TRAVMA SONRASI BESLENME BOZUKLUÐU; TANIDAN TEDAVÝYE

Transkript

1 TRAVMA SONRASI BESLENME BOZUKLUÐU; TANIDAN TEDAVÝYE Sabri HERGÜNER*, Selim GÖKÇE**, Gülbin GÖKÇAY***, Ümran TÜZÜN**** ÖZET Amaç: Travma sonrasý beslenme bozukluðu (TSBB) aðýz, yutak ve/veya yemek borusunu etkileyen travmatik olaylardan (ör; boðulma, kusma, þiddetli týkanma, zorla besleme, reflü ve nazogastrik ya da endotrekeal tüp yerleþtirilmesi) sonra geliþen yeme reddi ile karakterizedir. Bu makalede, son yýllarda sýklýðý giderek arttýðý düþünülen TSBB ile ilgili çalýþmalar gözden geçirilmiþtir. Yöntem: Bebeklik ve erken çocukluk dönemi beslenme bozukluklarý ve TSBB ile ilgili çalýþmalar yazýndan taranmýþ ve tanýmlama, sýnýflama, taný ölçütleri, etyoloji, klinik özellikler, ayýrýcý taný ve tedavi ile ilgili veriler deðerlendirilmiþtir. Sonuçlar: Travmatik deneyimleri olan çocuklarýn ancak bir kýsmý beslenme sorunlarý geliþtirir. Bu, kaygý ve korkuya daha yatkýn ve aðrýya daha hassas olmalarýndan dolayý olabilir. Söndürme ve kademeli duyarsýzlaþtýrma gibi davranýþsal yöntemlerin TSBB tedavisinde etkin olduðu görülmektedir. Tartýþma: TSBB'nin daha iyi anlaþýlmasý için, bu olgularýn mizaç özelliklerini, fizyolojik tepkilerini ve kaygý bozukluklarý ile birlikteliðini inceleyen ileri araþtýrmalara gereksinim vardýr. Ekip yaklaþýmý içinde erken taný ve müdahale yöntemlerinin uygulanmasý gerek çocuklarýn gerekse ebeveynlerin yaþam kalitesini arttýracak, ortaya çýkabilecek fizyolojik, psikolojik ve saðlýk sorunlarýný azaltacaktýr. Anahtar sözcükler: Bebek, beslenme bozukluðu, çocuk, travma sonrasý beslenme bozukluðu, yeme reddi SUMMARY: POSTTRAUMATIC FEEDING DISORDER; FROM DIAGNOSIS TO TREATMENT Objective: Posttraumatic feeding disorder (PTFD) is characterized by food refusal after traumatic events to oropharynx and/or esophagus (e.g., choking, vomiting, severe gagging, force-feeding, reflux and insertion of nasogastric or endotreacheal tubes). In this article, we reviewed studies on PTFD which is believed to be common in infants. Method: Studies on feeding disorders of infancy and early childhood and PTFD were retrieved, and data about the definition, classification, diagnostic criteria, etiology, clinical features, differential diagnosis and treatment were evaluated. Results: Only a few children who experienced traumatic events develop feeding problems. This may be due to their increased sensitivity, anxiety and fear before the traumatic experience. Behavioral approaches including extinction and gradual desensitization seem to be effective in treatment of PTFD. Discussion: Further studies are needed to explore the temperamental characteristics, physiological reactivity, and comorbidity with anxiety disorders to better understand the phenomenon of PTFD. Early diagnosis and treatment in a multidisciplinary approach will improve the quality of life, and physiologic, psychological and health problems experienced by infants and their parents. Key words: child, feeding disorder, food refusal, infant, posttraumatic feeding disorder GÝRÝÞ Normal geliþim gösteren bebek ve küçük çocuklarýn %25-35'inde, geliþimsel geriliði olanlarýn ise %33-80'inde beslenme sorunlarýnýn olduðu bildirilmiþtir (Lindberg ve ark. 1991, Reilly ve ark. 1999, Carruth ve ark. 2004). Nedenleri ve belirtileri farklýlýk gösterse de beslenme sorunlarýnýn en temel özelliði yeme reddidir. Yeme reddi, klinik görünüme göre basitçe üç alt gruba ayrýlabilir 47 (Chatoor ve Ganiban 2003); 1- Düzensiz yeme reddi: Çocuklar besin tercihlerinde ve günlük kalori alýmlarýnda düzensizlik gösterirler. Ebeveynler çocuklarýnýn ara sýra yeterli düzeyde yediklerini ancak çoðu zaman sadece birkaç lokma aldýklarýný ve daha fazlasýný reddettiklerini belirtirler. 2- Seçici yeme reddi: Çocuklar belirli tat, koku, görünüm ve/veya kývamdaki besinleri yemeyi reddederler. Bazý çocuklar sadece birkaç tür besini reddederken bazýlarý ise birçok besini yemezler. Tanýmadýklarý ve bilmedikleri yeni besinleri denemeye direnç gösterirler. 3- Korkuya baðlý yeme reddi: Yeme reddi korkulu, aðrýlý ve/veya acý veren bir deneyim sonrasýnda geliþir. Travma ile iliþkilendirilen beslenme þekline göre katý, sývý ya da tüm gýdalara karþý yeme reddi vardýr. * Arþ. Gör. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak. Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul. ** Uzm. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul. *** Prof. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul. **** Prof. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak. Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi : 15 (1) 2008

