MARMARA ANADOLU YAKASI MEME HASTALIKLARI SÜREKLĐ EĞĐTĐM M TOPLANTISI (MAYMET Toplantı no: 08/01) SELĐM M PROLĐFERAT FERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM Doç. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Tarama Bilgilenme Uyanıkl klık
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Meme kanseri için i in risk oluşturan lezyonlar (prekanseröz durumlar) Meme kanseri için i in risk oluşturmayan lezyonlar
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) Lobuler Neoplazi (LN) Atipik lobuler hiperplazi (ALH) Lobuler karsinoma in situ (LCIS) Papiller Lezyonlar Radyal Skar
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR AMAÇ Kor biyopsi ile elde edilmiş bir takım proliferatif lezyonların n (atipik( duktal hiperplazi, lobüler ler hiperplazi, papilomatöz lezyon, radyal skar v.b.) daha ileri biyopsi teknikleri ile verifiye edilip edilmemesi gerekliliği i (eşlik eden kanser varlığı ığı) ve elde edilen sonuca dayanarak ileri yaklaşı şımın n (takip, kemoprevensiyon,, cerrahi) nasıl l olması gerektiği konusunda bugüne kadar elde edilen kanıtlar ışığında incelenmesidir.
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Çok yakın n zamana kadar tedavi gerektiren yegane biyopsi sonucu kanser di.
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR 1998 NSABP P-1 P çalışması Bir takım benign proliferatif lezyonlar meme kanseri için i in artmış risk taşı şımaktadır. Tamoksifen artmış riski olan kadınlarda meme kanseri sıklığını azaltmış ıştır. Bugün Tamoksifen ve Raloksifen FDA onaylı kemoprevensiyon ilacı olarak kullanılmaktad lmaktadır.
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Elle saptanamayan lezyonların n %80 inin benign proliferatif özellikler içermesi i görüntg ntüleme yardıml mlı biyopsi tekniklerini gündeme g sokmuştur. Minimal invaziv yöntemlerle tanı %95 kesinlikle koyulabilmektedir.
PROLĐFERAT FERATĐF F LEZYONLAR Ancak yine de bazı patolojik tanılarda daha iyi, geniş örneklemeye ihtiyaç duyulabilmektedir. Kor iğne i biyopsilerinin yeterliliği: i: (Tanısal Kesinlik) Yanlış örnekleme oranı Tanı atlama Underdiagnose oranı
KOR BĐYOPSB YOPSĐ Ne Kadar Güvenli? G Benign değişiklik iklik Radyoloji ve klinik ile uyumlu olmayan durumlarda %27 oranında nda eksizyonel biyopsi sonrası tanı upgrade olmuş: %14 invaziv kanser %7 DCIS %6 Lobuler neoplazi veya ADH Crowe JP, et al. Am J Surg 186;397,2003. Radyolojik ve klinik olarak şüpheli olmayan durumlarda negatif prediktif değer er = 311/312 (%99.7) Acheson MB, et al. J Am Coll Surg 195;462,2002.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ ADH sonrası gelişen en meme kanserleri ipsilateral memede ortaya çıkmaktadır: 1. Prekanseröz lezyon Newman LA, et al. Problems Gen Surg 20;99,2003 Diğer memede de risk artmaktadır: r: 2. Bilateral risk artışı göstergesi Dupont WD ve Page DL. N Eng J Med 312;146,1985 London SJ, et al. JAMA 267;941,1992 Dupont WD, et al. Cancer 71;1258,1993
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Kor Biyopside ADH Saptanırsa Ne Yapılmal lmalı? Takip? Tekrar kor biyopsi? Eksizyonel biyopsi?
