HİPERTANSİYON Dolaşım Dilimi-2 Prof. Dr. M. Taner GÖREN Kardiyoloji Anabilim Dalı
Hipertansiyon Hipertansiyon kelimesi, yanda görülen dolaım şemasında kırmızı İle gösterilen, dolaşımın arteriyel kısmında kan basınıcının Yüksek olmasını ifade eder.
Hipertansiyon Nedir? Tanım: Arteriyel kan basıncının 140/90 mmhg veya daha yüksek seyretmesi halidir.
Hipertansiyon: Epidemiyoloji Tüm Dünyada 1 milyar insanı etkiliyor. 2025 e kadar 1.5 milyar insanı etkileyecek. 2008 de 25 yaş üstü erişkinlerde HT sıklığı: % 40 (DSÖ istatistiği) Yaş >60: Sıklık >% 50 Asemptomatik oluşu tanıyı geciktiriyor.
Türkiye de Hipertansiyon Hipertansiyon sıklığı erişkin erkeklerde % 36, kadınlarda ise % 49 dur. Ülkemizde 5.2 milyon erkekte ve 6.6 milyon kadında hipertansiyon bulunduğu tahmin edilmektedir. TEKHARF Çalışması, 2009 verileri. Prof. Dr. Altan Onat TEKHARF: Türk Erişkinlerinde Kalp HAstalığı ve Risk Faktörleri
Hipertansiyon: Neden Önemlidir? Hipertansiyon atardamarların zamanla daralmasına ve tıkanmasına neden olan aterosklerozun major risk faktörüdür. Hipertansiyon zamanla sol ventrikül duvarının kalınlaşmasına(hipertrofi), kalp kasının esnekliğinin azalmasına ve sonuçta diyastolik kalp yetersizliğine neden olur. Bu tabloya hipertansif kalp hastalığı adı verilir.
Hipertansiyon: Aort anevrizması Abdominal aort anevrizması Hipertansiyon aort anevrizmasının önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon: Aort disseksiyonu Hipertansiyon, kardiyovasküler sistemin en ölümcül hastalıklarından olan Aorta disseksiyonunun önemli risk faktörüdür.
Hipertansiyon Neden Önemlidir? Hipertansiyon, aşağıdaki hastalıkların en sık ve düzeltilebilir risk faktörüdür: Miyokard infarktüsü İnme Kalp yetersizliği Atriyal fibrilasyon Aort disseksiyonu Periferik arter hastalığı
Hipertansiyon Neden Önemlidir? Ayrıca hipertansiyon kronik böbrek yetersizliğinin önde gelen nedenlerindendir. Hipertansiyona bağlı böbrek yetersizliği: Hipertansif nefroskleroz
Dünya Sağlık Örgütü İstatistikleri: 2009 Raporu Yüksek kan basıncı, Dünyadaki tüm ölümlerin % 13 ünden sorumlu, önde gelen risk faktörü Tüm dünyada: - İnmeye bağlı ölümlerin % 51 i - İskemik kalp hastalığına bağlı ölümlerin % 45 i yüksek sistolik arteriyel basınca atfedilmektedir. Herhangi bir yaşta, düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek kan basıncından ölüm riski, zengin ülkelere göre 2 kat daha fazladır.
