Duygudurum Bozukluðunun Eþlik Ettiði Bir Nörobehçet Olgusu

OLGU SUNUMU Duygudurum Bozukluðunun Eþlik Ettiði Bir Nörobehçet Olgusu A Case of Neuro-Behcet's Disease with Affective Disorder Esra Aydýn 1, Aynil Yenel 2, Özgür Bilgin Topçuoðlu 2, Fatma Feriha Cengiz 1, Gülnihal Gökçe Ünal 1, Rümeysa Yeni Elbay 1, Füsun Domaç 2 1 Dr., 2 Uz.Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul ÖZET Nörobehçet tanýsý ile takip edilen 33 yaþýnda kadýn hasta, denge kaybý, baþdönmesi ve duygularýnýn çok çabuk deðiþmesi yakýnmalarý ile polikliniðe baþvurmuþtur. Uygulanan intravenöz steroid tedavisinin dördüncü gününde, mevcut olan labil duygulanýmda ve psikomotor aktivitede artýþla birlikte çaðrýþýmlarda çözülme gözlenmiþtir. Bunun üzerine hastaya Risperidon ve Karbamazepin tedavisi baþlanmýþtýr. Psikotrop tedavinin ikinci gününde semptomlarda belirgin bir düzelme olmuþtur. Steroid tedavisi ile geliþen duygudurum bozukluðu çok uzun yýllardýr bilinen bir durumdur. Ancak olguda steroid tedavisi öncesinde de bazý semptomlarýn varlýðý, söz konusu klinik tablonun steroid tedavisine baðlý bir duygudurum nöbeti mi yoksa Behçet Hastalýðý'na eþlik eden duygudurum bozukluðu mu olduðu yönünde sorular doðurmuþtur. Santral Sinir Sistemi tutulumu Behçet Hastalýðý tanýsý alan hastalarýn %5-20'sinde görülür ve Nörobehçet Sendromu adýný alýr. Meningoensefalik sendrom, fokal nörolojik defisit, beyin sapý sendromlarý, konfüzyonel durumlar ve demans bu sendromun en sýk görülen klinik tablolarýdýr. Özellikle bellek fonksiyonlarýný içeren biliþsel bozukluklar Behçet Hastalýðýnda belirgindir ve % 8-50 oranýnda çeþitli psikiyatrik belirtiler de görülmektedir. Nörobehçet hastalýðýnýn baþlangýç semptomlarý özgül olmayabilir ve bu da hastalýðýn tanýsýný koymayý güçleþtirebilir. Yazýda, literatürdeki benzer vakalar üzerinden bu birlikteliðin olasý nedenleri tartýþýlmaktadýr. Anahtar Sözcükler: Behçet hastalýðý, duygudurum bozukluklarý, nörobehçet. () SUMMARY A 33 years old woman who was suffering from Neuro- Behcet's Disease had symptoms like loss of balance, vertigo and affective lability. At the fourth day of steroid treatment in addition to her labile affect and increased psychomotor activity, increased speech and loosening of associations were observed. Risperidone and Carbamazepine were started and at the second day of treatment the symptoms began to decrease. Affective disorder caused by steroid treatment is well known. But this patient also had symptoms before steroid treatment. Was this situation related to steroid treatment or was it an affective disorder comorbidity due to Behcet's Disease? Central Nervous System involvement is 5-20% in patients who are diagnosed with Behcet's Disease and it is named as Neurobehcet Syndrome. The affected areas in Neuro-Behcet Syndrome include brainstem, spinal cord, and cerebral regions. Sometimes it is hard to determine the affected area because symptoms are nonspesific. Meningo-encephalic syndrome, focal neurological deficits and dementia are the most seen clinical appearences. Especially mental disorders such as cognitive impairment are explicit in this disease. Neuropsychiatric manifestations are relatively serious complications in Neuro-Behcet Syndrome and 8-50% of patients exhibit psychiatric symptoms. The initial signs and symptoms of the syndrome are usually vague. This makes Neuro-Behcet Syndrome hard to diagnose until the patients experience severe neurological damages. In this case report, relationship and potential causes of this situation and steroid related affective disorders are compared to similar situations in the literature. Key Words: Behcet s disease, affective disorders, neurobehcet. Makalenin geliþ tarihi: 30.03.2012, Yayýna kabul tarihi: 26.07.2012 175

