Yaşlı Hastada Diyaliz. Dr.Eyyüp KÜLAH

Transkript

1 Yaşlı Hastada Diyaliz Dr.Eyyüp KÜLAH

2 Yaşlı ne demek Sıfat, Yaşı ilerlemiş, kocamış, ihtiyar (kimse) Ne zaman yaşlı oluruz? Sosyal Güvenlik Kurumuna göre : Erkek 60 yaşını doldurmuş olması, 25 yıldan beri sigortalı bulunması Kadın 58 yaşını doldurmuş olması, 25 yıldan beri sigortalı bulunması Tıbba göre Major sağlık probleri çıkıncaya kadar 60? 70? 80?

3 2014 Adrese Dayalı Nüfus Sayımı Türkiye nüfusu yaş % yılında % yılında % yılında %

4 Son dönem böbrek yetmezliği geriatrik bir durum halini almaktadır

5 Yaşlı Hastada Diyaliz Rehberler ne diyor? Çalışmalar ne diyor? Doktorlar ne düşünüyor?

6 Yaşlı Hastada Diyaliz Diyalize alınacak hastanın hayat beklentisi Son dönem böbrek yetmezliği bulunan hastada hayat kalitesi HD & PD & Tx Diyaliz giriş yeri ne zaman açılmalı

7 75 yaşında Diyaliz hastasında beklenen ömür 3 yıl Diyaliz hastası olmayanda beklenen ömür 11 yıl 1 yıllık yaşam beklentisi %69 5 yıllık yaşam beklentisi % yaşında 1 yıllık mortalite %50 Yaşlı hastada mortalite ve morbidite Vasküler ve kardiak hastalıklar Diabet

8 Böbrek yetmezliği bulunan geriatrik hastada komorbid kronik hastalıkları aynı GFR ye sahip genç hastalara göre 3-4 kat daha yüksek ve kompleksdir. %80 en az bir %30 3 den fazla kronik hastalık var Yaş ile GFR düşüşü olurken kas kitlesinde azalma olur kreatinin GFR düşüşüne paralel artmaz

9 Yaşlı Hasta Renal Replasman Tedavisi Hastaların erken nefroloğa refere edilmeleri gerekir Erken refere edilme mortaliteyi 1.8 kat düşürür (Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:962 7) Erken refere edilme gereksiz işlemlerden hastaları korur Diyaliz başlangıçlı ilk 3 ay içindeki mortaliteyi düşürür Hastanın erken tedavi seçimi diyaliz sonrası başarıyı artırır Yaşlı hasta Renal Replasman Tedavisi seçimi Fonksiyonel durum Zihinsel durum Kardiyovasküler hastalıklar değerlendirmesi gerektirir

10 Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda zihinsel bozukluk ve demans aynı yaştaki kişilerden 2 kat fazla gözükmektedir Bu durumlara diyalize başlamının bir faydası olmamaktadır Diyalize başlamak tıp dışı ( transport, aile desteği vb.) kişinin sağlık sorunları (kardiyovasküler, ortopedik vb.) artış gibi zorluklar getirmektedir

11 Hastaya Hangi Renal Replasman Tedavisini Seçmeli?

12 Yaşlı Hasta Renal Replasman Tedavisi Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon Non-diyalitik tedaviler Diyaliz başladıktan sonra hastada bir bozulma olursa non-diyalitik tedaviler seçmek gerekir

13 Yaşlı Hastada Renal Replasman Tedavisi Tedavi bireyselleştirilmeli Hastanın hayat stili dikkate alınmalıdır Hastanın ve/veya yakınlarının istekleri dikkate alınmalıdır Tedavi seçilirken hayat kalitesini yüksek tutmak hedeflenmelidir Tedavi sonrası yakın takip edilmelidir Diyaliz sonrası destek ihtiyaçları artabilir

14 ABD diyalize başlayan 4 hastadan biri 75 yaşın üzerindedir Fransa da diayliz tedavisi alan hastaların ortlama yaşı 70.2 İngiltere de diayliz tedavisi alan hastaların ortlama yaşı 65

15

16

17 2014 TND registry raporu HD ye giren hastanın %43.04 ü yaş arası % yaş üzeri %17.48 PD yapılan 3567 hastanın %19.14 ü yaş arası 492 hasta % yaş üzeri 191 hasta %5.35

18 Ne Zaman Diyalize Başlanmalı?

19 İleri derecede de olsa yaşlılarda KBY ilerleme hızı gençlere göre daha düşüktür Yaşlı popülasyonda KBY-dışı mortalite yüksektir amerikalı Evre 3-5 KBY si olan yaşlı hastanın incelenmesi sonucunda son döneme ilerlemenin gençlere göre daha yavaş ölüm oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (J Am Soc Nephrol. 2007; 18: )

20 828 hasta üzerinde Ort yaş:60.4 yıl 355 hasta DM Erken diyaliz :10-14 ml/dk Geç Diyaliz :5-7 ml/dk Hastaların %75 i

21 The IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) çalışması Erken diyaliz geriatrik hasta grubunda faydalı olmadığı Diyalize başlamak GFR ye bağlı olmaktan çok klinik semptomlara bağlı olmalıdır Çalışmalarda (yeterli hasta olmamasına rağmen) Diyaliz yapılmayan hastalarda 12 aylık sürvi %25-68 Diyaliz yapılanlarda 12 aylık sürvi %54-90

22 Rosansky ve ark. erken diyalize başlamanın zararlı olduğu bildimektedir (Arch Intern Med 171: , 2011 ) Geriatrik hastada diyaliz sonrası fiziksel ve mental iyilik hissi gençlere ve diyalize girmeyen yaşıtlarına göre düşük

23 Joly ve ark. 144 hasta içeren çalışmalarında (J Am Soc Nephrol 2003;14: ) GFR<10 diyaliz yapılanlarda 12 aylık survi %74 GFR<10 diyaliz yapılmayanlarda 12 aylık survi %26 Brunori ve ark. 112 hasta içeren çalışmalarında (Am J Kidney Dis 2007;49: ) Diyalize erken başlama 12 aylık survi %84 Geçiktirilmiş diyaliz+diet kısıtlaması 12 aylık survi %87 + hastane başvuru daha düşük

24 A.B.D. geriatrik hastada diyalize başladıktan sonraki ortalama beklenen yaşam süresi yaş 15.6 ay yaş 11.6 ay 90 yaş ve üzeri 8.4 ay 80 yaş ve üzeri hastaların %20 si diyalize başladıktan sonra ilk 3 ay içinde ölmektedir yaş arası hastaların %10 u si diyalize başladıktan sonra ilk 3 ay içinde ölmektedir

25 Couchoud ve ark. önerdikleri klinik faktörler Transplant : Nephrol Dial

26 e-by- qxmd. Bu hasta önümüzdeki bir yıl içinde ölse bu durum bana süpriz olurmu Cevap hayır ise 1 yıl içinde 3.5 kat artmış mortalite Demans Periferik vasküler hastalık Yaş Serum albumin (Clin J Am Soc Nephrol : )

27 Maksimal Non-Diyalitik Tedavi

28 Maksimal Non-Diyalitik Tedavi Kırılgan (frail), Diyaliz istemeyen, İmkanı olmayan, Böbrek yetmezliği dışı morbiditesi engelleyen, Diyalizi bırakan Son Dönem Böbrek Yetmezliği hastalarında

29 Maksimal Non-Diyalitik Tedavi Özellikle 80 yaş üzeri hastalarda Maksimal non-diyalitik tedavi ile hedef maksimal hayat kalitesi olmalıdır Semptomlar giderilmesi bu açıdan çok önemli Kırılgan (frail) hastalarda sağkalım üzerine diyalizin bir etkisi yoktur Kırılganlık (frailty) kriterleri (3/5) kilo kaybı, yavaş yürüme, tükenmişlik, kas güçsüzlüğü, düşük fiziksel aktivite >65 yaş üzeri kırılgan hastalara üç yıl içinde mortalite olmayanlara göre altı kat fazla.

30 Maksimal Non-Diyalitik Tedavi Hasta erken dönemdeki gibi destekleyici ve semptomatik tedavi alır Multidisipliner yoğun bir yaklaşım gerektirir Nörolog, FTR uzmanı,hemşire, Diyetisyen, Sosyal hizmet uzmanı, Çalışmalarda hastane yatış oranları diyaliz alanlara göre düşüktür.

31 Maksimal Non-Diyalitik Tedavi Anemi Asidoz Volüm yükü Tansiyon yüksekliği Uykusuzluk Anoreksia Ağrı Depresyon

32 Kullandığı ilaçlar Ne kadar gerekli ve doğru? NSAİ? Statinler? Diabet ilaçları? Antihipertansifler? Doz doğrumu?

33 Carson ve ark >70 yaşında 202 hastayı içeren çalışmalarında (Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1611-9) Maksimal Non-Diyalitik tedavi (n:29) Renal Replasman alanları karşılaştırmışlardır (n:173) RRT alanlar 2 yıl daha uzun yaşam süresine sahip RRT alanlar hastane başvurusu ve hastanedeki gün sayısı fazla

34 Diyaliz &Maksimal Non-Diyaliz Tedavi Diyalize giren hastalarda daha fazla hastaneye yatış gerektiren sorun Diyaliz sonrası daha yoğun rahatsızlıklar Zihinsel fonksiyonlarda azalma İlk 90 günde artmış mortalite

35 Hemodiyalize Erişim Yolu Ne Zaman ve Nasıl Olmalı?

36 Ne Zaman? Güncel öneri egfr:15-20 ml/dk/1.73m2 Beklenen diyalize başlangıç 12 ay içinde O hare +85 yaş <15 mk/dk/1.73m2 fistül açılıdığında hastaların %25 I 6 ay içinde %33 ününde 1 yıl içindediyalize (Kidney başladığı Int. 2007; 71(6): )

37 Kidney Int. 2007; 71(6):

38 Kateter Kullanımı 67 yaşın üzerinde >%50 hasta HD ye kateter ile başlıyor 75 yaş üzerinde gençlere göre iki kat daha uzun tutuluyor Çalışmalarda AVF AVG nin HD kateterinden daha uzun sagkalıma ( 2 katı) sahip Tünelli katater takılan geriatrik hastada mortalite artmıştır

39 Kalıcı Damar Erişim Ana öneri HD yapılacak hastada Fistula First AVF Radiosefalik AVF çalışma oranları düşük ve komplikasyon oranları gençlerden daha yüksek (J Vasc Surg : ) Radiosefalik fistüllerin başarı oranı 65 yaş üzeri 1.7 kat düşük Brakiosefalik AVF başarı oranları gençlerle aynı (Kidney Int : )

40 Kalıcı Damar Erişim AVF Çalışma oranı brachiosefalik >radiosefalik Performans brachiosefalik =radiosefalik Birinci yılın sonunda açıklık oranı brachiosefalik >radiosefalik (J Vasc Surg 2007;45:420-6 )

41 Kalıcı Damar Erişim AV greft AVF ve AVG yaşlı grupta komplikasyon oranı gençlere göre yüksek Yaşlı grupta 1-3 yıllık takiplerde AVF ve AVG arasında açıklık açısından bir fark yok Çalışan fistüllerde gençlerle göre açıklık oranları aynı

42 Hemodiyaliz Nasıl Olmalı?

43 Yaşlı Hastada Hemodiyaliz Cornellis ve ark. yoğun ancak kısa veya gecelik HD önermektedir (Semin Dial 2011;24:645-52) Özellikle kırılgan hastada bu diyaliz sistemi önerilmektedir Hipotansiyon oranını azaltma hedeflenmektedir Serebral ve kardiovasküler korunma amaçlanmakatdır İnfeksiyon, malnütrisyon, uyku bozuklulukları azaltma hedeflenmektedir

44 Diyalizde Gelişen Sorunlar İntradiyalitik hipotansiyon Malnütrisyon Enfeksiyon GIS kanama Diyalizi bırakma Psikiatrik sorunlar

45 Yaşlı Hastada Periton Diyalizi

46 2014 TND registry raporu PD başlanan 438 hastanın %25.8 i yaş arası 75 hasta % yaş üzeri 38 hasta %8.68 PD yapılan 3567 hastanın %19.14 ü yaş arası 492 hasta % yaş üzeri 191 hasta %5.35

47 Peritoneal Diyaliz Çalışmalarda mortalitede PD>HD Winkelmayer ve ark. +65 yaş 2503 hastada ilk yıl mortalitesinin PD de HD den %16-45 fazla olduğunu bildirilmektedir (J Am Soc Nephrol 2002;13: ) Couchoud ve ark hastalık (French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry of ESRD ) çalışmasında PD başlanan hastalarda 2 yıllık mortalitenin HD başlananlara göre %30 daha fazla (Nephrol Dial Transplant 2007;22: )

48 Yaşlı Hastada Peritoneal Diyaliz BOLDE (Broadening Options for Long-term Dialysis in the Elderly) çalışmasında PD ile HD arasında hayat kalitesi açısından bir fark olmadığı bildirilmektedir. (Nephrol Dial Transplant : )

49 Yaşlı Hastada Periton Diyalizi Vasküler giriş yolu problemi olan Kardiyovasküler hastalığı olan hastalar Kırsal kesimde yaşayan HD merkezine ulaşım problemi olan yatalak hastalar

50 Ulusal SAPD kayıtlarına göre genç ve yaşlılarda peritonit riski eşdeğer Malnütrisyon PD yapan yaşlılarda gençlere daha fazla Fıtık daha fazla

51 Eve Gidecek Son Söz YAŞ 70 IŞ BITMEMIŞ!

52 Ankara Tıp 70.Yıl Yaş 70, İş Bitmemiş 19 Ekim 1945 İlk Ders Teşekkürler

53 Kemik Mineral Osteoporosis affects a large segment of the elderly general population, eroding both lifespan and physical function. Osteoperosis was present in 10% of women and 2% of men. Age is directly and strongly correlated with bone mineral density (BMD). In fact, the incidence of hip fractures rises over 10-fold from the years age group to the age group among white women.57 A hip fracture can increase mortality by up to 35% and lead to a higher rate of nursing home admissions (up to 17% in one study) due to loss of independence of activities of daily living.57

54 Kemik Mineral As a result, HD patients are at up to four times higher risk for hip fractures, and these in turn are associated with a near doubling of mortality Again, elderly HD patients are at increased risk; within the HD population, the DOPPS study reported that each decade added a near two-fold increase in relative risk of hip fracture.62 Both sevelamer hydrochloride and lanthanum carbonate appear to reduce the risk of death in those older than 65 years. Fosfor ingiliz

55 Older age, more comorbidities, prior history of falls and lower predialysis systolic BP were associated with a higher risk of falls. Hormones such as growth hormone, testosterone and of growing interest, vitamin D are known to be deficient in patients with ESRD and may also contribute to frailty.4, 74

56 Demans defines dementia as an impairment in memory and one other neurologic domain such as executive function, language or gait. Alzheimer's disease, which accounts for about two thirds of all cases of dementia, It affects about 2 3% of the year old age group and more than 25% of over 85 years old age group.84

57 Demans Compared to the general population, the elderly HD patient is at increased risk for dementia. In a study of 338 individuals over 55 years of age undergoing HD, Murray et al. demonstrated 36% had moderate and 37% had severe cognitive impairment.86 Severe cognitive impairment was 3.5 fold times more frequent in the HD group, compared to age matched controls. According to the DOPPS study risk factors for dementia included diabetes, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease and anemia (hemoglobin <10 mg/dl).88 Dementia brings with it a higher risk for mortality, hospitalizations and withdrawal from HD. In the DOPPS study, a diagnosis of dementia was associated with a 1.5-fold increase in death and - fold increase in dialysis withdrawal.88

58 Demans Rakowski et al. found that patients with a diagnosis of dementia before HD initiation had a 2 year survival of 24% compared to 66% for those without a diagnosis of dementia.90 Again patients with dementia were more likely to withdraw from HD.

59 Ağrı E-1-1 World Health Organization guidelines for pain management should be followed. Fentanyl and hydromorphone have metabolic profiles superior to that of morphine for impaired renal function, and meperidine is contraindicated. Low-dose benzodiazepines may be used for myoclonus. Diet should be liberalized for hunger and thirst. For dyspnea, opioids can be considered.

60 Hangi Renal Replasman Tedavisi HD? PD? Transplantasyon? 2500 hastada 65 yaş üzeri nefrologlar medikal % 83 sosyal %97 kontrendikasyon 1 yıllık yaşam hd %45 pd%16 PD yaşam daha kısa

61 Bazı hastalarda yaşam süresinde kısıtlanmaya rağmen çogu yaşlı diyaliz hastasında diyaliz ile yüksek bir yaşam kalitesi vardır Hemodiyaliz Periton diyalizi

62 KBY yaş artışı KBY gelişimi sonucunda aynı yaştaki hastaya mortalite yüksektir. 75 yaşında HD ye giren 3 yıl girmeyen 11 yıllık sürvi 202 hastalık bir çalışmada HD ye alınan 38 ay alınmayan 14 ay yaşamış 3700 huzurevi hastasında bir yıllık yaşam %40 1 yıl sonra sadece %13 HD öcesi fonkisyonel durumunu koruyabilmişti.

63 USDRS 80 yaş ve üzeri hastada bir yıllık mortalite %46 Yaşlılarda ne zaman diyalize başlanmalıdır Kreatinin 4-5 arası kas kitlesi İlk üç ayındaki yüksek mortalite Komorbidite Geç sevk (erken sevk) Erken diyalize başlama Nörolojik bulgular yanlış yorumlama

64 Hipertansiyon Çalışmalar geriatrik hastalarda son dönem öncesi hipertansiyon tedavisinin önemli bir sürvi faydası olduğunu göstermektedir The Hypertension in the Very Elderly trial (HYVET) çalışmasında 80 yaş üzeri hastalarda 150/90 hedeflendiğinde hipertansiyon tedavisinin %30 inme, %21 tüm mortalite oranlarında düşme İlk ilaç olarak atenolol kullanılması inme riskini azaltmamakta Beta blökor+non-dihidropiridin kalsiyum kanal bloökrü önerilmemektedir

65 Erken dönemde RRT eğitimi alan hastalarda PD seçme olasılığı artmaktadır Damar erişim problemi Kardiyovasküler problemi olan hastalar Bagımsız yaşamak isteyen hastalar

66 Yaşlıda Anemi Anemi yaşlı hastada sıklıkla meydana gelir Popülasyonda 65 yaşın üzerinde %10, 85 yaşın üzerinde %20 sıklıkta görülür The Cardiovascular Health Study yaşlı hastalarda düşük hemoglobin konsantrasyonlarında 1.38 kat artmış mortalite olduğu bldirilmektedir (Arch Intern Med. 2005; 165: ) Yaşlı hastaların 1/3 ünde demir eksikliği görülmektedir Yaşlı hastada kronik inflamasyon aneminin %20 sebebidir Yaşlı hastaların %34 ünde sebebi açıklanamayan anemi gelişir

67 2014 TND Registry KBY Genel insidans :147 mnb/ppm yeni hasta 9737 HD, 969 PD, 741 Tx Genelprevalans : 918 mnb/ppm RRT alan hasta HD,4.036 PD, 2924 Tx

68 Diyaliz vs Konservatif tedavi Murtagh et al NDT 2007;22:

69 Hipertansiyon HD hastalarının %75-90 ı hipertansiftir HD hastasında optimal tansiyon bilinmiyor KDOQI guidelines Hedef TA <140/80 mmhg pre-hd Hedef TA <130/80 mmhg post-hd Sistolik TA <110 mmhg olması yüksek mortaliteye sebep olurken Sistolik 180 mmhg kadar olumsuz bir etki gözlenmemektedir

70 Hipertansiyon Geriatrik KBY hastasında hedef /70-89 mmhg olması önerilmektedir (Ann Intern Med. 2013;159(4): ) Geriatrik HD hastasında hedef tansiyon düzeyi açık değildir

71 Kırılganlık (Frailty) Dopps çalışmasına göre hastaların yaşlı hastaların %40 yardım olmadan yürüyememekte Kırılganlık kriterleri (3/5) kilo kaybı, yavaş yürüme, tükenmişlik, kas güçsüzlüğü, düşük fiziksel aktivite Geriatrik hastaların %75 I bu kriterlere göre kırılganlar >65 yaş üzeri kırılgan hastalara üç yıl içinde mortalite olmayanlara göre altı kat fazla. Kırılganlık yaşlı HD hastasında artmıştır Kırılgan HD hastasında mortalite ve hastaneye yatış 2 kat fazla

72 Diyalizde Hipotansiyon Plazma osmamliltesinde hızlı düşüş Hızlı sıvı uzaklaştırma Otonom nöropati Kötü kardiak durum AHT kullanımı Düşük sodyumlu diyalizat Organ iskemisine bağlı adenozin salınımı Ciddi hipokalsemi Postprandiyal hipotansiyon

73 Diyalizde Hipotansiyon Tedavide Antihipertansifleri gözden geçirme HD günü ilaç alımını kontrol etme Sogutulmuş diyalizat Kısa veya gece diyalizi Semptomatik hastalarda: Midodrine

74 Malnütrisyon Yaşlı hastalarda artmıştır gelir düşüklüğü, sosyal izolasyon, temel besin gereksinimleri anlama zorluğu, mide-barsak hareket kabiliyeti bozukluğu kötü diş protezi, tat duyusunda bozulma, kabızlık,

75 Enfeksiyon Bağışıklık sisteminin yaşlanması, kötü beslenme En sık vasküler giriş Gastrointestinal Kanama Divertikülozis, Angiodisplazi,karsinom Diyalizi Bırakma Diyalizi gönüllü olarak bırakma yaş ile birlikte artar ABD 75 yaşın üzerinde HD hastaların %30 u kendi istekleri ile HD yi bırakmıştır Psikiyatrik Sorunlar Demans Deliryum Depresyon

76 Anemi 65 yaşın üzerinde KBY %8 anemi HD programında olan yaşlı hastada anemi ile karşılaşıldığında demir, folate ve vitamin B12 açısından değerlendirilmelidir EPO tedavisi IV demir ile desteklenmelidir MCV si yüksek olan HD hastasında myelodisplastik sendrom açısından periferik yayma açısından değerlendirilmelidir 67 yaşın üzerinde hastada diyaliz öncesi EPO tedavisi başlananların HD sonrasında başlananlara göre daha düşük mortaliteye sahip olduğunu bildirilmiştir (Am J Kidney Dis. 2002; 40: )

77 Anemi 75 yaşın üzerindeki hastalarda yapılan TREAT çalışmasında EPO ile QoL düzeliyor (N Engl J Med. 2009;361(21): ) Hedef hematokrit>%33 Çalışmalarda HD hastasında yaşlı ve gençler arasında anemiye yaklaşımda bir farklılık önerilmemektedir

78 Venöz kateteri kullananlarda PD ye göre enfeksiyon oranı daha yüksek Daha iyi volüm kontrolü hipotansiyon ve aritmi engeli Hipertansiyonun daha iyi kontrolü Renal rezidiüel fonksiyon korunması 70 yaşın üzerinde PD nin RRF korunması 70 yaş altına göre daha iyi 65 yaş üstünde yaşam kalitesi 65 yaş altına göre daha üstün Yaşlı hastada teknik sağkalım farksız

79 Yaşlı Hastada PD Kontrendikasyonları Mutlak Yetersiz peritoneal membran veya abdominal boşluk İnflamatuar ve iskemik barsak hastalığı Batın içi absesi Ciddi psikolojik hastalığı olan Plöroperitoneal geçiş Rölatif Ostomi Polikistik Böbrek Hastalığı Obezite Divertikülit KOAH Geçirilmiş Herni Operasyonu

80 Hangisi Daha İyi PD & HD PD yapan hastalarda sağ kalım zamanla artmaktadır Aletli PD (APD) uygun hastada diğer RRT tedavileri kadar etkin ve hastane yatış ve ölüm oranları aynı Özellikle Kırılgan (frail) hastalarda APD faydalı