İNTERAKTİF VAKA TARTIŞMASI

İNTERAKTİF VAKA TARTIŞMASI

Olgu 1: Yaşlı mide kanserli olgu

OLGU 1: 77 yaşında, erkek hasta, 2 yıl önce antrum lokalizasyonunda mide kanseri tanısıyla opere edildi subtotal gastrektomi- D1 lenfadenektomi PS 0

Patolojik inceleme sonucunda Adenokarsinom grade III Serozal invazyon mevcut 25 lenf nodundan 4 ü pozitif Cerrahi sınır negatif

OLGU1-SORU 1: Semptomsuz ve performans statusu 0 olan bu olguda postoperatif yaklaşımınız ne olurdu? a) Tedavisiz takip b) Adjuvan kemoradyoterapi (intergrup protokolu) c) Sadece radyoterapi d)tek başına oral UFT e)dosetaksel içeren adjuvan kemoterapi

OLGU 1:Postoperatif dönemde hastaya biz nasıl yaklaştık? ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ UYGULANDI Gerek tek başına kemoterapi döneminde, gerekse kemoradyoterapi döneminde hastada hiçbir toksisite gözlenmedi Hasta şu anda semptomsuz,takipte.

OLGU 2 65 yaşında erkek hasta Gastroskopi: Midede antropilorik bölgede polipoid kitle Subtotal gastrektomi lenfadenektomi uygulandı Patoloji: Mide kaynaklı stromal tumor, serozal invazyon mevcut, 5/14 lenf nodu pozitif. C-kit pozitif Biyopsi: stromal tm

Olgu 2-Soru 1: C-KİT pozitif mide stromal tümörlü bu hastaya nasıl bir yaklaşımda bulunursunuz? a) Glivec 400mg/gün en az 6 ay b) Glivec 600mg/gün en az 12 ay c) Glivec 400 mg/gün progresyona dek d) C- kit pozitif olmasına rağmen glivec önermem-sadece takip ederim e) Glivec ve radyoterapiyi birlikte uygularım

OLGU 3: Yaşlı mide lenfoma tanılı kadın hasta

OLGU 3 77 yaşında Mide yakınmaları nedeniyle gastroskopi Korpusta incisura angularisten fundus korpus bileşkesine kadar giden eksülsere kitle Antrum da infiltre görünümde

OLGU 3 Patoloji: Büyük B- hücreli lenfoma CD 20+ BCL2+ Evreleme:Evre IE- B semptomu yok Performans statusu: 2

OLGU 3: Soru 1 Mide lenfoması olan bu olguya nasıl bir yaklaşımda bulunursunuz? a) Sadece Total gastrektomi b) Total gastrektomi-sonrasında kemoterapi c) Tek başına kemoterapi d) Tek başına radyoterapi e) Kemoterapi, sonrasında radyoterapi

OLGU 3- Soru 2: Medikal nedenlerle cerrahi uygulanamayan bu hastaya nasıl bir tedavi uygularsınız? a) Tek başına radyoterapi b) CHOP sonrası radyoterapi c) CHOP-rituximab sonrası radyoterapi d) CVP-Rituximab sonrası radyoterapi e) Sadece CVP

OLGU 3-BİZ NE YAPTIK? CVP-rituximab sonrasında radyoterapi planlandı 2 kür CVP-R tamamlandı Sadece nötropeni gelişti Febril nötropeni yok Genel durum iyi. Ancak, 2. kürde rituximab infüzyonu allerjik reaksiyon nedeniyle yarıda kesilidi Sonraki tedaviler sadece CVP ile yapılacak

OLGU 4 42 yaşında kadın hasta Başvuru tarihinden 2 yıl öncesinden başlayan dispeptik yakınmaları mevcut

1996-gastroskopi: Korpus arka duvarda büyük kurvaturda üzeri hiperemik, ödemli erozyone mukoza ile örtülü 2 mm kabarık lezyon Biyopsi: Hafif derecede aktif kronik gastrit, intestinal metaplazi, seyrek H. Pylori

