Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 231 Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r T.G. Fong, MD, PhD R.N. Jones, ScD P. Shi, PhD E.R. Marcantonio, MD, SM L. Yap, PhD J.L. Rudolph, MD F.M. Yang, PhD D.K. Kiely, MPH, MA S.K. Inouye, MD, MPH Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Tamara G. Fong, Institute for Aging Research, Hebrew SeniorLife, 1200 Centre Street, Boston, MA 02131 tfong@bidmc.harvard.edu ÖZET Amaç: Alzheimer hastalar ndan (AH) oluflturulan bir kohortta deliryumun biliflsel ifllevin istikameti üzerindeki etkisini s namak. Yöntemler: Büyük bir ileriye dönük kohorttan, Massachusetts Alzheimer Hastal Araflt rma Merkezi hasta kayd ndan elde edilen verilerin bir sekonder analizinde, hastal k sürecinde deliryum geliflen (n = 72) veya geliflmeyen (n = 336) hastalarda zaman içinde biliflsel performans de erlendirildi. Biliflsel performans, Blessed Demans Derecelendirme Ölçe i nin Bilgi-Bellek-Konsantrasyon (IMC) alt test skorundaki de ifliklikle ölçüldü. Deliryum, daha önce geçerlili i gösterilmifl bir dosya gözden geçirme yöntemi kullan larak tespit edildi. Lineer kar fl k regresyon modelleri oluflturularak biliflsel de ifliklik h zlar hesapland, yafl, cinsiyet, e itim, komorbid t bbi teflhisler, ailede demans öyküsü, demans fliddet skoru ve teflhisten önce belirtilerin mevcudiyet süresi için kontrol edildi. Bulgular: Bir deliryum ata sonras nda biliflsel y k m e iminde önemli bir h zlanma meydana gelir. Deliryum geliflen hastalar aras nda, bafllang çta IMC performans nda ortalama y k m y lda 2.5 puan iken, deliryum ata sonras y lda ortalama 4.9 puanl k bir y k m gerçekleflmektedir (p < 0.001). Gruplar aras nda, deliryumu olanlarda IMC skorundaki de iflim h z, deliryumu olmayanlara göre 3 kat civar nda daha yüksektir. Sonuçlar: Deliryum, Alzheimer hastalar nda (AH) biliflsel y k m n istikametini h zland rabilir. Bu çal flmadan elde edilen bilgiler, deliryumu önlemenin AH hastalar nda biliflsel y k m erteleyebilme ve düzeltebilme olas l n sa lay p sa lamad n anlama amaçl gelecek randomize müdahale çal flmalar n n temelini oluflturmaktad r. Neurology 2009;72:1570 1575 SÖZLÜK AH = Alzheimer hastal ; CDR = Klinik Demans Derecelendirme; IMC = Blessed Demans Derecelendirme Ölçe i nin Bilgi-Bellek-Konsantrasyon alt testi; MAHRC = Massachusetts Alzheimer Hastal Araflt rma Merkezi; MGH = Massachusetts General Hospital. Alzheimer hastal nda (AH) biliflsel istikameti etkileyen faktörlerin bilinmesi etkili sekonder önleme stratejileri gelifltirilmesini sa layabilir. Çal flmalar, daha ileri yafl n, 1,2 erkek cinsiyetin, 3 kal tsal e ilimin, 4 hastal n h zl bafllang c n n, 5 daha yüksek demans fliddetinin 4 ve a r t bbi komorbiditelerin 2 zaman içinde biliflsel y k m etkileyebildi ini göstermifltir, ancak bu faktörler modifiye edilemez faktörlerdir. Biliflsel istikamete etki yapabilen ve hastane yat fl esnas nda AH hastalar n n %66 89 unda geliflen deliryum, potansiyel olarak önlenebilir bir sorundur. Bu sendrom, kognisyon ve dikkatte akut de ifliklikler ile tan mlan r ve ço- unlukla enfeksiyon, laboratuar bozukluklar, istenmeyen ilaç etkileri veya ameliyat gibi t bbi bir rahats zl k veya komplikasyonun fizyolojik sonucu olarak geliflir. Deliryum için akut konfüzyonel durum, akut beyin sendromu veya toksik-metabolik ensefalopati gibi çeflitli ad- Aging Brain Center (T.G.F., R.N.J., P.S., J.L.R., F.M.Y., D.K.K., S.K.I.), Institute for Aging Research, Hebrew SeniorLife; Departments of Neurology (T.G.F.) and Medicine (E.R.M., S.K.I.), Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School; Department of Neurology (L.Y.), Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; VA Boston Healthcare System (J.L.R.), Geriatric Research Education and Clinical Center; and Department of Psychiatry (F.M.Y.) ve Division of Aging (J.L.R.), Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. K