Meme Kanseri Cerrahi Sonrası Görülen Lokal ve Bölgesel Nükslere Cerrahi Yaklaşım Dr.Müjgan ÇALIŞKAN 21.05.2010
Tanım Rekürren meme kanseri, tedavi sonrası tekrar görülen meme kanseri anlamına gelir Rekürren meme hücrelerden gelişir kanseri orjinal tümörden yayılan Tedavinin amacı hastalığı tamamen elimine etmek olsada, bazen tam anlamıyla ortadan kaldırmamış olmasıdır Tümör agresif ise, adjuvan tedaviye rağmen ortadan kaldırılamayabilir Genetik olarak meme kanserine yatkınlık veya aile hikayesi olanlarda risk daha yüksektir Kanser eski odağında oluşabileceği gibi kemik, karaciğer ve akciğer gibi uzak bölgelerde de ortaya çıkabilir
Rekürren meme kanseri yapılan ameliyat çeşidine göre değerlendirilir: * Mastektomi sonrası oluşan nüksler * MKC sonrası oluşan nüksler Nüksler ortaya çıktığı bölgeye göre değerlendirilir: * Lokal nüksler * Bölgesel nüksler
1. Lokal Nüks: MKC sonrası aynı memede veya mastektomi sonrası sternum, klavikula, posterior aksiller çizgi ve kosta yayının sınırları içinde deride, derialtında, göğüs duvarında ve/veya kas dokusunda hastalığın yeniden görülmesidir 2. Bölgesel Nüks: Aksiller, supraklaviküler, infraklaviküler ve internal mammarian lenf nodlarında hastalığın yeniden görülmesidir
MKC sonrası memede lokal nüks iki farklı tipte olabilir: 1. Gerçek nüks: primer tümör bölgesinde veya çevresinde 2. Sekonder primer tümör: memenin diğer kadranlarında gözlenir veya farklı subtiptedir. Bununla birlikte bazısı aynı kadranda gözlenir veya aynı patolojik subtiptedir Gerçek nüks / sekonder primer tümör arasında ayırım yapmak zordur Lokal nüks, sekonder primer tümörle karşılaştırıldığında: * daha erken gelişir (median interval: 3.7 vs. 7.3) * tedaviye cevap daha azdır (10 yıllık sağkalım 55 vs.%75) Smith TE et al. True recurrence vs new primary ipsilateral breast tumor relapse: an analysis of clinical and pathological differences and their implications in natural history, prognoses, and therapeutic management. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2000;48:1281-9
Lokal Nüks Semptomları MKC yapılan hastalarda aynı memede lokal nüks semptomları: Düzensiz sertlik Meme derisinde kalınlaşma Deride geri çekilme Cilt inflamasyonu veya kızarıklık Meme ucunda düzleşme veya içe çekilme veya meme ucu değişiklikleri Mastektomi sonrası göğüs duvarında lokal rekürrens semptomları: Göğüs duvarında bir veya daha fazla ağrısız nodül Mastektomi skarı yanında veya doğrultusunda kalınlaşma
Bölgesel Nüks Semptomları Aksiller, supraklaviküler, infraklaviküler ve internal mammarian lenf nodlarında şişlik Kolda şişlik Kolda, omuzda veya göğüste perzistan ağrı Kolda /elde his kaybı Yutma güçlüğü
Görülme Zamanı Rekürren meme kanseri ilk tedaviden aylar/yıllar sonra gelişebilir Lokal ve bölgesel nüks çoğunlukla cerrahiden sonra ilk 2 yılda görülürsede (%80-90 ı 5 yıl içinde görülür) bazen 10-15 yıldan sonra da görülür MKC yapılan hastalarda %10-13'ünde tedaviyi takiben 10 yıl içerisinde gelişmektedir Hastaların 1/3 ünden fazlasında göğüs duvarında rekürrensle beraber uzak metastaz vardır 1.Clarke M et al. Effects of RT and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet.2005;366:2087-106 2.Buchanan Cl et al. Locoregional recurrence after mastectomy: incidence and outcomes. J Am Coll Surg.2006;203:469-74