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ %50 ye yakın eksizyonel biyopside DCIS veya invaziv kanser saptanmaktadır. Bu kanserlerin 2/3 ila 3/4 ü ünün n DCIS olduğu görülmüştür.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Neden Eksizyonel Biyopsi Sonrası Tanı Değişiyor iyor ( (Upgrade Oluyor)? ADH ile DCIS arasındaki tanım m farklılığı ığı DCIS veya invaziv kanser etrafında sıklıkla kla ADH saptanıyor olması
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Kor biyopside ADH saptanmış olması kuvvetli olarak komşu u dokuda kanseröz patoloji olduğunu unu tahmin ettirmektedir. Upgrade (kanser) oranı %31-38. 38. Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192; 534-537, 537, 2006. Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 690, 2007.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Yandaş kanseröz lezyon saptanmasını tahmin ettiren faktörler: Kullanılan lan biyopsi yöntemi y ( (kor biyopsi / vakum eşlikli e biyopsi) Kullanılan lan iğnenin i kalınl nlığı Görüntülemede saptanan patolojinin niteliği i (mikrokalsifikasyon( / kitle) ADH saptanan örnek sayısı (4 veya daha fazla)
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Kullanılan lan Biyopsi YöntemiY Kor bx yapılanlarda sonradan kanser saptananların n oranı %41 Vakum yardıml mlı (Mamotom) bx yapılanlarda ise bu oran %15 Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 171;611,1998
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Kullanılan lan Đğne Tipi ve Bx Yöntemi 14 G otomatik tru cut cihazla yapılan kor biyopsi sonrası yapılan eksizyonel biyopside kanser saptama oranı: : %44 14 G Mamotom sonrası oran: %39 11 G Mamotom sonrası oran: %19 Darling ML, et al. AJR Am J Roentgenol 175;1341,2000
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Görüntülenen Patolojinin Niteliği Mamografik mikrokalsifikasyonların örneklenmesi sonrası kanser saptama oranı %30 Solid kitlelerin örneklemesi sonrası oran: %5 Lieberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 164;1111,1995
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Saptanan ADH Odağı Sayısı 2 ADH odağı saptananlarda kanser saptama oranı %0 3 ADH odağı saptananlarda bu oran %50 olarak saptanmış 4 ADH odağı saptananlarda %86.7 kanser saptanmış Ely KA, et al. Am J Surg Pathol 25;1017,2001
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ MR eşlikli e 9 G Mamotom (ort.. 9 parça) a) ile ADH saptanan kitlelerin %38 inde eksizyonel biyopsi sonrası DCIS saptanmış ış. Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 690, 2007.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Kor biyopsi sonrası eksizyonel biyopside kanser saptama olasılığı ığını tahmin ettirecek herhangi başkaca bir klinik, mamografik veya histolojik özellik saptanmamış ış. Jackman RJ, et al. Radiology 224;548,2002
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ BUGÜNK NKÜ DURUM Herhangi bir şekilde kor ya da vakum yardıml mlı biyopsi sonucu ADH saptanan her lezyon eksizyonel biyopsi ile geniş olarak örneklenmelidir.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ YAKLAŞIM Gail modelinde risk faktörü NSABP P-01 P ve P-02 P çalışmalarında kullanıld ldı.
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ Nerede ise tüm t m ADH olguları östrojen reseptörü ekspresyonu içeriyor. i Shoker BS, et al. J Pathol 188;237,1999 NSABP P-1 P çalışmasında Tamoksifen en dramatik risk azalmasını bu grupta (ADH içeren) i gerçekle ekleştirmiş: %86 plasebo koluna göre g kanser görülme g insidansında nda azalma saptanmış ış. Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst 90;1371,1998
ATĐPĐK K DUKTAL HĐPERPLAZH PERPLAZĐ PROFĐLAKT LAKTĐK K MASTEKTOMĐ Sağlıkl klı kadınlarda bilateral profilaktik mastektomi için in yeterli bir risk faktörü değil. Ancak meme kanseri tanısı olan kadında kontrlateral memede saptanmış olması kontrlateral profilaktik mastektomi için in bir endikasyon olarak kabul edilmektedir. Society of Surgical Oncology
LOBULER NEOPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ Atipik Lobuler Hiperplazi (ALH) Lobuler Karsinoma in Situ (LCIS)
LOBÜLER LER KARSĐNOMA ĐN N SĐTUS (LCIS) Risk faktörü? Prekürs rsör lezyon?
