Diyabetik hastada kardiyovasküler değerlendirme: Ne zaman anjiyografi yapalım? Doç.Dr.Özlem Batukan ESEN Memorial Şişli Hastanesi

Diyabetik hastada kardiyovasküler değerlendirme: Ne zaman anjiyografi yapalım? Doç.Dr.Özlem Batukan ESEN Memorial Şişli Hastanesi

Diyabetes Mellitus (DM) ve Kardiyovasküler Hastalık Aterosklerotik komplikasyonlar Mortalitenin %80 den sorumlu Olayların % 75 koroner arter hastalığına (KAH) bağlı Hastaneye yatışların >% 75 inden sorumlu Tip 2 DM hastalarının % 50 sinde öncesinde KAH mevcut Günümüzde erken tanı konabilmesi nedeniyle bu sayı Miyokard İnfarktüsü ile başvuran hastaların 1/3 unde yeni tanı DM ortaya çıkmakta Lewis GF. Can J Cardiol. 1995;11(suppl C):24C-28C Norhammar A, et.al. Lancet 2002;359;2140-2144 Lewis GF. Can J Cardiol. 1995;11(suppl C):24C-28C Norhammar A, et.al. Lancet 2002;359;2140-2144

Diyabetes Mellitus (DM) ve Kardiyovasküler Hastalık DM hastalarında KAH RİSKİ/Mİ riski 2-4 X artmış Diyabetik olmayan hastalara göre daha fazla plak yükü ve çok damar hastalığı oranı var Daralan damar oranı hastalık süresi ile ilişkili Diyabetik hastalar diyabetik olmayan ancak Mİ geçirmiş hasta ile aynı riske sahip!!! Beckman JA, etal JAMA. 2002;287 Gao Y, et al. Am J Cardiol. 2011;108

Aterosklerotik Plak Gelişimi Normal Yağlı Çizgi Lipidden zengin Plak Köpük Hücreleri Fibröz başlık Trombüs Lipid core Ross R. Nature. 1993;362:801-809.

Diyabetes Mellitus Hangi Mekanizmalar ile Inflamasyon IL-6 CRP SAA Savunma Patojen yükü Enfeksiyon KAH a yol açmaktadır? Hiperglisemi AGE Oksidatif stres İnsulin Direnci Subklinik Ateroskleroz HT Endotel disfonksiyonu LDL TG HDL Hiperlipidemi Tromboz PAI-1 TF tpa HASTALIK PROGRESYONU Aterosklerotik Klinik Olaylar Mİ/Ani Ölüm/Revaskülarizasyon/İnme Biondi-Zoccai GGL et al. JACC 2003;41

Tip II DM ta Doğal Seyir Tanıdan geçen süre -10-5 0 5 10 15 Başlangıç Tanı İnsulin direnci Insulin salınımı Postprandial kan şekeri Açlık kan şekeri Pre-diyabet Mikrovasküler komplikasyonlar Makrovasküler komplikasyonlar Tip II diyabet Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26 Nathan DM et al. NEJM 2002;347

CEVAP BEKLEYEN SORULAR. 1. KAH açısından daha riskli altgruplar var mıdır? 2. Diyabetik hastada KAH tanısı açısından en iyi yöntem hangisidir? 3. Tarama testleri için ideal zamanlama nedir?

ASEMPTOMATİK/SEMPTOMATİK AYIRIMI Nonspesifik veya atipik semptomlar dikkate alınmalı: dispne, karın ağrısı fenalık hissi, konfüzyon Mİ geçiren hastaların %32-42 Sessiz İskemi kanıtı: Otopsi Çalışmaları bilinen KAH olmayan DM hastalarında <65 yaş %50 >65 yaş %75 Yaygın Ateroskleroz bulgusu Goraya TY et al., J Am Coll Cardiol. 2002

HANGİ ASEMPTOMATİK DM HASTASI TARAMADAN GEÇİRİLMELİDİR? Periferik arter hastalığı bulguları /İnme hikayesi İstirahat EKG sinde değişiklikler Mikro-makroalbüminüri/Nefropati Kardiyak otonom nöropati Uzun süreli DM geçmişi Retinopati Ailede prematür KAH Çoklu Risk Faktörü bulunan (Obezite, dislipidemi, sigara ve hipertansiyon)