2 HERGÜNER VE ARK. Ortaya çýkýþ sebeplerinin farklýlýðýndan dolayý bir beslenme sorunu için etkin olan tedavi yaklaþýmý diðerleri için etkisiz hatta zararlý olabilir (Benoit ve ark. 2000). Bu nedenle hangi tedavinin kime, ne zaman ve niçin uygulanacaðýnýn bilinmesi önemlidir (Kerwin 1999). Müdahale yöntemlerinin belirlenebilmesi için önce ayýrýcý tanýnýn yapýlmasý gerekmektedir. Bu yazýda, çoklu yaklaþým temel alýnarak, son yýllarda giderek daha fazla bebek ve çocuðun etkilendiði, yeme reddinin korkulu, aðrýlý veya acý veren bir deneyim sonrasýnda ortaya çýktýðý 'travma sonrasý beslenme bozukluðu' ile ilgili bir gözden geçirme yapýlmýþtýr. Bebeklik ve erken çocukluk dönemi beslenme bozukluklarý ve travma sonrasý beslenme bozukluðu ile ilgili çalýþmalar yazýndan taranmýþ ve tanýmlama, sýnýflama, taný ölçütleri, etyoloji, klinik özellikler, ayýrýcý taný ve tedavi ile ilgili veriler deðerlendirilmiþtir. TANIM VE TANI ÖLÇÜTLERÝ Yazýnda boðulma, týkanma, kusma gibi olumsuz deneyimlerden sonra yeme sorunlarý geliþtiren çocuk ve eriþkin olgular bildirilmiþ ancak bu durum için farklý tanýmlamalar kullanýlmýþtýr; yemek korkusu (food phobia) (Singer ve ark. 1992), boðulma korkusu (choking phobia) (McNally 1994), yutma korkusu (phagophobia) (Shapiro ve ark. 1997, Çiyiltepe ve Türkbay 2006), yiyecekten tiksinme (food aversion) (Handen ve ark. 1986, De Silva ve Rachman 1987, Culbert ve ark. 1996). Bu tür olumsuz deneyimler yaþayan kiþiler, yaþadýklarý sýkýntýnýn tekrarlayacaðýný düþündüklerinden dolayý aðrý veren ve korku uyandýran yiyeceklere karþý direnç gösterir ve kaçýnma davranýþý geliþtirirler. Kendilerince güvenli bulduklarý besinleri ise yiyebilirler. Bu klinik tablo eriþkin psikiyatrisi yazýnýnda bir tür Özgül Fobi (Diðer Tip) olarak tanýmlanmýþtýr (McNally 1994). Özgül fobi, belirli bir nesne (ör; köpek) ya da durum (ör; yükseklik) varlýðýnda ya da böyle bir durumla karþýlaþacak olma beklentisi ile ortaya çýkan aþýrý, belirgin ve sürekli korku duyma olarak tariflenmiþtir (APA 1994). Burada korkulan olay yemek ya da yutmak; korkulan nesne ise katý gýdalar, sývý gýdalar ya da her ikisidir. Aðýz, yutak ya da yemek borusunda aðrý ve acý oluþturan týbbi durumlar (özofajit, özofageal reflü) ve/veya týbbi giriþimler (nazogastrik tüp, entübasyon) de benzer beslenme sorunlarýna neden olabilir. Di Scipio ve arkadaþlarý (1978) ciddi týbbi durumlarý nedeniyle yemek borusuna yönelik cerrahi müdahale uygulanan ve sonrasýnda yutma zorluðu geliþtiren üç olgu bildirmiþ ve bu durumu 'travmayla kazanýlmýþ koþullanmýþ yutma zorluðu' (traumatically acquired conditioned dysphagia) olarak tanýmlamýþlardýr. Dellert ve arkadaþlarý (1993) ise tüple beslenmeye gereksinin duyacak derecede þiddetli özofageal reflüsü olan ve aðýzdan besin almaya direnç gösteren olgular tarif etmiþ ve 'beslenme direnci' (feeding resistance) terimini kullanmýþlardýr. Skuse (1993) nazogastrik tüple beslenme sonrasý aðýz boþluðu aþýrý duyarlý hale gelen bebekleri 'sorunlu yiyiciler' (problem eaters) olarak isimlendirmiþtir. Chatoor ve arkadaþlarý (1988) beþ okul dönemi çocuðunda boðazlarýna yemek takýlmasý sonrasýnda boðulma ve týkanma korkusunun geliþtiðini, bunun sonucunda da katý gýdalara karþý yeme reddinin ortaya çýktýðýný bildirmiþlerdir. Bu çocuklar katý gýda yediklerinde týkanacaklarý, uyuduklarýnda ise boðulacaklarý ve bunun sonucunda da ölecekleri ile ilgili yoðun korkular geliþtirmiþler ve boðulmakla ilgili kâbuslar görmeye baþlamýþlardýr. Çiðnemeleri gereken yiyeceklere karþý kaçýnma davranýþý geliþtirmiþler, öðün saatleri yaklaþtýðýnda korkuya kapýlmýþlar ve katý gýda yemeleri istendiðinde hýrçýnlýk ya da öfke sergilemiþlerdir. Çocuklarýn boðulma ya da týkanma olayýndan sonra geliþtirdikleri tepkiler travma sonrasý stres bozukluðu belirtilerine benzediði için yazarlar bu tabloyu 'travma sonrasý yeme bozukluðu' (posttraumatic eating disorder) olarak isimlendirmiþlerdir. Chatoor ve arkadaþlarýnýn önerdiði bu taným, yeme reddini tetikleyen travmatik olayla ortaya çýkan belirtiler arasýndaki iliþkiyi açýklamasý açýsýndan daha kullanýþlýdýr (Chatoor 2002). Sonuç olarak; aðýz, yutak ya da yemek borusunu etkileyen þiddetli týkanma, boðulma ya da nazogastrik tüp, entübasyon gibi týbbi iþlemler sonrasýnda beslenme sorunlarý görülmektedir. Bu klinik tablo için farklý tanýmlamalarýn kullanýlmasý ve taný koymaya yönelik ölçütlerin belirtilmemesi olgu çalýþmalarý arasýnda kýyaslama yapmayý kýsýtlamakta, tedavi yöntemlerinin etkinliði ile ilgili sonuçlarý deðerlendirmeyi zorlaþtýrmaktadýr. Bir bozukluðun etyolojisini, seyrini ve tedavi etkinliðini belirlemede sýnýflandýrma sistemleri önem taþýmaktadýr. Bu nedenle Chatoor ve arkadaþlarý (1997) bebek ve küçük çocuklarda görülen beslenme bozukluklarý için geniþ bir sýnýflama geliþtirmiþlerdir. Bu 48

3 Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu Þekil 1 : Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu'nda Klasik Koþullanma Koşulsuz Uyaran Koşullu Uyaran Þekil 1a: Özünde korkutucu olmayan veya kaygý oluþturmayan bir uyaran (koþullu uyaran), korkutucu bir uyaranla (koþulsuz uyaran) eþleþtirildiðinde, koþullu uyaran nötral özelliðini Koşullanmış tepki kaybeder ve rahatsýz edici bir uyaran özelliði kazanýr. Koşulsuz Uyaran (korku) Koşullu Uyaran (yemek) Þekil 1b: Bebeðin belirli bir tepki (yeme reddi) vermesine neden olan uyaran (korku) bir baþka uyaranla eþleþtiðinde, ikinci uyaran da (yemek) zamanla bebeðin birinci uyarana Koşullanmış tepki (yeme reddi) (korku) gösterdiði tepkiyi vermesine (yeme reddi) yol açar. sýnýflamada yer alan Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu (TSBB-Posttraumatic Feeding Disorder) için önerilen taný ölçütleri þu þekildedir (Chatoor 2005); 1- Yeme reddi, bebekte yoðun sýkýntýyý tetikleyen travmatik bir olay ya da orofaringeal veya gastrointestinal bölgede tekrarlayýcý travmatik giriþimler (ör; boðulma, aþýrý kusma, reflü, nazogastrik ya da endotrakeal tüp takýlmasý) sonrasýnda geliþir. 