T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ SÜRRENAL İNSİDENTALOMADA CERRAHİ TEDANİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ Dr.Muammer KAYA

İSTANBUL 2005 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 TARİHÇE...4 GENEL BİLGİLER...6 MATERYAL METOD...44 BULGULAR...46 TARTIŞMA...54 SONUÇ...69 ÖZET...71 YAYINLAR...73

Uzmanlık eğitimim süresince bilgisi, hoşgörüsü ve engin deneyimleriyle her zaman desteğini gördüğüm ve mesleki gelişmeme çok değerli katkılarda bulunan klinik şef muavinlerim Doç. Dr. Haldun Sunar ve Op. Dr. Muzaffer Akıncı ya, Hastanemiz 2. Cerrahi Kliniği Şefi Doç. Dr. Sefa Tüzün e, İhtisasımın ilk günlerinden uzmanlığıma kadar eğitimim konusunda bana her türlü desteği sağlayan, cerrahi bilim ve sanatını öğrenmemde sonsuz katkılarını gördüğüm uzmanlarım Op. Dr. Mehmet Gülen, Op. Dr. Adil Koyuncu, Op. Dr. Adem Duru, Op. Dr. Hasan Lice, Op. Dr. A. Fikret Yücel ve Op. Dr. Neslihan Cabioğlu na, Tezimi hazırlamamda deneyim ve bilgilerinden yararlandığım, bana her türlü desteği sağlayan Op. Dr. Ahmet Kocakuşak a, Kliniğimizde beraer çalıştığım, acı tatlı pek çok şeyi paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Tüm servis ve ameliyathane hemşire ve personeline, idari çalışanlara, Yaşantım boyunca benden desteklerini esirgemeyen aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr Muammer Kaya

GİRİŞ Obesite, hipertansiyon gibi potansiyel olarak adrenal bezlerle ilgili olabilecek bir hastalık araştırılırken veya tamamen tesadüfen tespit edilen adrenal tümörler insidentaloma başlığı altında incelenir. Nonfonksiyonel adrenal tümörlere insidentaloma veya adrenaloma denir. Her ne kadar bu hastalar daha sonra retrospektif olarak değerlendirildiğinde adrenal kitle ile ilgili veya hormonal açıdan aktif olmalarına bağlı şikayetlere sahip oldukları tespit edilsede, tesadüfi tespit edilmiş olmaları insidentaloma gurubunda değerlendirilmelerini uygun hale getirmiştir (4). Otopsi serilerinin %7 sinde beklenmedik adrenal tümörlere rastlanması ve batın BT lerin %1-4 ünde insidentalomaya rastlanması son yıllarda gereksiz ve zararlı olabilecek cerrahi girişimlere kaynak oluşturmaktadır. Bu yüzden objektif olarak değerlendirilmeleri, overtreatment yanılgısına düşmeden uygun yaklaşım stratejisinin uygulanması önemlidir. Otopsi serilerine göre adrenal tümörler insanlarda en sık tümörlendendir. 50 yaşın üzeri kişilerde adrenal kitle görülme olasılığı %3-7 olarak saptanmıştır. Bunun anlamı adrenal kitlelerin tamamına yakınının sağlık problemi yaratmamasıdır. Geniş serilerde 4000 adrenal tümörün sadece 1 tanesinin habis olduğu görülmüştür. Adrenal kitlelerin tamamına yakınının insidentaloma olarak yer bulmasının ve giderek daha çok sıklıkta tespit edilmesinin bir sebebi, batın görüntüleme teknik ve teknolojilerinde ki gelişmedir. Tespit edilme oranının artması insidentalomalarda son yıllarda artan klinik ve bilimsel ilgi sebebiyle bu konudaki yayınların 20 kat artmasına yol açmıştır. Bu kitlelerin prevalansının yaşla artması da, giderek yaşam süresi uzayan, yaşlanan toplumumuzda ilerleyen bir sorun yaratmaktadır (1-4). İnsidentalomalar korteks ve medulla dan kaynaklanabilirler. Bunlar da benign veya malign, klinik olarak

bulgu vermesede fonksiyonel veya nonfonksiyonel olabilirler. Fonksiyonel tümörler erkeğe göre kadınlarda daha fazla gorülürken; nonfonksiyonel tümörlere ise erkeklerde daha fazla oranda saptanmaktadır (1-7). Adrenokortikal karsinomlara her yaşta rastlanabilir; ancak çocukluk çağında nadirdirler (1,8). Bütün habis hastalıkların %0,02 ile %0,2 sini sürrenal beze ait tümörler oluşturmaktadır (1). En sık 5. dekatta ve her iki cinste eşit olarak görülür (2,9). Vakaların yarısı fonksiyonel yarısı nonfonksiyoneldir (1,2,10,11). Prognoz fonksiyonel ve nonfonksiyonel karsinomlarda aynıdır (1). Sürrenal bez hastalıklarının cerrahi tedavisi son 50 yılda gelişme kaydetmiştir. Günümüzde sürrenal beze yönelik ameliyatlar esas olarak korteks ve medulladaki fonksiyonel olarak farklı hücrelerin tümör veya hiperplazileri tarafından meydana getirilen birçok endokrin hastalıklarının tedavisi için yapılmaktadır (12). Günümüzde tedavi edilen en sık fonksiyonel sürrenal tümörler fazla kortizol salgılayan adrenokortikal tümörler, feokromositoma ve aldosteronoma dır. Daha az sıklıkla virilizasyon veya feminizasyona sebep olan tümörlerle karşılaşılmaktadır. Ayrıca büyüklerde ve çocuklarda nöroblastomlar sürrenal bezlerin cerrahi olarak çıkarılması için endikasyon oluşturmaktadır (12). Son yıllarda, özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi nin (USG) yaygın kullanımı ile birlikte insidentalomaların genel insidansında belirgin bir artış saptanmıştır (13). Bilimsel çalışmalarda popülaritesi giderek artan insidentalomalar ile ilgili kısıtlı veriler elde edilmiş olması yaygın prevalansına rağmen düşük

malignite riski, güncel yaklaşım ve tedavinin yoğunluğunun sorgulanmasına sebep olmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizce Ocak 2000 Şubat 2005 tarihleri arasında genel cerrahi polikliniğine başvuran başka sebeplerle araştırılırken adrenal bezde insidental olarak kitle saptanması sonucu tanı konulmuş 12 sürrenal tümor vakasının tanı metodları ve cerrahi tedavileri retrospektif olarak incelenmiş ve sunulmuştur.

T A R İ H Ç E Sürrenal bezlerden ilk defa 1563 de Bartolomeo Eusthachia tarafından bahsedildiği, 1713 de Lancisi tarafından yayınlanmıştır (14). 1855 de Thomas Addison un adrenokortikal yetmezliğin klasik bulgularnı tanımlamasıyla bilimsel ilgi başlamıştır. Sürrenal bezin hayat için gerekli olduğu, birçok hayvan türlerinde adrenalektomi yapan Brown-Sequard ın 1856 daki deneysel çalışmaları ile ortaya konmuştur (14). 1886 da hipertansiyonla birlikte olan ilk feokromositoma vakası, Franke tarafından bildirilmiştir (15). Sürrenal kist için ilk ameliyat, 1894 yılında Pawlik tarafından gerçekleştirilmiştir. İlk feokromositoma ameliyati 1923 yılında yapılmış, ancak hasta ameliyat sonrası erken dönemde kaybedilmiştir. Feokromositoma nın ilk klinik tanısı 1926 yılında Vaquez ve Donzolet tarafından yapılmıştır. İlk başaralı feokromositoma ameliyatı 1926 yılında Roux ve yine aynı yılda Charles Mayo tarafından yapılmıştır. Fakat her iki vakanın ameliyat öncesi tanıları konmamıştır. Pincoffs 1929 da sürrenal tümörü olan bir hastada ameliyat öncesi feokromasitoma nın tanısını doğru olarak saptamış ve Shipley tarafından başarıyla ameliyatı uygulanmıştır (15).

