ADRENAL BEZ HASTALIKLARI Dr. Metehan Gümüş
Adrenal bezler retroperitoneal organlardır Sağ adrenal bez soldan biraz daha büyüktür Sol adrenal bez böbrek üst polüne daha yakın temas halindedir Arterleri inferior frenik arterden ve aortadan çıkan küçük arterlerden gelir Venleri sağda ve solda farklılık gösterir, Sağda vena kavaya direk dökülürken Solda sol inferior frenik venle birleşerek sol renal vene dökülür Sag daha kısadır, solda %20 oranında ikinci bir ven vardır
Anatomi Her iki böbrek üst polünde, Gerota içinde rp 4-5 gr 5x2.5 cm İnce kapsül + gözeli bağ dokusu Koyu sarı 3
Damarları 4
Normal Adrenal Glandların Tomografisi 5
Adrenal Bezlerin Fonksiyonel Anatomisi İnce bir kapsülü mevcuttur Adrenal bez 2 farklı bez yapısındadır Korteks, bezin %80-90 ını oluşturur (mezoderm) Medülla, bezin %10-20 sini oluşturur (ektoderm)
Histoloji- Fizyoloji %15 %75 7
Adrenal Korteks Dıştan içe üç tabakadan oluşur Zona glomeruloza, mineralokortikoid(aldesteron) Zona fasikülata, glukokortikoid(kortizol) Zona retikülaris, adrenokortikoid(androjenler)
Adrenal medulla Adrenalin ve noradrenalin gibi katekolaminlerin salgılandığı yerdir Hücreleri krom tuzları ile boyanmasında dolayı kromafin hücreler olarak adlandırılır
Kolesterol tüm korteks hormonlarının öncü maddesidir
Kolesterol tüm korteks hormonlarının öncü maddesidir 11
Mineralokortikoidler Aldesteron, 11-deoksi kortikosteron ve kortizol Aldesteron salgılanması esas olarak renin-anjiotensin sistemi tarafından düzenlenir Renal kan akımındaki azalma, plazma sodyumunda azalma ve sempatik tonusta artma jukstaglomeruler hücrelerden renin salınımını uyarır. Anjiotensin I, pulmoner Anjiotensin dönüştürücü enzim tarafından hem güçlü bir vazokonstrüktör olan hemde aldesteron sentezinin ve salınımının artmasına yol açan Anjiotensin II ye parçalanır. Hiperpotasemi aldesteron sentezinin diğer bir güçlü uyarıcısıyken, ACTH, hipofiz pro-opiomelanokortin (POMC) ve antidiüretik hormon (ADH) zayıf uyarıcılardır.
Aldesteron Günlük 50-250 µg düzeyinde salınır Yarıya yakını serbest haldeyken gerisi özellikle albumine olmak üzere bağlıdır. Yarılanma ömrü 15-20 dk Karaciğer ve böbrekler yoluyla vucuttan temizlenir, küçük miktarı idrar ile atılır Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir Esas olarak sodyum geri emilimini ve renal distal tübülüs düzeyinde potasyum ve hidrojen iyon atılımını artırmak şeklinde işlev görür
Kortizol Salgılanmasını ACTH düzenler, o da CRH kontrolündedir ACTH 39 aa proteindir POMC parçalanmasından oluşur ACTH adrenal korteks hormonların salınımını uyarmasının yanında trofik etkiside vardır Ağrı stres hipoksi hipotermi travma ve hipoglisemi ACTH salınımını uyarır.
ACTH salınımı dalgalanma gösterir; sabahleyin pik yaparken akşam üstü çok düşük düzeylere iner. Bu yüzden kortizolün salgılanmasında da benzer değişiklikler vardır; sabahleyin pik yaparken gece çok düşük düzeylere iner. Kortizol hem CRH hem de ACTH nın salgılanmasını negatif feedback yoluyla kontrol eder. Benzer bir mekanizma ACTH nın CRH salgılanmasını inhibe etmesine yol açar
Kortizol Kortizolün çoğu kortizol bağlayıcı globuline olmak üzere bağlıdır, ancak %10 u serbesttir Yarı ömrü 60-90 dk Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir Mineralokortikoid etkisi böbrek tarafından kortizona inaktive edilmesi nedeniyle belirgin değildir Karaciğer ve böbreklerde di- ve tetrahidrokortizol ve kortizon metabolitlerine dönüşür Metabolitlerin büyük kısmı karaciğerde glukronik asitle birleşir ve böylece böbreklerden atılmaları kolaylaşır Metabolize olmayan az miktardaki kortizol idrarla değişmeden atılır
Glukokortikoidlerin metabolizmanın ara basamaklarında da önemli işlevleri vardır; büyüme ve gelişmeyi ve bağ doku, bağışıklık, kardiyovasküler, renal ve merkezi sinir sistemlerini de etkiler
Androjenler DHEA, DHEAS, androstenedion ve ufak miktarda testesteron ve östrojen sayılabilir. 17-hidrosiprognelondan ACTH uyarısına yanıt olarak üretilirler Plazma albuminine bağlanması zayıftır En önemli etkilerini periferk dokularda daha güclü etkisi olan testesterona ve dihidrotestesterona dönüşerek yaparlar ancak zayıf intrinsik etkileri vardır
Fetusun gelişmesi sırasında adrenal androjenler erkek cinsel organlarının oluşumunu destekler Normal erişkin erkeklerde adrenal androjenlerin katkısı çok azdır Ergenlikte sekonder cinsel özelliklerin gelişmesinden sorumludurlar Adrenalandrojen fazlalığı erkek çocuklarda puberte prekoksa, kız çocuklarda ve kadınlarda virilizasyona, akneye ve hirsutizme yol açar.
