve hareketsizlik nedeni ile pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları, sakral ve topuk bölgesinde dekübitis yaraları, tromboemboli, ayakta ekin deformitesi gibi sorunların yaşanma olasılığı artmaktadır. Cerrahi Tedavi İntertrokanterik kalça kırıklarında cerrahi tedavinin amacı kırık parçalarını stabil olarak redükte ettikten sonra, mekanik olarak güçlü, iyi yerleştirilmiş bir implant ile tespit etmektir. Çoğunluğunu yaşlı hastaların oluşturduğu bu tip kırıklarda cerrahi tedavi sonrası erken mobilizasyon önem taşımaktadır. Cerrahi Tedavinin Zamanlaması Literatürde bu konuda yoğun tartışmalar yaşanmıştır. Geriatrik kalça kırığı ile başvuran bir hastayı yeterli medikal tetkik yapılmadan hemen ameliyata almanın herhangi bir yararı yoktur. Bunun yerine hastanın, ilk 12-24 saat içinde intravasküler volümünü, elektrolit balansını, kardiovasküler ve diğer medikal problemlerini düzenledikten sonra cerrahi uygulamak daha doğru bir yaklaşım 30

olarak bildirilmektedir. Cerrahi tedavinin geciktiği durumlarda ölüm oranının yükseldiğini söyleyen çalışmalar da mevcuttur. Birçok yazar, ameliyatı 72 saatten fazla geciktirmenin komplikasyon oranını ve tedavi masraflarını artırdığına inanmaktadırlar (115). Kırığın implant ile tespitinin yeterliliğini değerlendiren Kaufer (67) ve arkadaşlarının bildirdiği etkenler birçok yazar tarafından kabul görmüştür: Bu etkenler; 1-Kemiğin Kalitesi 2-Kırığın Şekli 3-Kırık redüksiyonunun kalitesi 4 İmplatın tipi 5-İmplantın yerleştirilmesi 1-Kemiğin Kalitesi ; İntertrokanterik kırık çoğunlukla osteoporozdan, osteomalaziden ya da Paget hastalığından etkilenen insanlarda görülmektedir. İntertrokanterik kırıklarda osteoporozun mevcudiyeti, tespitin başarısı proksimal parçadaki kanselöz kemik yapısına bağlı olduğundan bilinmesi gereklidir. Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaş ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır (25), internal fiksasyon için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye başlar. Singh ve arkadaşları, osteoporozu AP kalça radyografisindeki trabeküllerin varlığına göre 1 den 6 ya dek derecelendirmişlerdir (24,34). Radyografinin kalitesinin önemli olduğu bu yöntemin, dikkatli yapıldığı takdirde klinik pratikte önemi kabul edilmiştir.(şekil 6) 31

Grade VI Grade V Grade 3 Grade IV Grade II Grade I Şekil 3 : Singh indexi. Singh indexi değerlendirmesi: 6-derece: Tüm trabeküler gruplar görünür haldedir. Femur üst ucu kanselöz kemikle dolu görünümdedir. 5-derece: Primer tensil ve kompresif trabeküler yapılar hafifçe silinmiş, Ward üçgeni belirgin hale gelmiştir. 4-derece: Primer tensil trabeküler yapı ileri derecede silinmiştir,fakat hala lateral korteksten femur boynunun üst kısmına doğru fark edilebilir. 3-derece: Primer tensil trabeküllerin devamiyetinde kırılma vardır. 3. Dereceden itibaren kesin osteoporoz düşünülür. 2-derece: Sadece primer kompresif trabekülerin varlığı görülebilir. 1-derece: Primer kompresif trabeküllerin dahi mevcudiyeti belirsiz haldedir. 32