1913 de Turney ve 1926 da Parkes-Weber tarafından bir adrenal tümörün sebep olduğu Cushing sendromu yayınlanmıştır. 1932 de Harvey Cushing bilateral adrenal kortikal hiperplazili hastalarda, glikokortikoid fazlalığı sendromunu tanımlamıştır (14). 1908-1940 yılları arasındaki araştırmalarda sürrenal korteksin metabolizmada düzenleyici rolü olduğu, sürrenal bezlerin glikokortikoid fonksiyonunun yaşam için gerekli olduğu vurgulanmıştır (14,16). 1937 de Ingle ve Kendall hipofiz üzerinde sürrenal hormonların negatif feed-back etkisi olduğunu göstermişlerdir (14). Bundan kısa süre sonra ACTH (adrenokortikotropik hormon) tanımlanmış ve 1943 de saf olarak elde edilmiştir (14). "Kortizon" terimi ilk defa Kendull tarafından kullanılmıştır (16). 1950 de Deming ve Luetscher insan idrarında sodyum iyonunu tutan bir faktör saptadılar. Aldosteron adını alan bu faktör, 1952 de Simpson ve arkadaşları tarafından izole edilip gösterilmiştir. 1955 yılında Conn, halsizlik ve hipertansiyonu olan bir hastada, kanda potasyum iyonunun düşük ve sodyum iyonunun yüksek olduğunu tesbit etmiştir. Bunun üzerine aldosteron salgılayan tümör olduğu düşünülerek hasta ameliyat edilmiş ve sağ sürrenal bezde tümör saptanmıştır. Ameliyat sonrası hastanın kliniği tamamen düzelmiştir. Conn, bu sendroma "primer hiperaldosteronizm" adını vermiştir (17).

G E N E L BİLGiLER ANATOMİ : Sürrenal bezler retroperitoneal olarak böbreklerin üst iç yanında bulunurlar (15,16,18). Perirenal fasya ve perirenal yağ dokusu ile çevrilmiş olarak kolumna vertebralisin her iki yanında 11. torasik ve 1. lomber vertebranın laterallerinde yerleşirler (18,19). Her bezin ortalama ağırlığı 4 ile 6 gr., eni 2 ile 3 cm. ve uzunluğu 4 ile 6 cm. dir (20). Ayrıca, sürrenal bezler stres sonrası ACTH sekresyonu nedeniyle genişleme gösterirler (16). Sağ sürrenal bez, sola nazaran daha yüksekte ve daha dış tarafta lokalize olur. Vena Cava İnferior a (VCİ) yakın yerleşimli ve karaciğerin çıplak alanı ile daha sıkı temas halinde olup, şekil olarak üçgene benzer. Sol sürrenal bez ise, sağ sürrenal beze nazaran biraz daha uzun ve geniş olup, şekil olarak yarım aya benzer ve abdominal aortaya çok yakındır (16,18,21). Sürrenal bezler nodüler yapıdadır. Perirenal dokudan daha sert kıvamdadırlar (16). Sürrenal bezler iki kısımdan ibarettir:

Korteks ve Medulla. Korteks parlak sarı renktedir. Medulla kırmızı-kahve renklidir. Bezin fibröz kapsülü ve çevresinde areolar doku mevcuttur. Solunumla yer değiştirmezler. KOMŞULUKLARI ÖN YÜZ: BU yüzde bezin eksenine uygun olarak eğik durumda bir oluk bulunur; hilus adını alan bu olukta damarlar vardır. Bu yüzden sağda ve solda komşuluğu farklıdır. Sağda VCİ, duodenumun birinci ve ikinci parçası, karaciğerin alt yüzü; solda ise pankreas kuyruğu, dalak damarları ve midenin ön yüzü ile komşuluk gösterir. ARKA YÜZ: Arka yüz diyafragmaya dayalı olup, diyafragma bu yüzü 11-12. torasik ve 1. lomber vertebra ile frenikokostal sinüsten ayırır. İÇ KENAR: Pleksus solaris in yanısıra, solda aort aşağıda VCİ ile komşudur. DIŞ KENAR: Böbreğin üst ucunun iki kenarı ile komşuluk gösterir, ALT UÇ: Böbrek damarları ile komşudur. ÜST UÇ: Diyafragma ile komşudur. DAMARLAR ARTERLER: Değişik yerlerden çıkan 3 grup arteri mevcuttur: 1.Superior adrenal arter: A. frenika inferior dan çıkar. Bezin üst ve iç kısmında dağılır. Yaklaşık 7 dalı vardır.

2.Medial adrenal arter: Aorttan çıkar. 1-2 dalı vardır. Bezin orta bölümünün kanlanmasını sağlar. 3.Inferior adrenal arter: Renal arterden çıkar. Bezin alt tarafını besler (16,21). Arterlerin anatomik değişiklikleri çok sıktır. Sürrenal bezlerin lokalizasyonu ve damarlanması şekil-1 de şematik olarak görülmektedir. çıkarlar. VENLER: Sürrenallerin bütün kanı santral vende toplanır. Bezin ön yüzünden 1.Sağ adrenal ven direkt olarak VCİ ye dökülür. 2.Sol adrenal ven v. frenika inferior ile birleşerek, sol renal vene dökülür. Venlerin de anatomik değişiklikleri sıktır. LENFATİKLER: Lenfatikler daha çok kapsülü drene ederler. Kortikal ve medullar parankimde lenfatik yoktur. Lenfatik drenaj bölgesel lenf nodülleri aracılığıyla duktus torasikus a veya direkt olarak sisterna şili ye olur (21). SİNİRLER Sürrenal bezlerin innervasyonu otonom sinir sistemi yoluyladır. Sempatik preganglionik lifler aşağı torasik ve üst lomber hücrelerin aksonlarından oluşurlar; parasempatik lifler ise arka vagal trunkus un çöliak dalından gelir. (16). EMBRiYOLOJİ

Şekil 1: Sürrenal bezlerin lokalizasyonu ve damarlarının şematik görünümü (22). Sürrenal korteks ve medullanın orijini ayrıdır. Sürrenal bezlerin %90 ını korteks, %10 unu medulla oluşturur (18). Korteks mezodermal, medulla ektodermal orijinlidir.sürrenal korteks 4-6. haftalar arasında çölom epitelinden gelişir. Bu hücreler suprarenal bölgede çoğalırlar. Yedinci haftada nöral tüpten kaynaklanan ektodermal hücreler (feokromoblastlar) paravertebral, paraaortik ve aortik bifurkasyon hizasında çoğalırlar. Bu hücrelerin bir kısmı suprarenal bölgeye göç ederler. Medulla yı oluşturacak ektodermal hücrelerin etrafı korteksi oluşturacak mezodermal hücreler tarafından sarılır. Fetal hayatın 4. ayında adrenal bezler böbreklerin 3-4 katı boyutlarındadır. Bu tarihten sonra küçülmeye başlarlar ve küçülme doğumdan sonra bir yaşına kadar sürer (15,18,21).

Hücrelerin göçü esnasında bazen korteks ve medulla ayrı ayrı birçok yerde aksesuar hücre toplulukları oluşturur.özellikle böbrek hizasındaki paraaortik ganglionlarda, aortun aşağı kısmında, mediastinum da, mesanede, vaginal alanlarda görülür. Adrenokortikal kalıntılara ise en sık olarak sürrenal bezler çevresinde, böbrek içinde, over de, over pedikülünde ve testis de rastlanır. Aşağıda sıralanmış olan sebeplerden dolayı anormal lokalizasyonlu sürrenal korteksin klinik önemi vardır (15). 1) Metastatik karsinom veya Cushing sendromunda yapılan adrenalektomiden sonra bu kaynaklardan sürrenal aktivite devam edebilir, 2) Nefrektomi sırasında anormal lokalizasyonlu normal bezler de çıkanlabilir; böylece sürrenal yetmezlik gelişebilir, 3) Aksesuar ve heterotopik sürrenal dokuda neoplastik oluşumlar ortaya çıkabilir. Korteks ve medullanın anormal lokalizasyonları şekil 2 de görülmektedir.

Korteks Medulla Şekil 2: Korteks ve medulla'nın anormal lokalizasyonları (siyah alanla gösterilen bölgeler anormal yerleşimli korteks ve medullayı simgelemekte) (22).