2- Bebeðin travmatik olayla beslenme þeklini iliþkilendirmesine baðlý olarak yeme reddi aþaðýdaki þekillerde olabilir: a) Biberonla beslenmeyi reddeder fakat kaþýkla önerilen yemeyi kabul eder (uyanýkken biberondan beslenmeyi reddetse de uykuluyken ya da uyurken biberonu kabul edebilir), b) Ya da katý gýdalarý reddeder fakat biberonla beslenmeyi kabul eder, c) Ya da tüm besinleri reddeder. 3- Travmatik olayý hatýrlatan þey(ler), aþaðýdakilerden bir ya da daha fazlasý þeklinde sýkýntýya yol açar: a) Beslenmek üzere hazýrlandýðýnda öncesinde sýkýntý yaþar. b) Biberon ya da yiyecek yaklaþtýrýldýðýnda yoðun direnç gösterir. c) Aðzýna yerleþtirilen yemeði yutmaya aþýrý direnç gösterir. 4- Yeme reddi akut ve/veya uzun dönemde çocuðun beslenmesine tehdit oluþturur. ETYOLOJÝ Koþullu Öðrenme; Beslenme bozukluklarýnýn ortaya çýkmasýnda ve devam etmesinde Mowrer'in (1960) 'Ýki Basamaklý Öðrenme' kuramýnýn yeri önemlidir. Bu kurama göre klasik koþullanma yolu ile öðrenilen yeme reddi edimsel koþullanma yoluyla artarak pekiþir ve devamlýlýðýný sürdürür. Klasik koþullanma; Özünde korkutucu olmayan veya kaygý oluþturmayan bir uyaran (koþullu uyaran), doðal olarak korkutucu bir uyaranla (koþulsuz uyaran) eþleþtirildiðinde; koþullu uyaran nötral özelliðini kaybederek rahatsýz edici bir uyaran özelliði kazanýr (Þekil 1a). Örneðin týkanma (koþulsuz uyaran), bebekte korku tepkisi (koþulsuz tepki) oluþturur. Eðer korku tepkisi oluþturan týkanma olayý (koþulsuz uyaran) beslenme sýrasýnda (koþullu uyaran) ortaya çýkýyorsa, hemen ya da bir süre sonra yemek veya onu hatýrlatan nesneler (masa, biberon, önlük) artýk tek baþýna (týkanma olmadan) bebekte korku tepkisine (koþullanmýþ tepki) neden olur. Baþka bir ifadeyle yemek gibi özünde korkutucu olmayan nötral bir uyaran, týkanma gibi korkutucu bir koþulsuz uyarana öncülük ediyorsa yemek nötral özelliðini kaybederek korkutucu özellik kazanýr. Bu baðlamda yemek, ardýndan gelecek týkanma hakkýnda bilgi vermekte, böylece beklenti kaygýsýnýn ortaya çýkmasýný tetiklemektedir (Þekil 1b). 49

4 HERGÜNER VE ARK. Edimsel koþullanma; Bir davranýþýn oluþma sýklýðýný belirleyen en önemli etken, o davranýþýn oluþturduðu sonuçlardýr. Eðer sonucunda ödül getiriyorsa bir davranýþýn tekrarlama olasýlýðý artar. Davranýþýn kendi oluþturduðu sonuçlara göre deðiþikliðe uðrama sürecine 'davranýþ pekiþtirme' adý verilir. Olumlu pekiþtirmede; bir davranýþý (yeme reddi) izleyerek alýnan olumlu sonuçlar (sevmediði yemekleri yememe, sadece sevdiði yemekleri yeme, annenin ilgi ve dikkatini kazanma) bu davranýþýn sýklýðýný arttýrýr. Olumsuz pekiþtirmede; bir davranýþý (yeme reddi) izleyerek ortaya çýkmasý beklenen olumsuz sonuçlarýn (yemekten sonra oyun oynamama) oluþmamasý veya oluþmasýnýn engellenmesi yine ayný davranýþýn oluþma sýklýðýný arttýracaktýr. TSBB bebeðin aðýz, burun, yutak, boðaz ya da yemek borusunu etkileyen travmatik bir olay (boðulma, týkanma, reflü, zorla beslenme, entübasyon, aspirasyon, nazogastrik tüp yerleþtirilmesi) sýrasýnda yaþadýðý korku, sýkýntý, aðrý ya da acý gibi olumsuz deneyimlerle besini ve beslenmeyi eþlemesinden kaynaklanýr (klasik koþullanma) (Douglas 2000). Bebek, beslenme sýrasýnda ayný deneyimin tekrarlanacaðýný düþünür ve bu öðrenilmiþ eþleme ile yemekten kaçýnma ve yeme reddi geliþtirir. Beklenti kaygýsýndan dolayý besini, mama sandalyesini ya da yeme gereçlerini görmek, bebekte bulantý, kusma, týkanma gibi belirtilere neden olabilir. Kaçma (yemeði yarýda býrakma) ve kaçýnma (yemeði yememe, mama sandalyesine oturmama) davranýþlarýnýn ebeveyn tarafýndan olumlu ve/veya olumsuz olarak pekiþtirildiðini gören bebek, bu davranýþlar sayesinde ödüllendirilmiþ olur (edimsel koþullanma). Yemeði reddettiði ve öfke davranýþý gösterdiði için öðün sonlandýrýlýr, sevdiði yiyecekleri elde eder ya da annenin ilgisini kazanýr. Böylelikle yeme reddi davranýþý pekiþmiþ olur (Douglas 2002). Bebeðin klasik koþullanma yolu ile öðrendiði korku, aðrý ya da acý, edimsel koþullanma yoluyla artarak pekiþir ve devamlýlýðýný sürdürür. Böylece bir kýsýr döngüye girilmiþ olur. Bunun yanýnda, bebeðinin beslenme sýrasýnda yaþadýðý týkanma, boðulma, ya da kusma gibi tepkilere tanýk olan annede meydana gelen aþýrý kaygý ve korku, sorunu oluþturan besinleri önermesini engeller (klasik koþullanma). Yemeyi reddeden ve aðlayarak, hýrçýnlaþarak tepki gösteren bebeðin, öðünün sonlandýrýlmasýyla rahatladýðýný gören annede de bu davranýþ pekiþir. Bebeðin sevmediði yemekleri reddetmesiyle kaygýlanan anne, bebeðine beðendiði ve tercih ettiði besinler önermeye baþlar, hoþlanmadýðý besinleri ise yedirmez (edimsel koþullanma). Bunun sonucu olarak da besin miktarý, çeþitliliði ve/veya kývamý sýnýrlanmýþ olur. Farklý tat ve kývamdaki besinleri deneyimle(ye)meyen bebeðin besin repertuarý zenginleþemez, oro-motor becerilerinin geliþiminde sorun ortaya çýkar (Douglas 2005). Aðrýya hassaslaþma; Aðrý ve acý veren deneyim (reflü, tüp yerleþtirilmesi) aðýz, boðaz, ya da yemek borusundaki duyusal sinirleri daha duyarlý hale getirir ve daha öncesinde zararsýz olan uyaran (yeme, yutma) artýk aðrýlý olarak hissedilir (Hyman 1994). Bu nedenle de, ortaya çýkabilecek aðrý ve acýdan kaçýnmak için