Dr. Bengü MUTLU Fırat Üniversitesi F.T.M. Acil Tıp A.D. HEMODİNAMİK YÖNETİMİNDE Koroner perfüzyon basıncı Puls RESPİRATUAR YÖNETİMDE Arteriel kan gazı Oksimetre End-tidal CO2 monitörizasyonu KORONER PERFÜZYON BASINCI (CPP) CPP, sağ atrial relaksasyon basıncını yansıtır CPP, myokardial kan akımı ve sponton sirkülasyonun dönüşünü gösterir CPP>15 mm-hg ise spontan sirkülasyon için koruyucudur Resusitasyon sırasında intraarteriel monitörizasyon ile CPP takibi yapılabilir İdeal basınç 30 mm-hg dır, CPR sırasında ortalama 20 mm-hg olmalıdır NABIZ Kompresyonun etkinliğini göstermek amacıyla klinisyenler sıkça nabız kontrolü yaparlar CPR ın yeterli kardiak outputu ve venöz dönüşü sağladığının göstergesi femoral nabızdır Karotid nabzının alınabilmesi koroner kan akımının, myokardial ve serebral perfüzyonun göstergesidir HEMODİNAMİK YÖNETİMİNDE Koroner perfüzyon basıncı Puls RESPİRATUAR YÖNETİMDE Arteriel kan gazı Oksimetre End-tidal CO2 monitörizasyonu 1
ARTERİEL KAN GAZI Kardiak arrest sırasında hipokseminin, hiperkarbinin ve asidozun gösterilmesinde güvenilir bir yöntem değildir OKSİMETRİ Periferal dokularda yeterli kan akımı olmadığı için kardiak arrest sırasında puls-oksimetrinin değeri yoktur Oksihemoglobin seviyesini gösterdiği için kardiak arrest olmayan kritik hastaların takibinde kullanılabilir END-TİDAL CO2 MONİTÖRİZASYONU CPR sırasında ve sponton sirkülasyonun dönüşünün erken evresinde kullanılabilecek hassas ve etkili noninvaziv bir monitörizasyondur (class IIa) Epinefrin Vazopressin Norepinefrin Dopamin Dobutamin İnodilators(İnamrinone, Milrinone) Kalsiyum Dijitaller Nitrogliserin Na nitroprusid IV sıvı yönetimi Na bikarbonat Diüretikler MEDİKASYONLAR MEDİKASYONLAR Kardiak outputu, özellikle de beyin ve kalbin kan akımını desteklemek için birtakım vazoaktif ajanlar kullanılır İlaçlar kalp hızını(kronotropik), myokardial kontraktiliteyi(inotropik), arteriel basıncı korumaya(vazokonstriktör) ve afterload u azaltmaya(vazodilatör) yöneliktir Bunun yanında bazı adrenerjik ilaçların selektif etkisi olmadığından bazı istenmeyen etkilere de sebep olabilirler Kalp hızında ve afterloadda artma ya da azalma Kardiak aritmilerde artma Myokardial oksijen gereksiniminde artma ve kardiak fonksiyonda artma sonucu oluşan myokardial iskemi Metabolik etkiler Kan glukozunda, laktatta ve metabolik hızda artma 2
MEDİKASYONLAR İlaçların infüzyon hızlarını, onların farmakokinetik ve farmakodinamiklerine göre ayarlamak gereklidir Adrenerjik ajanlarla alkali solüsyonlar aynı damar yolundan verilmemelidir EPİNEFRİN Düşük dozda vazodilatasyon (β), yüksek dozda vazokonstriksiyon (a) yapan sempatomimetik bir katekolamindir Sistolik kan basıncını artırır Diastolik kan basıncını azaltır Koroner kan akımını azaltır Renal kan akımını azaltır EPİNEFRİN Kardiak arrest olmayan hastalarda inotropik ve vazopressör ilaç olarak kullanılır Örneğin; Epinefrin semptomatik bradikardide transkutan pacemaker a ve atropine ulaşılamazsa kullanılan class IIb olan bir ajandır Hemodinamik unstabilite ya da respiratuar distresle ilişkili anaflaksinin tedavisinde kullanılabilir EPİNEFRİN Arrest olmayan vakalarda: Hipotansiyon ve bradikardideki infüzyon dozu: 1 mg adrenalin 500 ml SF ya da %5 dekstroza eklenir Yetişkinlerde istenen hemodinamik cevaba ulaşabilmek için 1 Mg/dk doz ile başlanır, 2-10 Mg/dk ya kadar artırılabilir 3