H i S T O L O J İ Sürrenal bez; korteks ve medulladan oluşmaktadır. Korteks ve medulla anatomik, embriyolojik, histolojik ve fonksiyonel özellik olarak farklıdır. Sürrenal bezin dışında korteks, içinde medulla vardır. Korteksi fibröz bir kapsül örter ve damarlar kapsülü delip geçtiği için kapsül bezden ayrılamaz (15). Normal sürrenal korteks, bol miktarda lipokrom pigmenti ve bazı yerlerinde serbest kolesterol, kolesterol esterleri, trigliseridler ve fosfolipidler gibi steroid prekürsörleri içerdiğinden dolayı sarı-kahverenkgidir (23). KORTEKS; 3 ayrı bolümden oluşur: 1- Zona glomeruloza: Z. glomeruloza korteksin yaklaşık %10-15 ini oluşturur. Z. glomeruloza da paket yapmış gruplar ve kümeler halinde kübik ve silendirik hücreler bulunurlar. Bu hücrelerin çekirdekleri koyu renkte boyanır ve sitoplazmalarında birkaç lipid damlacığı bulunur. Ultrastrüktürel olarak en belirgin özelliği ise düz endoplazmik retikulumun ağ şeklindeki yapısıdır. Mitokondri ise ipliksi yapıda olup, diğer organlardaki gibi lamelsi kristalara sahiptir (23). 2- Zona fasikülata: Korteksin %80 ini oluşturur. Z. glomeruloza daki hücrelerden biraz daha büyük, merkezi koyu boyanan çekirdeklere ve ince vakuollerle dolu bir sitoplazmaya sahip, çok kenarlı hücreler içeren kordonlardan oluşmuştur. Vakuoller içindeki lipidler daha çok kolesterol ve kolesterol esterleridir. Bunlar parafin kesitlerinde erirler. Bu hücreler, bazıları tarafından berrak hücre

(Clear cell) olarak adlandırılmıştır. Z. fasikülata hücrelerinde çok ince düz endoplazmik retikulum ve yığınlar halinde granüler endoplazmik retikulum ve golgi cisimciği mevcuttur. Fakat mitokondrilerin sayısı azdır, boyutları ve şekilleri değişkendir. Kolesterolün fazla miktarda depolanması steroid hormonların biosentezine hazırlık olarak yorumlanmıştır. Stres altında olmayan bireyde fasikülata hücreleri lipidden zengindir. Stres altında ise lipid miktarında azalma vardır (23). Korteks 3- Zona retikularis: Z. retikularis te birbirine paralel kordonlar ve medulla ya dayanan düzensiz yığınlar vardır ve korteksin %5 ini oluştururlar. Bu hücreler temel olarak fasikülatadaki hücrelere benzerler. Fakat sitoplazmalarında vakuol yoktur, asidofiliktir ve hipokrom pigmentini fazlaca içerir. Bundan dolayı bu hücrelere kompakt veya koyu (compact veya dark) hücreler denir. Onlarda düz endoplazmik retikulum sayısı çoktur (23). Z. fasikülata ve Z. retikularis glikokortikoid ve seks steroidlerini sentez eden ve salgılayan tek bir fonksiyonel birimdir. Mineralokortikoidler (aldosteron) Z. glomerulozada; glikokortikoidler (kortizol) ise, Z. retikularis ve Z. fasikulata da sentez edilirler. Androjenler (testosteron) de Z. retikularis ve Z. fasikulata da salgılanır (23). MEDULLA; bağ dokusu geniş kan sinüsleri ve bunların arasındaki kalın hücre kordonlarından oluşmuştur. Vücudun en büyük epinefrin kaynağıdır. Embriyolojik olarak kromaffin hücreler (feokromasitleri), otonomik ganglion hücreler ve sürrenal dışı paraganglionik hücrelere dönüşebilen primitif nöroektodermal hücrelerden kaynaklanır (23). Kromaffin hücre kahverengi intrasitoplazmik granüllerle karakterizedir. Bu granüller içinde katekolaminler depo edilmiştir. Başlıca katekolamin epinefrin dir; fakat, norepinefrin de 1/5 veya 1/6 oranında bulunur (18,23).

F İ Z Y O L O J İ SÜRRENAL KORTEKS FİZYOLOJİSİ Sürrenal korteks, salgıladığı hormonlar nedeniyle organizma için çok gerekli bir dokudur. Korteksin yokluğunda ölüm doğal bir sonuçtur. Korteks hormonları steroid yapısındadırlar. Z. glomerüloza dan aldosteron, Z. fasikulata dan glikokortikoidler, Z. retikularis ten de androjenik steroidler salgılanır. Sürrenal korteks fizyolojisi organizmada etkili olduğu şu olaylarla ilgilidir: Karbonhidrat ve protein metabolizması Böbrek fonksiyonları Organizmanın büyümesi Strese direnç Kan basıncı Adale fonksiyonu

Elektrolit metabolizmasi ile ilgisi; ilk defa Lucas, sürrenalektomi yapılmış köpeklerde klorür seviyesinin düşük olduğunu saptadı. Daha sonra Boemann ve Karland sodyum ve klorür iyonlarının düzeyinin düştüğünü; plazma potasyum ve magnezyum konsantrasyonlarının arttığını gösterdiler. Deneysel olarak sürrenalektomi yapılmış hayvanlarda idrarla klorür ve sodyum kaybı olduğu gösterilmiştir. Sodyum, atılımı esnasında suyu da yanında götürür. Sodyum iyonunun bu yer değiştirmesi interstisyel sıvının ozmotik basıncında düşme meydana getirir. Bu nedenle eşit ozmotik basınç sağlanması için, Na hücre içine girer ve böylece hücrede fazla su depo edilmiş olur. Bu elektrolit değişimi ile düzeltilemeyeceği için, hücre içine sıvı kaybı daha da artar. Netice olarak şok tablosu ortaya çıkar. Karbonhidrat ve protein metabolizması ile ilgisi: En önemli etki proteinleri karbonhidratlara çevirmek, yani glikoneojenezisi sağlamak ve glikozu glikojen şeklinde depolamaktır. Hidrokortizon aminoasitlerin kaslardan mobilizasyonunu arttırır. Mobilize olan aminoasitlerden de karaciğer yoluyla glikojen ve glikoz ortaya çıkar. Ayrıca glikozun hücre içine girmesini önleyerek kan glikoz miktarını arttırır. Bu da organizmada diabetojenik etki şeklinde görülür. Strese cevap olarak organizmada glikokortikoidlerin arttığı saptanmıştır. 1936 da Selye sıçanlarda değişik ajanlara karşı aynı reaksiyonları görmüş ve genel uyum sendromunu tarif etmiştir. Organizmada travma, yanık, enfeksiyon, soğuk ve hemorajik şok gibi streslerde kortikosteroidlerin yapım ve salınması artar. Stres bu artışı hipotalamo- hipofizer sistemi aktive ederek yapar. SÜRRENAL MEDULLA FİZYOLOJİSİ: Sürrenal medulla hormonlarıyla ilgili ilk çalışmayı 1894 yılında Oliver ve Schaffer (24), medulla ekstresini enjekte ettikten sonra kan basıncının yükselmesi şeklinde göstermişlerdir. Daha sonra Abel, epinefrin (adrenalin) adını verdiği bileşiği sürrenal bezinden elde etmeyi başarmıştır. Nikolabfe, tyramin ihtiva eden

bir solüsyon ile izole sürrenal perfüzyonunun adrenalin özelliğine sahip maddeyi saptamayı başarmıştır. Sürrenal medullasından adrenalinin bir amini olan noradrenalin de salgılanır. Katekolaminlerden adrenalin yalnızca sürrenal bezinde bulunmasına karşılık, noradrenalin organizmada daha yaygın bulunur. Katekolaminlerin biyosentezi, sempatik sinir uçları, sürrenal medullası ve beyinde olur. Buralarda bulunan tirozin hidroksilaz enzimi aracılığıyla, tirozin L-dopa ya dönüşür. L-dopa, dopamin ve daha sonraki basamaklarda noradrenalin ve adrenaline dönüşür (25). Sentezi yapılan katekolaminlerin periferik sinir uçlarında veya beyinde negatif feed-back; yani, katekolaminlerin yapımını azaltıcı etkileri vardır. SÜRRENAL TÜMÖRLER Sürrenal tümörler korteks ve medulla dan çıkarlar. Selim veya habis, fonksiyonel veya nonfonksiyonel olabilirler. Medulla dan çıkan fonksiyonel tümör, feokromositoma dır; nonfonksiyonel tümörler ise, nöroblastom, ganglionörom dur (26). Sürrenal tümörlerin çoğunu korteksten çıkan tümörler oluşturur. Bunlar adrenokortikal tümörler adı altında toplanırlar. Sürrenal tümörlerin sınıflaması tablo 1 de gösterilmektedir. Tablo 1:Sürrenal kitlelerin sınıflaması