bebekler yemeyi ve yutmayý reddederler. Aðýz, yutak ve/veya yemek borusuna travmatik giriþimde bulunulan bebeklerin çoðunda beslenme sorunlarý geliþmemektedir. Di Scipio ve arkadaþlarý (1978) yemek borusunu etkileyen týbbi müdahale yaþayan bebeklerin %40'ýnda yutma güçlüðü geliþtiðini belirtmiþlerdir. Diðer yandan, özofageal reflü nedeniyle tüple beslenen bebeklerin sadece %4'ünde aðýzdan beslenmeye geçtikten sonra yeme direncinin ortaya çýktýðý, yeme direnci ile reflünün þiddeti arasýnda bir iliþkinin olmadýðý tespit edilmiþtir (Dellert ve ark. 1993). Ancak giderek artan sayýda bebek týbbi durumlarýndan (ör; erken doðum, düþük doðum tartýsý) dolayý giriþimsel iþlemlere (entübasyon, tekrarlayan aspirasyonlar) maruz kalmakta, buna paralel olarak da TSBB sýklýðýnýn arttýðý düþünülmektedir (Benoit ve ark. 1997). Olumsuz deneyim yaþayan bebeklerin niye sadece bir kýsmýnda yeme reddi ve beslenmeye karþý direnç geliþtiðini açýklayan araþtýrmalar bulunmamaktadýr. Ayrýca yeme korkusu olan çocuklarýn sorunlarýna yol açan deneyim öncesinde yüksek kaygý düzeyine sahip olduklarý, obsesif-kompulsif belirtiler gösterdikleri belirtilmiþtir (Bailly ve ark. 2003). TSBB'yi daha iyi anlamada bu olgularýn mizaç özelliklerinin, kaygý bozukluklarý eþ tanýsýnýn ve aþýrý duyarlýlýk özelliklerinin araþtýrýlmasý gerekmektedir. KLÝNÝK ÖZELLÝKLER Ebeveynler bebeklerinin boðulma ya da þiddetli bir týkanma sonrasýnda katý gýda yemeyi reddetmeye baþladýklarýný, diðerleri ise þiddetli kusma sonrasýnda biberondan içmeyi kabul etmedik- 50

5 Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu lerini belirtirler. Bazý ebeveynler ise entübasyon, nazogastrik beslenme tüpü yerleþtirilmesi ya da aðýz, boðaz ve yemek borusunu etkileyen aðrýlý týbbi bir müdahale sonrasýnda yeme reddinin geliþtiðini ifade ederler. Anne-babalar, genellikle bebeklerinin bu müdahaleler sýrasýnda aþýrý derecede sýkýntý yaþadýklarýný söylerler. Böyle bir olayýn ardýndan bebek, travma ile iliþkilendirdiði besini gördüðünde aðlamaya-hýrçýnlaþmaya baþlar, öðün saatleri yaklaþtýðýnda huzursuzlaþýr, korktuðu besine karþý yoðun direnç gösterir ve yemeyi reddeder. Ancak, korku duymadýðý besinler önerildiðinde sorun yaþamaz ve direnç göstermez. Bebeklerin yeme reddi, korku duyduklarý ve travmatik olayla iliþkilendirdikleri belirli besinlere karþýdýr. Bazý bebekler katý gýdalarý reddeder fakat biberondan beslenmeye devam ederler, bazýlarý ise biberon kullanmayý reddeder fakat katý gýdalarý kabul ederler. Örneðin bezelye yerken týkanan bebek, katý gýdalara karþý korku geliþtirir ve bu besinleri reddeder, ancak biberon kullanmaya devam eder. Biberon içerken kusan bebek ise biberonu reddeder, ancak kaþýktan yemeyi kabul eder. Þiddetli olgularda ise korku tüm besinlere genelleþir ve bütün yiyeceklere karþý yeme reddi geliþir (Chatoor ve ark. 2001). Biberon, mama önlüðü ya da mama sandalyesi gibi travmatik olayý hatýrlatan þey(ler) de çoðu zaman bebekte yoðun sýkýntýya yol açabilir. Daha yemek önerilmeden (biberonu ya da kaþýðý gördüklerinde, beslenme için hazýrlandýklarýnda, mama sandalyesine oturtulduklarýnda, besinlerle karþýlaþtýklarýnda) yoðun korku yaþar ve beslenmeye karþý aðlayarak, hýrçýnlaþarak, aðýzlarýný açmayý reddederek direnç gösterir (aðza alma öncesi direnç). Besin aðzýna konulduðunda ise çiðnemeye, yutmaya karþý yoðun direnç gösterir. Týkanabilir ya da kusabilir, yutmamak için aðzýndaki besini çýkarabilir, tükürebilir ya da yanaklarýnda saklayabilir (aðýz içi direnç). Yeme reddinin uzun süreli olduðu þiddetli durumlarda tablo daha da karmaþýklaþýr. Katý gýda al(a)mayan bebeðin oro-motor becerileri (emme, çiðneme, yutma) geliþ(e)mez hatta geriler. Bu bebeklerin korkularý zamanla azalsa bile katý gýda yemeyi denediklerinde sýklýkla öðürür ya da týkanýrlar. Bu da eski korkularý tekrar canlandýrýr ve yeme reddi devam eder. Þiddetli yeme reddi, ebeveynlerde yoðun kaygý, kýzgýnlýk ve ümitsizlik duygularýný uyandýrabilir. Bebeðin büyüme-geliþmesi ile ilgili korku ve endiþeye kapýlan ebeveynler, yemesi için birçok yöntem denemeye baþlarlar; kandýrma, yalvarma, pazarlýk, dil dökme, dikkat daðýtýcý yöntemler, farklý besinler önerme. Ancak çoðu zaman da baþarýlý olamazlar. Biberon içmekten korkan bebekler uyuduklarýnda, uykulu olduklarýnda ya da ne yaptýklarýnýn farkýnda olmadýklarýnda bazen biberonu kabul edebilirler. Ancak uyandýklarýnda besini iterler ve aðlamaya baþlarlar. Bazen ise anneler yemeleri için bebeklerini istekleri dýþýnda beslemeye çalýþýrlar; burnunu sýkma, aðzýný zorla açma, kollarýný ve kafasýný tutma, yemeyi aðzýna týkma. Bu yöntemler sadece sorunun daha da artmasýna yol açar. Anne-bebek arasýndaki çatýþma ve mücadele, tabloya bebeklik anoreksisinin eklenmesine neden olabilir (Hergüner ve ark. 2007). Tüm besinleri reddeden bebeklerin besin ve sývý yetersizliðinden korunmasý için akut müdahaleler gerekli olabilir. Hayatý tehdit eden durumlarda tüple beslenmeye (nazogastrik tüp, gastrostomi tüpü) geçiþ gerekebilir. Her ne kadar nazogastrik tüp kullanýmý besin gereksinimini saðlasa da bebeðin açlýk duygusunu öðrenmesinde ve oro-motor becerileri geliþtirmesinde engel oluþturabilmektedir. Ayrýca aðýz, yutak ve yemek borusunda tekrarlayýcý travmalara yol açtýðý için altta yatan beslenme sorunlarý