Görülme Oranları 50-69 yaş arasındaki invaziv meme kanserli hastalarda MKC tedavi sonrası 5 yıllık dönemde nüks riski %14-43 (1) Mastektomi+RT uygulanan hastalarda ise %3-8'inde gelişebilir (2) DCIS'li kadınlarda 5 yıllık dönemde nüks riski (3): * MKC+RT sonrası %10-18 * Mastektomi sonrası <%7 1. Galper S et al. Prognosis after local recurrence after conservative surgery and radiation for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:348-57 2.Buchanan Cl et al. Locoregional recurrence after mastectomy: incidence and outcomes. J Am Coll Surg.2006;203:469-74 3. Bijer N et al. Risk factors for recurrence and metastasis after MKC for DCIS: analysis of EORTCT10853. J Clin Oncol 19:2263-71
Nüks Meme Kanserini Etkileyen Risk Faktörleri Hastaya bağlı risk faktörleri (yaş) Tümöre bağlı risk faktörleri (Tm çapı, aksiller LAP, Tm Grade, hormon rsptleri, histolojik tip, rezeksiyon sınırı durumu) Tedavi faktörleri (cerrahi şekli, KT, RT, HT)
Risk Faktörleri 1. Genç yaş: özellikle 35 yaş altı kadınlarda rekürren meme kanser gelişme riski yüksektir 2. Lenf nodu içeriği: Aksiller LAP negatif olanlarda nüks %3-8 iken, pozitif olanlarda ise %19-27 dir. Lenf nodu >4 tutulumu olanlarda nüks riski daha yüksektir 3. Tümör büyüklüğü: > 5 cm ise kanser rekürrens riski yüksektir; önerilen tedavi mastektomi + RT 4. Rezeksiyon sınırı: MKC kararını etkileyen en önemli faktör cerrahi sınır negatifliğidir. Eğer sınırda tümör dokusu varsa veya çok yakınsa pozitif cerrahi sınır varlığında artmış meme kanseri nüks riski vardır
Risk Faktörleri 4. MKC sonrası RT yokluğu: MKC tercih eden hastalarda lokal rekürrensi önlemek için RT uygulanmalıdır 5. Đnflamatuar meme kanseri: rekürrens riski yüksektir, bu yüzden tedavi KT, mastektomiyle beraber göğüs duvarına RT dir 6. Genetik testler (MammaPrint, Oncotype DX) : Son yıllarda meme kanseri rekürrens riskini belirlemede kullanılmaktadır. 70 e yakın meme kanseriyle ilişkili gen incelenir, meme kanserinin tekrarlama ihtimali değerlendirilmektedir. Fakat bu testlerin etkinliği sınırlıdır ve sadece lenf nodu yayılımı olmayan ER pozitif kanserli hastalarda uygulanabilir
Nüks Meme Kanseri Tanısı Nükse ait fizik muayene ve radyolojik bulgular ilk tümör bulgularına benzer Radyografik olarak memede cerrahi+rt ye bağlı değişiklikler oluşur (ciltte kalınlaşma, meme dansitesinin artması, yağ nekrozuna bağlı mikrokalsifikasyonlar, tümör yatağında kitle görüntüsü, yapısal distorsyon) Rissanens ve ark mastektomi sonrası nüksün belirlenmesinde US senstivitesinin (%91), fizik muayene (%79) ve mammografiden (%45) daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir Rissanen TJ et al. Breast cancer recurrence after mastectomy: diagnosis with mamography and US. Radiology. 1993:188:463-7
Tanıda Kullanılan Yöntemler Meme ultrasonu: lumpektomi geçiren kadınlarda mammografi ve fizik muayenede şüphelenilen bir anormalliği değerlendirmede kullanılabilir MRI: meme, göğüs duvarı, lenf nodu bölgesi ve damarsal yapıları değerlendirmede kullanılabilir. MR tek başına kanser ve bening oluşum ayrımını yapamaz fakat biyopsi yapılabilecek en iyi alanı belirlemede kullanılabilir. Özellikle toraks duvarında kitlenin fibrozis veya nüks ayırımını yapılabilmektedir Biyopsi : Patolojik değerlendirme kesin tanı ve uygun tedavi metodu seçmede ilk aşamadır. ĐĐAB, kor biyopsi, insizyonel biyopsi ile alınan doku patolojik subtipi, hormon reseptörü, HER-2 ekspresyonu açısından değerlendirilir.
Kullanılabilen Ek Tetkikler Tanıdan bir sonraki aşama evrelemedir: Kan testleri: tam kan sayımı ve KCFT vücudun genel durumunu ve ileri tedavileri belirlemede yardımcıdır. Tümör markerları meme kanser nüksü için spesifik değildir Torakoabdominal -pelvik BT ve radyonüklid kemik taraması ile sistemik hastalık değerlendirilir Supraklaviküler ve infraklaviküler LN rekürrensini değerlendirmede BT ve renkli Doppler US kullanılabilir PET scan kullanımı her geçen gün artmaktadır, kemik taramasından ve BT den daha sensitiftir. Bununla beraber yanlış pozitiflik oranı rölatif olarak yüksektir (%11) Isasi CR et al. A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases. Breast Cancer Res Treat.2005;90:105-12
Prognostik Faktörler Lokal/bölgesel nüksler kötü prognozu göstermektedir: MKC sonrası nükslerde en önemli prediktif faktör hastalıksız geçirilen süredir * Đki yıl içinde nüks gelişen hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %65 * Đki yıldan sonra nüks gelişen hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %80 Doyle T et al. Long-Term resulrts of local recurrence after breast conservation treatment for invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51;74-80
Diğer Zayıf Prognostik Faktörler Đlk tedavide pozitif lenf nodu sayısı (>4) Hastalığın başlangıç evresi Primer tümör boyutu (>2cm) Histoloji: invaziv duktal karsinom Negatif ER Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast breast tumor recurrences in five NSBBP node-positif adjuvant breast cancer trials. J Clın Oncol 2006;24:2028-37
MKC Sonrası Bölgesel Nüks Nadirdir (0,5-6,3%) En sık aksiller ve supraklaviküler boşluk NSABBP çalışmaları izole aksiller lenf nodu rekürrensi bulunan hastalarda prognozun supraklaviküler lenf nodunda rekürrens olan hastalardan daha iyi olduğunu göstermiştir 5 yıllık metastazsız sağ kalım oranı %12,1 dir Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast breast tumor recurrences in five NSBBP node-positif adjuvant breast cancer trials. J Clın Oncol 2006;24:2028-37
Mastektomi Sonrası Bölgesel Nüks Komplet aksiller diseksiyon sonrası nadir Willner ve ark mastektomi sonrası bölgesel nüks gelişen 145 hastayı değerlendirdiler Aksiller lenf nodu tutulumu olanlarda (%50), supraklaviküler (%28) ve kombine göğüs duvarı + aksiller lenf nodu tutulumu (%28) olanlara nazaran 5 yıllık sağkalımın daha iyi olduğunu bildirdiler Willner J et al. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy: always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Bipl Phys 1997;37:853-63
Tedavi Nüks meme kanseri tedavisinin amacı, primer tümörde olduğu gibi yaşam kalitesini, kür şansının, lokal ve bölgesel kontrolün sağlanmasıdır Rekürren meme kanserinin tedavisini planlarken hastalığın yayılımına, hormon reseptörü durumuna, aldığı ilk tedaviye dikkat etmek gerekir Eğer kanser vücudun diğer yerlerine yayıldıysa tedavi lokal olmaktan çok sistemik olmalıdır
Tedavi Sistemik tedavi opsiyonları hormonoterapi, kemoterapi ve biyoterapidir yanısıra daha önceden almadıysa RT Bölgesel nükslerin %30'unda uzak metastaz saptanmıştır Bir kere hastalık uzak yayılım gösterdiyse kür şansı genelde yoktur Van Dongen JA et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organisation for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000;92:469-74
Cerrahi Hastaların yaklaşık %90'ındaki nüks tümörler operabl iken, diğerlerinde diffüz infiltrasyon ve inflamatuar değişiklikler vardır Diffüz infiltrasyonu ve inflamatuar değişiklikleri olan hastalarda prognoz kötüdür, neoadjuvan tedavi önerilir Radikal cerrahi tedaviler uzak metastaz olmadığı zaman tercih edilen yöntemdir EBCTCG. effect of ct and htfor early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overviewof the randomised trials. lancet 2005;365:1687-1717
Cerrahi Daha önceden konservatif tedavi uygulanmış hastalarda mastektomi sonrası uygun rekonstrüksiyon, kemoterapi ve antiöstrojen tedavi uygundur Daha önceden mastektomi yapılmış hastada lokal rekürrens sonrası cerrahi rezeksiyon ve uygun rekontrüksiyon, kemoterapi ve antiöstrojen tedavi uygundur. Göğüse RT uygulanmadıysa reeksiyonu takiben RT önerilir
Cerrahi Galper ve ark serilerinde: salvage mastektomi yapılmış birçok hastada iyi lokal kontrol sağlanmış ve 5 yıllık sağ kalım oranları %60-86 olarak bulunmuştur konservatif tedavi sonrası lokal rekürrens gelişen 341 hastayı uzak metastaz zamanı, ikincil malignite ve ya ölüm açısından takibe almışlar ve rekonservatif tedavinin sonuçlarının salvage mastektomiden daha kötü olduğunu görmüşler 2. Galper et al
Mastektomi spesmenleri değerlendirildiğinde %20'sinde 2 veya daha fazla kadranda ipsilateral nüks tespit edildi MKC sonrası ipsilaterak nükste önerilen tedavi aksiller diseksiyonla birlikte veya tek başına salvage mastektomidir Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvantbreast cancer trials. Jclin Oncol. 2006;24:2028-37
Rekonservatif Cerrahi Tedavi Salvadori ve ark serilerinde: Rekonservatif tedavi alanlarda ipsilateral rekürrens riski daha yüksek olarak bildirmişler (%19 vs %4) Salvadori B et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 1999;86:84-7
Đzole Göğüs Duvarı Nüksü Cerrahi Tedavisi Yapılabildiği kadar geniş eksizyon ile maksimum lokal kontrol sağlanmalıdır Agresif cerrahi, geniş eksizyon ve cilt greflteriyle rekonstrüksiyonu içermektedir Salvadori B et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 1999;86:84-7
SLNB? Aksiller Diseksiyon? Öncesinde aksiller diseksiyon yapılmış hastalarda aksiller lenf nodu tutulumu bulgusu yoksa profilaktik aksiller diseksiyon gereksizdir, sadece tümör rezeksiyonu önerilir Öncesinde aksiller diseksiyon geçirmiş hastada SLN biyopsisi önerilmez çünkü başarı şansı düşüktür Đlk cerrahi tedavi esnasında sadece SLNB yapıldıysa, Level I-II yapılması gereklidir Đpsilateral memede rekürrens açısından klinik veya mammografik kanıt olmadan izole aksiller nod nüksünde profilaktik mastektomi gerekmez Kuo SH et al. Comprehensive locoregional treatment and systemic therapy for postmastectomy isolated locoregional recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:1456-64 Port ER et al. Reoperative SLNB: a new frontier the management of ipsilateral breast tumor recurrence. Ann Surg Oncol 2007;14:2209-14
Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinin verilerine göre öncesinde aksiller diseksiyon uygulanmış 117 hastanın %55 inde SLN pozitif bulunmuş MD Anderson Kanser Merkezi tecrübelerine göre aksiller nüks için yapılan cerrahi ile lokal kontrol iyidir Port ER et al. Reoperative SLNB: a new frontier the management of ipsilateral breast tumor recurrence. Ann Surg Oncol 2007;14:2209-14
Supraklaviküler Lenf Nodu Nüksü Cerrahi yaklaşım uygulanabilir fakat lokal ve uzak yüksek metastaz riski nedeniyle klinik başarı sınırlıdır. Supraklaviküler nükste, sistemik tedaviye yönelik bir trend vardır Lokal kontrol sağlamada RT etkin bir yöntemdir Veronesi et al. Subclavicular recurrence of breast cancer: does surgery play a role? Breast. 2006;15:649-53
Kemoterapi Kullanılacak kemoterapik ajan daha önce kullanılan kemoterapötiğe, nüks etme zamanına ve tümörün reseptör durumuna göre seçilir Rekürren meme kanseri inflamatuar tipte ise ve ya cilt metastazı varsa cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi gerekir Tedaviye cevap alınırsa rezidüel kitleye cerrahi uygulanır Wahl et al. Multi-institutional review of repeat irradiation of chest wall and breast for recurrent breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:477-84
Radyoterapi Daha öncesinde meme RT uygulanmamış hastada mastektomi sonrası postoperatif RT uygulanabilir MKC sonrası RT yapıldıysa rekürrens tedavisinde RT yan etkilerinden dolayı önerilmez Đkincil RT de doku nekrozu, fibrozis ve kot fraktürü gibi yan etkiler söz konusudur
Toonkel ve ark göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodunu içeren RT'nin 5 yıllık sağ kalımı sadece göğüs duvarını kapsayan RT'ye göre daha fazla arttırdığını göstermiştir (54 vs.27%) Toonkel et al. The significance of local recurrence of carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:33-9
Hormonoterapi Hormon reseptör pozitif ise hormonoterapi kanseri küçültebilir ve rekürren kanser oluşumunu önleyebilir Rekürrensle beraber kanserin hormon reseptör durumu değişebilir Hormonoterapide tamoksifen (Nolvadex) veya anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara) ve ya exemestane (Aromasin) gibi aromataz inhibitörleri kullanılır HER2 pozitif olan kanserler trastuzumab (Herceptin), bevacizumab (Avastin) veya lapatinib (Tykerb) gibi biyoterapötiklerle tedavi edilebilir.
Korunma Aşağıdaki faktörler rekürrens riskini etkileyebilir: 1. Kemoterapi: Yüksek kanser rekürrens riski olan kadınlarda kemoterapi alanların daha uzun yaşadıkları görülmüştür 1. Hormonoterapiler: ER pozitif hastalarda ilk tedavi sonrası beş yıl boyunca tamoksifen alımı meme kanser rekürrensini her yıl %41 azaltır. Diğer bir çalışmada 2-3 yıllık tamoksifen tedavisini takiben aromataz tedavisine geçişi önermektedir
Korunma 3. RT: MKC geçiren, büyük tümörü olan, inflamatuar tipte meme kanseri olan kadınlarda kullanılabilir 4. Herceptin: HER2 proteini üreten kadınlarda herceptin rekürrens ihtimalini azaltabilir 5. Vücut ağırlığı: kilo meme kanseri rekürrens riskini arttırmaktadır
Korunma Birçok kadın erken evre meme kanseri tedavisi alıp kansersiz bir yaşam sürmektedirler Anlaşılması gereken bir durumda herşeyi doğru yapsa bile bir hastada rekürrensin gelişebileceğidir Hiçbirşey kanserin tekrarlamayacağını garanti edemez
Sonuç Nüks meme kanserinde optimum tedavi, kombine ve multidisipliner yaklaşımdır Meme kanseri ile uğraşan her klinikte multidisipliner meme kanseri komisyonu kurulmalı ve hastaya özgü tedavi modaliteleri uygulanmalıdır
Sabrınız için Teşekkürler