Sürrenal tümörlerin Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul edilen histolojik sınıflandırılması tablo 2 de (27). görülmektedir Tablo 2: Adrenal korteks tümörlerinin histolojik sınıflaması I- EPİTELYAL TÜMÖRLER A- SELİM 1- Adenom a- Clear cell (Spongiocytic) b- Compact cell c- Glomerulosa cell d- Mixed cell B- MALİGN 1- Karsinom (Adenokarsinom) II- EPİTELYAL TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR A- NODULER HİPERPLAZİ 1. Tek nodül

2. Multipl nodüler hiperplazi B- AKSESUAR ADRENAL KORTEKS C- DİĞERLERİ III- MEZENKİMAL TÜMÖRLER VE TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR A- SELIM 1. Miyelolipoma 2. Lipoma 3. Kist 4. Digerleri B- MALİGN FONSİYONEL SÜRRENAL KİTLELERİN OLUŞTURDUĞU KLİNİK TABLOLAR Fonksiyonel tümörler kadınlarda daha sık, nonfonksiyonel tümörler ise erkeklerde daha sıktır (2). Fonksiyonel sürrenal tümörler kendilerini salgıladıkları hormon fazlalığı belirtileriyle gösterirler. CUSHING SENDROMU Adrenokortikal tümörlerin en sık klinik görünümü Cushing sendromu şeklindedir (28). Glikokortikoidlerin fazla

salgılanmasına bağlı belirtiler görülür. Ay yüzü (moon face), boyun (buffalo hump), baş ve vücutta yağlanma, yüzün kırmızı görünümü, yüz ve vücutta kıllanma, proksimal adalelerde zayıflama, pigmentasyonda artma, hipertansiyon, ciltte incelme, karında mor çizgiler, kilo alma, travma ile kolay morarma, yüz ve gövdede sivilceler gibi belirtilerle dikkati çeker (18,29). % 0,1 oranında görülür ve erkeklere oranla kadınlarda dört kez daha sıktır. En sık 30-40 yaşlarında saptanır (15).Cushing sendromu sebepleri tablo 3 te özetlenmiştir. Tablo 3: Cushing sendromu sebepleri Lezyon I- Bilateral adrenokortikal hiperplazi (aşırı ACTH sekresyonundan dolayı) Hipofiz tümörü Paraendokrin tümör Hipotalamik-hipofiz hiperfonksiyonu (Tümör yok) II- Tek taraflı adrenokortikal tümör Adenom Adrenokortikal karsinom Yüzde (%) 80 65 10 5 20 10 10

CONN SENDROMU (PRIMER HİPERALDOSTERONİZM) Zona glomeruloza aktivitesinde patolojik artma sonucu meydana gelir (30). En sık 30 ile 50 yaşları arasında ve kadınlarda erkeklere oranla üç kez daha sık görülür (31). En fazla görülen klinik semptom ve belirtileri; hipertansiyon, kas zaafiyeti, polidipsi, poliüri, baş ağrısı, hipokalemik alkaloz dur (15). Sol sürrenal bezde daha sık rastlanır (32). Conn sendromu sebepleri %80-90 oranında adrenokortikal adenom, %15-20 oranında nodüler hiperplazi, nadir olarak da adrenokortikal karsinom dur (15,18,32). Bilateral adenom %5 den daha azdır (15). Conn sendromuna sebep olan tümörün çapı genellikle 0,5-1,5 cm dir, nadiren 2-3 cm den büyüktür (23). Genellikle 2 cm den küçük olmaya eğilimli oldugu için BT de ortaya çıkarmak oldukça zordur (33,34). FEOKROMOSİTOMA Sürrenal medulla daki kromaffin hücrelerin tümörüdür. Herhangi bir yaşta görülebilir. Fakat en sık 20-50 yaşları arasında görülür (15).Sıklığı %0,1 oranındadır. Katekolaminlerin fazla salgılanmasına bağlı klinik belirtilerle kendini gösterir. En sık belirtileri hipertansiyon, baş ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı, görme bozuklukları, vertigo dur (15). Feokromositoma da tümörün büyüklüğü çok küçük nodülden 3.600 gr ağırlığına varan kitle şekline kadar değişebilir; ama genellikle 3-5 cm çapında ve kapsüllüdür (1,15). Feokromositomalar ın %10 u malign dir ve prognozu kötüdür. Feokromasitomalar %10 bilateral görülür (15). Sürrenal korteksin habis tümörlerinde kortizol etkisiz olarak sentez edilir ve aberran ara bir yoldan androjen

prekürsörlerin fazlaca üretimi meydana gelir. Böylece virilizasyon ve hirşutizm kortikal adenomalı hastalardakine oranla, adrenokortikal karsinoma lı hastalarda çok daha fazla görülür (35). Kadınlarda virilizan tümörler amenore, hirşutizm, sesin kalınlaşması, libido artışı, kas kitlesinde artış ve klitorisin büyümesi gibi belirtilerle karakterizedir. Çocuklarda erken puberte görülebilir. Yetişkin erkeklerde virilizan bir tümör, bazen sadece yer kaplayıcı bir lezyon veya metastazlar oluştuktan sonra farkedilebilir (28). Feminizan tümörler virilizasyona sebep olan tümörlere oranla daha az görülür ve hemen daima habistirler. Kadınlarda ilk saptandığında genellikle uzak metastazlar mevcuttur. Östrojen üreten sürrenal tümörlü bir erkekte; jinekomasti ve impotans tümörün boyutları çok büyümeden ve metastaz yapmadan da oluşur (36). NONFONKSİYONEL ADRENOKORTİKAL TÜMÖRLER Nonfonksiyonel adrenokortikal tümörler; adrenokortikal adenom, adrenokortikal karsinom, kist, miyelolipom, nöroblastom, ganglionörom şeklinde görülürler. Nonfonksiyonel sürrenal lezyonların teşhisi zordur; çünkü sürrenal bezler retroperitoneal olup, derinlerde lokalizedir, ancak ileri evrelerde palpe edilebilirler. Klinik belirtileri çok siliktir. Bu lezyonlar çoğunlukla sürrenal bezlerle ilgisi olmayan patolojilerin radyolojik tetkikleri sırasında tesadüfen bulunurlar. ADENOM Adenom, morfolojik olarak normal adrenal hücrelere benzeyen selim bir neoplazi olarak tarif edilir (1).

