Alloantikor ve Otoantikor Tanı ve Transfüzyon Yaklaşımı. Dr. Yeşim Aydınok

Transkript

1 Alloantikor ve Otoantikor Tanı ve Transfüzyon Yaklaşımı Dr. Yeşim Aydınok

2 Sunum Planı Eritrosit alloimmunizasyonu ve otoantikorlarının klinik önemi Allo-antikor ve oto-antikorların laboratuvar tanısı Antikor problemlerine yaklaşım Allo-antikor varlığında transfüzyon yönetimi Oto-antikor varlığında transfüzyon yönetimi

3 Eritrosit antijenleri D

4 Eritrosit antikorları Doğal antikorlar (isoagglütinin) anti-a, anti-b Otoantikorlar Alloantikorlar (atipik antikor)

5 Allo-antikorların oluş mekanizması Transfüzyonlar; Transfüze edilen eritrositlerde bulunan eritrosit antijenlerine karşı Alıcıda Gebelik ve doğum; Fetal eritrosit antijenlerinin maternal dolaşıma girmesi ile fetal eritrosit antijenlerine karşı Gebede Genellikle IgG yapısında antikorlardır

6 Eritrosit antijenlerinin immünojenitesi Eritrosit antijeni Antikor oluşturma % D 70 C 0.22 c 4.1 E 3.38 e 1.12 K 10.0 k 3.0 Jka 0.14 Jkb 0.06 Fya 0.46 S 0.08 s 0.06 Spesifik antijen için negatif bireye, 1Ü antijen pozitif kan verilmesi ile allo-antikor gelişme olasılığı

7 Transfüzyon öncesi immun-hematolojik testler ABO ve Rh(D) antijenlerinin saptanması Antikor tarama Antikor tanımlama Çapraz karşılaştırma

8 İndirek antiglobulin test (IAT) AHG Oda ısısı 37C 0 Serumda (anti-a ve anti-b dışında) kalan serbest eritrosit antikorlarının varlığını değerlendirmede kullanılır Jel ve mikroplak yöntemlerinde oda ısısı ve 37 0 C fazları gözlenmez

9 Direk antiglobulin test (DAT)

10 İAT (Antikor tarama) pozitif DAT negatif DAT pozitif Allo-antikor Oto-antikor Oto + allo-antikor İmmun Hemolitik Tx. Reak.

11 Primer ve sekonder immun yanıtlar Sekonder İmmun Yanıt Primer İmmun Yanıt Ag IgM IgG Ag IgM IgG 5-7 gün 1-2 gün Hafıza B hücreler Daha önce allo-immunizasyonu saptanan kişi, ömür boyu antijen negatif eritrosit almalıdır

12 Ne zaman antikor tarama yapalım? Eritrosit transfüzyonu öncesinde, alıcı serumunda alloantikor varlığını değerlendirmek için Gebelerde fetal eritrosit antijenlerine karşı allo-antikor gelişimini değerlendirmek için Hemolitik transfüzyon reaksiyonu şüphesinde DAT ile beraber

13 Antikor tarama prensipleri Hücre paneli (antigram); O grubu test eritrositleri D C E c e C w M N S s P Le a Le b Lu a Lu b K k Fy a Fy b Jk a Jk b I II

14 Antikor tarama prensipleri Hücre IS 37C AHG I II Antikor tarama negatiftir Allo-antikor yok

15 Antikor tarama prensipleri Hücre IS 37C AHG I II Antikor tarama pozitiftir Direk antiglobulin test (DAT) değerlendirilmelidir

16 İAT pozitif DAT negatif DAT pozitif Allo-antikor Oto-antikor Oto + allo-antikor İmmun Hemolitik Tx. Reak.

17 Reaktivitenin fazı IS veya oda ısısı 37C 0 reaksiyon AHG Soğukta reaktif allo- oto- antikorlardır Çoğu IgM yapısındadır (anti-p 1, -Le a, -Le b,-m,-n,-i,-ih,-a 1 ) IS poz. 37C/IAT de neg. ve klinik hemoliz yoksa önemsiz Bazen pr. imm. yanıtın pencere evresindeki IgM Ab ların (anti-k,-e, Jk a ) varlığı nedeniyle poz. bulunur. Anti-M ve anti-p 1, varlığında reverse gruplamada güçlük olur Bu faz, gel ve solid faz tekniklerde yer almaz. Çoklu kompleks antikorları tanımlamada yararlı olabilir Ilık antikordur IgG yapısındadır Klinik öneme sahiptir