Katekolaminler Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hem santral hemde sempatik sinir sisteminde ve adrenal medüllada üretilir Tirozin katekolaminlerin prekuürsörüdür Noradrenalini adrenaline dönüştüren enzim sadece adrenal medüllada ve zuckerkandl organında bulunur.
Stres uyarıları sonucu preganglionik sinir uçlarından asetilkolin salınması ile katekolamin salgılanması uyarılır Katekolaminler karaciğer ve böbreklerde metanefrinler, normetanefrinler ve vanilmandelik asite dönüşür Vucuttan temizlenmesi Sempatik sinir uçlarından geri alım COMT ve MAO tarafından periferik inaktivasyon Doğrudan böbrekten atılma yoluyla olur
Hiperaldesteronizm Uygunsuz aşırı aldesteron salınımı sonucu Na artar K azalır Ekstraselüler sıvı ödem yapmaksızın artar TA artar
23
Primer, Otonom aldesteron salınım artışı Sekonder, intravasküler hacim azalması renin salgılayan tümör
Soliter adrenal adenom (Conn sendromu) %80-90 Bilateral adrenal hiperplazi (idiopatik hiperaldesteronizm) %10-20 Adrenal kanser Unilateral adrenal hiperplazi
Aldesteron artışı Na retansiyonu ve intravasküler hacim artışı Renin baskılanır
Semptomlar Çoğu asemptomatik Hipertansiyon sonucu frontal başağrısı Hipokalemi sonucu kas güçsüzlü/gevşek paralizi Karbonhidrat intoleransı sonucu poliüri ve polidipsi
Bulgular Hipertansiyon Çok şiddetli olabilir Nadiren malign tiptedir Motor nörolojik muayenede kas gücü azalması
Laboratuar İlk dikkati çeken K azalması, bunun yanında Na artışı ve metabolik alkoloz görülebilir Hipokalemi her hastada olmayabilir (%40 normal) Tanıda aldesteron/renin oranı önemlidir 20-25 muhtemel 100 kesin tanı
Testler Öncelikle aldesteron ve renin ölçülür Aldesteron 15 nanogram/dl nin altında Ald/renin oranı 20 nin altında ise hastalık ekarte edilir
Konfirmasyon testi Oral veya IV Na yükleme tesi ile yapılır, aldesteron baskılanmazsa tanı konulur Oral yüklemede 3 gün 2-3 gr NaCl sonrası 24 sattlik idrarda Na, K ve serum aldesteron düzeyi ölçülür IV yüklemede 4 saatte 2000 cc izotonik NaCl sonrası serum aldesteron ölçülür
Lokalizasyon BT veya MRI Unilateral 1 cm den büyük kitle var ve diğer bez normalse tanı konulur Selektif adrenal ven örneklemesi Sintigrafi (ülkemizde yok) Seleno-kolesterol sintigrafisi I-6 beta iyodometil-19-norkolesterol
Spironalakton ve östrojen içeren ilaçlar 6 hafta Diüretikler ve ACE inhibitörleri ve vazodilatatörler 2 hafta kullanılmamalı Periferik alfa adrenerjik blokörler beta blokörler ve Ca kanal blokörleri kullanılabilir
Tedavi Adrenal adenom Cerrahi Adrenal hiperplazi spironolakton Ameliyat hazırlığı HT ve hipokalemi düzeltilmeli Spironolakton 2 hafta kullanılırsa K düzelir Sıvı hacmi azalır HT düzelir Diğer bezde suprese olan RAA sistemi reaktive olur
Cushing sendromu İatrojenik steroid tedavisi (en sık) Santral (cushing hastalığı) hipofiz adenomu (aşırı ACTH) Adrenal Adrenal adenom Adrenal hiperplazi Adrenokortikal kanser Ektopik Kanser (Akciğer küçük hücreli(en sık), over ca, karsinoid)
Semptom Afeksiyon değişiklikleri (depresyon ve öfori) Kolay yaralanma Halsizlik Kilo alma Amenore Sırt ağrısı