Aydýn E, Yenel A, Topçuoðlu ÖB, Cengiz FF, Ünal GG, Elbay RY, Domaç F. GÝRÝÞ Behçet hastalýðý etiyolojisi belli olmayan, kronik, tekrarlayýcý bir sistemik vaskülit olup kliniðinde mukokütanöz lezyonlarla birlikte göz, vasküler, artiküler, gastrointestinal, ürogenital, pulmoner ve nörolojik tutulumlar görülür (Alpsoy ve Akman 2009). Hipoüveit ile oral ve genital ülserler arasýndaki iliþki Türk Dermatolog Hulusi Behçet tarafýndan 1937'de gösterilmiþtir (Kenneth ve Mazlumzadeh 2004). Erkeklerde kadýnlara göre iki kat daha fazla görülür ve en sýk 20-40 yaþ arasýndaki genç eriþkinlerde saptanýr (O'Duffy ve Goldstein 1976). Doðu Akdeniz, Ortadoðu ve Doðu Asya'da özellikle Japonya'da sýk görülür (Yamamoto ve ark. 1974). Patognomonik bir laboratuvar bulgusu olmadýðýndan taný klinik ölçütlere göre konulmaktadýr. Aftöz stomatite ek olarak tekrarlayan genital ülserler, tipik olarak tanýmlanmýþ göz bulgularýyla (üveit), yine tipik olarak tanýmlanmýþ cilt bulgularý ve paterji testi pozitifliðinin herhangi ikisinin bulunmasý Behçet hastalýðý tanýsý için gereklidir (Serdaroglu 1998). Santral sinir sistemi tutulumu olgularýn yaklaþýk %5-20 sinde görülür ve Nörobehçet sendromu adýný alýr. Meningoensefalik sendrom, fokal nörolojik defisit, beyin sapý sendromlarý, konfüzyonel durumlar ve demans bu sendromun en sýk görülen klinik tablolarýdýr (Ergil ve ark. 2005). Özellikle bellek fonksiyonlarýný içeren biliþsel bozukluklar Behçet hastalýðýnda belirgindir. Uzun vadeli sözel ve sözel olmayan bellek deðerlendirmesi ve uzamsal yetiler önemli ölçüde bozulur. Mezodiensefalik bileþke, pontobulber bölge ve hipotalamik-talamik bölgeler, yaygýn nöral parankimal lokalizasyonlarýn olduðu alanlardýr. Meninkslerde ve beyin parankiminde enflamatuar deðiþiklikler görülür. Venler, venüller, kapillerler ve daha az sýklýkla arterleri de içeren lenfositik perivasküler enfiltrasyon oluþur. Lezyonlar kronikleþtikçe gliozis, atrofi ve meninkslerde fibrosis ve kalýnlaþma ortaya çýkar (Hiwotashi ve ark. 2003). Behçet hastalýðýnda %8-50 oranýnda çeþitli psikiyatrik belirtiler görülmektedir (Lisman 1987, Calikoglu ve ark. 2001). Ancak Behçet hastalýðý ile psikiyatrik belirtiler arasýnda nasýl bir iliþki olduðu kesin olarak bilinmemektedir (Tanriverdi ve ark. 2003). Nörovasküler ya da nöroinflamatuar hastalýklarýn psikoz ve duygudurum bozukluklarý gibi psikiyatrik hastalýklar ile birlikteliði çok sýk görülmez; fakat birbirlerini etkilerler ve hastanýn yaþam kalitesinde bozulmalara yol açabilirler (Uðuz ve ark. 2006). Ayrýca Behçet hastalarý anlamlý ölçüde daha kaygýlý ve depresif özellik gösterirler. Literatürde Behçet hastalýðý ile duygudurum bozukluðunun birlikte görüldüðü olgulardan ve bu iki hastalýðýn birbirleriyle olan etkileþimlerinden söz eden yayýn sayýsý oldukça azdýr. Bu nadir durumu tartýþma fýrsatý vermesi açýsýndan bu olguyu sunmayý uygun bulduk. OLGU Otuzüç yaþýnda