Tek Port Laparoskopik Kolesistektomi Ve Multi Port Laparoskopik Kolesistektomi Olgularının Postoperatif Ağrı Ve Bulantı Kusma Açısından Karşılaştırılması 26-29 Mayıs 2010 tarihinde Ankara da yapılan 17. Ulusal Cerrahi Kongresi nde Poster olarak sunulmuştur. Esra ALVER*, Merve CANBEK *, Nihat YAVUZ**, Serpil USTALAR ÖZGEN*** *Ameliyathane Hemşiresi, Özel Acıbadem Hastanesi, **Prof.Dr. Özel Acıbadem Hastanesi,***Dr. Özel Acıbadem Hastanesi GİRİŞ VE AMAÇ Günümüz cerrahi gelişmelerinden biri olan laparoskopi ameliyatı, ameliyat süresi ve hastanede yatış süresi kısa, ameliyat sonrası komplikasyon oranı az olan bir endoskopik cerrahi yöntemidir( Yavuz, 1999) Laparoskopik kolesistektomi,90 lı yılların başından itibaren safra kesesi taşlarına yönelik cerrahide altın standart haline gelmiştir.2000 li yıllarla birlikte, minimal invaziv cerrahide yeni bir adım olarak SILS(Single Incision Laparoscopic Surgery) yöntemi geliştirilmiş, bu yöntemle insizyon morbiditesini azaltmak ve daha iyi kozmetik sonuçlar elde etmek amaçlanmıştır. Laparoskopik cerrahinin tüm avantajlarına imkân vermesi ve daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilmesi, bu yöntemin kolesistektomide de tercih edilmesini sağlamıştır. Modern cerrahi teknikler ve gelişmiş anestezi yöntemlerine rağmen, cerrahi girişim sonrası optimal hasta bakımı için postoperatif ağrının giderilmesi esastır(avtan, 1996; Berber,1996; Avcı,1996). Postoperatif bulantı ve kusma, sağlık bakım profesyonelleri ve hastalar tarafından istenmeyen, hasta konforunu etkileyen önemli komplikasyonlardandır. Postoperatif bulantı ve kusma sıklığı laparoskopik kolesistektomide oldukça fazladır(comu,1992; Louwers,1992).Ağrı multidisipliner bir ekip yaklaşımı gerektirir, hemşireler hastanın bakımı ile yakından ilgilenen sağlık profesyonelleri olduğundan postoperatif ağrı izleminde farklı rolleri vardır (Karadeniz,1990,Atalay,1990). Profesyonel hemşirelik tanımında da sağlığın yükseltilmesi, rahatsızlığın ve ağrının giderilmesi ya da en aza indirilmesi yer alması nedeniyle hemşireler ağrı yönetimini bilme ve yönetme sorumluluğu taşımaktadır. Bu araştırmada SILS yöntemi ile laparoskopik kolesistektomi ve multi port laparoskopik kolesistektomi ameliyatı geçiren hastaların, postoperatif ağrı ve bulantı durumunu karşılaştırmak amaçlanmıştır. 1
MATERYAL VE METOD Tanımlayıcı olarak gerçekleştirilen bu araştırma, Aralık 2009-5 Mart 2010 tarihleri arasında, Özel Acıbadem Kadiköy Hastanesi nde, tek port laparoskopi yöntemi ve multi port laparoskopi yöntemi ile kolesistektomi ameliyatı geçiren, akut atak geçirme öyküsü olmayan, ASA I ve ASA II kriterlerine uyan, bilgilendirilmiş onam alınan hastalardan, randomize seçilerek yapıldı. Acıbadem Üniversitesi tarafından verilen etik kurul kararı ile çalışma gerçekleştirildi. Çalışmanın evrenini 13 Kasım 2009-13 Şubat 2010 tarihleri arasında, aynı doktor tarafından opere edilen 23 laparoskopik kolesistektomi vakası oluşturdu. Tüm evren örnekleme dâhil edildi. Araştırma, 2 hastaya ulaşamama nedeniyle 21 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Araştırmaya alınan hastalara perioperatif dönemde rutin olarak uygulanacak olan ilaçlar belirlenerek standart bir analjezi prosedürü oluşturuldu. Preoperatif olarak değerlendirilen hastalar, operasyondan 30 dakika önce midazolam 3mg im uygulanarak premedike edildi. Propofol 