Mikroskopik olarak adenom zona fasikülata, zona glomeruloza veya daha sıklıkla her ikisinin birlikte bulunduğu bir görünüm arzedebilir (37). Adenom genellikle yuvarlak iyice lokalize edilebilir ve kapsüllüdür (1). Genellikle kendini fonksiyonel otonomi ile gösterir (1). Adenomların çoğu 2 cm yi aşmaz, çoğunlukla tektir ve tipik olarak küçük lezyonlardır (27,28,38-44). Nadiren 5 cm yi veya 50 gr ı aşarlar. 5 cm veya 50 gr ı aşarsa, ayırıcı tanıda karsinom düşünülmelidir (45). Adrenokortikal adenomların sıklığı, otopsi çalışmalarında % 1,4 ile %8,1 arasında olduğu gösterilmiştir (46). Ortalama %2 olarak kabul edenler de vardır (23). Adenom ve nodüler hiperplazinin birbirinden ayrılması zordur. Adenom genellikle tek ve kapsüllüdür, nodüler hiperplazi multinodüler ve kapsülsüz dür (47). Fakat kapsüllü ve kapsülsüz nodüllerin bir bezde aynı anda bulunması, aynı sürecin değişik evreleri olabileceğini gösterebilir (47). Adenom ve nodüler hiperplazi yaş, hipertiroidizm ve diabetli hastalarda artmaktadır (48). Hipertansif kişilerde de arttığı bildirilmektedir (49). Hipertansif kişilerde sıklıkla sürrenal arterler ve arterioller skleroza uğrar, bu da kortikal atrofik alanlar meydana getirebilir. Nodüller bu gibi yerlerde gelişen kompansatuar hiperplazinin bir şekli olarak gelişebilir. Adenomların çoğu fonksiyoneldir ve fazla hormon üretimi sebebiyle klinik sendromlar meydana getirirler. Genellikle ya kortizol ya da aldosteron salgılarlar. Nadir olarak androjen salgılarlar. Feminizasyona sebep olan lezyonlar çoğunlukla kanser olarak düşünülmelidir (1). KİST Sürrenal kistler, seyrek görülen selim lezyonlardır (50). Sebebi belli değildir. Genellikle nonspesifik abdominal ağrı veya

bel ağrısının ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme(mrg) veya intravenöz pyelografi (IVP) ile araştırılması sırasında ortaya çıkarılır (50). Her iki sürrenal bezi eşit olarak tutar, bilateral sürrenal kistler %15 kadardır (50,51). Herhangi bir yaşta görülebilmesine rağmen 30-50 yaşlarında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kez daha sık görülür (50). Küçük sürrenal kistler klinik olarak sessizdir; büyüdükleri zaman semptom verirler. Abdominal kitle, komşu organlara bası nedeniyle bulantı, kusma, epigastrik ağrı gibi gastrointestinal sistem belirtileri ve bel ağrısı olabilir (52,53). Radyolojik incelemede %15 kalsifikasyon görülür. Kistler genellikle yuvarlak veya ovaldir (50). Kist duvarında kalınlaşma, düzensizlik veya santral kalsifikasyon gibi atipik görünümler; kist içine kanama veya sürrenal tümörün kistik dejenerasyonunu düşündürür (53). Kistler dört grupta sınıflandırılmaktadır: 1- Endotelyal kistler: En sık görülür. Bütün sürrenal kistlerin %44 ünü oluşturur. Lenfanjiomatöz ve anjiomatöz olarak ayrılır. 2- Psödokistler: İkinci sıklıktadır. %39 oranında görülür. Bu kistler normal veya patolojik sürrenal bezlerin çevresine veya içine kanamadan dolayı oluşurlar. 3- Parazitik kistler (Ekinokokal parazitik kistler): %6 oranında görülür. 4- Retansiyon kistleri: Embriyonal orijinlidir. %2 sıklıkta görülür. Adrenal kistler ultrasonografide kistik suprarenal bir kitle olarak görülür. Böbrek kistlerinin aksine sürrenal kistlerin duvarı kalındır. Ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kistin büyüklüğünü tespit etmede eşit değerdedir (50).

MİYELOLİPOM Nadir görülür. Literatürde sadece 250 vaka bildirilmiştir (54). Boudreax ve arkadaşları (55), gerek hematopoetik, gerek sürrenal komponentleri ihtiva eden proliferatif oluşum olarak izah etmişlerdir. Miyelolipom, normal kemik iliğine benzer; mezenkimal orjinli olduğu düşünülmektedir. Yanıklar, enfeksiyonlar, arterioskleroz, kanser gibi kronik stresli durumlarda sıklıkla görülür. Miyelolipom, olgun yağ hücreleri ve hemopoetik dokudan oluşan selim bir tümördür (56). Makroskopik görünümü yağlı bir dokuya benzemekle beraber, yama şeklinde kan yapıcı hücrelerden oluşan kırmızı alanlar içerebilir (56). Miyelolipom ultrasonografide (USG) ekojenitesi yüksek bir kitle olarak görülür (56). En kesin radyolojik bulgu bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile elde edilir (57,58). NÖROBLASTOM Bu tümör, sürrenal medulla nın sempatik ganglionlarından köken alır. Histolojik tablosu yüksek derecede habasetten (simpatikogonioma), daha az habasete (nöroblastom) veya selim e (ganglionörom) kadar değişebilir (34). Nöroblastom terimi, genellikle bu tümörlerin habis şeklini; ganglionörom terimi, ise selim şeklini belirtmede kullanılır (34). ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Adrenokortikal karsinomlar nadirdir (1,2,26). Sürrenal karsinomun sıklığı hakkında doğru bilgi sağlamak zordur (9,26,59). Bütün habis hastalıkların %0,02 ile %0,2 sini

kapsadığı tahmin edilmektedir (60). Her yaşta görülebilmesine rağmen, çocukluk yaşında nadirdir; 40 yaşından sonra sıklığı artar ve en çok 5. dekadda görülür (1-9,56). Adrenokortikal karsinomlar, malignitesi oldukça yüksek, prognozu kötü ve agressif neoplazmlardır (2,10,26). Kadın/erkek oranı eşittir. Karsinomların takriben yarısı hormonal belirtilerle beraberdir (2,11). Önceleri vakaların sadece %10 unun nonfonksiyonel olduğu ileri sürülmekteyken günümüzde bu oranın %50 olduğu kabul edilmektedir (2,11,26). Fonksiyonel tümörler kadınlarda, nonfonksiyonel tümörler ise erkeklerde daha fazladır (1,2). Genel olarak fonksiyonel karsinomlarla nonfonksiyonel karsinomların prognozu aynıdır (1). Sol sürrenal bez sağ sürrenal bezden daha fazla tutulur (56). Çocukluk çağındaki karsinomlar malign olmaya eğilimlidir (1). Adrenokortikal karsinomlar, kanserlerden ölümlerin % 0,2 sine sebep olurlar. Adrenokortikal karsinomların yarısı salgıladıkları hormon fazlalığı ile kendilerini belli eder. En sık olarak Cushing sendromu tablosunu oluşturur, daha az sıklıkla mineralokortikoid fazlalığı ve virilizm belirtileri görülür. Saf endokrin sendrom azdır, feminizasyona sebep olan tümörler genellikle habis dir (1). Adrenokortikal karsinomun palpe edilebilir bir abdominal kitle olarak ortaya çıkması çok nadir değildir. Klinik olarak nonfonksiyonel tümörlerin yaklaşık yarısı bu şekilde ortaya çıkar. Şüphe çekmeyen metastatik bir lezyona bağlı karın ağrısı, sırt ve bel ağrısı, adrenokortikal karsinomun başlangıç belirtisi olabilir. Sebebi bilinmeyen ateş tümör nekrozuna bağlı olabilir. Çok büyük lezyonlarda santral nekroz sıktır (36,61). Adrenokortikal karsinomlar teşhis edildiği zaman hastaların %70-75 inde metastaz (karaciğer, lenf nodülleri veya kemik) mevcuttur (62,63). Diğer hastaların çoğunda teşhisten sonra 2

yıl içinde metastaz gelişir (36). Hastaların yarısı teşhis edildikten sonra 2 yıl içinde ölürler. Sıklık sırasına göre metastazların olduğu yerler Tablo 4 te özetlenmiştir. Tablo-4: Adenokortikal karsinomlarda metastaz (1,30,64) Metastaz yeri % Karaciğer 60 Bölgesel lenf nodülleri 40 Akciğer 40 Periton, plevra, kemik metastazı 10-15 Karşı böbrek, karşı sürrenal bez, beyin, cilt 2-7 Fonksiyonel ve nonfonksiyonel karsinomlarda sağkalım Tablo 5 te özetlenmiştir. Tablo 5: Adrenokortikal karsinomlarda sağkalım (26). Ortalama sağkalım (yıl) 5 yıllık sağkalım (%)

Fonksiyonel 2.7 18 Nonfonksiyonel 2.6 11 Adrenokortikal karsinomların TNM sınıflaması Tablo 6 da görülmektedir. (26) Tablo 6: Adrenokortikal karsinom da evreleme kriterleri Adrenokortikal karsinomlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi ile yapılan kombine tedavi sonuçları iyi değildir (65,66). Cerrahi ve adjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapiye rağmen 5 yıllık sağkalım %l6-30 arasındadır (2,9,30). Metastaz varsa ortalama sağkalım 8-10 ay olarak bildirilmektedir.