OLGU 4- SORU 1: Submukozal lezyonu olan ve biyopside tm saptanmayan olguda yaklaşımınız ne olurdu? 3 ay sonra endoskopik kontrol 12 ay sonra endoskopik kontrol Biyopside tümör saptanmadı. Bu nedenle kontrol endoskopiye gerek yok Subtotal gastrektomi Wedge rezeksiyon

1 yıl sonra Pilorun hemen üzerinde geniş tabanlı polipoid lezyon Patoloji: Antrumda inaktif kronik difüz gastrit Lamina propria va lenfatikler içinde tümör yayılımı, hafif aktif kronik gastrit

OLGU 4 SORU 2 Lamina propriada tm yayılımı sonrası yaklaşım ne olmalı? a) Subtotal gastrektomi b) Total gastrektomi c) Wedge rezeksiyon d) Endoskopik ultasonografi e) H. Pylori tedavisi sonrası kontrol endoskopi

Wedge rezeksiyon: Düşük grade li habis nöroendokrin tümör (Münih sınıflaması) Multifokal atrofik kronik gastrit zemininde nöroendokrin tümör Mukozada yaygın nodüler ve fokal nöroendokrin hücre hiperplazisi Tümör çapı:0.9 cm Damar invazyonu mevcut NSE +, Kromogranin +

OLGU 4 SORU 3: Postoperatif dönemde hastaya yaklaşım ne şekilde olmalı? a) Subtotal gastrektomi-lenfadenektomi b) Total gastrektomi-lenfadenektomi c) 6-12 ay sonra kontrol endoskopi d) Postoperatif adjuvan tedavi e) Oktreotid sintigrafisi

10 ay sonra kontrol Antrumda 1 cm çaplı nodüler lezyom Biyopsi: Orta derece displazik epitelli adenomatöz polip H. Pylori negatif

3 ay sonra kontrol Antrumda prepilorik bölgede aynı boyutta nodüler lezyon Parsiyel mukozektomi, antrum ve korpus biyopsileri Patoloji: Hiperplazik polipöz proliferasyon gösteren hafif aktif kronik gastrit

6 ay sonra kontrol Antrumda pilorun hemen üzerinde geniş tabanlı polipoid lezyon Endoskopik polipektomiye uygun değil Patoloji:Tubulovillöz tipte adenomatöz polip Pat. Revizyon:biyopsi yetersiz

3 ay sonra kontrol Mide fundus ve korpus proksimalinde hiperemik, ödemli alanlar Prepilorik sesil polipoid oluşum Biyopsi:Derin mkz ve muskularis propriada lenfatikler içinde tm yayılımı Kromogranin+ sinaptofizin + Tanı:Düşük grade li nöroendokrin tm

OLGU 4 SORU 4: Tekrar düşük grade li nöroendokrin tm nüksü saptanan hastada yaklaşımınız ne olurdu? a) Subtotal gastrektomi b) Total gastrektomi c) PET d) Kontrol endoskopi e) Oktreotid sintigrafisi

3 ay sonra total gastrektomiösofagojejunostomi Patoloji Korpusta multifokal en büyüğü 0.1 cm nöroendokrin tm Yüzeyel submukozal tabaka pozitif Kromogranin pozitif

OLGU 4 SORU 5: Total gastrektomi sonrası yaklaşımınız ne olurdu? a) Adjuvan kemoterapi b) Somatostatin analoğu ile tedavi c) Kemoradyoterapi d) Tedavisiz takip e) Takibe dahi gerek yok

Total gastrektomiden 2.5 yıl sonra Hasta semptomsuz Görüntüleme yöntemleri: normal CEA 11 Üst GİS endoskopi: normal Alt GİS endoskopi: normal

OLGU 4: CEA artışından 1 yıl sonra CEA: 15 Görüntülemeler : normal Üst GİS endoskopi: Submukozal kabarıklık

2 ay sonraki kontrolde CEA 19 Kontrol endoskopi: Anastomozun hemen proksimalinde submukozal kabarıklık aynı boyutta Ancak:submukozal olması nedeniyle biyopsi olası değil yorumu yapıldı

OLGU 4- SORU 6: CEA nin artmaya devam ettiği bu tabloda nasıl bir yaklaşımda bulunursunuz? Lezyona yönelik endosonografi Cerrahi-nasıl bir cerrahi? Kolonoskopi PET Takip nasıl yapılmalı?