18 Reaktivitenin gücü Tek güçte reaksiyon Değişken reaksiyon Tek bir alloantikor Birden fazla antikor veya dozaj etkisi Doz etkisi gösteren antikorlar; c, E, K, k, M, N, S, Fy a, Jk a, Jk b D C E c e C w M N S s P Le a Le b Lu a Lu b K k Fy a Fy b Jk a Jk b I II Hücre IS 37C AHG I II Hücre IS 37C AHG I II

19 Reaktivitenin gücü Güçlü reaktivite Anti-D, -E,-e,-K,-Fy a, Zayıf reaktivite Anti-c, -Jk, Fy b, Lu Bazı Ag ler, farklı kişilerin eritrosit yüzeyinde farklı sayı ve yoğunlukta yer alarak, Ab larıyla değişken reaktivite gösterebilir; P 1, Le a, Le b, Hücre IS 37C AHG I II Hücre IS 37C AHG I II

20 Antikor taramanın değerlendirilmesi Hücre IS 37C AHG I II D.Coombs test; neg Alloantikor IgG Tek faza spesifik Hücre IS 37C AHG I II D.Coombs test; neg Alloantikor IgG Çoklu spesifite Hücre IS 37C AHG I II D.Coombs test; neg Alloantikor IgM Tek faza spesifik

21 Antikor taramanın değerlendirilmesi Hücre IS 37C AHG I II Poly IgG C Otoantikor IgM Soğuk otoantikor Hücre IS 37C AHG I II Poly IgG C Otoantikor / tf.reax IgG Ilık otoantikor / allo?

22 Antikor tarama problemlerinin çözümü Hastanın öyküsü Rutin serolojik tipleme (ABO ve Rh tipleme) Kullanılan yöntemin (tüp, jel, solid faz) özellikleri Antikor tarama sonuçları Antikorun gözlendiği test evresi Reaktivitenin fazı Reaksiyonun gücü Reaksiyonda hücreden hücreye veya fazda faza değişim Hemoliz olup olmadığı dikkate alınarak bir hipotez oluşturulur

23 Antikor Tarama Sonucu Hücre IS 37C AHG I II D.Coombs test; neg Alloantikor IgG Çoklu spesifite

24 Antikor tarama problemlerinin çözümü Panel hücreleri ile antikor tanımlama D C E c e C w M N S s P Le a Le b Lu a Lu b K k Fy a Fy b Jk a Jk b İAT X H 0

25 Antikor tarama problemlerinin çözümü Antijen tanımlama (Fenotip); İndirek antiglobulin test Antikor Anti-E Anti-Le a Anti-Lu a Anti-Fy a Hasta RBC neg poz neg neg Anti-Le a ; Hasta eritrositleri Le a antijeni taşımaktadır.alloantikor Le a ya karşı gelişmiş olamaz. Anti-Le a IgM yapısında olduğundan, hastada anti-le a bulunsa, antikor taramada IS (oda ısısı) fazı da pozitif olurdu. Anti-Lu a ; Lu a düşük sıklıkta bir antijendir. Toplumda %5 den daha az sıklıkta göründüğü için antikor geliştirme olasılığı düşüktür. Bu nedenle dışlanabilir.

26 Çoklu antikor problemlerine yaklaşım Proteolitik enzimler (ficin, papain) Eritrosit yüzeyinde sialic asid rezidülerini uzaklaştırır Bazı eritrosit antijenlerini ortadan kaldırırken bazılarını güçlendirir Böylece antikor reaktivitesini azaltır veya arttırır Deprese olan Ag M, N, S Fy a, Fy b, Ekspresyonu artan Ag Rh (D,E,e,C,c) Jk a, Jk b, Le a, Le b, P 1

27 Antikor tarama problemlerinin çözümü Panel hücreleri ile antikor tanımlama D C E c e C w M N S s P Le a Le b Lu a Lu b K k Fy a Fy b Jk a Jk b Enz AHG X H 0 0 Anti-E ve anti-fy a allo-antikorlar tanımlandı

28 Transfüzyon için eritrosit seçimi Eritrosit süspansiyonu; ABO ve RhD uygun olmalıdır Her iki allo-antikor (anti-e, anti-fy a ) klinik öneme sahip antikorlar olduğundan Donör eritrositleri içinde antijen tanımlama yapılarak E ve Fy a antijenleri negatif eritrosit olmalıdır AHG çapraz karşılaştırma uygunluğu sağlanmalıdır

29 Alloantikor varlığında transfüzyon Rh (CcEeD) Kell Kidd Duffy Anti-S,-s Anti M (37 0 C de reaktif) Ag(-), ABO-RhD ve AHG cross-match uygun Anti-P1, Anti- N Anti-Le a Anti-M ABO-RhD ve AHG cross-match uygun

30 Sonuç-I Transfüzyon öncesi; ABO ve RhD antijen saptaması ardından antikor tarama yapılmalıdır Antikor tarama (AHG fazında) pozitif bulunursa, DAT kontrol edilir DAT negatif alloantikor DAT pozitif oto-antikor oto-antikor + alloantikor? son zamanda transfüzyon?