LCIS olgularının n 12 yılly llık k takibi 180 hasta Eksizyonel biyopsi sonrası takip: Genel nüks: : 36 hasta (%20) Đpsilateral nüks: : 26 hasta (%14.4) Kontrlateral nüks: : 14 hasta (%7.8)
Đpsilateral Nüks (26 hasta) 9 (%35) hasta invaziv nüks (%5*) 8 (%89) hasta lobüler ler kanser 1 (%11) hasta duktal kanser 17 (%65) hasta in situ nüks 6 (%35) hasta DCIS 1 hasta DCIS + LCIS 10 (%59) hasta LCIS
Kontrlateral Nüks (14 hasta) 10 (%71) hasta invaziv nüks (%5.6*) 6/8 (%75) hasta lobüler ler kanser 2/8 (%25) hasta duktal kanser 4 (%29) hasta in situ nüks 2 (%50) hasta DCIS 1 (%25) hasta DCIS + LCIS 1 (%25) hasta LCIS
Nüks Zamanlaması Đpsilateral invaziv kanser nüksü (n=9) Đlk 5 yıl: y 5 hasta Sonraki 5 yıl: y 4 hasta Kontrlateral invaziv kanser nüksü (n=10) Đlk 5 yıl: y 3 hasta Sonraki 5 yıl: y 7 hasta
Tüm ipsilateral nüksler (invaziv ve DCIS) indeks lezyonun olduğu u kadranda gerçekle ekleşmiş.
SONUÇ Eksizyonel biyopsi sonrası invaziv kanser nüksü (%5) daha az sıklıkta kta oluşmaktad maktadır. Tüm neoplazilerde nüks ipsilateral memede daha fazla gerçekle ekleşmektedir. Đpsilateral invaziv nüksler çoğunlukla (%90) lobüler ler tip. Đpsilateral memede nüksler kontrlateral nükslere göre daha çok ilk 5 yıl y l ortaya çıkmaktadır.
LCIS SONUÇ Đnvaziv lobüler ler kanser için i in prekürs rsör bir patolojidir. Bunlardan ötürü bölgesel tedaviye ihtiyaç var mıdır? m r?
SORU Lobüler Karsinoma Đn Situ (LCIS) Eksizyonel biyopsi ile tanısı konulan LCIS tedavi edilmeli mi? (Cerrahi sınırıs temiz lumpektomi?)
MKC + RT 25 hasta (1980-1992) 1992) 12 hasta ek olarak 2 yıl y l TMX kullanmış Medyan 13 yılly llık k takip sonrası bir hastada (%4) ipsilateral nüks (invaziv duktal kanser) gelişmi miş (indeks lezyonun olduğu u alanda 179 ay sonra) Kontrlateral nüks: : 1 hasta (%4; 20 ay sonra invaziv duktal kanser) DCIS veya LCIS nüksü yok Sağkal kalım %100
1985-2000 330 hasta Retrospektif Multisentrik (12 Fransız z merkez) Ortanca yaş 49 (23-79) Ortanca takip 9.4 yıly 5 yıly 8 yıly 10 yıly Toplam nüks Konservatif cerrahi (n=255; %77) %12 %20 %23 49 Konservatif cerrahi + RT (n=37; %11) 2 Mastektomi (n=38; %12) 0 (RT grubunda 23 hasta ek olarak TMX almış ış) %55 nüks invaziv
LCIS
. LCIS tanısı eksizyonel biyopsi ile konuldu ise: Daha geniş bir eksizyona gerek yoktur. Đnvaziv kanser için i in cerrahi eksizyon yapıld ldığında (varsa) cerrahi sınırda s yer alan LCIS rapor edilmelidir. Ancak invaziv tümör r tamamı ile çıkarılmış ise temiz cerrahi sınır s için in reeksizyon gerekmemektedir. LCISde radyoterapinin yeri yoktur.