VAZOPRESSİN gibi vazopressin de prearrest ve postarrest durumlarında kullanılabilir septik şok ve sepsis sendromu gibi vazodilatör şokların yönetiminde kullanılabilir Vazodilatör şokun standart tedavisi: Antimikrobial ajanlar İntravasküler hacim genişleticiler Vazopressörler Miyokardial kontraksiyonu arttırmak için kullanılan inotropik ajanlar NOREPİNEFRİN Koronerler hariç tüm damarlarda vazokonstriksiyon yapan sempatomimetik bir katekolamindir Sistolik ve diastolik kan basıncını artırır Periferik direnci artırır, buna bağlı bradikardi gelişebilir (Bezold-Jarish etkisi) NOREPİNEFRİN (LEVARTERENOL) Doğal bir vazokonstriktör ve inotropik ajandır Vasküler dirence, sol ventrikül fonksiyonuna, karotid ve aortik baroreseptör reflekslerine cevaba bağlı olarak kardiak outputta artma ya da azalma meydana getirebilir genellikle mesenterik ve renal vazokonstriksiyona sebep olur ancak sepsisde norepinefrin renal kan akımını ve idrar çıkımını korur Şiddetli hipotansif (sistolik kan basıncı<70 mm-hg) olan hastaların yönetiminde etkilidir NOREPİNEFRİN (LEVARTERENOL), fenilefrin ya da metoksamin gibi daha düşük potensli adrenerjik ilaçlara cevap vermeyen periferik direnç düşüklüğü ile seyreden hipotansiyonun tedavisinde de tercih edilir Hipovolemik hastalarda rölatif kontrendikedir Myokardial oksijen gereksinimini artırır, bu nedenle iskemik kalp hastalığı olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır NOREPİNEFRİN (LEVARTERENOL) İlacın ekstravazasyonu iskemik nekroza sebep olur 250 ml %5 lik dekstroza ya da SF e 4 mg norepinefrin ya da 8 mg norepinefrin bitartrate eklenerek 16 Mg/ml lik solüsyonlar elde edilir Başlangıç dozu 0,5-1 Mg/dk dır Aynı damar yolundan alkali maddeler ile beraber verilmemelidir, aksi takdirde inaktive olur 4
DOPAMİN Düşük dozda dopaminerjik reseptörler üzerinden renal, mezenterik, koroner ve intraserebral damarlarda vazodilatasyon yapar Diüretik ve natriüretiktir Yüksek dozlarda β1 reseptörleri aracılığıyla (+) inotropik ve kronotropik etkilidir Sistolik kan basıncını artırır Diastolik kan basıncını etkilemez DOPAMİN -HCl katekolamin benzeri bir ajandır in kimyasal prekürsörüdür a ve β reseptörler üzerinden etkisini gösterir Kendine spesifik DA1, DA2 reseptörleri de vardır Fizyolojik dopamin kardiak a ve β reseptörleri doğrudan stimüle eder DOPAMİN Farmakolojik dopamin ise hem adrenerjik reseptörlerinin hem de periferal dopamin reseptörlerinin agonistidir Bu etkileri doz bağımlıdır Resusitasyon sırasında ya da sonrasında dopamin sıklıkla hipotansiyonun (özellikle de semptomatik bradikardi ile ilişkili) tedavisinde kullanılır diğer ajanlarla kombine olarak kullanılabilir(dobutamin) DOPAMİN Hipotansiyon dirençli ise, epinefrin ve norepinefrin gibi kombine inotropik ve vazopressör etkileri olan ilaçlarla kombine edilebilir Kardiak outputu ve arteriel perfüzyon basıncını birlikte artırır Düşük doz dopamin infüzyonu sıkça renal kan akımını destekler ve renal fonksiyonları korur Genelde dopamin 2-20 Mg/kg/dk dozunda kullanılır >10-20 Mg/kg/dk dozunda olursa sistemik ve splanik vazokonstriksiyona sebep olur 5