daha da kötüleþebilir. Bunun sonucu olarak da tüple beslenmeden aðýzdan beslenmeye geçiþ daha zorlaþýr. Yani hem yutma ve yeme korkularýnýn devam etmesi hem açlýk duygusunun geliþmemesi hem de oro-motor becerilerin yetersizliði, var olan beslenme direncini ve yeme reddini arttýrabilir. Bu nedenlerden dolayý tüple beslenmenin süresi ve biçimi önemlidir. Tüple beslenmenin gece olmasý ve gün içinde aðýzdan alýmýn teþvik edilmesi hem çocuðun açlýk duygusunu öðrenmesini hem de oro-motor becerileri desteklediði için daha avantajlýdýr. Eðer uzun süreli (6-8 haftadan daha fazla) nazogastrik yolla beslenme planlanýyorsa aðýzboðaz-yemek borusunda travma etkisi oluþturmayacaðý için gastrostomi tüpü tercih edilebilir (Mason ve ark. 2005). TSBB olan bebeklerle ile ilgili izlem çalýþmalarý bulunmamaktadýr. Ancak tedavi edilmeyen olgularda yeme korkularýnýn devam ettiði, kaçýnma davranýþlarý nedeniyle katý gýdalara geçemedikleri ve yumuþak ya da ezilmiþ yiyeceklerle beslenmeyi sürdürdükleri belirtilmektedir (Chatoor 1997). 51

6 HERGÜNER VE ARK. Tablo 1 : Bebeklik Anoreksisi ve Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu Arasýndaki Farklar Bebeklik Anoreksisi 6 36 ay arası ortaya çıkar. Travma Sonrası Beslenme Bozukluğu Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Kendi kendine beslenmeye geçişin olduğu dönemde gelişir. Ağız, boğaz ya da yemek borusuna ağrılı travmatik girişim sonrasında gelişir. Edimsel koşullanma ön plandadır. Klasik koşullanma ön plandadır. Yeme reddi tüm besinlere karşıdır. Yeme reddi travmatik deneyimle ilişkilendirdiği besinlere karşıdır. Ebeveyn-bebek arasında çatışma ve mücadele ön plandadır. Besinden korkma ve beslenmeye karşı direnç ön plandadır. Birkaç lokma yedikten sonra yeme reddi başlar. Öğün öncesinde başlar, yutmaya karşı yoğun direnç vardır. Bebeğin çevreye olan ilgisi açlık duygusunu bastırır. Bebeğin karşı olan korkusu açlık duygusunu bastırır. Tedavi, açlık duygusunun geliştirilmesine ve ebeveyn-bebek arasındaki çatışmanın azaltılmasına yöneliktir. Tedavi, beslenmeyle ilişkilendirdiği korkunun duyarsızlaştırılmasına yöneliktir. AYIRICI TANI Klinik özelliklerinin benzemesine raðmen uygulanan müdahale yöntemlerinin farklýlýðýndan dolayý beslenme bozukluklarýnda ayýrýcý taný önemlidir (Hergüner ve ark. 2007). TSBB'nin özellikle Bebeklik Anoreksisi (BA) ve Duyusal Nedenlere Baðlý Yeme Reddi ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. Bebeklik Anoreksisi: Yeme reddi, kaþýða ve kendi kendine beslenmeye geçiþin olduðu altý ay ile üç yaþ arasýnda ortaya çýkar. Beslenme sýrasýnda ebeveyn-bebek arasýnda yoðun çatýþma ve mücadele, çok fazla konuþma ve dikkat daðýtmaya yönelik davranýþlar gözlenir. Bebekler yemekten korkmaz ve eðer isterlerse tüm besinleri yiyebilirler (Hergüner ve ark. 2007). TSBB ve BA tanýsý olan bebeklerin öðün saatlerindeki davranýþlarýný karþýlaþtýran bir çalýþmada iki grubun da beslenme öncesi ve sýrasýnda kaygý ve korku yaþadýklarý, bunun yanýnda TSBB olan bebeklerin yutmaya karþý daha yoðun direnç gösterdikleri gözlenmiþtir (Chatoor ve ark. 2001). TSBB ile BA arasýndaki farklar Tablo 1'de gösterilmiþtir. Ancak TSBB ile BA'nýn birlikte olduðu durumlarda tablo daha da karmaþýktýr. Bazý bebeklerde önce travmatik bir deneyim sonrasýnda TSBB geliþir, yeme reddinin ortaya çýkmasý sonucu zamanla ebeveyn ile bebek arasýnda mücadele ve çatýþma BA geliþimine neden olur. BA olan bazý bebeklerde ise ebeveynin zorla beslemesi ile geliþen kusma, boðulma ya da týkanma sonrasýnda ya da kilo alýnýmýný saðlamak için nazogastrik tüp kullanýmý ya da tanýya yönelik týbbi incelemeler sonucu TSBB geliþebilir. Duyusal Nedenlere Baðlý Yeme Reddi: Yeme reddi belirli tat, koku, kývam ya da görünümdeki besinlere karþýdýr. Travma öyküsünün olma- 52

7 Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu masý, sevdiði yiyeceklere karþý korku ve kaygý duymamasý ve beslenme öncesinde direnç göstermemesi ile TSBB'den ayrýlýr (Chatoor 1997). TEDAVÝ Tedavide, özellikle de yeme reddinin týbbi giriþim (entübasyon, aspirasyon) sonrasýnda ortaya çýktýðý olgularda, çocuk hekimi, diyetisyen, fizyoterapist ve çocuk psikiyatrýnýn dahil olduðu ekip yaklaþýmý benimsenmelidir. Psikiyatrik müdahaleden önce, bebeðin beslenme düzeyinin deðerlendirilmesi gereklidir. Tüm besinleri reddeden olgularda sývý kaybý, nutrisyonel eksiklikler ve bu eksikliklere baðlý çeþitli klinik bulgular geliþebilir. Yeme reddi þiddetliyse beslenmenin nazogastrik tüple saðlanýp saðlanmayacaðýna karar verilir. Beslenme durumunun tespit edilmesi ve gerekli durumlarda týbbi müdahalelerin uygulanmasý, bebeðin fiziksel saðlýðýný korumada ve ebeveynlerin yeme reddi ile ilgili kaygýlarýný azaltmada önemlidir (Hergüner ve Gökçay 2007). Beslenme eksiklikleri ve bu eksikliklere baðlý klinik ya da biyokimyasal bulgularý olmayan, beslenme gereksinimleri karþýlanmýþ ve fiziksel durumu uygun hastalarda psikiyatrik tedaviye geçilebilir. Psikiyatrik deðerlendirmede çocuðun hangi olay(lar) sonrasýnda yeme reddi geliþtirdiði, klasik koþullanmanýn nasýl ortaya çýktýðý, kaçma ve kaçýnma davranýþlarýnýn hangi besinlere karþý olduðu, ebeveynlerin uyguladýðý olumsuz pekiþtireçlerin neler olduðu belirlenmelidir. Elde edilen bilgiler doðrultusunda ebeveynlere TSBB'nin