TANI YÖNTEMLERİ Sürrenal kitlelerin teşhisinde tetkik yöntemlerini üç grupta toplayabiliriz: I- Biokimyasal değerlendirme II- Radyolojik görüntüleme yöntemleri III- İğne aspirasyon biopsisi (İAB) I- BİOKİMYASAL DEĞERLENDİRME Sürrenal tümörlü hastalarda kitlenin fonksiyonel olup olmadığını anlamak için, aşağıdaki testler uygulanabilir. Biokimyasal tetkik sürrenal patolojilerin değerlendirilmesinde vazgeçilmez ilk adımdır. Kullanılan tüm biokimyasal tetkikler hem fonksiyonel, hem de nonfonksiyonel tümörlerde klinik olarak Feokromasitoma ve Cushing sendromundan şüphelenilmese bile yapılmalıdır uygulanmalıdır (3). Bunlar sürrenal bezden salgılanan hormon ve bu hormonların metabolitlerinin tayinine dayanmaktadır. gösterir. 1-Plazma kortizol seviyesi: Kortizol salınımı diürnal bir ritm Normal değerleri: Sabah 08.00: 6-25 mg/100 ml Akşam 20.00: 2-12 mg/100 ml Cushing sendromunda diürnal ritm bozulur.

2-İdrarda serbest kortizol: Normal değer 15-100 mg/24saattir. Cushing sendromunda artar. 3-İdrarda 17-OHCS (17 hydroksikortikosteroid) ve 17-KS (17-Ketosteroid): Bazal kortizol yapım hızını gösterir. Normal değerleri: E K 17-OHCS : 4-11 mg/gün 3-11 mg/gün 17-KS : 10-20 mg/gün 5-15 mg/gün Cushing sendromunda hafif artar (selim adenom), Karsinomada belirgin olarak artar (40 mg/gün üstüne çıkar). 4-Plazma ACTH seviyesi: Kortizol gibi, diürnal ritm gösterir. Normal değer: 10-100 ng/ml. Bilateral sürrenal hiperplazide yükselir ve diürnal ritm kaybolur. Sürrenal adenom ve sürrenal karsinomda düşüktür. 5-Deksametazon supresyon testi: Düşük doz (2 mg) deksametazon supresyon testi: 6 saat ara ile 0.5 mg deksametazon oral olarak verilir (2 gün). 2. günün sonunda 24 saatlik idrar toplanır ve idrarda 17- OHCS ve 17-KS bakılır. Normal kişilerde (supresyon varsa) idrarda 17-OHCS atılımı

%50 veya daha fazla düşer. Supresyon yoksa yüksek doz deksametazon supresyon testi yapılır. Yüksek doz deksametazon supresyon testi (8 mg): 6 saat ara ile 2 mg deksametazon oral olarak verilir ve 2. günün sonunda 24 saatlik idrarda 17-OHCS bakılır. Supresyon varsa bilateral sürrenal hiperplaziye bağlı Cushing sendromu; supresyon yoksa sürrenal adenom veya sürrenal karsinom düşünülür. 6-İdrarda VMA(Vanilmandelik asit), epinefrin, norepinefrin: Feokromasitomadan şüphelenilince epinefrin,norepinefrin veya bunların metaboliti olan VMA idrarda bakılmalıdır. İdrar normal değerleri: Norepinefrin...10-70 microgr/24 saat Epinefrin...0-20 microgr/24 saat VMA...1,8-9 microgr/24 saat Feokromasitoma da idrarda epinefrin, norepinefrin ve VMA artar. 7-Plazma K, Na tayini: Conn sendromunda K düşer, Na normal veya yüksek bulunur. 8-İdrarda K,Na ölçümü 9-İdrarda aldosteron: Normalde idrarda aldosteron atılımı 10 microgr/24 saat üzerindedir. Conn sendromunda sıklıkla 15-50 microgr/24 saat arasındadır.

10-Sprinolakton testi: Hastaya üç gün 4*100 mg aldacton verilir. Eğer aldosteron fazlalığı mevcutsa, serum K seviyesi en az 1 milekivalan/litre yükselmektedir. II. RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Sürrenal bezin geleneksel radyolojik teşhis yöntemleri genellikle zordur ve başarısızdır. Kullanılan radyolojik yöntemler; 1 Direkt batın grafisi. 2 Ürografi 3 Retroperirtoneal pnömografi 4 Nefrotomografi 5 Arteriografi 6 Venografi 7 Adrenal venöz örnekleme 8 Ultrasonografi (USG) 9 Radyo izotop görüntüleme

10 Bilgisayarlı tomografi (BT) 11 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 12 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) 1) Direkt Batın Grafisi: Günümüzde sürrenal kitlelerin tanısında kullanılan bir yöntem değildir. Sürrenal kitlelerde kasifikasyon sıktır; nöroblastomların %30-50 sinde noktasal kalsifikasyon mevcuttur (67). 2) Ürografi (67,68): Tomografi ile birlikte kullanılmadıkça sürrenal hastalıklarının tanısında yardımcı olmaz ve nöroblastom şüphesi olmadıkça kullanılması gerekmez. 3) Retroperirtoneal pnömografi (67): Nadiren kullanılan bir diğer görütüleme yöntemidir. 4) Nefrotomografi (67): Kontrast madde rutin olarak kullanılır. Kolay yapılabilir ve ucuzdur. 5) Arteriografi (67,69): İnvaziv bir yöntemdir ve tecrübe gerektirir. Sürrenal bezlerin arteriografi ile incelemesi nadiren endikedir. Büyük sürrenal kitlelerin operasyon öncesi kanlanmasının görüntülenmesini sağlar. 6) Venografi-7)Adrenal venöz örnekleme(67): İnvaziv girişimlerdir. Sürrenal ven katetarizasyonunu gerektirir. Teknik olarak başarılı olduğunda sürrenal venografi güvenilir bir yöntemdir. Özellikle diğer görütünleme yöntemlerinin yetersiz kaldığı küçük avasküler lezyolarda yardımcıdır. Komplikasyonlar %5 oranında

gelişebilir; a) Kontrast madde extravazasyonu b) venöz tromboz 8) Ultrasonografi (USG) (67,70): Adrenal kitlelerin %90 a yakın bir kısmı tespit edilebilir. USG aşağıdaki durumlarda yardımcı olabilir; Adrenal kitlelerin solid-kistik ayrımı. Vena Kava İnferior ve Adrenal Venin pozisyonu; açık olup olmadığını görmek. Tümörün çevre organlara invazyonu Büyük retroperitoneal kitlelerin orjinini belirlemek Cerrahi rezeksiyon gerektirmeyen lezyonların takibi Rapor edilen çeşitli adrenal hastalıklarda aldesteronoma hariç doğruluk oranının %93 95 olduğu belirlenmiştir. 9)Radyo İzotop Görüntüleme (67): Adrenokortikal sintigrafi ile adrenal glandın ve adrenal kitlenin anatomik lokalizasyonu ve NP-59 veya glenometil nonkolesterol gibi radyo kolesterol analoğunun tutulumu ile invivo glandın fonksiyonel karakterizasyonu hakkında bilgi sağlanmaktadır(71). Adenom ve nonadenom ayrımında NP-59 yüksek doğruluk oranına sahiptir. Bu tekniğin iki hafta sürmesi ve hastanın yüksek radyasyona maruz kalması gibi dezavantajları vardır. Unilateral artmış aktivite: - Adenom