smen Massachusetts Alzheimer s Disease Research Center den (P50AG005134) al nan bir ön granta ve National Institute on Aging, K23 AG 031320 (T.G.F.), R21 AG027549 (E.R.M.), R21 AG026566 (E.R.M.), R01 AG 030618 (E.R.M.), R03 AG 028189 (E.R.M.), R03 AG029861 (J.L.R.), K24AG000949 (S.K.I.), P60 AG008812 (R.N.J.), grantlar ve Alzheimer s Association Grant #IIRG-08-88737 (S.K.I.) ve VA Rehabilitation Career Development Award (J.L.R.) ile desteklenmifltir S.K.I. Milton ve Shirley F. Levy Family Chair sahibidir. Beyan: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemektedir. Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc. 231

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 232 lar kullan l r. Bu araflt rman n maksatlar na yönelik olarak bu adlar ayn sendromu ifade ediyor gibi kabul edilmifl ve akut beyin yetersizli i genifl tan mlamas alt nda genellenmifltir. Kalp yetersizli i gibi, beyin yetersizli- i de multipl ve farkl etiyolojilere ba l geliflen ve özel baz nedenlerden ba ms z, kötü sonuçlara katk da bulunan bir sendrom gibi düflünülebilir. Bu çal flmada, bir AH hasta kohortunda bir deliryum ata ndan önce ve sonra biliflsel istikamet araflt r lm flt r. Biz, deliryum belirtilerinin konuyla ilgili efl de iflkenlerden ba ms z olarak daha h zl bir biliflsel y k - ma yol açt n farz ettik. Son olarak, e er deliryum AH hastalar nda biliflsel y k m üzerinde geri döndürülemez etki yap yorsa, bu bulgunun deliryumun önlenmesi ve yönetiminde önemli klinik imalar olacakt. YÖNTEMLER Koflullar ve vakalar. Potansiyel çal flma kat l mc lar, Massachusetts Genel Hastanesi (MGH) Massachusetts Alzheimer Hastal Araflt rma Merkezi Bellek Bozuklu u Ünitesi nde (MAHRC) 1 Ocak 1991 ila 30 Haziran 2006 aras nda görülen ard fl k hastalard. MGH Bellek Bozukluklar Ünitesi nin her y l yaklafl k olarak 200 250 yeni hastas olmaktad r ve National Institute of Aging/NIH taraf ndan desteklenen özel bir araflt rma merkezi olan MAHRC ye 1984 ten beri hizmet eden ilk primer bellek klini idir. MGH 900 yatakl, Harvard a afiliye bir akut bak m e itim hastanesidir, y lda 45.000 yat fl ve 433.000 poliklinik yap lmaktad r. Çal flmaya dahil edilen hastalara, MGH Bellek Bozukluklar Ünitesi nden bir nörolog taraf ndan National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer s Disease and Related Disorders Association k lavuzlar 9 kullan larak muhtemel veya mümkün AH teflhisi konuldu. Bütün hastalara, biliflsel istikametin belirlenmesi amac yla 6 ayl k aralarla en az 3 gözlem yap ld. Klinik verilerin araflt rma amac yla kullan m na izin almak için, hastalar ve aile üyelerinden, en yak n akraba, sa l k vekillerinden veya mahkeme taraf ndan atanm fl koruyucusundan, MGH kurumsal inceleme kurulu taraf ndan onaylanan prosedürlere uyumlu yaz l onay al nd. Klinik de erlendirme. Hastalar kohorta girifllerinde ve yaklafl k 6 7 ay sonra Bellek Bozuklu u Ünitesi klini inde sabit bir protokolle de erlendirildi. Bazal de erlendirme afla daki de iflkenleri içermekteydi: yafl, cinsiyet, rk ve etnik köken, e itim ve tiroid hastal, kalp hastal, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, karaci er hastal, böbrek hastal, kanser, akci er hastal veya inme gibi komorbid t bbi sorunlar n varl. Demansla ilgili bilgi, demans aile öyküsü, teflhisten önce demans belirtilerinin süresi ve demans fliddetini kaps yordu. Demans fliddeti, MAHRC de haz rlanan ve genel ifllevsel ba ml l k düzeylerini puanlayan (0 5, 5 ciddi bozuklu u gösterir) MGH Demans fiiddet Derecelendirme ölçe i kullan larak bütün zaman noktalar nda puanland. 