Geriatrik Sendromlar Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Sevnaz ŞAHİN Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi birçok önemli gelişme nedeniyle doğumla beklenen yaşam süresi uzamakta buna bağlı olarak Dünya da olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus hızla artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2011 verilerine göre ülkemizdeki yaşlı nüfus, tüm nüfusun %7.35 ni oluşturmaktadır. 1 Artan yaşlı nüfus ve sağlık alanındaki talepleri bu alandaki çalışmaları hızlandırmıştır. Yaşlı hasta, genetik yapısına eklenen çevresel faktörler, sahip olduğu kronik değişiklerin etkisi ile yetişkine göre farklı fizyolojik rezerve ve yanıtlara sahiptir bu nedenle de birçok hastalık atipik şikâyetler ile karşımıza gelebilmektedir. Yaşlı hastada, çoğunlukla atipik semptomlarla kendini gösteren ve hastalık tanımı ile tam olarak açıklanamayan klinik durumları ve semptomları tanımlamak için geriatrik sendrom terimi kullanılmaktadır. Başka bir deyişle geriatrik sendrom; yaşlı hastalarda sık olarak görülen, yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliteyi arttırabilen klinik durumları ifade etmektedir. 2-4 Reuban ve arkadaşlarının ilk tanımlamalarında yaşlı ve hassas bireylerde görülmesi, sıklıkla akut bir patoloji ile presipite edilmesi, tekrarlayıcı olması ve çoğunlukla fonksiyon kaybı ile sonuçlanması vurgulanmıştır. 5 Yaşlı hastayla sık karşılaşan hekim ve sağlık ekinin geriatrik sendromlar hakkında bilgi sahibi olması, koruyucu önlemler ve tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Literatürde geriatrik sendromun kabul gören ve uzlaşılmış bir tanımı bulunmamaktadır. 6,7 Bu konudaki farklı çalışmalarda sendromların sahip oldukları ortak özellikler ve risk faktörlerine dikkat çekilerek tanı kriterlerinin saptanması amaçlanmaktadır. Bu derlemede geriatrik sendromun ayrıntılı tanımı yapıldıktan sonra sık geriatrik sendromlardan malnütrisyon hakkında kısa bilgi verilecektir. Hastalık ETİYOLOJİ PATOGENEZ ORTAYA ÇIKAN SEMPTOMLAR (Değişiklikler olabilir) Sendrom 1 Sendrom 2 Sendrom 3 Geriatrik Sendrom Çeşitli Etiyolojik Faktörler Birbirini Etkileyen Patogenezler TEK SEMPTOM Şekil 1: Hastalık, Sendrom ve Geriatrik sendromun etiyoloji, patogenez ve semptomlara göre sembolize edilmesi Klinik Gelişim 13
2012; 25: 13-17 Geriatrik Sendrom İle Hastalık-Sendrom (Geleneksel Klinik Sendrom) Arasındaki Farklar Hastalık; etiyoloji ve patolojisi tanımlanmış, iyi bilinen tek veya birden fazla klinik bulguyla kendini gösteren patolojiyi ifade etmektedir. 7 Hastalıklar, yerleştikleri anatomik lokalizasyona (ör: küçük hücreli akciğer kanseri), fizyolojik, metabolik temellere (ör: hipertirodi), etiyolojiye (ör: pneumoccocal pnömoni) veya bunların kombinasyonuna göre (örn: mültilober, tüberküloz pnömoni) isimlendirilir. Geriatrik klinik durumlarda ise tek bir bulguya neden olan farklı etiyoloji ve patogenez varlığı söz konudur; bu nedenle hastalık olarak tanımlanmamaktadır. Sendrom kelime olarak, Yunanca da syn: birlikte ve dromos: koşmak kelimelerinden türemiş, 1540 lı yıllarda Galen in eserlerinin İngilizce ye çevirisi ile kullanılmaya başlanmıştır. 8 Sendromun klinik tanımı; özel bir anomaliye bağlı oluşan semptomlar grubu veya herhangi bir hastalık sürecinde hastalığın resmini oluşturan bulgu ve semptomlar bütünüdür. 9,10 Hastalığın aksine sendromda sıklıkla bilinmeyen etiyoloji ve/veya patogenez ve çoğunlukla birden fazla semptom ve bulgular birlikteliği söz konusudur. Geriatrik problemler ise farklı patolojilerin tek bir semptoma neden olması söz konusu olduğu için klasik sendrom tanımı ile açıklanamamaktadır. Leiber ve arkadaşları hastalık ve sendromları etiyoloji ve patogeneze göre şematize ettikleri sınıflandırmalarında Geriatrik sendromları ayrı bir grup olarak belirtmişlerdir (Şekil 1). 