doðasý anlatýlmalý, yeme reddinin nasýl ve niye ortaya çýktýðý belirtilmeli, tedavi süreci ve müdahalenin etkinliði ile ilgili bilgi verilmelidir. Ebeveynlerin tedaviye aktif katýlýmlarýnýn saðlanmasý, tedavi ekibiyle iþbirliði içinde olmalarý ve karþýlýklý güvenin geliþmesi baþarýya ulaþmada önemlidir (Hergüner ve Gökçay 2007). Davranýþçý Yöntemler Müdahalede temel hedef, bozukluðun ortaya çýkmasýnda ve devamýnda rol oynayan koþullanmalarýn kýrýlmasýdýr. Bebeði korkulan sonuçlar (boðulma-týkanma) oluþmadan besinle tekrarlayýcý biçimde karþý karþýya getirmek, besinle korku arasýndaki baðýn kýrýlmasýna neden olur. Bunun için de bebek korku veren yemek veya yeme biçimi ile art arda karþý karþýya getirilir. Aþaðýda TSBB'de uygulanan davranýþçý yöntemlerden ikisi üzerinde durulacaktýr. Söndürme (Extinction); Söndürme, bebeði korkulan nesneyle hýzlý ve yoðun biçimde karþý karþýya getirmeyi içerir. Maruz býrakmanýn þiddetini ve sýklýðýný daha fazla oranda terapist belirlemekte, kaygýnýn kontrol edilmesinde aktif katýlýmý olmaktadýr. Tedavide ilerleme günler ya da haftalar içinde gözlemlense de oro-motor becerileri yetersiz ve nörolojik bozukluðu olan çocuklarda aspirasyona neden olacaðýndan bu yöntem uygun olmayabilir. Bu yaklaþýmýnýn eðitilmiþ terapistler eþliðinde yürütülmesi gerekir. Bu yöntemde besleyen (anne veya terapist), bebeðin dudaklarýna ya da aðzýnýn içine kaþýkla az miktarda besin götürür. Beslenme ile iliþkilendirdiði kaygý, korku ve endiþeyi gidermek için bebek aðlasa ya da huysuzlaþsa bile ortaya çýkan sýkýntýya raðmen her 5-10 saniyede bir aðza kaþýk götürülmeye devam edilir. Bebek daha önce önerilen kaþýktaki besini yutmamýþsa aðýzda çok fazla besin birikmemesi ve buna baðlý olarak da týkanmamasý için boþ bir kaþýk kullanýlarak beslenme iþlemine devam edilir. Böylece bebek, besini yutmadýðýnda beslenmenin sonlandýrýlmadýðýný öðrenmiþ olur (edimsel koþullanmanýn kýrýlmasý). Aðýzdan uzun süredir besin almayanlarda sýkça ortaya çýktýðý gibi eðer bebek týkanýrsa besleme iþlemi yarýda kesilmemelidir. Týkanma sýrasýnda, beslenme iþlemini taklit etmesi ve daha fazla týkanmasýný engellemek amacýyla aðýzdan gelen akýntýyý ya da fazla besini almak için boþ bir kaþýk aðza yaklaþtýrýlýr. Bu þekilde devam eden beslenme iþlemi, kendisinin güven içinde olduðunun, korku ve kaygý duyduðu sonuçlarýn ortaya çýkmadýðýnýn bebek tarafýndan öðrenilmesini saðlar (klasik koþullanmanýn kýrýlmasý). Besleyen, yemek bitene kadar (genelde dakika) bu sýrayý düzenli olarak tekrarlar. Bu teknik tutarlý bir þekilde ve düzenli olarak devam ettirildiðinde, kaygý düzeyinde kýsa sürede belirgin azalma saðlanmaktadýr. Söndürme yöntemi bebeklerde yoðun sýkýntýya yol açar ve tedavinin erken dönemlerinde aðlama gibi yoðun tepkiler ortaya çýkar. Burada besleyenin rolü geliþen kaygý ve telaþýn azaltýlmasýna yardýmcý olmaktýr. Bu yardým, az miktarda besin dudaklarýna ya da aðzýnýn içine konduktan sonra bazý yöntemlerle (ör; kolunu ya da omzunu hafifçe okþamak, þarký-ninni söylemek, 'Bir þey yok!', 'Annen burada!' gibi güven verici 53

8 HERGÜNER VE ARK. ifadeler söylemek) bebeðin yatýþtýrýlmasýný ve kendini güvende hissetmesini içerir. Bebeklerinin aðzýný açmada ve besini yutmada güven içinde hissetmeleri için ebeveynlerin sakin ve tutarlý davranmasý gerekir. Tedavi sýrasýnda aðrý ya da korku oluþturacak beslenme yöntemlerinden (aðzý açarak, burnunu sýkarak zorla besleme) kaçýnýlmalýdýr. Aksi takdirde bebeðin beklenti kaygýsýna, beslenme yöntemleri ile iliþkili korkular eklenecektir. Bebekler besinden korku duyabilir ancak beslenme yöntemlerinden korkmalarýna yol açýlmamalýdýr. Söndürme yöntemi kullanýlarak yapýlan bir çalýþmada olgularýn %79'unda tedavi saðlanmýþ (Benoit ve ark. 1997), kontrol grubu kullanýlarak yapýlan baþka bir çalýþmada ise bu yöntemin, açlýk duygusunun geliþtirilmesine dayanan diðer yönteme göre daha etkin olduðu tespit edilmiþtir (Benoit ve ark. 2000). Kademeli Duyarsýzlaþtýrma (Gradual Desensitization); Chatoor ve arkadaþlarýnýn (1997) tanýmladýðý bu yöntem, korku kaynaðýna daha yavaþ ve kademeli maruz býrakmayý içerir. Maruz býrakma kaþýðýn önce aðýz çevresine, daha sonra besin kullanmadan aðýz içine ve en sonunda da besinle birlikte aðza götürülmesi þeklindedir. Burada maruz býrakmanýn þiddetini ve sýklýðýný daha fazla oranda bebek kontrol etmektedir. Bebeðin direnç göstermeden beslenmeye hazýr hale gelmesi aylar hatta yýllar alabilir. Kademeli duyarsýzlaþtýrmanýn söndürme yöntemine göre en önemli avantajý müdahale sýrasýnda bebeðin daha az tepki göstermesi, dezavantajý ise çok daha uzun sürmesidir. Bu yöntemin TSBB tedavisindeki etkinliðini ya da söndürme yöntemine göre üstünlüðünü gösteren bir çalýþma bulunmamaktadýr. Kaygý oluþturan uyaraný oyun sýrasýnda rahatlatýcý ve keyif verici þekilde sunmak, bebeðin korkularýnýn üstesinden gelmesinde yardýmcý olur. Ancak kaygý ve korkuyu tetikleyen beslenme basamaklarý (beslenme ortamý, aðza koyma, çiðneme, yutma) her bebekte farklýlýk gösterebilir. Bu nedenle öncelikle müdahaleye hangi basamaktan baþlanacaðý belirlenmelidir. Biberonu görmek ya da mama sandalyesine oturmak gibi beslenmeyi hatýrlatan durumlar çoðu bebek için yeterince sýkýntý oluþturabilir. Bu durumda bebeðin beslenmeyle iliþkilendirmeden