31 Sonuç-II Antikor taramada, AHG fazında reaktif antikorların klinik önemi vardır Oda ısısında reaktif allo-antikorlar, AHG fazında reaktiviteleri sürmedikçe ve hastada hemoliz yoksa klinik önem taşımazlar AHG fazında antikor tarama pozitif olgularda, antikor tanımlama yapılarak, allo-antikorun spesifisitesi değerlendirilir Allo-antikorun klinik öneme sahip olduğu düşünülürse transfüze edilecek eritrositin antijen tanımlaması yapılır ve antikorun yönelik olduğu antijeni taşımıyor olması sağlanır. Çapraz karşılaştırma (İAT) uygunluğu denetlenerek transfüzyonu sağlanır

32 Sonuç-III Bir kez klinik önemi olan allo-antikor saptanırsa, kişi yaşamı boyunca, antikor taraması negatif bulunsa da, allo-antikorun yöneldiği antijen için negatif eritrosit uygulaması sürdürülür Bir allo-antikor geliştiren olgu, başka allo-antikorlar da geliştirebileceğinden, transfüzyon öncesi antikor tarama yanı sıra tanımlama yapılmaya devam edilir.

33 Antikor tarama sonucu Hücre IS 37C AHG I II Poly IgG C Otoantikor / tf.reax IgG Ilık otoantikor / allo? Hastaneye yatan olguların %1-2 de hemoliz bulguları olmaksızın DAT (+) olabilir. Anemi, mikrosferositoz, retikulositoz, hiperbilirubinemi, LDH artışı, haptoglobin düşüklüğüne eşlik ediyorsa otoimmun hemolitik anemi tanısı koydurur. Daha güçlü DAT pozitifliği, eritrosit yüzeyinde daha fazla antikor yoğunluğu ve muhtemelen daha şiddetli hemoliz ile ilişkilidir.

34 DAT pozitifliğinde uyumluluk testleri Otoantikorlar prevalansı yüksek antijenlere veya geniş antijenik spektruma karşıdır. Tüm antikor tanımlama panel hücreleriyle panaglütinasyon verir. Nadiren tek bir antijenik spesifisite (özellikle e antijenine karşı) gösterir. Oto-antikor pozitif olguların %32 de alloantikor gösterilmiştir. Panaglütinin nedeniyle alloantikor maskelenir.

35 DAT pozitifliğinde uyumluluk testleri Olguların tama yakınında cross-match uyumu sağlanamaz. Cross-match uygunluğu ancak tüm otoantikorlar eritrosit yüzeyine bağlı ve alloantikor yoksa gözlenebilir. Hasta kendi eritrositlerini yıkış hızıyla, verilen eritrositleri yıkacaktır

36 DAT pozitifliğinde uyumluluk testleri Amaç: Allo-immunizasyonun eşlik edip etmediğini, varsa spesifisitesini tanımlamak Yöntem: Elüsyon-otoadzorbsiyon testi Tarama hücre Abzorb. (-) serum Örnek 1 Örnek 2 Abzorbe serum Abzorb. (-) serum Abzorbe serum I II III Son bir ay içinde transfüze edilen olguda veya otoabzorbsiyon için yeterli örnek elde olunamıyorsa allo-adzorbsiyon kullanılır

37 DAT pozitifliğinde uyumluluk testleri Geniş fenotip uygun kan seçimi Rh (D, E,e,C,c), Kell, Jka, Jkb, Fya, Fyb,S, s antijen tanımlama Bu antijenlerden hastanın eritrositlerinde bulunmayanlar belirlenir ve negatif olan antijenler için negatif olan eritrosit suspansiyonu seçilir Cross-match uyumsuz olacaktır

38 DAT pozitif olgularda transfüzyon OIHA de gerekli bir transfüzyonu, cross-match uygunsuz kan vermemek için engellemek hasta için daha riskli olabilir. Hastaya, transfüze edilen eritrositler, hastanın kendi eritrositlerinin yıkım hızıyla yıkılacaktır. Alloantikor var ve dikkate alınmazsa hemoliz şiddeti artacaktır.