Bulgular Trunkal obesite %90 HT %85 Azalmış glukoz intoleransı %80 Hirsutizm %70 Geniş, mor abdominal ve baldır striaları %65 Osteoporozis %55 Ay dede yüzü Buffalo kamburu Mtopati Pletorik yüz Supraklavikuler yağ yastıkcığı oluşumu Hipertrikozis Periferal ödem
Sentripedal Obesite 38
Buffalo Hump 39
40
Geniş (>1cm) Mor Stria 41
Aydede Yüzü Buffalo Hump (Yaban Öküzü Hörgücü) 42
Spontan Ekimozlar 43
Proximal Kaslarda Atrofi 44
Komplikasyonlar İmmunsupresyon (hücresel ve humoral) Oppurtunistik (candida cryptococcus neoformans) veya bakteriyal(nocardia) enfeksiyona yatkınlık
Labaratuvar Nötrofilik lökositoz Hiperglisemi Hipokalemi Hiperkolesterolemi Hiperkoagülabite
LABARATUAR Tarama testleri 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesi İdrarda 17- ketosteroid İdrarda 17- hidroksisteroid Gece geç serum ve tükrükte kortizol seviyesi (23.00) Düşük doz dexametazon supresyon testi Dexametazon 1 mg PO (23.00) Plazma kortizol ölçümü (sabah 08.00)
Ayrıcı tanıda Öğleden sonra geç saatte plazma ACTH ölçümü (16.00 dan sonra) santral veya adrenal kaynağı ayıtedebilir CRH sitümülasyon testi Yüksek doz (8mg) dexametazon testi Sella turcica BT veya MRI Abdominal BT
Tedavi Eksojen Cushing Sendromunda Steroid dozunu kesme azaltma araverme Endojen Cushing Sendromunda Hipofiz veya adrenal adenom eksizyonu Ektopik yerleşimli lezyonlarda Lezyon eksizyonu
50
Travma hastalarında kanama olmamasına rağmen görülen hipotansiyon bulantı kusma gibi bulgular akut adrenal yetmezliği düşündürmelidir.
52
Postop bakım Hem unilateral hem bilateral adrenal eksizyonlarında glukokortikoid replasmanı gereklidir Unilateralda hipotalamik-hipofiz-adrenal aks normale dönene kadar birkaç ay ihtiyaç varken bilateral eksizyonlarda ömür boyu replasnman gereklidir.
Feokromastoma Adrenal medulladan aşırı katekolamin salınımıyla giden durumdur sıklıkla Baş ağrısı Aşırı terleme Çarpıntı bulgularıyla kendini gösterir. Kaygı, tremor, solukluk, göğüs ağrısı, epigastrik ağrı, allanma diğer semptomlardır. 30-60 yaş, E=K
Atakların süresi 1 saat veya daha az, Sıklığı her gün veya birkaç ayda bir olabilir
MEN 2a MEN 2b Von Hippel Lindau Von recklinghausen Carney Sturge weber gibi sendromlarla birlikte görülür
10 lar kuralı Ailesel Juvenil Multiplve/veyabilateral Malign Ekstraadrenal (en sık zukkerkandl organında) nüks
Labaratuar Trisiklik antidepresanlar, Psikoaktif ilaçlar, 2 hafta Levodopa/metildopa Dekonjestanlar Benzodiyazepinler Myorelaksanlar Labetolol, 1 hafta kesildikten sonra test yapılmalı.
Kafein, alkol, tütün 4 saat Domates, patlıcan, ceviz, ananas, muz, avokado, erik 1 gün alınmadan test yapılmalı.
Plazma serbest metanefrinler Sensitivite %99 Spesifite %89 Plazma katekolaminleri (norepinefrin, epinefrin) Sensitivite %63 Spesifite %80 24 saatlik idrarda metanefrinler Sensitivite %76 Spesifite %94 24 saatlik idrarda VMA (gıda ve ilaçtan etkilenir) Sensitivite %76 Spesifite %94
Tanı algoritmi 1. basamak 24 saatlik idrarda metanefrin ve VMA normalse Feokromastoma değil Yüksekse 2. basamak olarak plazma serbest metanefrine bakılır yüksekse tanı konulur Düşük ise 3. basamak olarak plazma katekolaminleri bakılır yüksekse tanı kour düşükse tanı dışlanır.