Budoff MJ et al.j Am Coll Cardiol Img 2016

Sandfort Vetal. Circ Cardiovasc Imaging. 2015

EFOR Düşük maliyet TESTİ Kolay Ulaşılabilirlik ALTIN KURAL İSTİRAHAT EKG si KAROTİS IM KALINLIĞI Düşük maliyet KAH ile orta derecede ilişki KORONER KALSİYUM SKORLAMA Orta maliyet Orta derecede ulaşılabilirlik MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Orta maliyet Kolay Ulaşılabilirlik EKO Düşük maliyet Kolay Ulaşılabilirlik Fonksiyon bilgisi KARDİYAK MR Yüksek maliyet Sınırlı Ulaşılabilirlik Doku karakteri Fonksiyon bilgisi

DM Hastasında Rutin EKG Takibi Değerlidir KAH geçmişi olmayan asemptomatik DM hastalarında istirahat EKG değişikliği sıkça bildirilmiştir: UKPDS çalışmasında: yeni tanı konan 6 DM hastasından 1 inde EKG de geçirilmiş Mİ istirahat EKG sindeki bozukluklar mortalite ve Mİ öngörmede bağımsız risk faktörü Klas II a Kanıt Seviyesi C

Hangi Hastalar EKG ile takip edilmelidir? YAŞ >40 y DM Süresi >15yıl + YAŞ >30 y Bazal İstirahat EKG si Her yıl tekrarlanması uygun Hedef organ hasarı Mikrovasküler Makrovaskülar Kardiyak risk faktörleri

Efor Testi Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) çalışması 5,783 Diyabetik hasta ST depresyonu (>1.0 mm)ventrikül aritmisi angina pektoris, bozulmuş kalp hızı toparlanması %22.5 Düşük egzersiz kapasitesi <5.0 METs DADDY-D çalışması Orta-yüksek riskli asemptomatik hastaların taramasının mortalite faydası bulunmamış Efor testinde sessiz iskemi 2-2.5 X -insülin kul/retinopati/nefropati Turrini F, et al. Eur J Intern Med 2015

Karotis Intima Media Kalınlığı 2010 yılında subklinik ateroskleroz tespiti açısından kılavuzlarda önerilmekteydi 2013 yılı American College of Cardiology kılavuzunda terkedildi Hastaların KIMT göre risk sınıfladırılmasında mortalite öngördürücü olmadığı anlaşıldı Malik ve ark nın MESA çalışması bunu desteklemektedir. Malik S, et al. Diabetes Care 2011

Noninvazif Görüntüleme Endikasyonları Güncel kılavuzlara göre: Risk faktörlerinin belirlenmesi (Klas I) Koroner Kalsiyum Skorlama (Klas II a) Karotis Intima Kalınlığı (Klass III) Asemptomatik düşük riskli hastada rutin iskemi testi (Klas III)

Asemptomatik Hastada KAH Taraması Günümüzde pratik olarak miyokard perfüzyon sintigrafisi veya egzersiz stres ekokardiyografi yapılması önerilmektedir Duyarlılık ve özgüllük oranı efor testine göre daha yüksek (%85-90)

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Asemptomatik hastada yalancı pozitif oranlara dikkat!!! Kharlip ve ark na göre İskemi ile uyumlu defekt % 33.6 Koroner Anjiyografi KAH tanısı % 11.2 Testin tanısal değeri yüksek riskli hastalarda artmakta: Semptomatik PAH /KBY Yüksek (>400) Kalsiyum Skorlaması Hachamovitch R, et al.eur Heart J 2011

Egzersiz Stres Ekokardiyografi Asemptomatik DM hastasında Duyarlılık %81 Özgüllük %85, 3 Yıllık takipte iskemi negatif test ile Yıllık olay oranı <%2 Düşük maliyetli ve güvenli (kontrast ve radyasyon yok!) Yaygın kullanımı sınırlı, yorum ve beceriye dayanıyor Obezlerde görüntü kaybı olması nedeniyle yetersiz