2002 den sonra kaydedilen hastalar için, demans fliddetini de erlendirmek için Klinik Demans Derecelendirme Ölçe i 10 (CDR) kullan ld. Biliflsel test, afla da daha ayr nt - l anlat lan Blessed Demans Ölçe i nin Bilgi-Bellek-Konsantrasyon (IMC) bölümü 11 kullan larak, bafllang çta ve yaklafl k olarak her 6 ayda bir yap ld. Deliryumun tespiti. Deliryum ve bafllang ç tarihi, çal flma süreci esnas nda MGH de hastaneye yat r lan kohort üyeleri aras nda anahtar terimlere ve zihinsel durum veya davran fl de iflikli ine dayal daha önceden geçerlili i tespit edilmifl bir dosya gözden geçirme yönteminin 12 e itimli klinik dosya özetleyicileri taraf ndan de erlendirilmesiyle tan mland. Önceki bir çal flmada, dosya temelli yöntem deliryum teflhisinde %74 lük bir hassasiyet, %83 lük bir özgüllük, 4.4 lük bir olas l k oran ve %82 lik bir genel uzlafl göstermiflti (kappa = 0.41). 12 Derecelendirmelerin güvenilirli ini do rulamak için, mevcut çal flma için 3 as l dosya de erlendirmecisi aras nda görüflmeciler aras güvenilirlik de erlendirmeleri yap ld ve 21 vakada deliryum derecelendirmesinde %100 lük bir uzlafl gösterildi (kappa = 1.0). Sonuç. Bu çal flman n primer sonucu, IMC skorunda zaman içinde meydana gelen de ifliklikle ölçülen biliflsel y k m h z yd. IMC, oriyantasyon, bellek, kiflisel bilgi/yeni olay bilgisi ve 3 konsantrasyon testindeki performans ölçen geçerli, yayg n kullan ml özet bir ölçümdür. IMC skorlar 0 ila 37 aras nda de iflir, daha yüksek skorlar bozuklu u gösterir. 11 statistiksel analizler. Bütün hastalar için, üç s ral çal flma zaman noktalar (flekilde A, B ve C olarak ifade edildi) tan mland. Deliryum grubunda, bütün zaman noktalar deliryumun bafllang ç tarihine göre tan mland. Örne in, nokta B deliryumdan önceki en yak n MAHRC de erlendirmesini iflaret etmekteydi. Deliryumsuz grupta, nokta B ilk veya son vizit hariç, farkl de erlendirmeler aras ndan rastgele seçildi. Her iki grupta, nokta A, nokta B den önceki MAHRC vizitini ve nokta C de nokta B den sonraki viziti ifade etmekteydi. Bu analizler için, deliryum bafllang ç tarihi nokta B ve C aral nda olmal yd. Deliryumsuz grupta zaman noktalar seçiminin belirtilerimizde önyarg ya neden olmad n garanti etmek için, bu grup için zaman noktalar n n rastgele seçimi 5 kez yap ld ve türetilen veri setinin her birinde analiz tekrarland. Bu analiz için, zaman periyodu AB bazal aral k (deliryumdan önce) ve BC de sonuç aral (deliryum hadisesini kapsar) olarak kabul edildi. Deliryumu olan ve deliryumsuz grupta bazal (AB) ve sonuç (BC) aral nda IMC skorlar nda meydana gelen ham de ifliklikler hesapland. De erlendirme aral nda baz de ifliklikler oldu undan, bütün analizlerde her iki aral k için IMC skor e iminde y ll k bir de ifliklik esas al nd. Eflli bir t testi kullan larak, her iki grupta bazal e im ve sonuç e imi k yasland. Deliryumu olan ve olmayanlarda ham de ifliklik ve e im de erlendirildi. Düzeltilmifl e imleri hesaplamak için bir lineer kar fl k regresyon modeli kullan ld ve yafl, cinsiyet, e itim, demans fliddet skoru, teflhisten önce belirtilerin süresi, demans aile öyküsü ve komorbid t bbi koflullar n say s için kontrol edildi. Zaman bir rastgele etki olarak eklendi. Deliryum sonras biliflsel de iflikli in daha h zland hipotezi test edildi. De iflikli in deliryumsuz grupta iki çal flma aral aras nda sabit olmas bekleniyordu. Deliryum grubu için teflhis öncesi belirtilerin süresi (%3) ve komorbid t bbi teflhis (%4) ve deliryumsuz grup için de e itim (%2), demans aile öyküsü (%0.3), demans fliddet skoru (%1), teflhis öncesi belirtilerin süresi (%1) ve komorbid t bbi teflhis say s (%2) verilerinde küçük eksiklikler vard r. 232 Neurology 72 May 5, 2009