2.5mg/kg, remifentanil 1 mcg/kg, rocuronium bromide 0,6 mg/kg ile anestezi indikasyonunu izleyerek 2 lt/dk O 2 74lt/dk N 2 O ve sevoflurane %0,6-1 ile anestezi idamesi sağlandı. İnduksiyon sırasında tüm hastalara deksametazon 1 mg/kg, ondansetron 1 mg/kg, ranitidine 1 mg/kg uygulandı. Peroperatif propacetamol 1 gr uygulandı. Operasyon bitiminden 10 dakika önce fentanyl 2 mcg/kg bolus yapılan hastalara derlenme odasında PCA başlandı. PCA, fentanly 1 mcg/ml, 10 mcg bolus, 10 mcg infuzyon, 15 dk interval olacak şekilde ayarlandı. Analjezisi VAS>4 olan hastalara ek fentanly 1 mcg/kg ve NSAID ilaçlar ek olarak planlandı. Araştırmanın verileri, hasta dosyalarındaki hasta ameliyat bilgilerinden ve visual analog skaladan (VAS) oluşan anket formu ile toplandı. Bilgilendirilmiş onam formu alınan hastalar postoperatif 0.,15.,30.dakikalarda uyanma odasında,1.,2.,4.,6. ve 12. saatlerde de odalarında ağrı ve bulantı kusma açısından değerlendirildi. Postoperatif dönemde ağrı değerlendirmesi için verilecek ağrı puanı 1 ve 10 arasındayken, bulantı kusma için bu değer 1 ve 4 arasında sınırlandırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 15,0 programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzdelik, ortalama, standart sapma, ortanca değer ve Ki-Kare testleri kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 2
BULGULAR Tablo 1: Sosyodemografik Özelliklerin Ameliyat Yöntemine Göre Dağılımı (N=21) Lap. Kolesistektomi Tek port Lap. Kolesistektomi Multi port Özellikler n % n % Cinsiyet Kadın 10 76,9 3 23,1 Erkek 3 37,5 5 62,5 Ek analjezik ihtiyacı Var 4 %50 4 50 Yok 9 69,2 4 30,8 Ek antimetik İhtiyacı Var 3 60 2 40 Yok 10 62,5 6 38,1 Yaş ortalaması 42,25±9,9 47,88±11,3 Mevcut veriler incelendiğinde Sosyodemografik özellikler (cinsiyet, yaş, ek analjezi ihtiyacı ve ek antiemetik ihtiyaç) ile ameliyat yöntemi karşılaştırılmış olup, aralarında istatistiksel olarak p<0,05 anlamlılık düzeyinde herhangi bir farklılık tespit edilmedi (Tablo: 1). 3
Tablo 2: Ameliyat Yöntemi ile Ağrı Düzeyi Ortalamalarının Karşılaştırması Ağrı Düzeyi Tek port Multi port Süre Ort.+Sd Ort+Sd p 0.dk. 3,31±3,4 2,00±2,2 p=0,326 15.dk 4,77±2,4 3,00±2,4 p=0,098 30.dk 4,62±2,1 3,00±1,3 p=0,044* 1.saat 3,92±2,0 3,50±2,4 p=0,687 2.saat 2,00±1,4 1,88±1,9 p=0,795 4.saat 1,00±1,1 1,43±1,9 p=0,427 6.saat 0,50±0,9 0,86±1,5 p=0,566 12.saat 0,31±0,6 0,7±1,1 p=0,351 Ortalama (12 saat) 20,08±9,9 16,00±9,4 p=0,346 Mevcut bulgular ışığında 30.dk da tek port yöntemiyle yapılan ameliyatların postoperatif takipte (0-30dk) ağrı şiddetinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu tespit edildi (Tablo: 2). 4
Tablo 3: Ameliyat Yöntemi ile Bulantı-Kusma Düzeyi Ortalamalarının Karşılaştırması Bulantı Düzeyi Tek port Multiport Süre Ort.+Sd Ort+Sd p 0.dk. 0,46±1,1 0,12±0,3 p=0,525 15.dk 0,54±0,6 0,25±0,4 p=0,308 30.dk 0,46±0,8 0,25±0,4 p=0,714 1.saat 0,31±0,9 0,0±0,0 p=0,256 2.saat 0,15±0,3 0,0±0,0 p=0,255 4.saat 0,15±0,5 0,14±0,3 p=0,704 6.saat 0,0±0,0 0,0±0,0 p=1,0 12.saat 0,07±0,2 0,0±0,0 p=0,463 Ortalama (12 saat) 2,15±3,0 0,85±1,2 p= - 0,380 Veriler istatistiksel olarak değerlendirildiğinde bulantı-kusma varlığı ile ameliyat yöntemi arasında herhangi anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05) (Tablo: 3). 5