11 Bu sınıflamaya göre geriatrik sendromlarda farklı etiyolojilerin farklı patogenezlerle tek bir bulguya sebep olması söz konudur. Flacker, Geriatrik Sendromu irdelediği yazısında geleneksel tıbbi sendrom ile geriatrik sendromlardan bir tanesi olan deliryumu karşılaştırırken yaşlıda multipl problemlerinin varlığına dikkat çekmiştir (Şekil 2). 10 Geriatrik sendromların risk faktörlerinin belirlenmesi ve kuramsal olarak açıklanması tanı kriterlerinin oluşturulması için öneme sahiptir. Risk Faktörleri Geriatrik sendromun temel tanımlayıcı özelliği etiyolojisinde multipl risk faktörlerinin olmasıdır. Bu konuda ilk çalışma 1995 yılında Tinetti ve arkadaşlarının sık görülen geriatrik sendromdan düşme, inkontinans ayrıca fonksiyonel bağımlıkta risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarıdır. 12 Tinetti ve arkadaşları her iki geriatrik sendromda da etkili olan bağımsız risk faktörlerini; görme ve işitmede kayıp, depresyon veya anksiyete ile alt ve üst ektremitede zayıflık olarak tanımlamışlardır. Araştırmacılar risk faktörlerini işaret ederek, vücudun adaptasyon yeteneğinin bozulmasının geriatrik sendromların oluşmasında önemli olduğunun altını çizmişlerdir. Inouye ve arkadaşları ise 1990 ile 2005 yılları arasında geriatrik sendromlarda risk faktörlerini araştıran tüm çalışmaları değerlendirmişler ve ortak riskleri tanımlamışlardır. 13 Araştırmacıların geriatrik sendromlardan bası ülseri, inkontinans, düşme, deliryum ve azalmış fonksiyonel kapasite varlığında risk faktörü olarak tespit ettikleri 4 bağımsız neden: İleri Spesifik Hastalık Süreci Geleneksel Tıbbi Sendrom Multiple Bulgular Artmış Kortisol Aydede yüzü Buffolahump Proksimal kaslarda zayıflık Kolay İncinme Osteoporoz Deride incilme, kolay morarma Multiple Hastalık Süreci Geriatrik Sendrom Spesifik Bulgu Demans Dehidratasyon İlaçların etkisi Hastalığın şiddetlenmesi Uyku bozukluğu İleri yaş Duysal yetersizlik Delirium Sendromu Şekil 2: Geleneksel Tıbbi Sendrom ile Geriatrik Sendromun karşılaştırılması 14 Klinik Gelişim
S. ŞAHİN yaşta olma, kognitif yeteneklerde azalma, fonksiyonel bozulma ve mobilitenin azalmasıdır. Yazarlar saptadıkları risklerden yola çıkarak geriatrik sendromların ortak patogenezinin multi-organ yetmezliği, inflamasyon, sarkopeni, ateroskleroz gibi olacağını belirtmektedirler. Geriatrik sendromların meydana gelmesinde etkili risklerin saptanması, önleyici tedbirlerin alınması ve tedavi stratejilerin geliştirilmesi açısından önemlidir. Geriatrik Sendromu Tanımlayıcı Kuramsal Model Sağlık problemlerinin açıklanmasında kullanılan kuramsal modeller, lineer model, konsantrik model ve interaktif konsantrik modeldir (Şekil 3). Lineer model tek risk faktörünün varlığında tek organ tutulumu ve sonuçlarının izlendiği hastalıkların patofizyolojisini açıklamaktadır. Sendrom multi organ fenotipi ve genetik yatkınlığı ifade etse de genetik değişiklik ile klinik fenotip arasında direkt bağlantı olması nedeniyle lineer modelle açıklanabilmektedir. Bununla birlikte bu model diyabetes mellitus, ateroskleroz, kanserde yetersiz kalmaktadır. Özelikle kanserin karmaşık onkogenezi ve tedaviye yanıtta katkıda bulunan farklı ve çeşitli yolların etkisini açıklamak için konsantrik modeli ortaya konmuştur. 14 Konsantrik model, sonradan kazanılan multi faktöriyel nedenleri de içerdiği için geriatrik sendromun patofizyolojisinde kullanılabilir görünmektedir. Geriatrik sendromlardaki risk araştırmaları göstermiştir ki ne kadar çok risk varsa o kadar yüksek oranda bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. 