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 233 Başlangıçtan itibaren IMC skoru Şekil 6 5 4 3 2 1 0 A A I Deliryumu olan ve olmayan Alzheimer hastalarının bilişsel istikametleri Deliryumu olan (n=72) Deliryumu olmayan (n=336) Deliryum başlangıcı Bu şekil kohortumuzdaki Alzheimer hastalarının bilişsel istikametlerinin zaman içindeki eğimini gösterir. Nokta B den deliryuma kadar geçen ortanca süre 0.3 yıldı (%75 interkuartil aralık, 0.13 0.45 yıl). Eğimler Blessed Bilgi-Bellek-Konsantrasyon (IMC) alt skorunda zaman içindeki değişiklikleri ifade etmektedir ve skorlar bazal farklılıklar için düzeltme yapılarak hesaplanmıştır. Bu eğimler ilgili eş değişkenler (yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, Massachusetts Genel Hastanesi demans şiddet derecelendirme skoru, teşhis öncesi demans belirtilerinin süresi, ailede demans öyküsü ve komorbid tıbbi teşhis sayısı) için düzeltilmiş lineer karışık modellerden elde edilmiştir. Düz çizgi deliryumlu hastaların (n = 72) ve kesik çizgiler de deliryumu olmayan hastaların (n = 336) istikametini gösterir. Bütün analizler, SAS versiyon 9.1 istatistiksel analiz program kullan larak yap ld (SAS Institute, Cary, NC). Bütün istatistiksel testler iki uçluydu ve 0.05 in alt nda bir alfa düzeyi istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Toplam 990 hasta çal flmaya kat lmak için potansiyel olarak elveriflliydi. Çal flma B B I C C I 0 0.7 1.4 Yıl süresi içinde, 195 hasta MGH de hastaneye yat - r ld ve dosya incelemesi yap ld. Toplam 112 hastada deliryum geliflti i do ruland. Bu hastalardan bir k sm için, deliryum bafllang ç tarihi BC sonuç aral nda de ildi; yani deliryum zaman noktas C den sonra (n 13) veya bazal AB aral esnas nda meydana gelmiflti (n 27). Bu hastalar primer analize dahil edilmedi. BC sonuç aral esnas nda deliryum geliflmifl di er hastalarda, nokta B den deliryuma kadar geçen ortanca süre 0.3 y ld (%75 interkuartil aral k, 0.13 0.45 y l). O halde, deliryum grubunda biliflsel istikameti belirlemek için toplam 72 hasta kullan lm fl oldu. Kalan 878 hastadan 540 akut hastal n veya olas deliryumun bir bak c taraf ndan bildirilmesi veya t bbi kay t incelemesi ile do rulanamayan MGH d fl baflka bir hastane yat fl yüzünden ve 2 si de hedef zaman aral nda (6 ay) takip vizitlerinin eksikli i nedeniyle dahil edilmedi. Böylece, deliryumsuz karfl laflt rma grubuna 336 hasta dahil edilebilmifl oldu. Genel kohortta (n 408) ve deliryum (n 72) ve deliryumsuz (n 336) alt gruplar ndaki hastalar n özellikleri tablo 1 de görülmektedir. Deliryumsuz gruba k yasla, deliryum grubu çok daha yafll ve daha yüksek olas l kla erkekti, daha k sa süreli e itim alm fllard ve daha çok komorbid hastal klar vard. Deliryumlu hastalar n pozitif bir demans aile öyküsü ve teflhisten önce demans belirti süresinin daha k sa olmas daha muhtemeldi. Müteakip analizlerde bu bazal farklar için kontrol yap ld. Deliryum grubunun bazal IMC skorlar na göre deliryumsuz hastalardan daha az biliflsel bozukluk göstermesi ilginçti. Son olarak, analizlerde bazal MGH demans fliddet skoru veya takip süresi aç s ndan 2 grup aras nda hiçbir önemli fark olmad görüldü. Tablo 1 Massachusetts Alzheimer Hastalığı Araştırma Merkezi çalışma örneğinin özellikleri Özellik* Genel (n 408) Deliryum (n 72) Deliryumsuz (n 336) p Değeri Analizde ilk vizit yaşı 73.9 8.1 76.9 6.6 73.2 8.3 0.001 Erkek 176 (43.1) 39 (54.2) 137 (40.8) 0.04 Irk/etnik köken, beyaz olmayan 24 (5.9) 4 (5.6) 20 (6.0) 0.92 Eğitim, y 13.9 3.5 13.0 3.4 14.1 3.4 0.02 Tıbbi teşhis sayısı 1.3 1.2 1.7 1.3 1.3 1.1 0.01 Ailede demans öyküsü 22 (5.4) 8 (11.1) 14 (4.2) 0.02 Bazal Blessed IMC skoru 11.1 6.7 9.7 5.4 11.4 6.9 0.04 Bazal MGH demans şiddet skoru 2.1 0.9 2.1 0.8 2.1 0.8 0.54 Teşhis öncesi belirtilerin süresi, y 3.1 2.1 2.6 1.5 3.2 2.2 0.01 Değerler ortalama SS veya n (%) ile ifade edilmiştir. *Aşağıdakiler için eksik değerler bildirildi: ırk (n 3 deliryumsuz grup); eğitim (n 8 deliryumsuz grup); ailede demans öyküsü (n 1 deliryumsuz grup); bazal demans şiddet skoru (n 4 deliryumsuz grup); teşhis öncesi belirtilerin süresi (n 2 deliryum grubu ve n 4 deliryumsuz grup) ve tıbbi teşhis (n 1 deliryum grubu ve n 5 deliryumsuz grup). Deliryum vs deliryumsuz grupların tüm özelliklerinin karşılaştırılması. IMC Bilgi-Bellek-Konsantrasyon testi; MGH Massachusetts Genel Hastanesi. Neurology 72 May 5, 2009 233