LCIS tanısı sonrası yüksek risk nedeni ile bilateral memenin yakın n takibi yapılmal lmalıdır.
LCIS Rölatif Risk = 6.9-12 Bu risk aile öyküsü birinci derece akrabada meme kanseri içeriyorsa i daha da artıyor.
LCIS
LCIS LCIS tanısı alan hastalara ne yapalım? Yakın n takip Kemoprevensiyon Bilateral mastektomi + aynı seansta rekonstrüksiyon ksiyon
LOBULER NEOPLAZĐ Kemoprevensiyon (Tamoksifen) NSABP P-01P LCIS olan hastalar n=826 411 plasebo,, 415 tamoksifen TMX %56 kanser insidansını azaltmış (ALH alt grup olarak analiz edilmemiş)
LOBULER NEOPLAZĐ ATĐPĐK K LOBÜLER LER HĐPERPLAZH PERPLAZĐ (ALH) ALH için i in risk (RR=3) ADH ila LCIS arasında, Aile öyküsü riski iki misli artırıyor. %66-75 hastada aynı memede kanser ortaya çıkıyor Page DL, et al. Lancet 361;125,2003 Lobuler neoplazi hem marker hem prekürs rsör Lakhani SR. Lancet 361;96,2003
ATĐPĐK K LOBULER HĐPERPLAZH PERPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ Kor Biyopsi Sonucu Lobüler Neoplazi (ALH veya LCIS) Gelen Hastalara Ne Yapılmal lmalı? Kor biyopside ALH ile LCIS arasında tanı kolay değil. Genellikle lobuler neoplazi mamografik anomali oluşturmaz. O nedenle kor biyopsi mamografik veya ultrasonografik anomali üzerine yapılm lmışsa ilk olarak örneklemenin doğrulu ruluğu araştırılmal lmalı: Rebiyopsi veya eksizyonel biyopsi
LOBULER NEOPLAZĐ
LOBULER NEOPLAZĐ SORU: Kor biyopsi sonucu lobüler ler neoplazi gelen hastalara ne yapılmal lmalı? Ardısıra ra eksizyonel biyopsi yapılmal lmalı mı? Gereksiz Bassett L, et al. CA Cancer J Clin 47;171,1997 Page DL, et al. Lancet 361;125,2003 Gerekli Lakhani SR. Lancet 361;96,2003 Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004 Elsheikh TM ve Silverman JF. Am J Surg Pathol 29;534;2005 Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192;534,2006
LOBULER NEOPLAZĐ Genellikle kor biyopside yalnız lobuler neoplazi saptananlarda (% 14) yalnız z ADH saptananlar (% 22) ile LN ile ADH nın beraberce saptananlara (% 33) oranla eksizyonel biyopsi sonrası kanser saptama olasılığı ığı daha düşük d k olarak bulunmuştur. Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004
LOBULER NEOPLAZĐ Şu u ana kadar yapılan tüm t çalışmaların meta-analizinde; analizinde; Kor biyopsi ile saptanan LN içeren i lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmas lmasını destekleyen yeterince kanıt t yoktur. Bowman K., et al. J Surg Res 142; 275-280, 280, 2007.