12 Geriatrik sendromun patogenezini açıklamakta Decker ve arkadaşlarının risklerin sinerjisini belirttikleri interaktif konsantrik model daha uygun görünmektedir. Sık Görülen Geriatrik Sendromlar Geriatrik sendromun kabul edilen ortak bir tanımının olmaması nedeniyle günümüzde birçok geriatri kitabında, geriatrik sendrom başlığı altında birçok klinik durum tanımlanmaktadır. Otörler tarafından görüş birliği olan sık karşımıza çıkan geriatrik sendromlar şunlardır: Malnütrisyon, immobilizasyon, inkontinans, depresyon, deliryum, demans, düşme, yürüme bozuklukları, ağrı, bası yarasıdır. Bunların dışında bazı kaynaklarda instabilite, entelektüel kayıp, enfeksiyon, polifarmasi, görme ve işitmede yetersizlik, yatrojenik hastalıklar, insomni, immun yetmezlik ve fakirlik de geriatrik sendrom olarak kabul edilmektedir. 15 Kabızlık, ihmal ve istismarın geriatrik sendrom olarak kabulünde ise tam bir fikir birliği yoktur. Farklı nedenlere bağlı oluşan sersemlik hissi (dizziness) ve bulantının da geriatrik sendromlar arasında düşünülmesi gerektiğini belirten yayınlar mevcuttur. 16,17 Son zamanlarda ileri yaştaki sıklığını fazla olması, altta yatan risk faktörleri varlığı ve sonuçları değerlendirildiğinde sarkopeni de bir geriatrik sendrom olarak belirtilmektedir. 18 Farklı bir kaynakta ise İngilizce yazılışlarından I ler serisi olarak verilen Geriatrik sendromlar: Hareketsizlik (Immobility), dengesizlik (Instability), inkontinanas (Incontinance), entelektüel bozulma (Intellectual impairment), enfeksiyon (Infection), görme ve işitmede bozulma (Impairment of vision and hearing), irritabl barsak (Irritable colon), izolasyon (Isolation, depression), beslenme bozukluğu (Inanition, malnutrition), fakirlik (Inpecunity), iyatrojenik (Iatrogenesis), insomni (Insomnia), immun yetmezlik (Immune deficiency), impotanstır (Impotance). 15 Geriatrik sendromların erken tanısı koruyucu önlemlerin alınması, uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi açısından önemlidir ve tüm geriatri ekibinin iş birliğini gerektirir. Tanıda çok yönlü geriatrik değerlendirme kullanılmalıdır. Çok yönlü geriatrik değerlendirme ile erken tanı dışında mevcut fonksiyon kayıpları belirlenir ve olası riskler saptanır. Bu derlemede tüm geriatrik sendromlara değinilmeyecek sık görülen geriatrik sendromlardan malnütrisyon üzerinde durulacaktır. Malnütrisyon Avrupa Klinik Nutrisyon ve Metabolizma Derneği ES- PEN (The Europen Society for Clinic Nutrition and Metabolism) kılavuzuna göre Malnütrisyon; Dokuların gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması dır. 19 Faktörlerin Sinerjisi Risk Faktörü B Risk Faktörü B Risk Faktörü C Risk Faktörleri Hastalığın Erken Dönemi Hastalığın İleri Dönemi Risk Faktörü A Risk Faktörü C Hedefin Müdahalesi Risk Faktörü A Risk Faktörü D Risk Faktörü D Klinik Fenotip Klinik Fenotip A Lineer B Konsantrik C İnteraktif Konsantrik Şekil 3: Hastalıkların patofizyolojik mekanizmalarını açıklamakta kullanılan kuramsal modeller Klinik Gelişim 15
2012; 25: 13-17 Malnütrisyon, geriatrik popülâsyonda yüksek prevalansta görülen ciddi morbidite ve mortalite nedeni olan önemli bir geriatrik sendromdur. Toplumda yaşayan yaşlı popülâsyonda malnütrisyon oranları farklı kaynaklarda %5-15 arasında değişmekteyken hastanede yatan hastada ve huzurevinde oranlar daha da artmakta farklı çalışmalarda kullanılan ölçeğine bağlı olarak %37-82 arasında değişmektedir. 20-22 Kaiser ve arkadaşlarının 12 ülkeden, 24 çalışma, 4507 hasta içeren retrospektif değerlendirmelerinde ise toplumda malnütrisyon riskini %31,9, malnütrisyonu ise %5,8 olarak saptamışlardır. 23 Ülkemizde geriatri polikliniğine gelen hastalarda malnütrisyon riski Ülger ve arkadaşlarının çalışmasında %28, Saka ve arkadaşlarının çalışmasında %31 bulunmuştur. 