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 234 Tablo 2 Deliryum hastaları (n 72) Bazala karşın sonuç aralığında bilişsel skor değişikliğinin karşılaştırılması Bazal aralık Sonuç aralığı p Değeri IMC skor değişikliği SE 2.1 0.4 3.9 0.6 0.02 Eğim (puan/yıl) SE 3.1 0.7 5.4 0.8 0.05 Düzeltilmiş eğim (puan/yıl)* SE 2.5 0.4 4.9 0.7 0.001 Deliryumsuz hastalar (n 336) IMC skor değişikliği SE 1.8 0.2 2.1 0.3 0.54 Eğim (puan/yıl) SE 2.9 0.4 3.3 0.5 0.55 Düzeltilmiş eğim (puan/yıl)* SE 2.4 0.3 3.2 0.3 0.07 *Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, ailede demans öyküsü; başlangıç vizitinde komorbid tıbbi teşhis sayısı, Massachusetts Genel Hastanesi demans şiddet derecelendirme skoru ve teşhis öncesi demans belirtilerinin süresi için düzeltildi. IMC = Bilgi-Bellek-Konsantrasyon test. MGH fiiddet Ölçe i yle daha yayg n kullan - lan CDR ölçe ini korele etmek için, 10 bir Spearman korelasyon katsay s hesapland. 4296 eflli derecelendirmede, CDR ve MGH fiiddet Ölçe i için Spearman korelasyon katsay s 0.87 ç kt (p 0.0001 ), bu da yüksek bir korelasyon düzeyini do rulamaktayd. Deliryum ve deliryumsuz hastalarda bazal ve sonuç aral nda biliflsel skorlar veya e imlerde meydana gelen de iflikliklerin karfl laflt rmas tablo 2 de sunulmufltur. Deliryum grubu için, verileri eksiksiz olan 72 hastan n sonuçlar sunulmufltur. Blessed IMC skorlar nda ham de ifliklikler bazal aral a k yasla sonuç aral nda önemli ölçüde daha belirgindi (3.9 a karfl n 2.1, p 0.02). Bazal ve sonuç aral için de ifliklik h zlar y l bafl na 3.1 ve 5.4 puand (p 0.05). Deliryumdan sonra y lda 4.9 puanl k düzeltilmifl ortalama e imde, deliryumdan önceki y lda 2.5 puanl k bazal aral a k yasla önemli bir h zlanma vard (p 0.001). Tüm deliryum grubunda (n 112) sonuçlar do rulamak için, deliryumdan önceki ve sonraki aral k için düzeltilmifl e imleri modellemek üzere çoklu impütasyon kullan larak analizler tekrarland ve deliryumdan sonra y lda 3.8 puanl k bir düzeltilmifl ortalama e im belirlendi, oysa bafllang çta y ll k e im 2.2 puand (p 0.02, veri gösterilmedi). Bu flekil kohortumuzdaki Alzheimer hastalar - n n biliflsel istikametlerinin zaman içindeki e imini gösterir. Nokta B den deliryuma kadar geçen ortanca süre 0.3 y ld (%75 interkuartil aral k, 0.13 0.45 y l). E imler Blessed Bilgi-Bellek-Konsantrasyon (IMC) alt skorunda zaman içindeki de ifliklikleri ifade etmektedir ve skorlar bazal farkl l klar için düzeltme yap larak hesaplanm flt r. Bu e imler ilgili efl de iflkenler (yafl, cinsiyet, e itim düzeyi, Massachusetts Genel Hastanesi demans fliddet derecelendirme skoru, teflhis öncesi demans belirtilerinin süresi, ailede demans öyküsü ve komorbid t bbi teflhis say s ) için düzeltilmifl lineer kar fl k modellerden elde edilmifltir. Düz çizgi deliryumlu hastalar n (n 72) ve kesik çizgiler de deliryumu olmayan hastalar n (n 336) istikametini gösterir. Üç yüz otuz alt hastal k deliryumsuz grupta (tablo 2), bazal ve sonuç aral aras nda Blessed IMC skorlar nda hiçbir önemli de ifliklik yoktu (1.8 e karfl n 2.1, p 0.54). Art, düzeltilmemifl (2.9 a karfl n 3.3, p 0.55) veya düzeltilmifl e imler (2.4 e karfl n 3.2, p 0.07) aras nda da hiçbir önemli fark yoktu. Bu belirtiler, deliryumsuz grupta sonuç aral nda biliflsel y k mda hiçbir önemli h zlanma olmad n göstermekteydi. fiekil, deliryumu olan ve olmayan kohortlarda biliflsel performansta düzeltilmifl modelin ima etti i e imi (Blessed IMC de y ll k de ifliklik) yans tmaktad r. Yöntemler de belirtildi i gibi, ilgili efl de iflkenler için lineer kar fl k regresyon modelleri ile edilen bu e imler de deliryumdan sonra biliflsel y k m e iminde önemli bir h zlanmay gösterdi. TARTIfiMA Bu çal flma, hastaneye yat r lan AH hastalar nda olmas beklenen deliryumun biliflsel y k m istikametini h zland rd n gösterdi. Önceki çal flmalar, deliryum geliflen demans hastalar nda hastane yat fl, bak mevine yat r lma ve mortalite oranlar n n yükseldi ini bildirmifltir. 