Lokalizasyon BT veya MRI Sensitivite %93-100 Spesifite %70 MIBG sintigrafi Sensitivite %77-90 Spesifite %95-100 (en spesifik test)
Tedavi En az 2 hafta alfa reseptör bloker Fenoksibenzamin (yok) Doksazosin mesilat Fentolamin (yok) (operasyonda tercih ediliyor yerine nitropurusid kullanıyoruz) Alfa blokaj sağlandıktan sonra beta bloker Propanolol ile hazırlıktan sonra ameliyat yapılmalıdır.
MEN 2 sendromlarında eşlik eden diğer patolojilerden önce feokromastoma tedavi edilmelidir.
Cerrahi Laparoskopik HT kontrol altında olan soliter küçük tümörler Açık Büyük kitleler
Adrenokortikal kanser Çoğu tedavi edilemez aşamada tanınır. %70 hasta Evre 3-4 Hastaların yarısında tümör afonksiyoneldir, özellikle çocuklarda fonksiyoneldir, Kız çocuklarda daha sık görülür Karın ağrısı ve bası bulgusu veren kitle ile başvurur Fonksiyonel olanlar sıklıkla virilizasyon bulguları ile seyreden ve hızlı gelişen cushing sendromu ile başvurur
Labaratuar Serum elektrolit düzeyleri Düşük doz deksametazon supresyon testi 24 saatlik idrarda serbest kortizol, 17 ketosteroid ve metanefrin düzeyleri bakılır normalse afonksiyone tümör düşünülür. BT ve/veya MRI tanıda ve evrelemede kullanılır %92 sinin boyutu 6 cm nin üzerindedir
Tedavi Tedavide, infiltre tüm organlarla birlikte anblok eksizyon gereklidir. Tam rezeksiyonda 5 yıllık sağkalım %32-48 Tam olmayanda ortanca sağkalım 1 yıldan az Nüksde tek tedavi seçeneği cerrahidir Unzektabl, İnop ve Evre 4 hastalarda mitotan kullanılabilir Kemik metastazı, ekstra adrenal kitle ve nükslerde radyoterapi uygulanabilir.
Metastazlar Malign melanom Renal hücreli kanser AC kanseri Meme kanseri Koleraktal kanser Cerrahi endikasyon Primer kanserin eradike olmuş olması Soliter metastaz olması
İnsidental Adrenal kitleler Görüntüleme tetkiklerinin yaygın olarak kullanılması İnsidental Adrenal Kitlelerin görülme yaygınlığını artırmıştır. Otopsi çalışmalarında %5-6, bu oran 30 yaş altında %1, 70 yaş üstünde %7 dir Görüntüleme yöntemlerinde %4 saptanmaktadır
İnsidental saptanan bu tümörlerin çoğu aslında fonksineldir fakat subklinik semptomlar nedeniyle tanınamamıştır.
Bazal kortizol, 1mg DXM supresyon testi 24 satlik idrarda katekolamin Serum aldesteron/renin oranı Fonksiyonel olanlar cerrahi tedavi edilir Çapı 6 cm den büyük olanlar cerrahi 4 cm den küçük olanlar izlem 4-6 cm arası tümörlerde görüntü özellikleri tedavi kararında önemlidir
Kontrastsız CT de 10 HÜ den yüksekse (sensitivite%85-95, spesifite %93-100) Kontrastlı CT de kontrastı geç atması (sensitivite%88, spesifite %96) MRI da yağ baskılama olmaması (sensitivite%78, spesifite %87) adenom dışı tümör kriterleridir. Cerrahi tedavi düşündürür. Karar verilemeyenlerde PET veya İİAB düşünülebilir.
İİAB Fekromastoma dışlanmalıdır Tanı değeri düşüktür Daha önce ca tanısı olanlarda adrenal metastaz tanısı için uygulanabilir
Cerrahi endikasyonlar Fonksiyonel tümörler 6 cm den büyük tümörler %25 malign Kanser izleminde adrenal kitle varsa %30 metastazdır Çapı 6 cm den küçük olup selim olduğu görüntülemeyle söylenemeyenlerde cerrahi adayıdır.
Cerrahi Açık Lokal invazyon (BT, MRI yetersizse BT anjiografi) Karsinom Büyük kitle Laparoskopik Küçük selim fonksiyonel tümörde altın standart Diğerlerinde de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır Fakat feokromastoma, geçirilmiş ameliyat, 12 cm, malign ve bilateral tümörlerde daha seçici davranılmalı. Transperitoneal (lateral veya anterior), Retroperitoneal (lateral veya posterior) yaklaşımlar kullanılabilir.
Komplikasyonlar (%9) Açığa dönüş (%2)
Adrenal kitlelerin medikal ablasyonunda mitotan, ketakanazol kullanılabilir