24,25 Saka ve arkadaşlarının çalışmasında otörler aynı zamanda malnütrisyon ile geriatrik sendromlarının ilişkisine bakmışlar ve azalmış kognitif fonksiyonlar, depresyon, fekal inkontinans ve fonksiyonel bağımlılıkta malnütrisyonun daha fazla görüldüğünü belirtmişlerdir. Malnütrisyon, kas iskelet sistemini etkileyerek kas gücünde azalma, eklem mobilitesinde bozulma, kemik yoğunluğunda azalma, immun sistemi etkileyerek enfeksiyonlara yatkınlık, solunum sistemini etkileyerek maksimal ventilasyon gücünde azalma, kardiyovasküler sistemi etkileyerek kardiyak atım hacminde azalma, bradikardi, B12 vitamini eksikliği ile sinir sistemini etkileyerek bilişsel fonksiyonlarda azalmaya neden olur. 26 Sonuç olarak sarkopeni gelişimi, enfeksiyonlarda artış, bası yarası gelişimi, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği sıklığında artış ile hastaneye yatışları ve mortaliteyi arttırmaktadır. 26-28 Beslenme durumunun değerlendirilmesinde kişiden alınacak anamnez (iştahın kilo kaybının sorgulanması), antropometrik değerler (kilo, baldır çevresi, üst kol çevresi, beden kitle indeksi) laboratuvar değerleri (albümin, prealbümin, kolesterol gibi) diyet listesinden yararlanılır. Flodin ve arkadaşlarının çalışmasında beden kitle indeksi (BKİ) ile mortalite arasındaki ilişkiye bakılmış ve BKİ 20 kg/m 2 den düşük olan yaşlılarda 1 yıllık mortalitenin %50 ye yakın olduğunu saptanmıştır. 29 Malnütrisyonun saptanması, ilk olarak ilgili sağlık personelin aklına gelmesi ile başlar. Gerek yaşlıyı takip eden hekim ve hemşire gerekse diğer yardımcı personelin bu konuda farkındalığının yüksek olması malnütrisyonu saptamada hatta engellemede en önemli noktadır. Malnütrisyonun objektif ve hızlı değerlendirilmesi için birçok farklı ölçek geliştirilmiştir. Beslenmenin değerlendirildiği indeksler biyokimyasal ve klinik parametreleri içerir. Tarama ve değerlendirme yöntemleri ise genel olarak antropometrik verileri, diyet özellikleri ve kişinin beslenme konusundaki kendi değerlendirmesini içerir. En fazla bilinen indeks ve ölçekler; Beslenme Risk İndeksi (Nutritional Risk Index-NRI), Geriatrik Beslenme Risk İndeksi (Geriatric Nutritional Risk Index-GNRI), Subjektif Global Değerlendirme (Subjective Global Assessment-SGA), Mini Nutrisyonel Değerlendirme (Mini Nutritional Assessment-MNA), Evrensel Malnütrisyon Tarama Aracı (Malnutrition Universal Screening Tool-MUST), Nutrisyonel Risk Trama (Nutritional Risk Screening 2002-NRS 2002). ESPEN 2003 kılavuzunun beslenme taramasında tavsiyesi toplumdaki yetişkinler için MUST ı, hastanede yatanlar için NRS 2002 yi, yaşlı hasta içinse MNA nın kullanılmasıdır. 30 Bununla birlikte, Poulia ve arkadaşlarının yatan hastada bu ölçeklerin malnütrisyonu öngörmede etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında yatan hastada malnütrisyon riskini saptamada MUST ı daha etkin saptamışlar, NRS 2002 nin yüksek sensitiviye rağmen düşük spesifitesine dikkat çekmişlerdir. 31 ESPEN tarafından yaşlı hastada beslenme taramasında önerilen MNA ilk olarak 1994 de tanımlanmıştır ve tarama- değerlendirme olarak 2 kısım ve 18 sorudan oluşur. 32 İlk kısımdaki 6 soru sonrası risk saptananlara 2. kısım uygulanır. Toplam skora göre kişide malnütrisyon veya malnütrisyon riski var denilebilir. Yaşlıda malnütrisyon nedenleri arasında öne çıkan önemli bir kavram da The Anoreksia of Ageing tir. 33 Anoreksia; iştahın azalması ve/veya yiyecek tüketiminde azalma olarak tanımlanmaktadır. Yaşa bağlı fizyolojik veya yaştan bağımsız patolojik faktörler anoreksiyaya neden olabilir. Yaşlanmaya bağlı fizyolojik anoreksiyada en önemli nedenler; acıkma ve doymanın kontrol mekanizmalarının bozulması, tat duyusunun azalması, egzersizde ve enerji tüketiminde azalma, gastrointestinal motilitenin değişmesi, fundus kompliansının azalması, mide boşalmasının uzamasıdır. Anoreksiyaya neden olan ekstrensek diğer faktörler ise sosyal faktörler (fakirlik, yiyeceğe ulaşamama, yemek yapamama, yalnızlık gibi), psikolojik faktörler (depresyon, yas, demans, ölüm korkusu gibi), ilaçlar (antibiyotikler, antidepresanlar, kardiyak ilaçlar gibi) ve eşlik eden hastalıklardır. 