6,13 15 Bu numunede, bazal farklar için düzeltmeden sonra, bir deliryum ata ndan önce Blessed IMC skorundaki de ifliklik y lda 2.5 puand, ki bu de er daha önce AH hastalar nda bildirilen y ll k 3 puan civar ndaki art flla uyumluydu. 16 18 Deliryum grubunda gerçekleflen postdeliryum göreceli de ifliklik nedeniyle, IMC skoru 2.5 puanl k bazal de erin yaklafl k 2 kat na, yani y lda 4.9 puana ç km flt. Gruplar aras karfl - laflt rmada, IMC skorundaki de ifliklik h z deliryumu olanlarda olmayanlara k yasla 3 kat daha yüksekti. Di er bir deyiflle, bu veriler de iflim h z nda %53 lük mutlak bir art fl göstermekteydi. Klinik bak fl aç s yla, bu çal flma deliryum geliflen AH hastalar nda 12 ayda gerçekleflen y k - m n deliryum geliflmeyen hastalar n 18 ayda yaflad y k m kadar oldu unu ortaya koydu. Deliryum eskiden geçici bir biliflsel bozukluk olarak kabul edilirdi, ancak araflt rmalar deliryumun her zaman geçici olmad n ve genel t bbi sorunlarla hastaneye yat r lan yafll larda ço unlukla srarc ifllevsel 19 ve biliflsel kay plarla 20 sonuçlanabildi ini göstermifltir. Örne in, deliryum düflük Mini-Mental Durum Muayene skorlar yla ve yürütücü ifllev, dikkat ve ifllem h z nda düflük performans ile anlafl lan uzun vadeli biliflsel bozuklukla iliflkilendirilmifltir. 14,21 23 Üstelik öznel bellek flikayetleri, yeni demans teflhisi ve uzun süreli bak m ihtiya- 234 Neurology 72 May 5, 2009

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 235 c, yafll hastalarda hastane yat fl 24 veya kalça ameliyat ndan sonra geliflen deliryumla iliflkilendirilmifltir. 25,26 Bu çal flmalar istenmeyen uzun vadeli sonuçlar ortaya koysa da, bu çal flma AH hastalar n n biliflsel istikameti üzerinde bir deliryum ata n n istenmeyen etkisini gösterdi i için dikkate de er. Bu çal flman n baz art lar vard r. Birincisi, iyi tan mlanm fl MAHRC kohortundan elde edilen göreceli olarak büyük bir numune boyutu ile çal - fl lm fl olmas yd. kincisi, deliryumu olan ve olmayan AH hastalar aras nda bazal farklar olmas nedeniyle, sonraki bütün analizler bu faktörler için kontrol edildi. Yafl, erkek cinsiyet, daha k sa temel e itim ve daha yüksek say da komorbid hastal k gibi farklar n ayn zamanda iyi bilinen birer deliryum risk faktörü olmas ilginçti 27 ve bu tür grup farklar da beklenmiyordu. Deliryum grubunun ortalama bazal IMC skoru deliryumsuz gruptan daha düflüktü. Bu fark önemli olsa da, daha hafif bazal biliflsel bozukluk konservatif bir e ilim etkisi yapabilirdi. Bunun üzerine, lojistik regresyon modelinde bazal IMC skorlar kullan larak bir analiz yap ld (veri gösterilmedi) ve belirtiler çal flmam z n sonuçlar n de ifltirmedi. Dahas, deliryum grubunda bu bazal farka ra men biliflsel ifllevin daha fazla y k m bu bulgunun do rulu unu destekledi. Üçüncüsü, analizlerde takip süresi sabitti. Dördüncüsü, deliryumun bafllang ç zaman dosyalar n incelenmesiyle belirlendi. Son olarak, bu çal flma genellikle klinik pratikte gözlenen kavram n bir kan t yd, yani, daha yafll hastalar özellikle demans olanlar bir deliryum ata sonras daha h zl bir y k m yaflayabilir veya biliflsel ifllevleri asla tam olarak toparlanamayabilir. Eksik veriler veya bazal biliflsel istikamet belirlenmeden önce deliryum geçiren hastalar n (n = 27) veya deliryum sonras istikameti belirlemek için son bir ölçüm yap lmam fl hastalar n (n = 13) analize dahil edilmemifl olmas analize e ilim katm fl olabilir. Üç zaman noktas na ait verileri tam olan 72 hastada sa kal m yanl l olas - l n de erlendirmek için, deliryumu olan 112 hastada düzeltilmifl e imleri modellemek üzere eksik gözlemlere yönelik impütasyonlarla analizler tekrarland ve deliryum sonras biliflsel istikamette h zlanma oldu u bulgusu tekrarland. Bu çal flmada not edilmesi gereken s n rlamalar vard r. lk olarak, bu çal flma az nl