Ölümlere yol açan 19 önde gelen faktörün ülkelerin gelir düzeylerine göre dağılımı: 2004 Hipertansiyon tüm Dünyada ölüme yol açan faktörlerin başında gelmektedir. Health Statistics and Informatics
KAH Major Risk Faktörleri Hipertansion Yaş Diabetes Mellitus KAH Erkek cinsiyet Sigara Dislipidemi KAH aile hikayesi Modifiye edilemeyenler Modifiye edilebilenler Hipertansiyon koroner arter hastalığının major risk faktörüdür. Wood D et al. Eur Heart 1998;19:1434-1503
Sistolik ve Diyastolik KB nın KAH na Bağlı Ölümlere Etkisi: MRFIT Çalışması (N=316.099)* 10.000 kişi-yılı için KKH a bağlı ölüm oranı 100+ 20.6 Diyastolik KB (mmhg) 90-99 23.8 10.3 80-89 31.0 16.9 11.8 75-79 48.3 25.5 13.9 8.8 70-74 *35-57 yaşındaki erkekler ortalama 12 yıl izlenmiştir <120 120-139 160+ 140-159 Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. MRFIT: Multiple Risc Factor Intervention Trial 37.4 12.8 8.5 <70 25.3 12.6 9.2 43.8 25.2 11.8 38.1 24.9 80.6 Sistolik KB (mmhg)
KV hastalık riski KB da Her 20/10 mm Hg Artış KV Hastalık Riskini İkiye Katlar* 8 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SKB/DKB (mm Hg) * Başlangıç KB 115/75 mmhg olan 40-70 yaş arası bireyler. KV, kardiyovasküler; SKB, sistolic kan basıncı; DKB, diyastolik kan basıncı 1. Lewington S et al, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. Lancet. 2002; 60:1903-1913 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment 15 of High Blood Pressure.
Hipertansiyon Kılavuzları: JNC 7 Sistolik kan basıncı, 50 yaş üstü insanlarda KAH için diyastolik kan basıncından daha önemli risk faktörüdür. Kan basıncında, her 20/10 mmhg artış, KAH riskini ikiye katlar. JNC7: Joint National Committee 7. rapor
% Azalma Antihipertansif Tedavinin Etkisi 0 10 Serebrovasküler Hastalık Koroner Kalp Hastalığı 16% 20 30 40 48% 50 60 MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99 118.
Kan Basıncı Değişkenliği ve Belirleyicileri Çevresel faktörler - Sigara - Alkol - Hareket azlığı(fiziksel inaktivite) - Aşırı kalori tüketimi: Obezite - Aşırı tuz tüketimi: > 6 g/gün - Aşırı stres
Kan Basıncı Değişkenliği ve Belirleyicileri Genetik faktörler - Hipertansiyonda kalıtım oranı % 20-55 - HT aile hikayesi pozitif olan bireylerde 55 yaşından önce HT gelişme olasılığı 3.8 kat fazla. - Poligenik özellikte. - Mendeliyan karakterde geçişe sahip monogenik HT sendromları nadirdir.
Hipertansiyon: Mekanizma Atım hacmi Kalp debisi Kalp hızı Arteriyel basınç Vasküler yapı Periferik direnç Vasküler fonksiyon
Hipertansiyon Mean Arterial Pressure (Ortalama Arter Basıncı) Normal Sınırlar: 70-110 mmhg Pdias: Diyastolik kan basınca; Psys: Sistolik kan basıncı KB 140/90 mmhg için OAB(MAP) hesabı: OAB= 90+([140-90]/3)= 90+16=106 mmhg
Hipertansiyon: Mekanizma 1. OTONOM SİNİR SİSTEMİ Basınç, volüm, kemoreseptör sinyalleri Endojen katekolaminler: Norepinefrin, epinefrin, dopamin α1, α2, β1, β2 reseptörleri Sempatik aktivite artışı - Obezite - Obstrüktif uyku-apne sendromu Feokromositoma: Artmış katekolamin üretimine bağlı hipertansiyonun en belirgin örneği.