kadýn hasta, iki kardeþten küçüðü, ilkokul mezunu, 8 yýllýk evli, 1 çocuðu var, ev hanýmý. Son bir haftadýr olan denge saðlamada güçlük, konuþma bozukluðu ve çift görme þikayetleri nedeniyle baþvurmuþ, tetkik ve tedavi amacýyla kliniðimize yatýrýlmýþtýr. Hastalýk öyküsünde, ilk kez 2007 yýlýnda, 28 yaþýnda iken aðýzda ve genital bölgede olan aftlarý nedeniyle baþvurduðu bir üniversite hastanesinde hastaya paterji testi pozitifliði ve HLA-B5 ile HLA- B51 doku grubunun saptanmasý ile Behçet hastalýðý tanýsý konmuþtur. Hastaya kolþisin ve steroid tedavisi baþlanmýþ; hasta bu tedaviyi düzensiz kullanmýþtýr. Mayýs 2010 tarihinde hastanýn denge kaybý, baþ dönmesi, bulantý ve kusmasý olmuþtur. Dizartrisi geliþen hastaya bu þikayetlerle baþvurduðu merkezde kranial manyetik rezonsans (MR) görüntülemesi yapýlmýþ; saptanan bulgularla hasta nörobehçet tanýsý almýþtýr. Hastaneye yatýrýlarak 10 gün intravenöz (IV) 1000 mg/gün metilprednizolon, ardýndan haftada bir kez 1000 mg ÝV metilprednizolon 4 hafta süresince verilererek, haftalýk dozlar arasýna 32 mg/gün oral metilprednizolon eklenmiþtir. Taburculugundan sonra da hasta birkaç ay 32 mg/gün steroid dozunda izlendikten sonra, çok yavaþ olarak 4-8 mg/gün dozuna inilerek ilaç bu bazal dozda tutulmuþtur. Gebelik planlayan hasta ilaçlarýný kullanmayý býrakmýþtýr. Bu tedaviden sonra hasta sürekli halsiz olduðunu ve çabuk yorulduðunu ifade etmektedir. 176

Duygudurum Bozukluðunun Eþlik Ettiði Bir Nörobehçet Olgusu Hastanýn kliniðimize yatýþýndan 1 hafta önce þikayetleri tekrarlamýþ; hastada denge bozukluðu, dizartri ve diplopi geliþmiþti. Bu yakýnmalarla baþvuran hastanýn nörolojik muayenesinde; bilinç açýk, koopere ve oryente, gözleri orta hatta, direk ve indirek ýþýk refleksleri alýnmýþtý. Göz dibi muayenesi doðal olup venöz pulsasyon mevcuttu. Kranial alan muayenesi normaldi. Derin tendon refleksleri bilateral üst ekstremitelerde normoaktif, bilateral alt ekstremitelerde canlý olarak alýnmaktaydý. Her dört ekstremitede kas gücü 5/5 olarak saptanmýþtý. Taban cildi refleksi bilateral ilgisizdi. Derin duyu muayenesinde vibrasyon duyusu üst ekstremitede bileklere kadar 6 sn azalmýþtý. Serebellar muayenede hastanýn adýmlama yaparken dengesizliði oluyordu. Ruhsal durum muayenesinde; hastanýn duygulanýmý 1 haftadan bu yana labildi, aglama gülme nöbetleri oluyordu, algý bozukluðu saptanmadý, muhakemesi yeterliydi. Hastanýn yatýþýnda yapýlan rutin tetkikleri sýrasýnda idrar tetkikinde 10-13 lökosit, 2-4 kalsiyum oksalat kristali ve 15-17 epitel vardý. Yeniden steroid tedavisi planlanan hastaya siprofloksasin 1000 mg/gün baþlandý. Potasyumu 3.2 olarak saptanan hastaya kalinor tablet verildi. Steroid tedavisinin 3. gününde hastanýn yapýlan psikiyatrik muayenesinde psikomotor aktivitesinde (PMA) artýþ saptandý, labil duygulaným artarak sürmekteydi, çaðrýþýmlarýnda zaman zaman çözülme gözlenmekteydi, hezeyan ve halusinasyon saptanmadý, muhakemesi yeterliydi. Nörobehçet tanýsý olan hastaya kontrastlý kranial MR çekildi; sol ponsta kontrast tutan lezyon saptandý. Medullaoblangatada, ponsta, kýsmen mezensefalon düzeyinde ve serebral pedinküllerde heterojen ödem mevcuttu. Kaudat nukleuslarda ve lentiform nukleuslarýn ön kesimlerinde zayýf ve þüpheli ödem izlendi. Lateral ventrikül, 3. ve 4. ventrikül orta hatta ve normal geniþlikte olmakla