klar n yeterince temsil edilmedi i tek merkezli bir çal flmayd ve bu nedenle bulgular tüm hasta populasyonlar na genellenemeyebilir. kincisi, deliryum teflhisi dosyalar n gözden geçirilmesiyle konuldu ve her ne kadar geçerli bir yöntem kullan lm fl olsa da, 12 baz deliryum vakalar belge eksikli i nedeniyle gözden kaçm fl olabilir. Üstelik deliryumun süre ve fliddetine dosya incelemesi ile müdahale etmek mümkün de ildir, bu konu gelecek araflt rmalar için önemli bir alan temsil etmektedir. Üçüncü olarak, deliryum sonras bir zaman noktas eklenmesi ideal olurdu (nokta D), ancak, zay f, yafll ve biliflsel bozuklu u geliflmifl kohortun çabuk yorulmas yüzünden bu tür analizler yapamad k (%55 sinde nokta D yoktu). Güncel analizin önemli bir s n rlamas, deliryum aral nda (BC) düzelmeyebilen deliryumun etkilerinin biliflsel istikameti kar flt rabilmesidir. Bulgular m z geçerli k lmak için deliryum sonras daha uzun vadeli takip çal flmalar na ihtiyaç vard r. Dördüncü olarak, hastaneye yat r lan hastalar n %43 ünde (195 kiflinin 83 ü) deliryum geliflmedi ve dolay s ile bu çal flmadan biliflsel istikamet üzerinde hastane yat fl n n etkilerini tamamen anlamak mümkün de- ildir. Son olarak, MAHRC kohortundaki bütün hastalar n tam bir dosya incelemesi yap lamad veya tümünün hastane yat fl verisi tam de ildi. Deliryumun AH de biliflsel y k m n istikametini de ifltirdi ini do rulamak için bu çal flman n tekrarlanmas gereklidir. Biliflsel istikameti etkileyebilecek daha farkl populasyon ve daha uzun zaman dönemleri gibi di er önemli özellikler ve deliryumun özel nedenleri, süresi ve fliddeti de çal fl lmal d r. E er deliryum demans fliddetinde gerçekten daha h zl bir y k ma yol aç yorsa, bu tür bir bulgu demans hastalar n n standart bak m nda de iflikliklere ihtiyaç oldu u anlam na gelir. Örne in, AH hastalar deliryum için yak ndan izlenmelidir ve yüksek risk flartlar nda deliryum önleme stratejileri uygulanmal d r. Çok bileflenli risk faktör stratejilerinin, 28 proaktif geriyatrik konsultasyonun, 7 bak m ekibi e itiminin 29 ve yüksek deliryum riskine sahip ilaçlardan kaç nman n yararl olabilece i gösterilmifltir. Hastalar n, deliryum riskinin daha düflük olabildi i ayaktan tedavisi deliryumu en aza indirmek için baflka bir potansiyel strateji olabilir. Hastaneye yat r lan AH hastalar aras nda deliryum konusu yeterince araflt r lmam flt r. 30 Yüksek uzun dönem h zl y k m riski nedeniyle, bu hastalarda deliryumun erken belirlenmesi ve önlemesini daha kolaylaflt rmak için yeni yaklafl mlara çok ihtiyaç duyulmaktad r. Son olarak, bu çal flmadan elde edilen bilgiler, AH hastalar nda deliryumu önlemenin biliflsel y - k m hafifletebilece ini ve/veya geciktirebilece ini belirlemek amac yla yap lacak gelecek randomize müdahale çal flmalar n n temelini oluflturur. Deliryumun demansta patofizyolojik biliflsel istikameti etkileme mekanizmalar n anlamak da baflka bir gelecek araflt rma konusudur. YAZARLARIN KATKILARI statistiksel analiz Aging Brain Center, Institute for Aging Research, Hebrew Senior Life, Boston, MA dan Dr. Peilin Shi taraf ndan yap ld. TEfiEKKÜR Yazarlar Massachusetts Alzheimer s Disease Research Center den Dr. BrAHley Hyman ve Dr. John Growdon a yard mlar, destekleri MAHRC hasta kayd ve bilgilerine ulaflmalar ndan dolay teflekkür eder. 12 Kas m 2008 de al nd. Son haliyle 9 fiubat 2009 da yay na kabul edildi. Neurology 72 May 5, 2009 235