Hipertansiyon: Mekanizmalar
Renin Aniyotensin Sistemi Fizyolojisi Baroreseptör Reflekslerin Aktivasyonu Renal Sempatik Sinir Aktivitesi Beta-adrenerjik Stimülasyon KAN BASINCI KAN VOLÜMÜ RENİN SEKRESYONU Renal Arter Basıncı Renal Baroreseptör Plazma Ang I Plazma Ang II Sistemik Vazokonstriksiyon Aldosteron Sekresyonu Ang, angiotensin. Reid IA. Adv Physiol Edu. 1998;20:S236-S245. KAN BASINCI KAN VOLÜMÜ
Hipertansiyon: Mekanizma 2. RENİN-ANJİYOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ Jukstaglomeruler aparat: Renin salgısı - Na ve su geri emilimi - Na ve su tutulumu - Damar duvarına etki - Miyokarda etki - Sempatik sistemin uyarılması - Aldosteron, vazopressin, endotelin salınması
Hipertansiyon: RAAS
Hipertansiyon: Mekanizma 3. VASKÜLER MEKANİZMALAR Endotelyal disfonksiyon - Vazodilator madde salınımı azalır - Vazokonstriktör madde salınımı artar Vasküler inflamasyon - CRP yüksekliği Oksidatif stres Vasküler "remodeling"(yeniden yapılanma)
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon Kan damarı: Vücudun en geniş organı - Alanı bir tenis sahasının 6 katı
Hipertansiyon: Vasküler Sistem
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon Damarı gevşeten(vazorelaksan) maddeler: - Nitrik oksit (NO) - Prostasiklin(PGI 2 ) - Endotel kaynaklı hiperpolarizan faktör Damarı büzen(vazokonstriktör) maddeler: - Anjiyotensin II - Endotelin - Tromboksan A 2 - PGH 2
Vasküler Biyoloji ve Hipertansiyon
Hipertansiyon: Vasküler "remodeling"
Hipertansiyon Tipleri Primer (esansiyel) hipertansiyon - Hipertansif hastaların % 90-95 i - Bu hastalarda giderilebilir bir neden saptanamaz. Sekonder hipertansiyon - Hipertansif hastaların % 5-10 u - Bu hastalarda hipertansiyonun saptanabilir bir nedeni vardır.
Hipertansiyon Tipleri Orta yaşta (30-50 yaş) en sık kan basıncı tipi: - Yüksek diyastolik basınç: Klasik esansiyel hipertansiyon (HT) - Sistolik basınç normal: izole diyastolik hipertansiyon - Sistolik basınç yüksek: kombine sistolik-diyastolik HT
Hipertansiyon Tipleri İzole diyastolik HT: - Erkeklerde daha sık - Birlikte kilo artışı sık - Tedavi edilmezse sıklıkla kombine HT a ilerler. - Temel bozukluk: Yüksek sistemik vasküler rezistansa karşılık normal kalp debisi Malign HT: - DKB> 140 mmhg+retinal hemoraji, eksüda ve/veya papilla ödemi
Hipertansiyon Tipleri İzole sistolik HT: - Sistolik> 140, diyastolik<90 mmhg - 60 yaşın üzerindekilerde en sık şekil - Mekanizma: arter duvarının esnekliğini kaybetmesi - Kadınlarda sık - Diyastolik kalp yetersizliği için major risk faktörü
Hipertansiyon: Yaşla ilişkisi 50 yaşından sonra sistolik hipertansiyon ön plana geçer; diyastolik kan basıncı düşme eğilimi gösterir. Bunun nedeni aort duvarının yaş ilerledikçe esnekliğini kaybetmesidir.