beraber lateral ventrikül ön boynuzlarý kaudat nukleuslardaki hafif ödeme baðlý minimal komprese görünümdeydi. Bu bulgularla nörobehçet tanýsý alan hastaya yeniden 10 günlük ÝV steroid tedavisi baþlandý ve ikinci atagýndaki dozlarda tedavisi sürdürüldü. Romatoloji konsültasyonu sonucunda kolþisin tedavisi eklendi. Hastanýn klinik izlemlerinde duygulanýmýnda uygunsuzluklar tespit edildi. Marital sorunlarýndan bahsederken aðlayan hastanýn aniden uygunsuz gülmeleri oluyordu. Eþiyle olan tartýþmalarýnda çocuksu davranýþlar sergiliyordu. Zaman zaman konuþma miktarý artýyor, basýnçlý ve hýzlý konuþuyordu. Ara ara öfke nöbetleri oluyordu. Akrabalarýna karþý hostilitesi vardý. Hezeyan boyutunda olmayan þüpheciliði vardý. Uyku gereksiniminde azalma tarifliyordu. Hasta psikiyatrik açýdan ayrýntýlý deðerlendirildi. Nörokognitif testlerde hastanýn basit dikkati iyi iken, özellikle karmaþýk dikkat açýsýndan güçlük yaþadýðý görülmekteydi. Dikkat kontrolü zayýflamýþtý. Hastanýn bazý görevlerde dikkatini sürdürmede zorlandýðý izlenmiþti; verbal akýcýlýðýndaki yavaþlama da bunu destekler nitelikteydi. Minnesota Çok Yönlü Kiþilik Envanterinde (MMPI) pasif agresif özellikler yanýnda, kýzgýnlýk hakim özellik olarak bulundu. Young Mani Scalasý 20 toplam puanýný aldý. Rorschach test protokolü depresif ögelerle birlikte sýnýr örgütlenmeye iþaret etmekteydi. En az bir haftadýr süren ve hem bir manik epizodu hem de bir major depresif epizodu karþýlayacak semptomlarýn varlýgýyla ve bu semptomlarýn hastanýn olaðan aktivitelerini yerine getirmeye engel teþkil edecek þiddette olmasý ile hastaya DSM-IV-TR kriterlerine göre duygudurum bozukluðu karma atak tanýsý kondu, karbamazepin 400 mg ve Risperidon 1 mg baþlandý. 8. günde hastanýn duygulanýmý stabilleþti, hostilitesi geriledi. Ýlk atak olmasý ve daha önce herhangi bir antipsikotik kullanmamýþ olmasý ile baþlangýç doz ilaçlardan fayda gören hastada konuþma hýzý hafif artmýþ þekilde devam ediyordu. ÝV steroid tedavisi de tamamlanan hastanýn poliklinikten takip edilmesi önerilerek taburcu edildi. 15 gün sonraki poliklinik izleminde Young Mani Scalasý 5 toplam puanýný almýþ ve varolan semptomlar da kaybolmuþtu. Hasta ayný tedaviyi kullanmasý tavsiyesi ile önce aylýk daha sonra üç aylýk kontrollere çagrýldý. TARTIÞMA Behçet hastalýðýnda, merkezi sinir sistemi tutulumuna "Nörobehçet" veya "Psikobehçet" adý verilmektedir (Lishman 1987). Behçet hastalýðýnda nörolojik tutulum sistemik bulgularýn ortaya çýkýþýndan ortalama 5 yýl sonra ortaya çýkar, baþlýca merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu olur. 177

Aydýn E, Yenel A, Topçuoðlu ÖB, Cengiz FF, Ünal GG, Elbay RY, Domaç F. Periferik sinir veya kas tutulumu çok nadirdir (Serdaroðlu 1998). Behçet hastalýðýnda MSS tutulumunu parenkimal MSS tutulumu ve dural sinüs trombozu olarak iki ana grupta ele almak mümkündür. Bu iki ana grup dýþýnda daha nadir görülen sendromlar da vardýr (optik nöropati, aseptik menenjit, nöro-psikiyatrik tutulum, serebral arteriyel tutulum vb). Yapýlan izlem çalýþmalarýnda MSS de %17 hastada subakut tutulum gerçekleþirken, hastalýðýn baþlangýcýndan ortalama üç buçuk yýl sonra olgularýn %15-20'sinde akut tutulum görülmektedir (Lishman 1987, Akman- Demir ve ark. 1996). Akut atak sýrasýnda beynin en çok etkilenen bölgesi beyin sapý, bazal ganglionlar ve