07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 236 KAYNAKLAR 1. Gould R, Abramson I, Galasko D, Salmon D. Rate of cognitive change in Alzheimer s disease: methodological approaches using random effects models. J Int Neuropsychol Soc 2001;7:813 824. 2. Jones S, Small BJ, Fratiglioni L, Backman L. Predictors of cognitive change from preclinical to clinical Alzheimer s disease. Brain Cogn 2002;49:210 213. 3. Swanwick GR, Coen RF, Coakley D, Lawlor BA. Assessment of progression and prognosis in possible and probable Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13: 331 335. 4. Adak S, Illouz K, Gorman W, et al. Predicting the rate of cognitive decline in aging and early Alzheimer disease. Neurology 2004;63:108 114. 5. Doody RS, Massman P, Dunn JK. A method for estimating progression rates in Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58:449 454. 6. Fick D, Foreman M. Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 2000;26:30 40. 7. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516 522. 8. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457 463. 9. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984;34:939 944. 10. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412 2414. 11. Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968;114:797 811. 12. Inouye SK, Leo-Summers L, Zhang Y, Bogardus ST Jr, Leslie DL, Agostini JV. A chart-based method for identification of delirium: validation compared with interviewer ratings using the confusion assessment method. J Am Geriatr Soc 2005;53:312 318. 13. Baker FM, Wiley C, Kokmen E, Chandra V, Schoenberg BS. Delirium episodes during the course of clinically diagnosed Alzheimer s disease. J Natl Med Assoc 1999;91:625 630. 14. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: a prospective study. CMAJ 2001;165:575 583. 15. Rockwood K, Cosway S, Carver D, Jarrett P, Stadnyk K, Fisk J. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 1999;28:551 556. 16. Katzman R, Brown T, Thal LJ, et al. Comparison of rate of annual change of mental status score in four independent studies of patients with Alzheimer s disease. Ann Neurol 1988;24:384 389. 17. Locascio JJ, Growdon JH, Corkin S. Cognitive test performance in detecting, staging, and tracking Alzheimer s disease. Arch Neurol 1995;52:1087 1099. 18. Salmon DP, Thal LJ, Butters N, Heindel WC. Longitudinal evaluation of dementia of the Alzheimer type: a comparison of 3 standardized mental status examinations. Neurology 1990;40:1225 1230. 19. LevkoffSE, Evans DA, Liptzin B, et al. Delirium: the occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients Arch Intern Med 1992;152:334 340. 20. Murray AM, LevkoffSE, Wetle TT, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol 1993;48:M181 186. 21. Fann JR, Alfano CM, Roth-Roemer S, Katon WJ, Syrjala KL. Impact of delirium on cognition, distress, and healthrelated quality ofl ife after hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2007;25:1223 1231. 22. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40:601 606. 23. Katz IR, Curyto KJ, TenHave T, Mossey J, Sands L, Kallan MJ. Validating the diagnosis of delirium and evaluating its association with deterioration over a one-year period. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:148 159. 24. Rahkonen T, Luukkainen-Markkula R, Paanila S, Sivenius J, Sulkava R. Delirium episode as a sign of undetected dementia among community dwelling elderly subjects: a 2 year follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:519 521. 25. Bickel H, Gradinger R, Kochs E, Forstl H. High risk of cognitive and functional decline after postoperative delirium: a three-year prospective study. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;26:26 31. 26. Lundstrom M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 2003;51:1002 1006. 27. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157 1165. 28. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669 676. 29. Tabet N, Hudson S, Sweeney V, et al. An educational intervention can prevent delirium on acute medical wards. Age Ageing 2005;34:152 156. 30. LeffB, Burton L, Mader SL, et al. Hospital at home: feasibility and outcomes of a program to provide hospital-level care at home for acutely ill older patients. Ann Intern Med 2005;143:798 808. 236 Neurology 72 May 5, 2009