33-34 Anoreksiyanın erken tespiti ve gerekli girişimlerin yapılması malnütrisyon gelişmesini engelleyeceği için önemlidir. Malnütrisyon saptanan yaşlıda mutlaka altta yatan neden araştırılmalı bu arada yaşlının beslenmesi takviye edilmelidir. Beslenme takviyesi verilen hasta gerek olası komplikasyonlar gerekse tedavinin etkisinin belirlenmesi için monitörize edilmelidir. Beslenme monitörizasyonunda antropometrik veriler, biyokimyasal belirteçler (albümin, transferrin, prealbümin, kolesterol, C-Reaktif protein gibi), elektrolit ve lenfosit sayımından yararlanılabilir. 35 Beslenme desteğinde herhangi bir kontrendikasyon olmaması ve gastrointestinal yolun açık olması halinde öncelikle enteral yol tercih edilmedir. 19 Sonuç Olarak Geriatrik sendromların literatürde uzlaşılmış kriterleri bulunmamaktadır. Geriatrik hastayla sık karşılaşan hekimler, bu hasta grubunda atipik bulguların sıklığının farkında olmalı, mevcut şikâyete neden olacak ilgili tüm durum ve hastalıkları araştırmalıdır. Yaşlı hastanın tedavisinde altta yatan etiyolojik neden veya nedenlerin 16 Klinik Gelişim
S. ŞAHİN saptanarak tedavi edilmesi önem taşımaktadır. Sık görülen geriatrik sendromlar; malnütrisyon, immobilizasyon, inkontinans, depresyon, deliryum, demans, düşme, yürüme bozuklukları, ağrı, bası yarasıdır. Geriatrik sendromlardan bir tanesi olan malnütrisyon yaşlıda sık görülen, önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Yaşlı hastada malnütrisyonun saptanması olası komplikasyonları önlemek açısından önemlidir. Geriatrik sendromun varlığı yaşlının hospitalizasyon riskini arttırması, morbidite ve mortalite oranını arttırması nedeniyle önem taşımaktadır. Bu nedenle geriatrik sendromların erken tanısı hayati değere sahiptir. Geriatrik sendromların erken tanısı için her yaşlı çok yönlü ve ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Türkiye İstatistik Kurumu Adrese dayalı Nüfus kayıt Sistemi http://www.tuik.gov.tr/start.do (Erişim tarihi Şubat 2012). 2. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, et al. Geriatric Conditions and Disability: The Health and Retirement Study. Ann Intern Med 2007; 147(3):156-164. 3. Anpalahan M, Gibson SJ. Geriatric Syndromes as Predictors of Adverse Outcomes of Hospitalization Internal Medicine Journal 2008; 38:16 23. 4. Sleeper RB. Common Geriatric Syndromes and Special Problems. The Consultant Pharmacists 2009; 24:6447-6462. 5. Reuben DB. Geriatric syndromes. In: Beck AC, ed. Geriatrics Review Syllabus, 2nd ed. New York: American Geriatrics Society, 1991, pp. 117 231. (Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? J Am Geriatr Soc 2003; 51:574-576 dan alınmıştır). 6. Reuban DB. Principles of Geriatric Assessment. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME Eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed. Mc Graw- Hill, New York, 2003: 99-119. 7. Wulff HR, Gotzche PC. Rational diagnosis and treatment: evidence-based. Madlen: Blackwell Science, 1999:39-92 (Rikkert O, Rigoud AS, Hoeyweghen RJ, Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? J Med 2003; 61:83-87 den alınmıştır.) 8. Durham RH, eds. Encyclopedia of Medical Syndrome. New York: Harper and Brothers 1960. (Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? J Am Geriatr Soc 2003; 51:574-576 dan alınmıştır). 9. Stedman s Medical Dictionary. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006 (Inouye SK, Studenski S, Tinetti M, and Kuchel GA. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007; 55:780-791 den alınmıştır). 10. Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? JAGS 2003; 51:574-576. 11. Leiber B, Olbrich G, Scheibe G. Die Klinische Syndrome, Sequenze und Komplexe. Part II Krankheitsbilder. 7th München: Urban & Schawarzenverg, 1990. 12. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk Factors for Falls among Elderly Persons Living in The Community. N Engl J Med 1988; 319:1701-1707. 13. Inouye SK, Studenski S, Tinetti M, and Kuchel GA. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept JAGS 2007; 55:780-791. 14. Decker S, Sausville EA. Preclinical Modeling Of Combination Treatments: Fantasy Or Requirement? Ann N Y Acad Sci 2005; 1059:61-69. 15. Kane L, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B eds. The Geriatric patient: Demography, epidemiology, and health services utilization. In: Essentials of Clinical Geriatrics. 6th ed. Mc Graw Hill, USA, 2009:19-21. 16. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness Among Older Adults: A Possible Geriatric Syndrome. Ann Intern Med 2000; 132:337-344. 17. Rousseau P. Emesis: Another Geriatric Syndrome. JAGS 1995; 43:836. 18. Cruz-Jentoff AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7. 19. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Cinical Nutrition 2006, 25; 330-360. 20. Vellas B, Lauque S, Andrieu S, et al. Nutrition assessment in the older adults. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4:5 8. 21. Chen CC, Chen H, Schillings LS, Lyder CH. A concept analysis of malnutrition in the elderly. J Adv Nurs 2001;36:131 142. 22. Christensson L, Unosson M, Ek AC. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. Eur J Clin Nutr 2002; 56:810e8. 23. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Frequency of malnutrition in older adults: A Multinational perspective using the Mini Nutritional Assessment JAGS, 2010; 58(9):1734-1738. 24. Ulger Z, Halil M, Kalan I, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults Clin Nutr. 2010; 29: 507 511. 25. Saka B, Kaya O, Ozturk GB, et al. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes Clin Nutr 2010; 29: 745-748. 26. Döventaş A, Ak Cemal Aytaç. Malnütrisyon. In; Mas R, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman S, Ünal MT; Eds. Geriatri 2008, Ankara, Fersa Matbaacılık, s:1130-1147. 27. Beck AM, Ovesen L, Schroll M. A six months prospective followup of 65 y-old patients from general practice classified according to nutritional risk by the Mini Nutritional Assessment. Eur J Clin Nutr 2001; 55:1028 1033. 28. Morley JE. Anorexia in older persons: Epidemiology and optimal treatment Drugs Aging 1996; 8(2):134-155. 29. Flodin L, Swenson S, Cederholm T. Body mass indeks as a predictor of 1-year mortality in geriatric patients. Clin Nutr 2000; 19(2):121-125. 30. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22(4): 415 421. 31. Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D, et al. Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly Clin Nutr. 2012. doi:10.1016/j.clnu.2011.11.017 32. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994; (Supp: Nutrition): 15 59. 33. Francesco VD, Fantin F, Omizzolo F, et al. The Anorexia of Aging, Dig Dis 2007; 25:129 137. 34. Chapman IM. Endocrinology of anorexia of ageing. Best Practice Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2004; 18: 437-442. 35. Şahin S, Halil MG. Monitorization in Nutrition Supplement J Nephrol-Special Topic 2011; 4(2):42-47. Klinik Gelişim 17