Prof. Dr. Zeynep CANTÜRK Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
3 Yıl Önce 58 y, kadın hasta, emekli 3 yıldır T2DM tanısıyla takipli Metformin 1000 mg 2x1 kullanıyor,diyet uyumu oldukça iyi, egzersiz uyumu yok. Son 2 yıldır glisemik regülasyonu iyi. Regülasyonu olumsuz yönde etkileyecek bir faktör bulunmuyor. Birlikte bulunan diğer hastalıkları: hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite. Soygeçmişinde babada T2DM var. Metformin dışında ASA 100 mg, Valsartan 160 mg, Atorvastatin 20 mg kullanıyor.
FM KB:125/80 mmhg N:80/dk Boy:155cm Ağ: 90 kg VKİ: 37,5 kg/m2 BÇ: 120 cm Sistem muayeneleri normal.
Değer Hedef AKŞ 107-115 mg/dl 70-110 mg/dl TKŞ 130-160 mg/dl 100-140 mg/dl HbA1c %6,8 %6,5 LDL 95 mg/dl <100 mg/dl HDL 49 mg/dl >50 mg/dl TG 151 mg/dl <150 mg/dl MAU 15 mg/gün < 30 mg/gün Kreatin klerensi 110 ml/dk Göz muayenesi ve kardiyolojik değerlendirme normal
Yaşam tarzı değişikliği vurgulandı, mevcut tedavisine devam önerildi.
Ara ara boyunda rahatsızlık hissi olan hasta guatr açısından araştırılmak üzere başvurdu. Öyküde bu yönde pozitif belirti yoktu. Hasta 2 yıl önce, başka bir kente taşınmış, deniz kenarında sedanter yaşamaya başlamış. Diyet ve egzersiz uyumu yok. Çok nadir yaptığı açlık kan şekeri ölçümleri genelde 150 mg/dl civarında imiş. Metformini ve antihipertansif ilacını düzenli kullanıyor ancak statinini ara ara kullanıyormuş. Son 1 yıldır tedavisine Gliclazide 30 mg eklenmiş, 1X2 kullanıyor. Son 3 yılda başka bir hastalık öyküsü yok.
KB: 150/ 85 mmhg N:84/dk Ağ:95 kg (+5kg) VKİ: 39.6 kg/m2 BÇ: 121 cm Sistemik muayeneleri normal.
Değer Hedef AKŞ 180 mg/dl 80-110 mg/dl TKŞ 254 mg/dl 100-140 mg/dl HbA1c % 8,3 <%6,5 LDL 162 mg/dl <100 mg/dl HDL 38 mg/dl >50 mg/dl TG 212 mg/dl <150 mg/dl MAU 58 mg/gün <30 mg/gün Kreatin klerensi 100 ml/dk KB profili 140-150/ 80-85 mmhg Kardiyolojik değerlendirme normal Göz muayenesinde background diyabetik retinopati Nörolojik muayenede distal simetrik sensorimotor nöropati Abdominal USG: Normal
Glisemik regülasyon neden bozulmuştur?
Glisemik regülasyon neden bozulmuştur? Regülasyonun bozulmasında tek suçlu hasta mıdır?
Bu hastayı tedavi ederken nelere dikkat edelim?
TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNE FİLOZOFİK YAKLAŞIM Diyabet kronik, ilerleyici bir hastalıktır. Olabildiğince erken tedavi Komplikasyonlar asemptomatik dönemde gelişmeye başlıyor. Olabildiğince uzun tedavi Hasta bilgilendirilmeli, sık takip edilmeli, tedavi gerektiğinde hızlıca yoğunlaştırlmalı. Olabildiğince güvenli tedavi Böbrek fonk., hipoglisemiyi algılayamama Olabildiğince rasyonel tedavi Hipogisemi ve kilo alımı Unger j, Parkin C.Type 2 Diabetes: An expanded view of pathophysiology and therapy. Postgraduate Med.Nov. 2009
Mean weight change (kg ± SEM) 0-1 -2 Placebo-Controlled Trials Placebo 10-μg exenatide bd 5 μg bd 10-μg exenatide bd 10 μg bd 10-μg exenatide bd Open-Label Extension (All subjects: 10 μg bd) -3-4 -5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Time (week) N=92; completer cohort; 82-week data; weight change was a secondary endpoint. Baseline weight: placebo=98 kg, 5 μg=98 kg, 10 μg=100 kg. Ratner et al. Diabetes Obes Metab. 2006; Data on file, Amylin Pharmaceuticals, Inc.
Eksenatid ile kombinasyon tedavileri sonrasında kilo değişiklikleri Eksenatid klinik çalışmalarında kilo azalması bir sekonder sonlanım ve yarar olarak ortaya çıkmıştır, ruhsatlı bir endikasyon olarak çalışılmamıştır.
Grup 1: Doğrulanmış temel tedaviler Teşhiste: Yaşam tarzı + metformin Yaşam tarzı ve metformin + bazal insülin Yaşam tarzı ve metformin + sulfonilüre a Yaşam tarzı ve metformin + intensif insülin 1 Adım 2 Adım 3 Adım Grup 2: Daha az doğrulanmış tedaviler Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon Hipoglisemi yok Ödem kemik kaybı Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon + sulfonilüre a Yaşam tarzı ve metformin + GLP-1 agonisti b Hipoglisemi yok Kilo kaybı bulantı/kusma Yaşam tarzı ve metformin + basal insulin a Glibenklamid (glibürid) veya klorpropamid hariç sulfonilüreler Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11. b Klinik kullanım güvenilirliği desteklemek için yeterli değil.
GLP-1 Agonistleri Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı!
Hastaya Eksenatid 5 mcg 2x1 sc eklendi. Hasta ilacını yemekten 15 dk önce uygularken bulantı ve iştahsızlıktan yakındı. İlacı yemekten tam 1 saat önceye çekildi. Yağ içeriği düşük gıdalarla beslenmesi, yavaş yavaş yemesi ve doygunluk hisseder etmez yemeği sonlandırması önerildi. Bulantı sorunu kalmadı, Eksenatid 10mcg 2x1 e geçildi.
Look AHEAD Çalışması 1 yıllık ilk sonuçlar
Yaşam tarzı değişikliğinin önemi vurgulandı. Statin ve antihipertansif tedavisi düzenlendi.
Hasta il dışında, bilgiler oğlundan alındı. 3 kg kaybı olmuş. Kan şekerleri hedef değerlerin alt sınırına yakın seyrettiğinden ve ara ara hipoglisemi atağı tarif edildiği için gliclazid dozu tedricen azaltılarak kesildi. Takipte glisemik regülasyonun normal olduğu öğrenildi.
47 y, erkek, mühendis 2 yıldır T2DM u mevcut. Metformin 1000mg 2x1 önerilmiş, akşam dozlarını çoğu kez atlıyor. Kardiyolojik incelemeler sırasında hiperglisemisinin olduğu ve regüle edilmesi gerektiği söylenerek endokrinolojiye refere edilmiş. Diyabet eğitimi almamış, diyet, egzersiz uyumu yok, genelde fast food tarzı gıdalarla besleniyor. Psikiyatrik problem veya enfeksiyon gibi regülasyonu bozacak başka faktör yok.
Öz geçmiş: HT, dislipidemi-2 yıl Soygeçmiş: Annede T2DM, kardeşte GDM, baba 50y MI nedeniyle ex, baba akrabaları erken yaşta MI nedeniyle ex. Alışkanlık: yok Kullandığı ilaçlar: Ramipril 5 mg, Atorvastatin 10 mg, Metformin
KB: 150/100 mmhg N: 80/dk Boy: 169 cm Ağ: 116 kg VKİ:39,7 kg/m2 Bel Çevresi: 118 cm Diğer sistem muayeneleri normal
Değer Hedef AKŞ 130 mg/dl 80-110 mg/dl TKŞ HbA1c % 7,1 <%6,5 100-140 mg/dl LDL 158 mg/dl <100 mg/dl HDL 35 mg/dl >50 mg/dl TG 250 mg/dl <150 mg/dl MAU 38 mg/gün <30 mg/gün Kreatin klerensi 120 ml/dk KB profili 140-150/ 90-95mmHg Göz muayenesi : DRP yok Kardiyolojik değerlendirmede LAD de % 30 daralma Nörolojik muayenede distal simetrik sensorimotor nöropati
Değer Hedef AKŞ 130 mg/dl 80-110 mg/dl TKŞ 250 mg/dl 100-140 mg/dl HbA1c % 7,1 <%6,5 LDL 158 mg/dl <100 mg/dl HDL 35 mg/dl >50 mg/dl TG 250 mg/dl <150 mg/dl MAU 38 mg/gün <30 mg/gün Kreatin klerensi 120 ml/dk KB profili 140-150/ 90-95mmHg Göz muayenesi : DRP yok Kardiyolojik değerlendirmede LAD de % 30 daralma Nörolojik muayenede distal simetrik sensorimotor nöropati Abdominal USG: Normal
Variable A1C Concentration <5% 5%-5.4% 5.5%-5.9% 6%-6.4% 6.5%-6.9% 7% Known Diabetes Men n 1204 1606 1153 374 84 81 160 Age-adjusted RR (95% CI) 1.00 1.23 (0.92-1.64) 1.56 (1.16-2.09) 1.79 (1.24-2.60) 3.03 (1.73-5.31) 5.01 (2.95-8.51) 3.32 (2.16-5.10) Women n 1562 1967 1378 439 73 68 83 Age-adjusted RR (95% CI) 1.00 0.89 (0.62-1.29) 0.98 (0.68-1.44) 1.63 (1.05-2.52) 2.37 (1.13-5.01) 7.96 (4.38-14.5) 3.63 (1.90-6.93) The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk 31 CVD = cardiovascular disease; EPIC = Expanding Patient Involvement in Care; RR = relative risk. Khaw KT, et al. EPIC. Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
% Contribution Monnier L, Lapinski H, Collette C. Contributions of fasting and postprandial plasnma glucose increments to the overall diurnal hyper glycemia of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c). Diabetes Care. 2003;26:881-885. Açlık Plazma Glukozu ve Postprandiyal Glukoz Düzeylerinin HbA1c ye Katkısı 100% Increasing Contribution of PPG as A1C Improves 80% 60% 40% 20% 70% 30% 60% 55% 50% 40% 45% 50% 30% 70% FPG PPG 0% < 10.2 10.2 to 9.3 9.2 to 8.5 8.4 to 7.3 < 7.3 A1C Range (%)
Insulin secretion (pmol kg -1 min -1 ) P=0.0002 P=0.0002 P=0.0029 Exenatide vs placebo Exenatide vs healthy Healthy subjects, Type placebo 2 diabetes, placebo Type 2 diabetes, exenatide Time (min) Mean (SE); N=25 Fehse et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Insulin secretion (pmol kg -1 min -1 ) P=0.0002 P=0.0002 P=0.0029 Exenatide vs placebo Exenatide vs healthy Asıl olarak postprandiyal hiperglisemi üzerine etki!!! Healthy subjects, Type placebo 2 diabetes, placebo Type 2 diabetes, exenatide Time (min) Mean (SE); N=25 Fehse et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
L. F. Meneghini, J Clin Endocrinol Metab, November 2011
Exenatid kilo kaybına neden olan ajanlar arasında postprandial hiperglisemi üzerine etkili olanıdır. L. F. Meneghini, J Clin Endocrinol Metab, November 2011
Eksenatidin vücut kompozisyonuna etkileri Metformin kullanımı sırasında, 1,5 yıllık sürede Eksenatid klinik çalışmalarında kilo azalması bir sekonder sonlanım ve yarar olarak ortaya çıkmıştır, ruhsatlı bir endikasyon olarak çalışılmamıştır.
Eksenatid 3,5 yıllık tedavi süresince KVH risk faktörlerinde azalma ile ilişkili bulunmuş.
Eksenatidin KVS Risk Biyomarkerleri Üzerine Etkileri 1 yıllık veriler- Metformin ile birlikte
Obezite problemi, yüksek KAH riski ve ön planda postprandiyal hiperglisemisi olan hastaya Eksenatid başlandı. Yaşam tarzı değişiklikleri vurgulandı. Metformini düzenli olarak alması önerildi. Antihipertansif ve antilipid ve ASA tedavisi düzenlendi.
Hasta evinde ilk enjeksiyon sırasında çarpıntı, terleme, tansiyon yükselmesi ile hafif bir baygınlık yaşadığından ilacı kullanmamış. Anksiyete reaksiyonu olabileceği düşünüldü. Hastaneye çağrılarak gözetimimiz altında enjeksiyon gerçekleştirildi, sorun olmadı ve tedaviye tekrar başlandı.
Hasta sorgusu sırasında baştan beridir yanlışlıkla-exenatidi 10 mcg 2x1 şeklinde kullandığını, ancak belirgin bir bulantı sorunu yaşamadığını ifade etti. Kilosunu hiç ölçmediği ancak giysilerinin bol gelmeye başladığı öğrenildi. Diyet ve egzersiz uyumu da oldukça iyi imiş.
KB: 125/80 mmhg N: 76/dk Ağ: 111 kg (-5 kg) VKİ: 38,9kg/m2 Bel Çevresi: 115 cm (-3 cm)
Değer Hedef AKŞ 108 mg/dl 80-110 mg/dl TKŞ 145 mg/dl 100-140 mg/dl HbA1c % 6,2 <%6,5 LDL 70 mg/dl <100 mg/dl HDL 39 mg/dl >50 mg/dl TG 112 mg/dl <150 mg/dl MAU 28 mg/gün <30 mg/gün Kreatin klerensi 120 ml/dk