2-Kırığın Şekli ; İntertrokanterik bölgenin posterior ve medial korteksinin parçalı oluşu fiksasyonun başarısını etkileyen en önemli sorundur. Stabil kırıklar cerrahi tedavide fazla soruna yol açmadan iyileşirken, instabil kırıklarda durum farklıdır. İnstabil kırıkların cerrahisinde repozisyonu sağlamak ve sağlanan repozisyonu fiksasyon bitimine kadar korumak zorluk yaratmaktadır. Buna bağlı uzamış ameliyat süresi, ölüm oranını, ve enfeksiyon riskini artırır, ayrıca rehabilitasyon döneminde osteosentez materyaline binen patolojik yükler implant yetersizliğine yol açarak, kırılma, penetrasyon gibi sorunları ortaya çıkarabilir. Çok parçalı, posterior ve mediale uzanan kırıkların varusa ve retroversiyona deplasmanları daha kolaydır. Bu yüzden bu tür kırıklar instabildirler. Kırık deplasman miktarı ya da büyük trokanterin parçalı kırığından ziyade, küçük trokanter bölgesindeki parçalanma kırık stabilitesini belirlediği genelde kabul gören görüştür. Ayrıca subtrokanterik bölgeye uzanan kırıkların tedavisinde de büyük zorluklar yaşanır. Kırık şekli kendi başına stabiliteyi tanımlamak için yeterli değildir. Bir çalışmada Laros ve Moore(24) fiksasyon komplikasyonları ile küçük trokanter parçasının boyutu arasında önemli bir korelasyon bulamamışlardır. Stabil ve Singh 3. Derecedeki bir kırıkta, instabil ve Singh indeksi 4'ün üzerinde olan bir kırıktan daha çok komplikasyon yaşanabilir. Küçük kırık parçalarının redüksiyonu ve fiksasyonu stabiliteyi artırıcı bir işlem olsa da pratikte zaman alıcı ve çoğunlukla düş kırıcı olmaktadır. Bu yüzden ana parçaların stabil redüksiyonuna ve fiksasyonuna çalışılmalıdır. 3-Kırık Redüksiyonu ; İnstabil redüksiyon, kırık parçaları arasında redüksiyon sonrası stabilite için yetersiz temas alanı mevcut olan redüksiyonlardır. Bu durumda redüksiyonun devamlılığını implantın mekanik özellikleri belirler. Stabil redüksiyonlarda, varusa ve posteriora deplase edici kuvvetleri karşılayacak yeterli medial ve posterior temas alanı mevcuttur. İntertrokanterik kırıklar kapalı yada açık yöntemlerle redükte edilebilirler. 33

Başlangıçta kapalı redüksiyon denenmelidir. Anestezi altında direk traksiyon, hafif abdüksiyon ve çok parçalı kırıklarda hafif rotasyon ekstern, büyük trokanter hafif etkilenmişse nötral pozisyon, stabil kırıklarda hafif rotasyon intern ile kapalı redüksiyon yapılır (32). Manupulasyon sonrası redüksiyon stabilite açısından değerlendirilir. Kırığın redüksiyonu yeterli değilse açık anatomik redüksiyon düşünülmelidir. Greider ve Horowitz manupulasyon sonrası kırıkların yaklaşık %10 'unun açık redüksiyon gerektirdiğini bildirmişlerdir. Bazı kırık türlerinde ise açık redüksiyon gerekliliği gösterilmiştir, örneğin küçük trokanterin sağlam kaldığı kırıklarda, proksimal fragmanın uzun çıkıntısı iliopsoas tendonu ile küçük trokanter arasına sıkışabilir. Kuvvetli traksiyonla dahi kapalı redüksiyon gerçekleşmesi zordur. Ters oblik kırıklarda da kayıcı kalça çivisi kullanılıyorsa kapalı repozisyon sonrası stabilite sağlanamayabilir. Bu tip kırıklarda açık redüksiyon ile kırığın dişlendirilmesi ya da 95 açılı plak ile tespit önerilmektedir. Normal anatominin sağlanması tüm kırık tedavilerindeki ana amaçtır. Fakat, bu her zaman instabil intertrokanterik kırıklarda mümkün olmaz. Bu durumda, stabil bir konfigürasyon yaratıp implantın, yükü kemik ile dengeli bölüşmesini sağlamak amacıyla anatomik olmayan redüksiyon şekilleri tanımlanmıştır.bunlar; a-dimon-hughston Yöntemi b-wayne County Yöntemi c-varus Pozisyonunda İnternal Fiksasyon d-kırıktaki stabiliteyi sağlamadan kayıcı kalça çivisi ile fiksasyon e- Sarmiento Yöntemi. a-dimon-hugshton Yöntemi ; 1967 yılında daha önce Aufranc, ve Boyd ve Andersen tarafından önerilmiş olan bu yöntem medial deplasman osteotomisi olarak bilinir (37,62,85). Distal femur cismi mediale kaydırılarak proksimal parçanın medial çıkıntısı distal cismin medullasına hafif valgus pozisyonunda yerleştirilerek fiksasyon uygulanır. Bu teknik Jewett kalça çivisi kullanılarak önerilmiştir. 34