Pulmoner Rehabilitasyona Aday Olgunun Değerlendirilmesi Ve Program Yapılandırma Dr. Dicle Kaymaz Dr. Fzt. Melda Sağlam 1
OLGU 70 yaşında, erkek hasta Şikayet: Nefes darlığı,öksürük Hikaye:~25 yıldır olan nefes darlığı son 5 yıldır giderek artmış.nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarına göre daha yavaş hareket Günlük etmekte yaşam aktiviteleri sırasında; Medical Özgeçmiş: Research Sigara Council 40 p/yıl (MRC) (1 yıldır bırakmış) 1-Ağır efor sırasında solunum sıkıntısı yok 2- Yokuş çıkarken Biomass veya düz maruziyeti(+) zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması Son 1 yılda ~ 2 kez hastane yatışı mevcut 3- Düz FM:Kaşektik, zeminde yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken 30 dakika sonra durmak zorunda kalmak Bilateral solunum sesleri azalmış,ekspiryum zorlu-uzun 4-Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle MRC:3 durmak 5-Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması
Bilateral havalanma artmış. Diyafragmalar düzleşmiş Kot araları açılmış.
SFT (PR öncesi): FEV1: %24 FVC: %70 FEV1/FVC: 35 RV: %139 TLC: %120 RV/TLC: 115 AKG: PCO 2 = 48mmHg PO 2 = 61 mmhg ph= 7.39 Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini öngören SFT,AKG sonuçları ve/veya eşik değerler yoktur EKO: SPAB:35 mm Hg, Eser TY, Eser MY, EF:%63 GOLD Düzey D (Çok semptomatik,yüksek risk)
Soru Bu hastada Pulmoner Rehabilitasyona endikasyon oluşturan durumlar nelerdir? Fonksiyonel Hikaye Nefes darlığı Egzersiz kapasitesinde azalma Günlük yaşam aktivitelerinde azalma Kaşeksi Sık hastane yatışı 5
Pulmoner Rehabilitasyon Egzersiz eğitimi etrafında şekillenen hastayı bir bütün olarak ele alan, kişiye özel tedavi ile semptomları azaltmayı, fonksiyonel durumu iyileştirmeyi, günlük yaşama katılımı artırmayı ve sağlık giderlerini azaltmayı amaçlayan kanıta dayalı, kapsamlı ve interdisipliner bir yaklaşımdır
Pulmoner Rehabilitasyon; KİME? Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer Ac Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı
Pulmoner Rehabilitasyon; KİME? Persistan semptomu ve/veya fonksiyonel kapasitesinde kısıtlılığı olan kronik solunum sorunlu olgulara Yaş Pulmoner rehabilitasyon Hastalık şiddeti Hastalığın stabiltesinden bağımsız Pulmoner rehabilitasyon-2013
EGZERSİZ EĞİTİMİ HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ
Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Değerlendirme BMI:19 kg/m² FFMI:16.6 kg/m² SGRQ Toplam skor: 70 Anksiyete Skoru:12, Depresyon Skoru:11 Manuel kas testi: Üst ekstremite: 4 Alt ekstremite: 4 veya dinamometre ile değerlendirme Egzersiz Kapasitesi: 350 m (6DYT) 220 m (AHMYT)
Egzersiz Kapasitesi Değerlendirmesi Kardiyopulmoner egzersiz testleri Alan testleri 6 Dakika yürüme testi Mekik yürüme testleri Otur Kalk Testi: Fonksiyonel durumu belirlemede kullanılabilir. Ekip yapısı ve ekipman uygunluğuna göre pratikte hangi testin yapılacağına karar verilir
Egzersiz testleri ve kas kuvveti Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted* Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary Maksimal Maximal iş Workload yükü (watt) (watts) 38 38 34 34 egzersiz Exercise testi Test (KPET) (CPET) VO 2Peak (ml/kg/min) 13.2 49 VO 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 KHmax (atım/dk) 118 79 Beklenen SpO 2 (last MVV exercise (FEV stage) 90% 1 x 35) (L/dk) Dyspnea 10 pt Borg Scale 5 SpO 2 (son egzersiz aşamasında) 90% Leg Fatigue 10 pt Borg Scale 7 Dispne 10 puan Borg Skalası 6MWT Distance Walked (m) 350 5 60 Bacak HR - yorgunluğu end test (beats 10 per puan min) Borg Skalası 118 7 79 SpO 2 (end test) 86% - Dyspnea (end test) 7 - Leg Fatigue 4 Comments 22.75 82.25 6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - The patient needed to rest once (for 30 sec) due to Dispne (test sonu) intolerable dyspnea 7 - Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) Bacak yorgunluğu 15 66 4 Inspiratory muscle Maximal inspiratory pressure 65 95 Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi strength measured at RV (cmh 2 O) Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg) İnspiratuar kas kuvveti MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 15 66 65 75 12
Egzersiz testleri ve kas kuvveti Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Maksimal iş yükü (watt) 38 34 egzersiz testi VO (KPET) 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 KHmax (atım/dk) 118 79 Beklenen MVV (FEV 1 x 35) (L/dk) SpO 2 (son egzersiz aşamasında) 90% MVV beklenen %70 = 0.70 x 22.75 = 15.9 L/dk Dispne 10 puan Borg Skalası VE max 21.3 L/dk, yani MVV yi geçmiş. 5 Bacak yorgunluğu 10 puan Borg Skalası 7 Bu kadının ventilatuar limitasyonu var. 22.75 82.25 6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - Bacak yorgunluğu 4 Dinlenme Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg) İnspiratuar kas kuvveti MIP RV ölçülen (cmh 2 O) Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi 15 66 65 75 13
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted* egzersiz Exercise testi Test (CPET) VO 2Peak (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 Beklenen SpO 2 (last MVV exercise (FEV stage) 90% 1 x 35) (L/dk) Dyspnea 10 pt Borg Scale 5 SpO 2 (son egzersiz aşamasında) Maksimal Leg Fatigue 10 kalp pt Borg hızı Scale seviyesine ulaşmamış. 90% 7 Fiziksel Dispne 10 puan Borg Skalası 6MWT Distance Walked (m) 3505 60 Bacak HR - end yorgunluğu test (beats 10 per puan min) Borg 118 79 Skalası SpO 2 (end test) 86% - 6MWT Yürünen Dyspnea mesafe (end(m) test) 7350 60 - Leg Fatigue 4 Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to intolerable dyspnea Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66 Inspiratory muscle strength Egzersiz testleri ve kas kuvveti Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary Maksimal Maximal iş Workload yükü (watt) (watts) 38 38 34 34 (KPET) Quadriceps Kas Testi İnspiratuar kas kuvveti VO 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 KHmax (atım/dk) 118 79 Bacak Maximal yorgunluğu inspiratory pressure 654 95 Dinlenme measured at RV (cmh 2 O) Dinamometre ile (Kg) 22.75 82.25 uygunluğu düşük ama kardiyovasküler limitasyonu yok. KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 7 Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi 15 66 65 75 14
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted* egzersiz Exercise testi Test (CPET) VO 2Peak (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 Beklenen SpO 2 (last MVV exercise (FEV stage) 90% 1 x 35) (L/dk) Dyspnea 10 pt Borg Scale 5 SpO 2 (son egzersiz aşamasında) 90% Leg Fatigue 10 pt Borg Scale 7 Dispne 10 puan Borg Skalası 6MWT Distance Walked (m) 3505 60 Bacak HR - end yorgunluğu test (beats 10 per puan min) Borg 118 79 Skalası SpO 2 (end test) 86% - 6MWT Yürünen Dyspnea mesafe (end(m) test) 7350 60 - Leg Fatigue 4 Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to intolerable dyspnea Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66 Inspiratory muscle strength Egzersiz testleri ve kas kuvveti Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary Maksimal Maximal iş Workload yükü (watt) (watts) 38 38 34 34 (KPET) Quadriceps Kas Testi İnspiratuar kas kuvveti VO 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 KHmax (atım/dk) 118 79 Bacak Maximal yorgunluğu inspiratory pressure 654 95 Dinlenme measured at RV (cmh 2 O) Dinamometre ile (Kg) 22.75 82.25 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 7 Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi 15 66 65 75 15
(CPET) Egzersiz testleri ve kas kuvveti Test Measure Ölçüm Parameters of Test parametreleri Measured Ölçülen % Predicted* % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary egzersiz Maximal Workload Maksimal (watts) iş yükü (watt) 38 38 34 34 testi Exercise Test VO 2Peak (ml/kg/min) VO 13.2 49 (KPET) 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 SpO 2 (last Beklenen exercise MVV stage) (FEV 1 x 35) (L/dk) 90% Dyspnea SpO 10 pt Borg Scale 5 2 (son egzersiz aşamasında) 90% Leg Fatigue 10 pt Borg Scale 7 Dispne 10 puan Borg Skalası 5 6MWT Distance Walked (m) 350 60 Egzersiz Bacak sırasında yorgunluğu 10 oksijen puan Borg desteğine ihtiyacı HR - end test (beats per min) 118 7 var mı? 79 Hayır Skalası ama aralıklı egzersiz eğitimi daha yararlı olur. SpO 2 (end test) 86% - Dyspnea (end test) 7 - Leg Fatigue 4 Comments KHmax (atım/dk) 118 79 The patient needed to rest once (for 30 sec) due to intolerable dyspnea 22.75 82.25 6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66 Bacak yorgunluğu Inspiratory muscle Maximal inspiratory pressure 65 4 95 strength measured Dinlenme at RV (cmh 2 O) Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi Quadriceps Kas Kuvveti Dinamometre ile (Kg) İnspiratuar kas kuvveti MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 15 66 65 75 16
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted* egzersiz Exercise testi Test (CPET) VO 2Peak (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 Beklenen SpO 2 (last MVV exercise (FEV stage) 90% 1 x 35) (L/dk) Dyspnea 10 pt Borg Scale 5 SpO 2 (son egzersiz aşamasında) 90% Leg Fatigue 10 pt Borg Scale 7 Dispne 10 puan Borg Skalası 6MWT Distance Walked (m) 3505 60 Bacak HR - end yorgunluğu test (beats 10 per puan min) Borg 118 79 Skalası SpO 2 (end test) 86% - 6MWT Yürünen Dyspnea mesafe (end(m) test) 7350 60 - Leg Fatigue 4 Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to intolerable dyspnea Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66 Inspiratory muscle strength Egzersiz testleri ve kas kuvveti Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary Maksimal Maximal iş Workload yükü (watt) (watts) 38 38 34 34 (KPET) Quadriceps Kas Testi İnspiratuar kas kuvveti VO 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 KHmax (atım/dk) 118 79 Bacak Maximal yorgunluğu inspiratory pressure 654 95 Dinlenme measured at RV (cmh 2 O) Dinamometre ile (Kg) 22.75 82.25 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 7 Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi 15 66 65 75 17
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted* egzersiz Exercise testi Test (CPET) VO 2Peak (ml/kg/min) 13.2 49 HRmax (beats per min) 118 79 Pred MVV (FEV 1 x 35) (L/min) 22.75 82.25 Beklenen SpO 2 (last MVV exercise (FEV stage) 90% 1 x 35) (L/dk) Dyspnea 10 pt Borg Scale 5 SpO 2 (son egzersiz aşamasında) 90% Leg Fatigue 10 pt Borg Scale 7 Dispne 10 puan Borg Skalası 6MWT Distance Walked (m) 3505 60 Bacak HR - end yorgunluğu test (beats 10 per puan min) Borg 118 79 Skalası SpO 2 (end test) 86% - 6MWT Yürünen Dyspnea mesafe (end(m) test) 7350 60 - Leg Fatigue 4 Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to intolerable dyspnea Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66 Inspiratory muscle strength Egzersiz testleri ve kas kuvveti Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen* Kardiyopulmoner Cardiopulmonary Maksimal Maximal iş Workload yükü (watt) (watts) 38 38 34 34 (KPET) Quadriceps Kas Testi İnspiratuar kas kuvveti VO 2zirve (ml/kg/min) 13.2 49 KHmax (atım/dk) 118 79 Solunum kas eğitimi önerir misiniz? Bacak Maximal yorgunluğu inspiratory pressure 654 95 Dinlenme measured at RV (cmh 2 O) Dinamometre ile (Kg) 22.75 82.25 KH test sonu (atım/dk) 118 79 SpO 2 (test sonu) 86% - Dispne (test sonu) 7 - MIP RV ölçülen (cmh 2 O) 7 Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi 15 66 65 75 18
Pulmoner Rehabilitasyon Programı Medikal Tedavi: Optimize edildi Egzersiz eğitimi: Alt ve üst ekstremite kaslarına yönelik 20 seans endurans ve aktif güçlendirme uygulandı Solunum egzersizleri ve nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleri öğretildi. Vücut kompozisyonu Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı Psikososyal destek Antidepresan tedavi başlandı. Kişisel yönetim yaklaşımları
Yürüme programı Başlangıç eğitim şiddeti: %80 ortalama 6DYT hızı 6DYT = 350 m. 350 m 0.80 6 dk 5 dk = 233 m 5 dk aralıklı Başlangıç eğitim yükü Her 5 dk için 233 m. 3 set. İlk seansında toplam 15 dakika İlerleme: 20-30 dakikaya ilerleme 20-30 dakikaya ulaşınca hızı artırma İzlem: SpO 2 düzenli. KH Dispne ve bacak yorgunluğu-borg Kan basıncı 20
Bisiklet ergometresi programı Başlangıç eğitim şiddeti: KPET maksimal iş yükünün %60 ı = %60 38 W 23 Watt. Başlangıç eğitim iş yükü 2-3 5-dk aralıklı eğitim 3 set Toplam 15 dk süre Devamlı yapmayı tolere edebiliyor mu? İlerleme: 20-30 dk hedef 20-30 dakikaya ulaşınca iş yükünü artır İzlem: SpO 2 düzenli. KH Dispne ve yorgunluk Kan basıncı 21
Güçlendirme eğitimi Değerlendirme Bireysel kas kuvveti Günlük yaşamı limitleyen faktörler Başlangıç eğitimi 2 set, 8 tekrar Küçük ağırlıklar veya therabandlarla düşük ağırlık eğitimi Ağırlık kaldırırken nefes kontrolü Postür için ayna karşısında İlerleme Önce set sonra ağırlık artırma Daha sert therabandlar, daha büyük dumbellar İzlem: Dispne ve yorgunluk Yüz ifadesi Kas iskelet ağrısı 22
Pulmoner rehabilitasyon nerede uygulanabilir? PR Programları; 1-Hastanede yatarak, 2-Hastane Temelli Ayaktan takipli, 3-Evde, a-uzaktan gözetimli *Ayaktan Takipli *Tele-Pulmoner Rehabilitasyon b-direkt gözetimli