DOBUTAMİN Sadece β1 reseptörleri etkiler (+) inotropik etkilidir, ama kalbin hızının ve oksijen kullanımını arttırmaz DOBUTAMİN HCl sentetik bir katekolamindir Şiddetli sistolik KY nin tedavisinde kullanılan potent inotropik bir ajandır (+) izomerinin potent β adrenerjik agonist etkisi vardır vazokonstriksiyon (-) izomeri ise potent a1 agonist etkisi vardır sistemik vasküler direnci çok az etkiler sol ventrikül doluş basıncını azaltır refleks baroreseptör etki ile artmış periferal vazodilatasyon sonucunda atım hacmini artırır(ventriküler afterload azalır) DOBUTAMİN Buna bağlı olarak kardiak output artışı arteriel basınç değişmeden elde edilir Genelde 2-20 Mg/kg/dk dozunda kullanılır Yaşlı kişilerde daha düşük dozlarda kullanılmalıdır Doz >20 Mg/kg/dk olursa kalp hızı %10 dan fazla artar ya da myokardial iskemi artar Maksimum 40 Mg/kg/dk kullanılabilir Artan dozlarda özellikle taşikardi ve hipotansiyon gibi yan etkileri artar İNODİLATORS (İnamrinone, Milrinone) İnamrinone ve milrinone fosfodiesteraz III inhibitörleridir Vazodilatör ve inotropik etkileri vardır Şiddetli KY ve kardiyojenik şok tedavisinde katekolaminlerle birlikte kullanılır Kullanımı sırasında hemodinamik monitörizasyon gerekmektedir Bu ilaçlar kardiak outputu azaltan stenotik kalp hastalıklarında kontrendikedir İNODİLATORS (İnamrinone, Milrinone) İnamrinone nun yükleme dozu; 0,75 mg/kg 10-15 dk da (maksimum 2-3 dk sol ventrikül disfonksiyonu yoksa ) Sonrasındaki infüzyon dozu ise 5-15 Mg/kg/dk dır, dilüe edilerek kullanılır Milrinone günümüzde daha sık kullanılmaktadır, çünkü daha kısa ömürlüdür(t 1/2 1,5-2 saat) ve trombositopeni yan etkisi daha azdır; yükleme dozunda verilirse etkisi 4,5-6 saate kadar uzar 6
İNODİLATORS (İnamrinone, Milrinone) Milrinone yükleme dozu, 50 Mg/kg 10 dk da İnfüzyon dozu ise 0,375-0,75Mg/kg/dk dır; 2-3 gün devam eder BY de doz azaltılmalıdır Yan etkileri bulantı, kusma ve hipotansiyondur KALSİYUM iyonunun myokardial kontraktilite ve impuls oluşumunda önemli rolleri olduğu halde kardiak arrest yönetiminde herhangi bir etkisi gösterilmemiştir Ca yönetimi ile elde edilen yüksek serum Ca düzeylerinin olumsuz etkileri bildirilmiştir, bu nedenle kardiak arrestlerde rutin olarak uygulanan tedavilerde Ca bulunmaz Hiperkalemi, iyonize hipokalsemi ve Ca kanal blokörlerinin intoksikasyonunda Ca tedavisi faydalıdır %10 luk Ca klorid solüsyonu 8-16 mg/kg dozunda verilir, gerektiğinde tekrarlanabilir DİJİTALLER Acil kardiovasküler bakımda sınırlı kullanım alanı olan inotropik bir ajandır Atrial flutter ve fibrilasyonda AV noddan iletimi