- Adrenal kalıntılar Bilateral simetrik artmış aktivite: -Bilateral hiperplazi Aktivite yokluğu: -Feokromasitoma -Adrenal karsinom 10) Bilgisayarlı Tomografi (67): Kesit kalınlığı önemlidir. Normal büyüklükteki sürrenal bezler hastaların %85-99 unda net olarak tespit edilirler (72). BT ile ölçülen adenom boyutları, cerrahi olarak çıkarılan adenom boyutlarıyla çok uyumludur. Sürrenal çevresindeki organlarla olan ilşki rahat bir şekilde belirlenebilir. Adenomların çoğunda kontrastsız BT inceleme ile doğru tanı konabilir.ancak dansite değeri 10 Haunsfiled Ünite (HÜ) (10 HÜ ve altı dansiteye sahip olan kitleler adenom olarak değerlendirilmekte) üstü bulunan olgularda geç kontrastlı BT ve kontrastsız BT nin birlikte uygulanması ile %98 duyarlılık %97 özgüllüğe sahip olduğu bildirilmektedir. Bilgisayarlı tomografide malignite kriterleri (56) sıralanmıştır. aşağıda Kitlenin 3 cm den büyük olması Sınırlarının net olarak ayırt edilememesi Dansitenin homojen olmaması

Kalın ve düzensiz cidarının olması Komşu yapıları invazyon saptanması Lezyon içindeki lipit oranının az olması Sürrenal görüntülemede BT nin sensitivitesi %84 spesifitesi %98; USG nin sensivitesi %79 spesifitesi %61 olarak gösterilmiştir. 11) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): 1,5 cm den büyük sürrenal kitleleri BT kadar iyi gösterebilmektedir (62). Tümörün büyüklüğü,yeri ve damarsal invazyonunu gösterme açısından değeri vardır (42). T* ağırlıklı MRG de, karaciğer/sürrenal oranı lezyonun natürü hakkında bilgi verir.mrg de T1 ve T2 ağırlıklı olarak; Feokromasitomalar izointens veya hipointens, karsinomlar orta derecede intens, adenomlar ise çok az hipodens olarak görüntü verirler (73). Bu özellikler Tablo 7 de özetlenmiştir. Tablo 7: MRG de karakteristik ölçümler Sürrenal kitle/karaciğer oranı Sürrenal (T* ağırlıklı görüntü) kitlenin tipi 0,7-1,4 Adenom 1,4-3,0 Malignite >3,0 Feokromasitoma 12) Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): İnsidental sürrenal kitlesi tespit edilen bir hastada, kitlenin büyüklüğü ve morfolojik özellikleri, bazen selim ve malign ayırımını yapmamızda yardımcı olmayabilir. Kitlenin çapı arttıkça malignite riski artmakla birlikte 2,5 cm den küçük malign lezyonlar

görülmektedir. Aksine selim lezyonların çapı 6 cm yi aşabilir. Sürrenal insidentaloma tespit edilen bir hastada, malignite şüphesi yüksek ise F-18 floro deoksi glukoz (FDG) çalışması yararlı olmaktadır. FDG, D-glukoz analoğudur. Kanser hücrelerinde artmış glikolizi yani metabolizma artışını yansıtır. F-18 FDG ile yapılan çalışmalarda selim sürrenal lezyonlarında aktivite tutulumu görülmezken malign lezyonlarda (primer ve metastazlarda) yoğun tutulum meydana gelir. Ayrıca malign tümörü olan bir hastada FDG-PET görüntüleme ile primer tümör ile birlikte bölgesel ve uzak metastazlarıda görüntülemek mümkündür. Şekil 3:Sol sürrenal karsinom BT görüntüsü(yedi numaralı hastaprotokol no:3810).

Şekil 4:Sağ sürrenal adenom BT görüntüsü(5 numaralı hastaprotokol no:12731).

Şekil 5:Sağ sürrenal adenom(11 numaralı hasta-protokol no:12632). no:711). Şekil 6:Sol sürrenal adenom(1 numaralı hasta-protokol

Şekil 7:Sol sürrenalde adenom (9 numaralı hasta-protokol no:4649)(4,5*3,0*1,5 cm---mrg T1 sekansta sol adrenal bezde ) III. İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ Metastazı doğrulamada etkin bir yoldur (74). Tecrübeli sitopatolojilerde sonuç %100 e yaklaşmaktadır. İAB nin doğruluğunun % 80-100 arasında olduğu bildirilmektedir (46). Kistik kitlenin solid kitleden ayırımında büyük rol oynar. Berrak sıvı aspirasyonu selim lezyonu düşündürürken; kanlı sıvının aspirasyonu, hem selim hem malign lezyonlarda görülebilir. En sık komplikasyonu pnömotorakstır (74); Bakteriyemi, pankreatit, kanama, iğne yolunda tümör ekilmesi, hipertansif kriz olabilir.

TEDAVİ Bütün insidentalomaların asıl tedavi şekli cerrahidir (12). Kitlenin komplet rezeksiyonu yapılamıyorsa mümkün olduğu kadar çıkarılmalıdır.nüks ve metastazlar tekse yine çıkarılmalıdır.sürrenal kitlelerde cerrahi tedavi için ana endikasyon; sürrenal malignite den şüphelenildiğinde veya endokrinolojik olarak fonksiyon gören bir tümörün varlığıdır (75). Sürrenalektomi, sürrenal bezin her iki anatomik bölümünden çıkan ve hormonal olarak aktif olan veya olmayan malign patolojilerin kalıcı tedavisi olmaya devam etmektedir (12). Adrenokortikal karsinomlar agressif tümörlerdir ve prognozu kötüdür (36). Teşhis edildiği zaman ortalama 10-12 cm büyüklüğündedir (30,76,77) ve hastaların ortalama %70-75 inde (karaciğer, akciğer, lenf nodülleri ve kemik) metastazları mevcuttur (2,63). Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi ile desteklenebilir. Radyoterapiye genellikle rezistans dırlar. Cerrahi olarak tümörle beraber eğer tutulmuşsa,komşu organlar çıkarılmalıdır. İnvazyon varsa böbrekler distal pankreas rezeke edilmelidir. VCI ve aorta boyunca lenf ganglionları çıkarılmalı; karaciğer metastazı varsa, wedge rezeksiyon yapılmalıdır (36). İnsidental bulunmuş bir sürrenal tümörde habis özellikler varsa, sürrenalektomi en uygun yoldur. Selim özellik varsa ve 3

cm den küçük ise, perkütan biopsi yapılarak hasta kontrol altına alınabilir. CERRAHİ GİRİŞİM YOLU Sürrenalektomi için iki cerrahi yöntem mevcuttur. A) AÇIK CERRAHİ ADRENALEKTOMİ: 1-Posterior girişim 2-Lombotomi(lateral)girişim 3-Anterior (transabdominal) girişim 1- Posterior girişim: Hasta yüzükoyun pozisyonunda iken yapılır. Hokey sopası kesisi kullanılır. 3-5 cm veya daha küçük adenom veya hiperplazi için kullanılabilir. Malignite şüphe edilmeyen lezyonlarda tercih edilir (75). Ekstraperitonel bir girişimdir. 2-Lombotomi (lateral)girişim: Posterior yaklaşım gibi aynı genel disseksiyonu içerir, fakat disseksiyon sürrenalin yan kenarından ortaya doğru kayar ve sürrenalin posteriorundan ziyade anterior yüzünde olur (75). Flank kesisi kullanılır. Posterior girişime oranla daha büyük lezyonları çıkarmaya müsaade eder. Ekstraperitoneal bir girişimdir. 3-Anterior (transabdominal) girişim: Bu girişim birçok insizyonla gerçekleştirilebilir. Kosta kavsinin derecesine göre vertikal veya subkostal insizyon yapılabilir. Transvers abdominal insizyonla her iki sürrenal beze kolay ulaşılabilir.