Stres Ekokardiyografi Marwick ve ark. KAH olan veya şüphe edilen 937 DM hastasına Egzersiz / Dobutamin stres eko uygulamış Regresyon analizi istirahatteki LV fonksiyon bozukluğunun büyüklüğü ve iskeminin yaygınlığı ölümü öngörmüş Ölümü öngördürenen önemli parametre DSE endikasyonu: Kötü Fonksiyonel Kapasite!!! Özellikle negatif test soncunda bile yıllık %4 mortalite Marwick TH, et al Diabetes Care 2002

Stres Ekokardiyografi İstirahat Stres

Stres Test Güvenirliği DM hastalarında Normal sonuç Takipte DM olmayanlara göre 2 X yıllık olay Olaysız sağkalım süresi Hastalığın hızlı ilerleyişi ve yüksek risk profili ile uyumlu Cortigiani L, et al. J Am Coll Cardiol 2006

Koroner Kalsiyum Skorlama Agatston unitesi < 100 (düşük risk) 100 400 (orta risk) > 400 (yüksek risk) DM olan hastalarda daha sık ve yaygın Koroner Kalsifikasyon Klinik olayları DM hastalarında daha başarılı öngörmekte Yaş, erkek cinsiyet, DM süresi, HT, BKO ile ilişkili

Hastalarda DM, Metabolik sendrom olup olmaması ilişkisi ile yıllık KAH a bağlı olay riski (%) 4 Annual CHD Event Rate 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0.4 0.2 0.1 0.4 0.8 1.5 1.3 2.1 3.5 1.9 2.2 DM MetS 0 1-99 100-399 400+ Neither MetS/DM Coronary Artery Calcium Score Coronary Heart Disease Malik and Wong et al., Diabetes Care 2011)

Düşük risk oranı DM erişkin hastaların % 40 ında Kalsiyum Skoru <10 Düşük mortalite oranı AHA/ACC kılavuzlarında Klass IIa endikasyon almıştır Greenland P, et al. J Am Coll Cardiol 2010

Tip I DM ve Koroner Kalsiyum Skoru Genç erişkinlerde (17-28 y) yaygın vasküler kalsifikasyon Hepatik lipoksijenaz polimorfizmi Sigara Yüksek lipoprotein a Suboptimal glisemik kontrol ile ilişkili Starkman HS, et al. Diabetes Care 2003

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi

Plaklar Kalsiyum miktarına göre sınıflanabilir: non-kalsifiye/miks/kalsifiye Yüksek riskli (vulnerabl) plaklar Vasküler remodeling Non-kalsifiye/ yüksek lipid core Noktasal kalsifikasyon

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografi Halon ve ark. 427 asemptomatik DM hastası: %77 sinde plak formasyonu %23 ünde >1damarda > %50 darlık Tıkayıcı damar patolojisi kalsiyum skoruna eklendiğinde anlamlı olarak ölümü öngörebilmekte (p < 0.001) Halon DA, et al. Int J Cardiol 2010

Atorvastatin 20 mg

NORMAL KBTA ile Optimal medikal tedaviye devam edebilirken, riskli bulunanlarda agresif koruyucu önlemler alınmalı

TANISAL ALGORİTMA ASEMPTOMATİK DM HASTASI >40 YAŞ Koroner Kalsiyum Skorlama Koroner Kalsiyum Skoru <400 Koroner Kalsiyum Skoru > 400 Medikal Tedavi İskemi Görüntüleme Budoff MJ et al.j Am Coll Cardiol Img 2016

Koroner Anjiyografi Endikasyonları Klas III-IV angina /Akut koroner sendrom İstirahatte belirgin LV disfonksiyonu, semptom+duvar hareket kusuru Yüksek -risk treadmil bulgusu Egzersizle LV disfonksiyonu (LVEF <%35) Stres geniş-orta düzeyde reversibl perfüzyon defekti Geniş/orta sabit perfüzyon defekti (LV dilatasyonu veya akciğer tutulumu) Dobutamine stres ekoda düşük dozda/kalp hızında duvar hareket bozukluğu (>2 segment) Stres Ekoda yaygın iskemi

ÖZET