diensefalonda yer alan yapýlar olmakla birlikte hemisferler, meninksler ve spinal kord da tek tek veya birlikte tutulabilir (Aydin ve ark. 2002). Bu bölgelerde yer alan lezyonlar zamanla skarlý ya da skarsýz olarak rezolüsyona uðrarlar (Tali ve ark. 1997, Wechsler ve ark. 1993). Parenkimal MSS tutulumunda baþlýca beynin parenkimini ilgilendiren inflamasyonla karakterize bir meningoensefalit tablosu söz konusudur. En sýk beyinsapý tutulumu görülür, daha geri planda ise hemisferik tutulum ve omurilik tutulumu vardýr (Akman-Demir ve ark. 1996). En sýk karþýmýza gelen tablo, günler içinde yerleþen bir beyin sapý sendromu þeklindedir. Muayenede sýklýkla ataksi, dizartri, hemiparezi ve iki yanlý piramidal bulgular saptanýr. Genellikle nörolojik tutulumun öncesinde veya beraberinde sfinkter kusuru ve davranýþ deðiþikliði veya kognitif bozukluklar görülür, bu tip tutulumu beyin sapý + tipi olarak adlandýrabiliriz. Beyin sapý tutulumuna raðmen, kranyal sinir tutulumlarý ve duyusal belirtiler görece seyrek görülür. Daha az sýklýkla sýnýrlý bir beyin sapý lezyonu sonucunda izole hemiparezi veya kranyal sinir tutulumu ve çapraz hemiparezi görülebilir. Beyin sapý dýþýnda omurilik tutulumu da tek baþýna veya daha sýk olarak beyin sapý tutulumuyla veya kognitif bozuklukla birlikte görülebilir ( spinal + tipi) ve bu durumda baþlangýçtan itibaren daha aðýr seyirli bir klinik tablo vardýr (Erberk-Ozen ve ark. 2006). Olgularýn yine az bir kýsmýnda hemisferik tutulum ön planda olabilir, yaklaþýk %10 olgu ise multipl skleroz (MS) benzeri bir klinik tabloyla karþýmýza gelebilir. Bunlarýn dýþýnda, baþ aðrýsý gibi yakýnmalarla yapýlan nörolojik muayene sýrasýnda tesadüfen bazý "kýrýntý" nörolojik bulgularýn (örneðin, refleks asimetrisi, piramidal bulgular, vibrasyon süresinde kýsalma gibi) saptandýðý hastalar mevcuttur. Bu hastalarda sessiz nörolojik tutulum bulunduðu söylenebilir. Bu tür nörolojik tutulumun klinik önemi tam olarak bilinmemekle birlikte, izlenen en az 8 yýl takipli sessiz nörolojik tutulumlu olgularýn bu süre sonunda ciddi bir nörolojik özürlülük geliþtirmediði gözlenmiþtir (Alevizos ve ark. 2004). Bu lezyonlara baðlý olarak, baþ aðrýsýndan meningoensefalite kadar deðiþik klinik bulgular görülebilir. Fokal nörolojik bulgular yanýnda konuþma bozukluðu, gülme krizleri, aðýr psiþik bozukluklar gibi duygudurum bozukuklarý ve multifokal nörolojik belirtilerin de kendini göstermesi nadir deðildir (Karlýdað ve ark. 2001). Behçet hastalýðýnda duygudurum semptomlarý baþta olmak üzere çeþitli psikiyatrik durumlarýn ve kiþilik sorunlarýnýn görülebildiði bildirilmiþ ve Behçet hastalýðýna en fazla eþlik eden ya da ikincil geliþen hastalýðýn major depresyon olduðu ifade edilmiþtir (Erberk-Ozen ve ark. 2006). Rapor edilen psikiyatrik belirtiler arasýnda disinhibisyon, apati, öfori, irritabilite, geçici konfüzyon ataklarý ve demans bulgularý vardýr. Literatürde hastalarýn %86'sýnda eþ zamanlý psikosomatik belirtilerin geliþtiði ileri sürülmektedir (Aydin ve ark. 2002). Behçet hastalýðýnýn süresinin, psikiyatrik belirti þiddetini artýrdýðý ve depresyon için risk teþkil ettiði belirlenmiþtir (Erberk-Ozen ve ark. 2006). Bizim vakamýz üç yýl önce Behçet hastalýðý tanýsý almýþ ve toplam iki kere nörobehçet ataðý geçirmiþtir ve bu hastanýn 3 yýl sonra ve ikinci hastalýk atagýndan hemen sonra üçüncü hastalýk ataðýnda duygudurum bozukluðu geliþmiþtir. Alevizos ve ark. nýn (2004) bildirdiði 38 yaþýnda Behçet hastalýðý tanýsý alan ve 44 yaþýnda ilk manik ataðýný geçiren kadýn hasta, zamanla büyük çoðunluðu depresif olan hýzlý döngülü ataklar geçirmeye baþlamýþtýr. Behçet hastalýðý ise belirli bir zamandan sonra belirtisiz seyretmiþtir. Yani duygudurum semptomlarý artarken, Behçet hastalýðý bulgularý azalmýþtýr (Alevizos ve ark. 2004, Hariri ve ark. 2010). Nörobehçet hastalarýnda çeþitli mental problemler görülmektedir. 66 seriden oluþan bir çalýþmada yapýlan ayrýntýlý nörolojik testler sonrasý en sýk 178

Duygudurum Bozukluðunun Eþlik Ettiði Bir Nörobehçet Olgusu görülen mental bozukluk hafýza kaybý olurken ikinci sýrada dikkat bozukluðu yer almaktadýr (Serdaroglu 1998). 12 hastadan oluþan bir izlem çalýþmasýnda da akut ataklar dýþýndaki periyotta zihinsel melekelerin bozulduðunun devam ettiði gösterilmiþtir (Öktem-Tanör ve ark. 1993). Bazý araþtýrmacýlar nörokognitif testlerin Behçet hastalýðýnýn subakut CNS tutulumunun saptanabilmesi için yararlý olabileceðini savunmaktadýrlar (Ahmed ve ark. 1993). Behçet hastalýðýna eþlik eden mental bozukluklarýn hastalýðýn kendi yapýsýndan kaynaklanabileceði düþünülürken, bu belirtilerin oluþmasýnda kullanýlan kortizolün de rolü olabileceði akýldan çýkarýlmamalýdýr. 1950'li yýllardan bu yana pek çok hastalýðýn tedavisinde farklý dozlarda kortikosteroidler kullanýlmaktadýr (Fardet ve Kasar 2007). Pek çok yan etkisi olmakla birlikte, steroid tedavisinin sýk olarak tanýmlanan psikiyatrik yan etkileri ajitasyon, anksiyete, hipomani, uykusuzluk, irritabilite, labil duygudurum ve huzursuzluktur (Brody 1952). Zaman zaman steroid kullanýmý silik duygudurum degisikliklerinden acil müdahale gerektirecek psikotik ataklara kadar geniþ bir yelpazede klinik tablolara neden olabilmektedir. Kortikosteroidlerin biliþsel bozukluk, duygudurum bozukluklarý, deliryum, depresyon ve psikoz gibi önemli psikiyatrik rahatsýzlýklara neden olabildiði de bilinmektedir (Lewis ve Smith 1983). Bu psikopatolojik bulgularýn görülme sýklýðý ile ilgili yapýlan çalýþmalarda %1.8 ile %57 arasýnda farklý sonuçlar bulunmuþtur (Thomas ve Michael 2006). Nöropsikiyatrik açýdan ele alýndýðýnda kortikosteroidlerin beyindeki temel hedeflerinden biri hipokampustur. Kýsa süreli steroid kullanýmý hipokampustaki nöronlarda geri dönüþlü bir atrofiye neden olabilmekte ve buna baðlý olarak verbal ve dekleratif belleði ilgilendiren biliþsel semptomlar ortaya çýkabilmektedir (Lupien ve McEwen 1997). Psikiyatrik bulgularýn gözlenmesinde en önemli faktörlerden biri verilen steroid dozu ve tedavinin süresidir. Steroidlerin kullaným süresi ruhsal duruma etki eder. Kýsa süreli steroid tedavisi sýklýkla duygudurumda yükselmeye neden olurken, uzun süreli steroid tedavisinin hipotalamo-pituatuar eksene etki ederek depresyona neden olduðu gösterilmiþtir. Yine uzun süreli steroid kullanýmýyla yan etki insidansýnýn arttýðý, kýsa süreli yüksek doz steroid tedavisinde ise çok daha az yan etki insidansýnýn olduðu bildirilmiþtir (Bracken ve ark. 1990) Her ne kadar yüksek doz steroid kardiak ani ölümleri içeren komplikasyonlara sahipse de (Toker ve ark. 2002), steroidlerin uzun süreli kullanýmlarýnda yan etki insidansýnýn da arttýðý ve bu nedenle steroid tedavisinin bu tür hastalarda kýsa sürede tamamlanmaya çalýþýldýgý bilinmektedir. Olgumuzda yapýlan biliþsel muayenede hastanýn dikkati sürdürmesi zayýflamýþtý; hastanýn bazý görevlerde dikkatini sürdürmede zorlandýðý izlenmiþti; verbal akýcýlýðýndaki yavaþlama da bunu destekler nitelikteydi. Nörobehçet hastalarýnda dikkati sürdürme güçlüðü sýklýkla görülmektedir, hatta subakut Nörobehçet tanýsýnýn gözden kaçmamasý için nörokognitif testler önerilmektedir (Gökcay ve ark. 2011, Ahmed ve ark. 1993). Steroid tedavisi öncesinde gözlenen labil duygulaným, steroid tedavisi sýrasýnda belirginleþmiþtir, konuþma hýzý ve tonunda belirgin bir artýþ olmuþtur. Daha önceki hastalýk ataklarýnda bir hafta boyunca yüksek doz ÝV metilprednizolon alan ve oral olarak dozun yavaþ yavaþ azaltýldýgý bu hastada önceki hastalýk dönemlerinde duygudurum ataklarýnýn ortaya çýkmamýþ olmasý ilk atagýnda steroidi kýsa sürede kesmesine baðlanabilirse de, hastanýn daha önceki ataklarda steroid tedavisi alýrken duygudurum semptomlarýnýn olmamasý bizleri steroide baðlý duygulaným bozukluðu tanýsýndan uzaklaþtýrmaktadýr. Tedavinin ilerleyen dönemlerinde de steroid tedavisi yanýna eklenen duygudurum düzenleyici ve antipsikotik tedaviye yanýt alýnmasý da bu düþüncemizi desteklemektedir. Hastanýn taburculuk sonrasý aylýk takiplerinde de duygudurum ve duygulanýmýnýn ötimik olduðu, konuþma hýzýnýn ve psikomotor aktivitesinin olaðan olduðu ve Young-Mani Derecelendirme Ölçeðinde 3 ile 5 arasý puan aldýgý görülmüþtür. Hastamýzýn tanýsý Nörobehçet hastalýðý ve Genel Týbbi Duruma Baðlý Duygudurum Bozukluðu olarak düþünülmüþtür. Sonuç olarak, otoimmün kalýtýmsal kökenli hastalýklara eþlik eden ya da bu hastalýklara ikincil olarak ortaya çýkan psikiyatrik hastalýklarýn yakýn takibi, prognoz açýsýndan önem arz etmektedir. Bu tip hastalýklarýn birinci tedavi tercihi olan steroidlerin potansiyel yan etkileri de göz önüne alýndýðýnda hastalarýn otoimmün hastalýk tanýsý aldýktan 179

Aydýn E, Yenel A, Topçuoðlu ÖB, Cengiz FF, Ünal GG, Elbay RY, Domaç F. sonra detaylý psikiyatrik muayeneden geçirilmesi önerilebilir. Aksi halde hem hastalýðýn doðasýndan kaynaklanan hem de steroidlerin yan etkilerinin neden olabileceði psikiyatrik hastalýk zemininde ciddi komplikasyonlar geliþebilir. Yazýþma adresi: Dr.Aynil Yenel, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul, aynilyenel@hotmail.com Ahmed F, Bamford A, Coughlan A ve ark. (1993) Neuropsychological impairment in Behçet's disease. Rev Med Interne, 14(Suppl 1):74. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tascý B ve ark. (1996). Neurological involvement in Behçet's disease. J of Neurol, 122:2171-2182. Alevizos B, Anagnostara C, Christodoulou GN (2004) Resistant bipolar disorder precipitated by Behçet's syndrome. Bipolar Disord, 6:260-263. Alpsoy E, Akman A (2009) Behçet's disease: an algorithmic approach to its treatment. Arch Dermatol Res, 301:693-702. Aydin N, Aydin MD, Deniz O ve ark (2002) Neuro-Behçet's disease involving the pons with initial onset of affective symptoms. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252:44-46. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF ve ark. (1990) A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury. N Engl J Med, 322:1405-1411. Brody S (1952) Psychiatric observations in patients treated with cortisone and ACTH. Psychosom Med, 14:94-103. Calikoglu E, Onder M, Cosar B ve ark. (2001) Depression, anxiety levels and general psychological profile in Behçet's disease. Dermatology, 203:238-240. Erberk-Ozen N, Birol A, Boratav C ve ark. (2006) Executive dysfunctions and depression in Behçet's disease without explicit neurological involvement. Psychiatry Clin Neurosci, 60:465-472. Ergil G, Atalay F Atalay H ve ark. (2005) Psikotik belirtilerle komplike olmuþ bir Behçet hastalýðý olgusu. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 6:281-284. Fardet LA, Kassar J (2007) Corticosteroid-induced adverse events in adults: frequency, screening and prevention. Drug Saf, 30:861-881. Gökçay F, Celebisoy N, Gökçay A ve ark. (2011) Neurological symptoms and signs in Behçet disease: a Western Turkey experience. Neurologist, 17:147-150. Hariri AG, Yalçýn G, Ünsal C ve ark. (2010) Behçet hastalýðý ve geç baþlayan hýzlý döngülü iki uçlu duygudurum bozukluðu: Bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 20:94-97. Hiwotashi A, Garber T, Moritani T ve ark. (2003) Diffusionweighted neuroimaging of neuro-behçet's disease: a case report. Neuroradiology, 45:468-471. Karlýdað R, Evereklioðlu C, Ünal S ve ark. (2001) Behçet hastalarýnda stresli yaþam olaylarý ve baþa çýkma yöntemleri ile KAYNAKLAR hastalýk belirtileri arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 12:203-209. Calamia KT, Mazlumzadeh M (2004) Behçet's disease. Bull Rheum Dis, 53:1-8. Lewis DA, Smith RA (1983) Steroid induced psychiatric symptoms. J Affect Disorders, 5:319-332. Lishman WA (1987) Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder: Blackwell Scientific Publications. Lupien SJ, McEwen BS (1997) The acute effects of corticosteroids on cognition: integration of animal and human model studies. Brain Res Rev, 24:1-27. Behçet's disease patients without overt neurological involvement. J Neurol Sci, 220:99-104. O'Duffy JD, Goldstein N (1976) Neurologic involvement in seven patients with Behçet's disease. Am J Med, 61:170-178. Öktem-Tanör Ö, Baykan-Kurt B, Akman-Demir G (1993) Neuropsychological follow-up of 12 patients withneuro-behçet's disease. Rev Med Interne, 14(Suppl 1):40. Serdaroglu P (1998) Behçet's disease and the nervous system. J Neurol, 245:197-205. Tali ET, Atilla S, Keskin T ve ark. (1997) MRI in neuro-behçet's disease. Neuroradiology, 39:2-6. Tanriverdi N, Taskintuna N, Duru C ve ark. (2003) Health-related quality of life in Behçet patients with ocular involvement. Jpn J Ophtalmol, 47:85-92. Toker E, Kazokoðlu H, Acar N (2002) High dose intravenous steroid therapy for severe posterior segment uveitis in Behçet's disease. Br J Ophthalmol, 86:521-523. Thomas W, Michael B (2006) Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc, 81:1361-1367. Uðuz F, Dursun R, Kaya N ve ark. (2006) Behçet hastalarýnda ruhsal belirtiler ve yaþam kalitesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 7:133-139. Yamamoto SI, Toyokama H, Matsubara J ve ark. (1974) A nationwide survey of Behçet's disease in Japan. 1. Epidemiological survey. Jpn J Ophthamol, 18:282-290. Wechsler B, Dell'sola B, Vidailhet M ve ark. (1993) MRI in 31 patients with Behçet's disease and neurological involvement: prospective study with clinical correlation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 56:793-798. 180