39 Antikor tarama sonucu Hücre IS 37C AHG I II Poly IgG C Otoantikor IgM Soğuk otoantikor DAT in C3 ile pozitifliği klasik olaral soğuk aglütinin hastalığında gözlenir. IgM soğuk otoantikor C3 aracılığıyla intravasküler hemolize neden olur Ancak ilaçlar da (kinidin, seftriakson) ilaca spesifik ılık antikorlarla immun kompleks oluşturarak C3 aktivasyonu yoluyla OIHA e neden olabilir.

40 Soğuk aglütininde uyumluluk testleri Hemoliz yoksa klinik önemi yoktur. Ön ısıtmalı teknikle cross-match uyumlu eritrosit sağlanır Hemoliz varsa, otoantikor reaktivitesinin 37C 0 de sürdüğü düşünülür Çoğu kez erişkin I Ag e yönelik otoantikorlardır Mycoplasma ve EMN da fetal i Ag lerine yönelik geçici otoantikor görülebilir Hot-plate ile ısıtılalarak transfüzyon uygulanır. Oda ısısının 37C 0 yakın korunması önemlidir

41

42 Talasemi ve Orak Hücreli Anemide Transfüzyon Dr. Yeşim Aydınok

43 Talasemi Majorda ilk transfüzyon öncesi yapılması gerekenler Tanısal testler tamamlanmış olmalıdır ABO-Rh(D) yanısıra eritrosit fenotiplemesi (Ee,Cc, Cw Kell, Jka, Jkb, Fya, Fyb, P, Lea, Leb, M,N,S,s) Bazal HAV, HBV, HCV, HIV, CMV serolojisi

44 Talasemi majorda transfüzyon hedefleri Normal büyüme Aneminin düzeltilmesi Dokulara Oksijen dağılımını iyileştirir KVS yükünü hafifletir Normal fizik aktivite Iskelet deformitelerini önler Hipervolemiyi önler Hipersplenizmi önler Hemopoezin enerji gereksinimi azaltır Kİ hiperplazisini önler GI demir abzorbsiyonun azaltır İnefektif eritropoezin kontrolü Piomelli S, et al. Ann N Y Acad Sci. 1974;232: Pootrakul P, et al. N Engl J Med 1981,11;304(24):1470-3; Pootrakul P, et al. Blood 1988, 71(4):1124-9;

45 Talasemi majorda transfüzyon yönetimi Eritroid proliferasyon (stfr) 1 ; pre-tx Hb g/dl iken normalin 2 katı pre-tx Hb 9-10 g/dl iken normalin 4 katı pre-tx Hb g/dl iken normalin 6 katı Hb >9 g/dl ( g/dl) sürdürülmesi 2 ; Eritropoezi yeterince suprese eder Transfüzyon gereksinimini azaltır ( ml RBCs/kg/y) 3 Transfüzyonel demir birikimini yönetilebilir seviyelerde tutar ( mg/kg/d) 4 1. Cazzola M, et.all, Br J Haematol. 1995;89(3): Cazzola M, et.all, Transfusion 1997;37(2): Porter JB, Br J Haematol. 2001,115; Cohen AR et al, Blood 2008, 111;

46 Talasemi Majorda Transfüzyon Prensipleri ABO-Rh(D) uygun (E,e,C,c,Cw,Kell) Her transfüzyon öncesi antikor tarama/tanımlama Laboratuvar tipi lökositi azaltılmış ERT 2-6 hafta aralıklarla (mak. 20) ml/kg ERT (3 ml ERT Hb ni 1 gram arttırır) Transfüzyon kayıtları düzenli tutulmalıdır Transfüze edilen ERT volümü (ml) ve Hct I Pre-transfüzyon Hb düzeyi Hastanın ağırlığı- boyu Yıllık kan tüketimi Demir birikim hızı

47 Talasemi majorda kan tüketimi ml (Hct %70) ve ml (Hct %60) olan ERT tüketilir Transfüzyon gereksinimi ml/kg/yılı aşarsa yüksek kan tüketiminden söz edilir ERT Hb içeriği düşüktür Alloimmunizasyon vardır (Geç hemolitik reaksiyon) Hipersplenizm gelişmiştir Transfüzyonlarla demir birikimi ERT volüm x Hct (%) = saf eritrosit (ml) Saf eritrosit (ml) x 1.08 (mg Fe/ml)= ERT demiri (mg) ERT demiri (mg) x yıllık transfüze edilen ERT (ünit): kg v.a.: 365 = günlük demir birikimi (mg/kg/gün) TM da ortalama günlük demir birikimi mg/kg/gündür

48 Olgu AD DT: Ab Tarama: +2 / +3 DAT: neg Ab tanımlama: E,c,Cw,Jka,Lea Ag tanımlama: D, C, e, Fya(+2), M(+2), N, S

49 Olgu karaciğer 4 cm, dalak 8cm Ab tarama: +2 / +3 DAT: 3+ Ab tanımlama: E, Cw, K, Jka, Fya, M, S Ag tanımlama: D, C, e, Fya(+2), M(+2), N, S Cross-match: uygunsuz

50 Tarih Ab tarama DAT Ab tanımlama CM / E,Cw,K,Jka,Fya, M,S uygunsuz / E,c,Jka uygunsuz neg / +3 neg E, Jka uygun / E, Cw, K, Jka uygunsuz neg / E, Jka uygunsuz neg / Jka, Cw uygun neg / Jka uygun / Jka uygunsuz neg / Jka uygunsuz / Jka uygunsuz / neg 2+ Jka uygunsuz / neg 3+ Jka uygunsuz / neg 2+ Jka uygunsuz /neg Jka uygun / Jka uygunsuz / +2 Jka uygun / +2 Jka uygunsuz / +2 Jka uygun / Jka uygunsuz / Jka uygun / neg Jka uygun / neg Jka uygun / +2 Jka uygun / Jka uygun

51 Olgu YKT: 426 ml/kg/yıl Demir birikimi: 0.72 mg Fe/kg/g Splenektomi YKT: 100 ml/kg/yıl Demir birikimi0.29 mg Fe/kg/g 0 bl

52 Orak Hücreli Anemide Transfüzyon S/S olgularda Hb 6-8 g/dl arasında değişir Transfüzyon kararı için bir eşik değer yoktur Post-tx hiperviskoziteden kaçınmak için Hb 10 g üzerine çıkarılmamalıdır Transfüzyon hedefleri Doku oksijenizasyonunu iyileştirmek Dolaşımdaki orak hücre sayısını azaltarak organ hasarını önlemektir.

53 Orak Hücreli Anemide Akut Transfüzyon Kan kaybı (BT) Aplastik kriz (BT) Sekestresyon krizi (BT) Hiperhemolitik kriz (BT) Akut göğüs sendromu (BT, ET -po2 <70 mmhg ise-) Akut serebrovasküler olay (ET) Çoklu organ yetmezliği (ET) Priapizm (?) Ağrılı (vazooklüziv kriz) (Tx endikasyonu değildir) BT: Basit transfüzyon, ET: HbS<%30 olacak şekilde exchange transfüzyon

54 Orak Hücreli Anemide elektif transfüzyon Preoperatif hazırlık (BT) Gebelik (çoğul gebelik ve perinatal mortalitede BT) Orak Hücreli Anemide kronik transfüzyon Serebrovasküler olayın önlenmesi (MCA >200 mmhg) Tekararlayan akut göğüs sendromu (HbS<%50) Şiddetli tekrarlayan Hidroksiüre yanıtsız vazooklüziv kriz

55

56 Antikor tarama negatif çapraz karşılaştırma uygunsuz Alıcı-verici ABO uygunsuzluğu Anti-A 1 antikor varlığı Doz etkisi gösteren antikor varlığı Ab düşük insidanslı bir Ag e karşıdır Vericinin DAT pozitif olması

57 Antikor tarama pozitif uygun çapraz karşılaştırma ABO grubundan etkilenen Ab (anti-ih, Le b ) Ab düşük insidanslı bir Ag e karşıdır Doz etkisi gösteren antikor varlığı Test hücrelerinin koruyucu solüsyonuna reaktivite

58 İndirek antiglobulin test (IAT) nerede kullanılır? Antikor tarama Antikor tanımlama Cross-match Antijen tipleme Test eritrositlerine karşı plazma antikorlarını araştırma Plazma antikorlarının spesifisitesini saptama Alıcı plazmasında donör eritrositlerine karşı antikor araştırma Eritrositler ile antijen spesifik bir antikoru karşılaştırarak antijen varlığını araştırma

59 Direk antiglobulin test (IAT) nerede kullanılır? İmmun hemolitik transfüzyon reaksiyonu Donör eritrositleri Alıcı antikorları Yenidoğanın hemolitik hastalığı Fetal eritrositler Maternal antikorlar Otoimmun hemolitik anemi Hasta eritrositleri Hasta oto-antikorları İlaçla ilişkili mekanizma Hasta eritrositleri İlaç/anti-ilaç kompleks