LOBULER NEOPLAZĐ Hangi Durumlarda Kor Biyopsi Yeterlidir? Yalnız z LN (ALH veya LCIS) olması DCIS ile örtüşen histolojik bulgunun olmaması Beraberinde ADH olmaması Mamografik-patolojik uyumsuzluk olmaması Liberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 173;291,1999
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR Đnvaziv papiller karsinom Papiller DCIS Atipik papillom Multiple papillomatozis Soliter benign papillom
PAPĐLLER LEZYONLAR Meme başı akınt ntısı Palpable kitle Santral selim papillom eğer er atipi içermiyor ise meme kanseri riski içermemektedir. i
PAPĐLLER LEZYONLAR Periferik papillomlar (Diffüz papillomatozis) Terminal kanal-lobul lobul ünitelerinden gelişir. ir. Atipi içermiyor ise kanser riski taşı şımamaktadır. Ancak periferik yerleşimli papillomlar daha fazla atipi içerir. Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 174;1245, 2000
PAPĐLLER LEZYONLAR Atipi içeren papiller lezyonlarda kanser gelişme riski: RR=7.5 Page DL, et al. Cancer 78;258,1996
PAPĐLLER LEZYONLAR Kor Biyopside Papiller Lezyon Rapor Edilirse? Ardısıra ra eksizyonel biyopsi %0-50 oranında nda kanser saptamış ış. Ancak çoğu u kanser olgusunda kor biyopsi atipik papiller lezyon tarif etmiş. Ardısıra ra eksizyonel biyopsi önerilmektedir.
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR n=87 Eksizyonel biyopsi sonrası; 31/87 (%36) meme kanseri veya ADH saptanmış
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR
PAPĐLLER LEZYONLAR Santral ya da periferik yerleşim kanser varlığı ığını predikte ettirmiyor.
PAPĐLLER LEZYONLAR Benign özellikte olsa da tüm t papiller lezyonların komplet olarak eksize edilmesi önerilmektedir. Jacobs TW, et al. Am J Surg Pathol 26;1095,2002
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR ÖNEMĐ Malignite ile karışı ışır Malignite ile birlikteliği i olasıdır Đlerisi için i in risk faktörü (mü?)
RADYAL SKAR Kor Biyopsi Đyi Bir Seçim Midir? Sensitivitesi %85-100 Philpotts LE, et al. Radiology 216;831,2000 Kirwan SE, et al. Clin Radiol 55;763,2000 Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003 Brodie C, et al. Cancer 100;652,2004
RADYAL SKAR Meme kanseri gelişen en memelerde yapılan kesit incelemelerde radyal skar saptama oranı %7.1 Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999
RADYAL SKAR Kor Biyopside Radyal Skar Saptanırsa Ne Yapalım? Eksizyonel Biyopsi Gerekir Mi? Çünk nkü radyolojik görüntg ntü BIRADS 4-54 Beraberinde kanser saptama oranı %0-43 Beraberinde DCIS saptama oranı %0-27 Beraberinde ADH saptama oranı %12-57 Kanser saptama oranı lezyonun çapı ile direkt orantılı
RADYAL SKAR Prospektif Çalışma n=74 Beraberinde invaziv kanser saptama oranı %0 Beraberinde DCIS saptama oranı %7 Beraberinde ADH saptama oranı %57 Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR Kor Biyopsi Sonucu Normal Radyal Skar Đse Đleri Eksizyonel Biyopsi Gerekli Mi? Tüm m DCIS olguları kor biyopside saptanmış 8/29 hastada ADH eksizyonel biyopsi sonrası saptanmış Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR
RADYAL SKAR Beş veya daha fazla örnek alınıyor ise ve beraberinde ADH yok ise ileri eksizyona ihtiyaç olmadan hastalar takip edilebilir. Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003
RADYAL SKAR Postbiyopsi 12 yılly llık k takip sonrası RR = 2 Riski artıran ran faktörler: Lezyonun boyutu Atipi varlığı Sloane JP, et al. Histopathology 23;225,1993 Risk bilateral Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999
RADYAL SKAR Risk Faktörü mü? Saptanmış olması bağı ğımsız z bir risk faktörü değil. Beraberinde atipi veya diğer risk faktörleri yok ise risk danış ışması yapılmas lmasına gerek yok.