yeme gereçleri ile oynamalarý teþvik edilir (ör; mama sandalyesinde otururken oyuncaklarla zaman geçirmek, boþ biberonla oynamak). Bunlara karþý rahatsýzlýk duymadýklarýnda, korkularýný yendiklerinde, direnç göstermeden aðýzlarýný açtýklarýnda ve beslenmeye izin verdiklerinde az miktarda besin dudaklarýna konur. Ýçmekten korkan bebekler için küvette suyla oynamak, bezi ya da süngeri emmek rahatlatýcý olabilir. Böylece su içmeye kademeli olarak geçilebilir. Bazý bebekler ise aðýz çevresine dokunulmasýndan korkabilirler. Bu durumda ise kaþýðý korkusuzca alana, aðzýný açmada rahat hissedene, bir oyuncaðý aðzýna götürene kadar anne o bölgeye rahatlýk veren, sýkýntý oluþturmayan bir tarzda dokunmalýdýr. Bebek, oyuncaklarýný ya da boþ kaþýðý aðza korkmadan götürebiliyorsa yemeðe geçilebilir. Bebekler beslenmeyi genelde süt ile iliþkilendirdikleri için aðýzdan alýma su ile baþlamak en uygun olanýdýr. Bebek uzun süredir aðýz yoluyla beslenmediði ve buna baðlý olarak aðýz-yutak kaslarý geliþ(e)mediði için orofarengeal koordinasyonu saðlamada zorlanýp öðürebilir veya týkanabilir. Bu durumda içilen þeyin su olmasý hem en az zarar vericidir hem de en kolay olanýdýr. Suyu kabul etmede rahat hale gelince meyve sularýna ve daha sonra da süte geçilebilir. Bu aþamada yoðurt, puding, dondurma gibi kývamý fazla yoðun olmayan yumuþak besinler de önerilebilir. Bebek kaþýkla beslenmeyi kabul etmeye baþladýðýnda besinin kývamý yapýlandýrýlmýþ ve kademeli biçimde arttýrýlmalýdýr. Aksi takdirde týkanma olayý tekrarlayacak, bu da korku ve kaygýnýn daha da artmasýna neden olacaktýr. Bu amaçla þöyle bir sýra izlenebilir: sývýlar, püre edilmiþler, ezilmiþler, kýyýlmýþlar, dilimlenmiþler, lokma halinde olanlar, yarý katýlar ve katýlar. Katý gýdalar önerilmeden önce, bir profesyonelin orofarengeal koordinasyonu deðerlendirip birebir çocukla yarý katý gýdalarý çiðneme ve yutma üzerinde çalýþmasý yarar saðlayabilir. Katý gýdalarýn önerilmesinde de bir düzen izlenmeli, zor çiðnenen besinler (ör; et) en sona býrakýlmalýdýr. Katý gýdaya geçiþte önemli olan diðer bir nokta, çocuða oro-motor becerileri öðretmektir. Çoðu bebek taklit etmeyi sevdiði için aðza yemeðin nasýl konulacaðýnýn, nasýl çiðnenip nasýl yutulacaðýnýn anne tarafýndan gösterilmesi (model olma) çok yardýmcýdýr. Duyarsýzlaþma ve oromotor koordinasyon üzerinde çalýþýrken yemeðin miktarý üzerinde kesinlikle durulmamalýdýr. Müdahalenin bu aþamasýnda, edimsel koþullanmayý kýrmak için besini kabul ettiðinde 54

9 Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu olumlu pekiþtireçler ('Aðzýný çok güzel açtýn!', 'Çok güzel çiðnedin, yuttun!') kullanýlmalýdýr (Hergüner ve Gökçay 2007). Duyduklarý kaygýnýn üstesinden gelmelerini ve süreci kendilerinin kontrol etmelerini saðlamak için çocuklarýn kendi kendilerini beslemeleri teþvik edilmelidir. Yeme sürecine kendisi aktif olarak katýlan çocuk, beslenme kendi kontrolünde olduðu için daha az kaygý duyacaktýr. Çocuðun eline kaþýk verilebilir, kendi yemesi desteklenebilir. Ancak beslenme ile ilgili kontrolü kaybettikleri, daha az ve yetersiz yediðini düþündükleri için çocuðun kendi kendini beslemesi ebeveynler için kaygý oluþturabilir. Bazý anneler, çocuklarýnýn beslenme sorunlarýndan, yeme reddinden, kilo kaybýndan ve öðün saatlerinde gösterdikleri uygunsuz davranýþlardan dolayý yoðun kaygý yaþayabilirler. Aþýrý kaygýlý tutumlarý eski alýþkanlýklarý sürdürmelerine neden olabilir ve tedaviye uyum saðlamalarýnda engel oluþturabilir. Böyle durumlarda ebeveynlere tedavi amaçlarý hatýrlatýlmalý, baþarýya ulaþmada birlikte hareket etmenin önemi vurgulanmalýdýr. Kaygýlarýný çocuklarý ile deðil, tedavi ekibiyle paylaþmalarý tavsiye edilmelidir (Hergüner ve Gökçay 2007). Psikofarmakolojik Yöntemler Davranýþçý yöntemlerin fayda saðlamadýðý durumlarda, kaygý düzeyini azaltýcý özelliklerinden dolayý düþük doz antidepresan (sertralin, paroksetin, fluoksetin, mirtazapin) kullanýmýnýn olumlu etkisi çeþitli olgu sunumlarýnda bildirilmiþtir (Banerjee ve ark. 2005, Çelik ve ark. 2007, Hergüner ve ark. baskýda). Bunun yanýnda antidepresan tedavisinin yarar saðlamadýðý 3 okul çaðý çocuðunda hem kaygý azaltýcý hem de kilo aldýrýcý etkisinden dolayý risperidonun etkin olduðu gösterilmiþtir (Berger-Gross ve ark. 2004). Ancak psikofarmakolojik tedavilerin TSBB'deki etkinliðini deðerlendirmek için kapsamlý çalýþmalara ihtiyaç vardýr. SONUÇ TSBB'de yeme reddi aðýz, yutak, boðaz ve/veya yemek borusunu etkileyen travmatik olaylardan (ör; þiddetli týkanma, boðulma, tüp yerleþtirilmesi ya da zorla besleme) sonra geliþir. Bebek travmatik olayla iliþkilendirdiði beslenme türüne göre katý, sývý ya da tüm besinleri reddeder. Benzer deneyimleri yaþayan her bebeðin TSBB geliþtirmemesi, bu bebeklerin kaygý ve korkuya daha yatkýn, aðrýya daha hassas olduklarýný düþündürmektedir. Aðýz, boðaz ve yemek borusunu etkileyen týbbi giriþimlerin daha yaygýn kullanýlmasýyla TSBB sýklýðý giderek artmaktadýr. Bu bozukluðun klinisyenler tarafýndan bilinmesi ve çoklu yaklaþým içinde tedavi yaklaþýmlarýn uygulanmasý gerek bebeklerin gerekse ebeveynlerin yaþam kalitesini arttýracak ve ortaya çýkabilecek sorunlarý azaltacaktýr. KAYNAKLAR American Psychiatric Association (1994) Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (DSM-IV), Am