Gerekirse torakoabdominal girişime çevrilebilir (75). İntraperitoneal bir girişimdir. Herbir cerrahi girişimin avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Posterior girişim 5 cm den küçük ve malign olmayan lezyonlarda tercih edilir. Posterior ve lombotomi girişiminde anterior girişime oranla yara enfeksiyonu, yara açılması riski azdır. Hastanede kalış süresi kısadır. İleus ve dalak yaralanması görülmez (75,78). Anterior girişim, özellikle malignite şüphesi olan büyük sürrenal kitlelerde ve bilateral sürrenal girişimlerde tercih edilir. Daha iyi görüş alanı sağlar; komşu organlar tutulmuşsa, rezeksiyon kolay olur ve gerekirse kolayca torakoabdominal girişime çevrilebilir. B) LAPAROSKOPİK GİRİŞİM YOLU: Adrenal bezlere yönelik ilk laparoskopik girişim 1992 yılında Gagner ve arkadaşları tarafından lateral transabdominal yolla gerçekleştirilmiştir. Laparoskopik adrenalektominin avantaj ve dezavantajları aşağıda özetlenmiştir (79). Avantajları: Düşük komplikasyon oranı Postop dönende ağrının daha az olması. Hastanede kalış süresinin kısa olması. Daha kolay yapılabilmesi. Dezavantajları: Operasyon süresinin uzun olması

Yüksek maliyetli olması. Sınırlı merkezlerde yapılabilmesi. 1) Posterior Retroperitonoskopik Adrenalektomi: Genelde tümör çapı 6 cm den küçük olan adrenal tümörlerde önerilmektedir. Bu girişimde karaciğer ve dalağın retraksiyonu gerekmez. Trokarlar 9-10-11-12 kotlara göre yerleştirilirler. Şekil 8:Posterior Retroperitonoskopik Adrenalektomide trokar giriş yerleri ve hasta pozisyonu (79). 2) Lateral Transperitoneal Laparoskopik Adrenalektomi: Bu yöntemde hasta adrenalektomi yapılacak taraf üstte kalacak şekilde lateral decubitis pozisyonuna getirilir. İlk trokar anterior aksiller çizginin hemen medialinde kosta yayına paralel ve 2 cm altından girilir. İkinci trokar 10.

kostanın ön ucunun hemen inferomedialinden girilir. 3. trokar 2. trokarın anteromedialinden, 4. trokar arka aksiller cizgi üzerinden bölgeye yerleştirilir. Trokarlar arasında en az 5 cm mesafe olmalıdır. Şekil 9:Sol Lateral Transperitoneal Adrenalektomide trokar giriş yerleri (79) Laparoskopik Günümüzde malign tümörler dışında adrenal tümürlerin ve adrenal hiperplazinin büyük kısmında altın standart laparoskopik adrenalektomidir (79,80). İnoperabl hastalarda adrenositotik bir ajan olan mitotan kullanılabilir. Radyoterapi metastazların palyasyonunda yardımcı olabilir.

MATERYAL VE METOD Ocak 2000-Şubat 2005 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Genel Cerrahi Kliniği polikliniğine başka sebeplerle araştırılırken adrenal bezde insidental olarak kitle saptanan 12 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalarımızın 8 i (%66.6) kadın, 4 ü (%33.3) erkektir. Yaş ortalaması 45,6 olup; en genç hasta 25, en yaşlı hasta 69 yaşındadır. Her hastaya USG ve/veya BT ve/veya MRG yapılarak radyolojik incelemesi tamamlandı. Kitlelerin boyut, homojenite, invazyon ve lokalizasyonları saptandı. Kitlenin büyüklüğü, diğer sürrenal bezin durumu araştırıldı. Kitlelerin fonksiyonel durumları araştırıldı. Bunun için korteks hormon ve metabolitleri (plazma kortizol seviyesi, idrarda serbest kortizol, deksametazon supresyon testi), medüller hormon ve metabolitleri (kanda epinefrin ve norepinefrin, idrarda VMA ve Metanefrin) bakıldı.

Bunların neticesinde 3 cm ve üzerindeki nonfonksiyonel insidentalomalara uygun cerrahi girişim planlandı ve sürrenalektomi gerçekleştirildi. Tek taraflı sürrenalektomi yaptığımız hastalarımıza sürrenal yetersizliği gelişmesi ihtimalini düşünerek ameliyat öncesi 100 mg, ameliyat sırasında 100 mg ve ameliyatın bitiminden sonra 8 saat ara ile 100 mg olmak üzere hidrokortizon verildi. Hidrokortizon postoperatif 1.günde 2x100 mg, 2.günde 3x50 mg, 3-günde 2x50 mg, 4.günde 1x50 mg şeklinde azaltılarak kesildi. Ameliyat sonrası hastalardan çıkarılan materyelin histopatolojik tetkikleri yapıldı. Malign tümör hastaları, onkoloji klinikleri ile ilişki kurularak, ameliyat sonrası radyoterapi ve kemoterapi programına alındı ve takip edildi.

BULGULAR Çalışma kapsamına giren 12 hastamız çeşitli semptomlar ile genel cerrahi polikliniğimize başvurmuş ve araştırmalar

sonucunda tesadüfen sürrenal bezlerde kitle saptanmış olgulardır. Klinik semptomlar; karın ağrısı, halsizlik, bel ağrısı, baş ağrısı, çarpıntı, terleme, görme bozukluğu, iştahsızlık, karında şişkinlik olarak saptandı. Hastalarımızın 8 i (%66.6) kadın, 4 ü (%33.3) erkektir. Yaş ortalaması 45,6 olup; en genç hasta 25, en yaşlı hasta 69 yaşındadır. Semptomların sıklığı tablo 8 de özetlenmiştir. Semptomların başlangıcı iki ay ile iki yıl arasında değişmektedir. Hastaların yapılan muayenelerinde fiziki bulgu olarak sadece 1 (%8,3) hastada karında kitle saptandı. Diğer hastaların hiçbirinde herhangi bir fiziki muayene bulgusuna rastlanmadı. Hastaların rutin kan ve idrar tetkikleri yapıldı. Kitlelerin lokalizasyonu; ultrasonografi,bilgisayarlı Tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik tetkiklerle saptandı. Bir hastaya MRG, dört hastaya BT+USG, yedi hastayada MRG+USG yapıldı. Bu radyolojik tetkikler tablo 9 da özetlenmiştir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde solid olarak tespit edilen kitlelerin fonksiyonel olup olmadığını tespit etmek amacı ile biokimyasal tetkikler yapıldı. Vakaların tümünde 24saatlik idrar ve plazmalarında steroid [17Hidroksikortikosteroid (17 HOKS), 17 Ketosteroid(17KS), Tablo 8:Semptomların Sıklığı SEMPTOMLAR Hasta Sayısı % Karın Ağrısı 9 75

Halsizlik 5 41,6 Bel Ağrısı 3 25 Baş Ağrısı 2 16,7 Çarpıntı 2 16,7 Terleme 1 8,3 Görme Bozukluğu 1 8,3 İştahsızlık 1 8,3 Karında Şişlik 1 8,3 Serbest kortizol], Katekolamin [Metanefrin, Vanilmandelik asit (VMA), Norepinefrin, Epinefrin] seviyeleri ile bunların metabolitlerinin seviyelerinin ölçümleri yapıldı. Steroid seviyeleri yüksek olan vakalarda deksametazon supresyon testi yapıldı. Tablo 9: Kitlelerin lokalizasyonunun saptanmasında kullanılan radyolojik tetkikler.

Radyolojik Görüntüleme Hasta Sayısı Yöntemleri BT+USG 4 MRG 1 MRG+USG 7 Toplam 12 Hastalarda yapılan bu tetkiklerin sonuçları tablo10 tablo11 de özetlenmiştir. ve Tablo 10: İdrar ve Plazma Katekolamin Seviyeleri İdrar:mgr/24 st VMA Metanefrin (N<8mgr/24st) (N<1,3mgr/24 st) Plazma:pg/ml Norepinefrin Epinefrin (N<1,00pg/ml) (N<0,8pg/ml) 1 7 0,4-0,53 2 6 0,8 0,7 0,3 3 5 0,4 0,8-4* 9 2,5 20 10,7 5 7,1 1,2 0,3-6 6,4 0,71 0,45 0,7 7* 8,1 1,5 2,3 10 8* 20,1 1,41 28 14,6 9* 9,6 1,69 4,49 2,27 10 4,7 0,94 0,73 0,27 11* 14,5 3,5 1,9 0,97 12 5,8 1,12 0,68 0,29 Not:(*) ile işaretlenenler hormonal aktif olan vakalardır. Tablo 11: İdrar ve Plazma Streroid Seviyeleri İdrar:mgr/24 st Plazma:pg/ml 17HOKS <10mgr/24st) 17KS <25mgr/24st Kortizol Akşam <30pg/ml Kortizol Sabah <15pg/m 1* 21 35 40 22