TARTIŞMA Ameliyat sonrası ağrı varlığı, hastanede kalış süresini uzatan, morbidite ve mortalitede artışa neden olan en önemli faktörlerdendir. Bu nedenle ağrının tanımlanması ve tedavi edilmesi önem taşımaktadır(karanikolas,2000). Laparoskopik kolesistektomi sonrasında görülen ağrının kaynaklarından biri de karın duvarında bulunan insizyonlardır(michaloliaku,1996). Tsimoyiannis ve ark. multi port laparoskopik kolesistektomi ve tek port laparoskopik kolesistektomi vakalarının ağrı skorlarını karşılaştırdığı araştırmalarında, ilk 12 saat içerisinde ve toplam ağrı skoru değerlendirmesinde, tek port grubundaki vakalarda ağrı skoru anlamlı düzeyde düşük bulmuş, bu grupta yer alan hastaların analjezi ihtiyacının daha az olduğunu saptamıştır. Her iki grup bulantı ve kusma bakımından değerlendirildiğinde ise aralarında anlamlı bir fark bulunmamıştır.çalışmamızda ise, tek port grubunda bulunan hastalarda sadece 30. dakikada ağrı skorunun anlamlı düzeyde yüksek olduğu ve bulantı kusmanın her iki grup için de aynı olduğu görülmüştür. Araştırmamızın sonucunun ağrı skoru bakımından litaratür ile uyum göstermediği, bulantı kusma değerlendirmesi bakımından ise litaratür ile uyumlu olduğu görülmektedir. Her iki grupta da VAS değerleri açısından sadece ilk 30.dk değerlendirmeleri arasında anlamlı fark saptanmıştır(4.62±2.1 ile 3.00±1.3).Bu düşük VAS değerleri etkin analjezi stratejisi ve noninvazif cerrahi teknikle açıklanabilir. SONUÇ VE ÖNERİLER Araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; Ameliyat yönteminin postoperatif ağrı ve bulantı kusma üzerindeki etkisinde sosyodemografik özellikler etkili olmamaktadır. İlk 30 dakika içerisindeki ağrı düzeyi,tek port laparoskopik kolesistektomi olgularında multi port laparoskopik kolesistektomi olgularına göre daha fazladır. Postoperatif bulantı kusma durumu her iki ameliyat yöntemi için farklılık göstermemektedir. 6
Bu sonuçlar doğrultusunda; Araştırmanın daha fazla birey üzerinde gerçekleştirilerek sosyo demografik özelliklerin ayrıntılı bir şekilde irdelenmesi ve ağrıyı etkileyen sosyokültürel faktörlerin belirlenmesi, Araştırmaya alınan bireylerin postoperatif ağrı ve bulantı kusma durumunun 24 saat süresince takip edilerek sonuçların değerlendirilmesi, Bireyler üzerinde,birden fazla ağrı ve bulantı kusma değerlendirme skalası kullanılarak,ağrının ve bulantı kusmanın daha etkili biçimde tanımlanması İki grup arasındaki ağrı ve bulantı kusma farklıklarını belirlemek amacıyla kolesistektomi dışında,tek port ve multi port laparoskopi yöntemiyle gerçekleştirilen farklı ameliyatların da değerlendirilmesi önerilebilir. KAYNAKLAR 1. Yavuz M.(1999).Laparoskopik Günübirlik Cerrahi Uygulamaları.Laparoskopik Cerrahi Hemşireliği Kurs Notları, İleri Tıp Teknolojileri Eğitim ve Uygulama Merkezi,s.10-11. 2. Avcı C. (2002).Videolaparoskopik kolesistektomi.nobel Tıp Kitabevi,İstanbul,s.763-773. 3. Avtan L, Berber E, Avcı C.( 1996).Laparoskopik cerrahide postoperatif analjezi. Ağrı dergisi, 8: 22-25. 4. Lawrentschuk N, Pritchard M, Hewitt P, Campbel C.(2003) Dressing Size and Pain: A Prospective Trial. ANZ Surg, 73: 217-219. 5. Collins VJ.(1993) Principles of Anesthesiology. Philedelphia, Lea Febiger,s.1317-1349. 6. Karadeniz G, Atalay M.(1990).Hemşirelerin ağrıya ve ağrısı olan hastalara yaklaşımları konusunda bilgilerinin saptanması.ii.ulusal Hemşirelik Kongresi,İzmir. 7. Tsimoyiannis EC.(2010).Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial.surgıcal Endoscopic,20:7-15. 7