Hipertansiyon tanısı: Semptomlar Asemptomatik kronik hastalık - Sessiz katil Baş ağrısı: En çok belirtilen semptom - Daha çok ense ağrısı şeklinde. - HT mu baş ağrısı yapıyor? Baş ağrısı mı KB nı yükseltiyor? - Diğer semptomlar: - Eforla çabuk yorulma - Çarpıntı - Erektil disfonksiyon - Burun kanaması
Hipertansiyon: Yaklaşım Hastaya yaklaşım: 5 adım 1. Doğru tanı koymak 2. Etyolojiyi saptamak 3. Diğer risk faktörlerini saptamak 4. Hedef organ hasarını belirlemek 5. Uygun tedaviyi düzenlemek
Hipertansiyon: Klinik Hastaya yaklaşım aşamaları: 1. Tekrarlayan KB ölçümleri 2. Ayrıntılı anamnez 3. Ayrıntılı fizik muayene 4. Uygun laboratuvar incelemeleri
Hipertansiyon: Klinik Anamnez özellikleri: Hipertansiyonun süresi Kullandığı ilaçlar: Etki, yan etki Aile hikayesi: HT, KV hastalık, DM Diyet ve psikososyal hikayesi Diğer risk faktörleri hikayesi Sekonder hipertansiyon ipuçlarının aranması Hedef organ bozukluğu sorgulaması - Geçici iskemik atak, angina, Mİ, KKY, libido, kesik topallama Diğer hastalıklar; KB yükseltici ilaç kullanımı
Hipertansiyon Tanısı: Fizik muayene Genel durum: Boy ve kilo Nabız sayısı Boyun muayenesi: Tiroid Solunum sistemi Dolaşım sistemi: Kalp ve damarlar Batın muayenesi Genitoüriner sistem Nörolojik muayene
Hipertansiyon: Klinik Laboratuvar incelemeleri: Renal: İdrar tahlili, BUN ve/veya kreatinin, mikroalbüminüri Endokrin: Na, K, Ca, TSH Metabolik: Açlık kan şekeri, total kolesterol, HDL-K, LDL-K, trigliserid Diğer: Hemogram, EKG, teleröntgenogram İleri incelemeler: USG, MR, BT, invazif anjiografi
Sekonder hipertansiyon: Nedenler Renal parenkimal hastalık: En sık neden Renovasküler hipertansiyon Uyku-apne sendromu İlaçlar Aort koarktasyonu Primer aldosteronizm Kronik steroid tedavisi ve Cushing sendromu Tiroid hastalığı Feokromositoma
Hipertansiyon Tanısı: Kan basıncı ölçümü Ofis ölçümü Doğru ölçüm Evde kan basıncı ölçümü - Koldan ölçen dijital cihaz Ambülatuar kan basıncı ölçümü - Beyaz gömlek tansiyonu - İlaçlara direnç olasılığı - Maskeli HT - Noktürnal HT
Hipertansiyon Sınıflandırması: JNC 7; 2003 SİSTOLİK (mmhg) DİYASTOLİK (mmhg) Normal <120 ve <80 Prehipertansiyon 120-139 veya 80-89 Evre I 140-159 veya 90-99 Evre II 160 veya 100 JNC: Joint National Committee
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Ofis KB düzeyleri sınıflaması(mmhg)* Hipertansiyon: SKB >140 mmhg ± DKB >90 mmhg Kategori Sistolik Diyastolik Optimal <120 ve <80 Normal 120 129 ve/veya 80 84 Yüksek normal 130 139 ve/veya 85 89 Evre 1 hipertansiyon 140 159 ve/veya 90 99 Evre 2 hipertansiyon 160 179 ve/veya 100 109 Evre 3 hipertansiyon 180 ve/veya 110 Izole sistolik hipertansiyon 140 ve <90 The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Ofis ve ofis dışı KB ölçümlerinde hipertansiyon tanımları Kategori Sistolik KB (mmhg) Diyastolik KB (mmhg) Ofis KB 140 ve 90 Ambulatuar KB Gündüz (veya uyanık) 135 ve/veya 85 Gece (veya uykuda)) 120 ve/veya 70 24 saat 130 ve/veya 80 Evde KB 135 ve/veya 85 KB, kan basıncı The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by
Hipertansiyon: Subklinik organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi: EKG, EKO Karotis intima-media kalınlığı > 0.9 mm Hafif kreatinin yüksekliği: E: 1.3-1.5 mg/dl K: 1.2-1.4 mg/dl Düşük GFR - Kreatinin klirens<60 ml/dak Mikroalbüminüri: - 30-300 mg - Spot idrarda albümin/kreatinin oranı: E: 22 mg/g; K: 31 mg/g
Hipertansiyon: Kesin organ hastalığı Koroner arter hastalığı: MI, angina Serebrovasküler hastalık: İnme - % 80 iskemik(tromboz, emboli); % 20 hemorajik Hipertansif kalp hastalığı: Kardiyak fibroz Kronik böbrek hastalığı: En sık 2. neden (1. neden DM) - Hipertansif nefroskleroz; proteinüri: >300 mg/24s Aort anevrizması; aort disseksiyonu Periferik arter hastalığı İleri retinopati
KB nın Düşürülmesi Ortalama Azalma Yüzdesi İnme sıklığı % 35 40 Miyokard infarktüsü % 20 25 Kalp yetersizliği % 50
Hipertansiyon: Tanı TANI BAŞLANGIÇ İLERİ Kronik Böbrek Hastalığı İdrar t., kreatinin, bö. USG İzotopik renografi, biyopsi Renovasküler Hastalık Böbrek USG MR veya CT anjiyo Koarktasyon Bacak tansiyonu EKO, MR Primer Aldosteronizm Plazma renin, ser. Aldost. Sürrenal ven örneklemesi Cushing Sendromu 1 mg Deksametazon testi Sürrenal CT Feokromositoma Plazma serbest metanefrin 24 saatlik idrarda total katekolamin Sürrenal CT, MR
Hipertansiyon: Retinopati
Hipertansiyon: KV* risk faktörleri Hipertansiyon Yaş: E>55 yıl; K>65 yıl Sigara Dislipidemi: Yüksek LDL, düşük HDL Soyda erken KV hastalık öyküsü(e<55; K<65) Obezite: VKİ 30 kg/m2 Diabetes mellitus Mikroalbüminüri Hareket azlığı(fiziksel inaktivite) *KV: Kardiyovasküler
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Total KV risk kategorilerinin belirlenmesi Diğer risk faktörleri, asemptomatik organ hasarı veya hastalığı Yüksek normal SKB 130 139 veya DKB 85 89 Kan basıncı(mmhg) Evre 1 HT SKB 140 159 veya DKB 90 99 Evre 2 HT SKB 160 179 veya DKB 100 109 Evree 3 HT SKB 180 veya DKB 110 Diğer RF yok Düşük risk Orta risk Yüksek risk 1 2 RF Düşük risk Orta risk Orta-yüsek risk Yüksek risk 3 RF Düşük-orta risk Orta-yüksek risk Yüksek risk yüksek risk OH, evre 3 KBH veya diabetes Orta-yüksek risk Yüksek risk Yüksek risk Yüksek-çok yüksek risk Semptomatik KVH, evre 4 KBH veya diabetes + OH/RFleri Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk KBH, kronik böbrek hastalığı; KV, kardiyovasküler; KVH, kardiyovasküler hastalık; DKB, diyastolik kan basıncı; HT, hipertansiyon; OH, organ hasarı; RF, risk faktörü; SKB, sistolik kan basıncı The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by
Hipertansiyon: Yaşam tarzı değişiklikleri Değişiklik Kilonun azaltılması(vki 18.5-24.9) Doymuş yağ ve total yağ miktarı azaltılmış günlük taze besinler; taze sebze ve meyveden zengin beslenme Diyette sodyum kısıtlaması(2.4 g Na veya 6 g NaCl) Fizik aktivite (haftada en az 6 gün 30 dakika yürüme) Alkol alımının kısıtlanması KB azalması 5-20 mmhg/10 kg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg
JNC 8: İlaç Tedavisi için Eşik Değerler ve Hedefler Yaş > 60 Sistolic: Eşik > 150 mmhg Hedef < 150 mmhg Kanıt derecesi: A Diyastolik: Eşik > 90 mmhg Hedef < 90 mmhg Kanıt derecesi: A
JNC 8: İlaç Tedavisi için Eşik Değerler ve Hedefler Yaş < 60 Sistolik: Eşik > 140 mmhg Hedef < 140 mmhg Diyastolik: Kanıt derecesi*: E Eşik > 90 mmhg Hedef < 90 mmhg Kanıt derecesi: A, 40-59 y için E, 18-39 yaş için :*Kanıt Derecesi A: Güçlü B: Orta C: Zayıf D: Aksine kanıt var E: Uzman görüşü ( Expert opiinion )