yavaşlatarak ventriküler hızı azaltır Toksik aralığı dar olan bir ajandır (özellikle K kaybı olan durumlarda) Dijital toksistesi şiddetli ventriküler aritmilere sebep olarak kardiak arrest riskini artırabilir Şiddetli toksisitelerde digibind gibi digoksin spesifik antikorlar kullanılabilir DİJİTALLER Dijital toksisitesini arttıranlar: Hipokalemi Hipomagnezemi Hiponatremi Hiperkalsemi Asidoz Hipotroidi Hipoksi Kaşeksi İleri yaş Myokardit Karaciğer yetmezliği BY 7
DİJİTALLER Dijital toksisitesi: İştahsızlık, halsizlik Emezm, diare Ürtiker, eozinofili, trombositopeni Splanik vazokonstriksiyon Baş ağrısı, konfüzyon, deliryum, halusinasyon, nevralji Jinekomasti Görmede azalma Nesneler etrafında beyaz hale Sarı-yeşil renk körlüğü AV blok PR uzaması Ventriküler bigemini, trigemini PAT VT/VF NİTROGLİSERİN Nitratlar vasküler düz kasları gevşetmek amacı ile kullanılır iskemik tip ağrıların başlangıç tedavisinde kullanılır IV nitrogliserin KKY nin ve hipertansif acillerin tedavisinde efektif bir ajandır etkisini lokal endotelden NO salınımı ile gösterir etkisini en çok artmış intravasküler volümü olan hastalarda gösterir NİTROGLİSERİN Hipovolemi, nitrogliserinin yararlı hemodinamik etkilerini azaltır ve hipotansiyon riskini artırır Nitratla indüklenen hipotansiyon sıvı replasmanına iyi cevap verir IV nitrogliserinin potansiyel komplikasyonları; taşikardi, paradoksal bradikardi, pulmoner ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğundaki artışa bağlı oluşan hipoksemi ve baş ağrısı den bradikardi ve ekstrem taşikardide ya da fosfodiesteraz inhibitörleri ile kullanımından kaçınılmalıdır NİTROGLİSERİN 250 ml %5 dekstroz ya da SF içinde 50-100 mg nitrogliserinin devamlı infüzyonu 10-20 Mg/dk dan verilir ve hemodinamik düzelme ya da klinik cevap oluşana kadar her 5-10 dk da 5-10 Mg/dk artırılır Düşük dozlar venodilatasyona sebep olur(30-40 Mg/dk) Yüksek dozlar (>150 mg/dk) arteriolar dilatasyon sağlar Kesintisiz 24 saatin üzerinde nitrogliserin verilmesi toleransa sebep olur 8
SODYUM NİTROPRUSSİD Şiddetli KY ve hipertansif acillerin tedavisinde kullanılan hızlı etkili diğer periferal vazodilatördür Direk venodilatör etkisiyle venöz kompliansı artırarak sol ventrikül dolma basıncını artırır Venöz dönüş üzerindeki net etkisi intravasküler volüme bağlıdır Hipovolemik hastalarda kullanıldığı takdirde hipotansiyona ve refleks taşikardiye sebep olur Tedavi sırasında invaziv hemodinamik monitörizasyon yapılmalıdır SODYUM NİTROPRUSSİD Pnömoni, ARDS gibi pulmoner hastalığı olan kişilerde hipoksik pulmoner vazokonstriksiyona bağlı gelişen pulmoner HT nun tedavisinde kullanılır Geç etkisi, intrapulmoner şantları arttırarak hipoksemiyi şiddetlendirmesidir Nitroprussidin major komplikasyonu hipotansiyondur Hastalarda bulantı-kusma, baş ağrısı ve abdominal kramplara sebep olabilir 250 ml %5 dekstroz içine 50-100 mg Na nitroprussid eklenerek hazırlanır Tavsiye edilen dozu 0,1-5 mg/kg/dk dır; fakat gerek duyulursa 10 Mg/kg/dk ya kadar doz yükseltilebilir SODYUM NİTROPRUSSİD Işıktan etkilenir Aynı infüzyon solüsyonunda maksimum 3 saat dayanır Eritrositlerde siyanüre dönüşür Uzun süreli kullanımı siyanür intoksikasyonuna neden olur Antidotu: Na tiyosülfattır SIVI YÖNETİMİ Kardiak arrest sırasındaki hacim yüklenmesi sağ atrial basınçta aortik basınca göre rölatif bir artışa neden olur CPR sırasında epinefrin tarafından CPP artışı ortaya çıkar Aşırı sıvı kaybı ile birlikte olan kardiak arrestte hipovolemik arrestten şüphelenilmelidir Bu hastalar genelde NEA ile karşımıza çıkarlar Bu hastalarda sıvı resusitasyonu hızla yapılmalıdır SIVI YÖNETİMİ VF tedavisinde sıvı replasmanının yeri tam olarak aydınlatılamamıştır Hayvan çalışmalarında hipertonik salinin survive ı koruyucu etkisinin SF e göre daha fazla olduğu gösterilmiştir Dekstroz içeren sıvıların kullanımı ise hipoglisemik vakalarda tercih edilmelidir 9
SODYUM BİKARBONAT CPR sırasındaki azalmış kan akımı doku asidozuna ve buna bağlı asidemiye yol açar İyi göğüs kompresyonları ile oluşan kardiak output ve yeterli ventilasyon ile asit-baz dengesi kardiak arrest sırasında dengede tutulabilir Bazı özel durumlarda bikarbonat yararlı olabilir Preeksitus durumundaki metabolik asidoz Hiperkalemi TAD intoksikasyonları SODYUM BİKARBONAT Kardiak arrestte ilk seçilecek ilaçlardan biri değildir Bikarbonat özel durumlarda kullanılır Başlangıç dozu, 1 meq/kg dır Bikarbonat konsantrasyonu ya da hesaplanan kan gazı ve laboratuvar değerleri bikarbonat tedavisi için yol göstericidir İatrojenik olarak oluşabilecek alkolozis riskini en aza indirmek için baz açığı hesaplanarak tedaviye başlanmalıdır DİÜRETİKLER Furosemid, proksimal-distal tübül ve henle kulbundan Na reabsorbsiyonunu engelleyen potent bir diüretiktir Vasküler yapı üzerine direk etkisi yoktur fakat lokal prostaglandin üretimini uyararak venöz ve pulmoner vasküler direnci azaltır Pulmoner ödemin tedavisinde çok kullanışlı ajanlardır Her ne kadar ABY de idrar çıkışını artırdığı için kullanılsa da bu endikasyonu destekleyen hiçbir kayıt yoktur, aksine bazı kayıtlar artmış mortalite ile ilişkilendirmiştir DİÜRETİKLER Furosemidin başlangıç dozu 0,5-1 mg/kg yavaş IV enjeksiyon şeklindedir Torsemide ve bumetanide gibi yeni diüretikler furosemide benzer etkilere ve yan etkilere sahiptir Yüksek doz diüretiklere tek başına cevap vermeyen bazı hastalarda tiazid grubu diüretiklerle (klorotiazid ve metalozone) kombinasyonun faydası olabilir Bu kombinasyonlarda elektrolit, özellikle de K kaybının takibi önemlidir 10
ÖZET CPR sonrası yaşam yeterli CPP takibi ile ilişkilidir Yeterli CPP yeterli kompresyon ve hız, takiben göğsün yeterli kalkışının sağlanması, aşırı ventilasyonun önlenmesi ile oluşmaktadır Ekspiryumda verilen CO2 göğüs kompresyonları tarafından oluşturulan kardiak outputun göstergesidir Arrest süresince pulse oksimetri takibi faydalı değildir, ancak yüksek riskli hastalarda yeterli oksijenasyonun takibi için gereklidir Hiç bir ilacın kardiak arrest sırasında nörolojik yapıyı koruyucu etkisi yoktur 11