Psychiatric Assoc Washington (DC). Bailly D, de Chouly de Lenclave MB, Dhaussy S ve ark. (2003) Choking phobia in childhood: a differential diagnosis with anorexia nervosa. Arch Pediatr 10: Banerjee SP, Bhandarý RP, Rosenberg DR (2005) Use of low-dose selective serotonin reuptake inhibitors for severe, refractory choking phobia in childhood. J Dev Behav Pediatr 26: Benoit D, Green D, Arts-Rodas D (1997) Posttraumatic feeding disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: Benoit D, Coolbear J (1998) Post-traumatic feeding disorders in infancy: Behaviors predicting treatment outcome. Inf M Health J 19: Benoit D, Wang EEL, Zlotkin SH (2000) Discontinuation of enterostomy tube feeding by behavioral treatment in early childhood: A randomized controlled trial. J Pediatr 137: Berger-Gross P, Coletti DJ, Hirschkorn K ve ark. (2004) The effectiveness of risperidone in the treatment of three children with feeding disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 14: Carruth BR, Ziegler PJ, Gordon A ve ark. (2004) Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers' decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc 104: Chatoor, I, Conley C, Dickson L (1988) Food refusal after an incident of choking: A posttraumatic eating disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27: Chatoor I (1997) Feeding disorders of infants and toddlers. Handbook of Child and Adolescent Psychiatry, Cilt 1 içinde, J Noshpitz (ed) New York: John Wiley and Sons Inc., s: Chatoor I, Getson P, Menvielle E ve ark. (1997) A feeding scale for research and clinical practice to assess 55

10 HERGÜNER VE ARK. mother-infant interactions in the first three years of life. Infant Ment Health J 18: Chatoor I, Ganiban J, Harrison J ve ark. (2001) Observation of feeding in the diagnosis of posttraumatic feeding disorder of infancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40: Chatoor I (2002) Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 11: Chatoor I, Ganiban J (2003) Food refusal by infants and young children: diagnosis and treatment. Cognitive Behavioval Practice 10: Chatoor I (2005) Feeding and eating disorders of infancy and early childhood. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. baský içinde, BJ Sadock ve VA Sadock (ed) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, s: Culbert TP, Kajander RL, Kohen DP ve ark. (1996) Hypnobehavioral approaches for school-age children with dysphagia and food aversion: a case series. J Dev Behav Pediatr 17: Çelik G, Diler RS, Tahiroglu AY ve ark. (2007) Fluoxetine in posttraumatic eating disorder in 2-yearold twins. J Chýld Adolesc Psychopharmacol 17: Çiyiltepe M, Türkbay T (2006) Phagophobia: a case report. Turk J Pediatrics 48: Dellert SF, Hyams JS, Treem WR ve ark. (1993) Feeding resistance and gastroesophageal reflux in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 17: De Silva P, Rachman S (1987) Human food aversions: Nature and acquisition. Behav Research Therapy 27: Di Scipio WJ, Kaslon K, Ruben RJ (1978) Traumatically acquired conditioned dysphagia in children. Ann Otol 87: Douglas J (2000) Behavioral approaches to the assessment and management of feeding problems in young children. Feeding Problems in Children içinde, A Southall ve A Schwartz (ed) Oxford: Radcliffe Medical Press, s: Douglas J (2002) Psychological treatment of food refusal in young children. Child Adolesc Mental Health 7: Douglas J (2005) Behavioral approaches to eating and sleeping problems in young children. Cognitive Behavior Therapy for Children and Families, 2. baský içinde, P Graham (ed) Cambridge University Press, s: Handen BL, Mandell F, Russo DC (1986) Feeding induction in children who refuse to eat. Am J Dis Child 140: Hergüner S, Gökçe S, Gökçay G ve ark. (2007) Bebeklik anoreksisi: tanýdan tedaviye. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi 14 (1): Hergüner S, Gökçay G (2007) Beslenme bozukluklarý ve çocuk. Çocuk Hastalýklarýnda Biyopsikososyal Yaklaþým içinde, DU Tuzun ve S Herguner (ed) Epsilon Yayýncýlýk, Ýstanbul, s: Hyman PE (1994) Gastroesophageal reflux: One reason why baby won't eat. J Pediatrics 125: Kerwin MW (1999) Empirically supported treatments in pediatric psychology: severe feeding problems. J Pediatric Psychol 24: Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B (1991) Early eating problems in a normal population. Int J Eat Disord 10: Mason SJ, Haris G, Blissett J (2005) Tube feeding in infancy: implications for the development of normal eating and drinking skills. Dysphagia 20: McNally RJ (1994) Choking phobia: a review of the literature. Comp Psychiatry 35, Mowrer OH (1960) Learning Theory and Behaviours. Wiley, New York. Reilly SM, Skuse DH, Wolke D ve ark. (1999) Oral motor dysfunction of children who fail to thrive: Organic or non-organic? Dev Med Child Neurol 41: Shapiro J, Franko DL, Gagne A (1997). Phagophobia: a form of psychogenic dysphagia. a new entity. Ann Otol Rhinol Laryngol 106: Singer LT, Ambuel B, Wade S ve ark. (1992) Cognitivebehavioral treatment of health impairing food phobias in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31: Skuse D (1993) Identification and management of problem eaters. Arch Dis Child 69: