dame s v tedavisinin amac, istirahat halindeki bir kiflide fizyolojik koflul-

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s ntravenöz S v Tedavisi Prof. Dr. Lale Sever G R fi S v tedavisinin amac, vücut s v lar n n normal volüm ve bileflimlerini sürdürmektir. Fizyolojik koflullardaki normal s v gereksinimi veya hastal k hallerindeki anormal s v ve elektrolit kay plar oral ya da enteral yolla karfl lanamazsa intravenöz tedavi gerekir. Klinik olarak s v tedavisi, ikiye ayr larak incelenir: 1. dame tedavisi: Günlük fizyolojik ihtiyac n karfl lanmas. 2. Defisit tedavisi: Hastal klar s ras ndaki afl r s v ve elektrolit kay plar - n n yerine konulmas. DAME TEDAV S S v miktar dame s v tedavisinin amac, istirahat halindeki bir kiflide fizyolojik koflul- Tablo 1. Çocuklarda vücut a rl na göre kalori ve s v gereksinimi Vücut A rl Kalori Harcamas S v htiyac (kg) (kcal/kg/gün) (ml/kg/gün) kg üzerindeki her kg için kg üzerindeki her kg için 50 > kg üzerindeki her kg için kg üzerindeki her kg için 20 95

2 Lale Sever Tablo 2. S v kay plar n n harcanan kaloriye göre da l m Kay p Yolu S v Kayb (ml/100kcal/gün) Solunum 15 Deri 30 drar 50 D flk 5 Total 100 larda, solunum ve deri yoluyla kaybedilen görünmeyen s v n n ve idrar ve d flk yla ç kar lan farkedilebilen s v kayb n n karfl lanmas d r. Günlük s v ihtiyac, harcanan kalori ile iliflkilidir ve her 100 kcal için 100 ml su gerekti i kabul edilir. Buna göre çocuklarda günlük kalori ve dolay s yla s v gereksinimi Tablo 1 e göre hesaplan r. Fizyolojik koflullarda günlük s v kay plar n n harcanan kaloriye göre da- l m Tablo 2 de gösterilmifltir. Elektrolit gereksinimi Normal koflullarda idame tedavisinde her 100 ml s v için 2-3 meq sodyum ve 2 meq potasyuma ihtiyaç vard r. Elektrolit kay plar n n hemen tamam idrar yoluyla olmaktad r. Uygulama 25 kg a rl nda bir çocuk hasta inguinal herni nedeniyle opere edilmifltir. Oral yoldan beslenmesi ve s v al m yasaklanm flt r. Bu hastada intravenöz yoldan verilmesi gereken günlük idame s v miktar : Vücut a rl n n ilk 20 kg için 1500 ml + 20 kg üzerindeki 5 kg vücut a rl için 5X20 = 100mL, Toplam : 1600 ml dir. 96

3 ntravenöz S v Tedavisi Bu 1600 ml s v n n her 100 ml sinde, idame elektrolit ihtiyac olarak 3 meq sodyum ve 2 meq potasyum bulunmas gerekir. Ayr ca verilecek s v n n bir miktar enerji sa lamas da istenir. Sonuç olarak hastaya, piyasada bulunan % 5 dekstroz + %0.2 lik sodyum klorür solüsyonundan (100 ml de 3.4 meq sodyum içerir.), 100 ml ye 2 meq potasyum ilavesi ile, 24 saatte 1600 ml verilmelidir. Böbrek fonksiyonlar normal hastalar, idrarla att klar s v ve elektrolit miktarlar n ayarlayabildikleri için bir miktar daha az veya çok intravenöz s - v tedavisine tolere edebilirler. Pratikte karfl lafl lan sorunlar 1. Beslenmenin sa lanmas : Yukar daki uygulamada önerilen %5 dekstroz + %0.2 lik sodyum klorürlü s v n n hastan n günlük kalori ihtiyac n n ancak %20 sini karfl lad unutulmamal d r. Bu nedenle e er hastalar 1-2 günden daha uzun süre oral yolla beslenemeyeceklerse yüksek oranda fleker içeren s - v lara ve ilave olarak intravenöz aminoasit ve lipid solüsyonlar na, yani parenteral beslenmeye geçilmesi gerekir. 2. Hiponatremi tehlikesi: Son y llarda yap lan çal flmalarda, yukar da tan mlanan %0.2 lik (hipotonik) sodyum klorür ile idame s v tedavisi yap lan baz hastalarda hiponatremi geliflebilece i bildirilmifltir (2,3,4). Bu durum, nonosmotik uyar lara ba l artm fl plazma ADH düzeyi veya uygunsuz ADH sekresyonu sonucunda böbreklerden serbest su klirensinin sa lanamamas ile iliflkilidir (5). Genellikle ekstraselüler s v kayb olan veya menenjit gibi merkez sinir sistemi hastal bulunan ya da a r sistemik hastal kl çocuklarda görülür. Bu nedenle: - S v kayb olan hastalarda mutlaka önce defisit s v s ile kay plar yerine konulmal ve gerekiyorsa daha sonra %0.2 lik sodyum klorür ile idame tedavisine geçilmelidir. - Merkez sinir sistemi enfeksiyonu olan hastalarda ve a r sistemik hastal klarda da idame tadavisi olarak %5 dekstroz + %0.45 lik sodyum klorür solüsyonu kullan lmas uygundur (6). 97

4 Lale Sever 3. S v miktar nda de ifliklik gerektiren durumlar: - Yatakta tamamen inaktif olan hastalarda idame s v miktar %25 azalt lmal d r. - Nemli hava ile mekanik ventilasyon uygulananlarda da idame s v miktar %25 azalt lmal d r. - ADH sekresyonu artm fl olanlarda da %20-40 daha az s v ya ihtiyaç vard r. - Akut böbrek yetersizlikli veya son dönem böbrek yetersizlikli oligürik hastalarda idame s v miktar, görünmeyen kay plar + idrar miktar olarak düzenlenmelidir. - Ateflli hastalarda idame s v miktar %10-20 artir lmal d r. - drar konsantrasyon bozuklu u olanlarda (diabetes insipidus gibi) idame s v miktar idrar miktar na paralel olarak art r lmal d r. DEF S T TEDAV S Dehidratasyonlu hastalarda, kaybedilmifl olan s v n n yerine konulmas na yönelik tedavidir. Çocuk hastalarda, özellikle de süt çocuklar nda dehidratasyona en s k olarak yol açan durum, akut gastroenteritler s ras nda kusma ve ishale ba l olan s v kayb d r. Bu hastalarda s v replasman genellikle oral yolla yap labilir. Ancak afla daki durumlarda intravenöz tedavi tercih edilir: - fiok ve a r dehidratasyonda - Yenido an ve küçük süt çocuklar nda - Kontrol alt na al namayan kusmas olan hastalarda - Oral rehidratasyon tedavisine ra men kilo kayb sürüyorsa. ntravenöz yolla s v replasman tedavisi planland nda öncelikle flu sorular sorulmal d r: 1. S v kayb ne kadard r? 2. Osmoler denge bozuklu u var m? 3. Asit-baz denge bozuklu u var m? 98

5 ntravenöz S v Tedavisi Tablo 3. S v kayb n n derecesine göre dehidratasyonun de erlendirilmesi Hafif Orta A r Süt çocuklar :%5 Süt çocuklar :%10 Süt çocuklar : %15 Çocuklar: %3 Çocuklar:%6 Çocuklar: >%9 Genel görünüm Susam fl Susam fl-irritabl rritabl-koma hali Nab z Dolgun H zl Zay f Kan bas nc Normal Normal-düflük Düflük-al nam yor drar Azalm fl Azalm fl Anüri Turgor Normal Azalm fl Çok azalm fl Gözler Normal Çökmüfl Çok çökmüfl Gözyafl Var Azalm fl Yok Fontanel Normal Çökmüfl Çok çökmüfl Mukozalar Islak Kuru yice kuru Deri Normal So uk So uk, siyanoze Kapiller dolum Normal 2-3 saniye >3 saniye 4. Potasyum metabolizmas nas ld r? 5. Böbrek fonksiyonlar nas ld r? S v kayb miktar n n öngörülmesi Hastadaki s v kayb n n miktar n tahmin edebilmek için fizik muayene bulgular de erlendirilir. S v kayb n n vücut a rl na oran na göre dehidratasyon kabaca üçe ayr l r (Tablo 3). Fizik muyene bulgular her zaman hipovolemi için çok duyarl ve özgün de ildir (7). Ancak klinik uygulamada bafllang çtaki tedavi planlamas bunlara göre yap l r. Osmotik denge Kan osmolaritesini etkileyen bafll ca etken serum sodyum düzeyidir. Serum sodyum düzeyine göre dehidratasyon 3 tipe ayr l r: 99

6 Lale Sever 1. zotonik ( zonatremik) dehidratasyon: Serum sodyum düzeyi: meq/l 2. Hipotonik (Hiponatremik) dehidratasyon: Serum sodyum düzeyi: <130 meq/l 3. Hipertonik (Hipernatremik) dehidratasyon: Serum sodyum düzeyi: >150 meq/l Her türlü dehidratasyonda hem su hem de tuz kayb söz konusudur, ancak bunlar n birbirine oran farkl d r. Hiponatremik dehidratasyonda s v kayb daha çok ekstraselüler ortamdan olmufltur. Bu nedenle nispeten az miktardaki kay plarda bile hastada flok e ilimi ortaya ç kar. Fizik muayenede dolafl m bozuklu u ile ilgili bulgular ön plandad r. Buna karfl l k hipertonik dehidratasyonda s v kayb daha çok hücre içinden olmufltur. Çok miktardaki s v kay plar nda bile flok tablosu ortaya ç kmayabilir. Fizik muayenede mukozalar n kurulu u ön plandad r. Asit-baz dengesi S v kayb n n asit-baz dengesi üzerine etkileri farkl olabilir. Genellikle asidoz e ilimi ortaya ç kar. fioktaki hastalarda laktik asidoz, ishalle olan s v kay plar nda metabolik asidoz söz konusudur. Kusmaya ba l s v kay plar nda ise alkaloz geliflebilir. Potasyum dengesi Hipovolemik hastalarda plazma potasyum düzeyi de iflkendir. Potasyum hücre içi elektroliti oldu undan genellikle büyük miktarlarda kay p söz konusu de ildir. Ancak, gastrointestinal yolla kaybedilmifl olabilir. Öte yandan böbrek yetersizli i geliflirse potasyum at l m azalarak hiperpotasemi ortaya ç kabilir. Böbrek yetersizli i Böbrek fonksiyonlar normal olan hastalarda, dehidratasyonun ilk döneminde böbrekler yoluyla su ve tuz tutularak s v kayb kompanse edilmeye çal fl l r. Bu dönemdeki tek bulgu idrar miktar n n azalmas d r. Böbre in kanlanmas bozulursa, glomerül içi bas nç düflerek önce prerenal böbrek yetersizli i ortaya ç kar. Hastada serum üre ve kreatinin düzeyleri yükselmeye bafllar. 100

7 ntravenöz S v Tedavisi Bafllang çta tubulus fonksiyonlar normaldir, idrar osmolalitesi (>500 mosmol/kg) ve dansitesi (>1020) yüksek, fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENa) ise (<%1-2) düflüktür (8). Böbreklerin kanlanma bozuklu u uzun sürerse akut tubüler nekroz oluflur ve su ve tuzun geri emilimi bozulur. Bu safhada idrar osmolalitesi ve dansitesi düfler, FENa %2 nin üzerindedir. Uygulama 1. H zl hidrasyon: Fizik muayene sonucunda a r dehidratasyon tablosunda oldu u düflünülen hastalara intravasküler volümü art r p dolafl m düzenlemek üzere bir saat içinde ml/kg, %0.9 luk sodyum klorür verilmelidir (9). Bu tedavi her tip dehidratasyon için uygundur; hastan n serum elektrolit düzeyleri bilinmeden verilebilir. S v içine potasyum ilave edilmez. Birinci saatin sonunda hastan n dolafl m stabil hale gelmemiflse ayn tedavi tekrarlan r. Baz yazarlar dolafl m n düzenlenmesi için kristalloid özellikte olan sodyum klorür solüsyonu yerine kolloidlerin (örne in: albumin) kullan lmas n önermifllerdir (10). Bu öneri, kolloid solüsyonlar n tamam n n damar içinde kalarak daha h zl plasma ekspansiyonu yapabilecekleri düflüncesine dayanmaktad r. Ancak kontrollu çal flmalarda ve meta-analizlerde bu teorik yaklafl m n do ru oldu u gösterilememifltir (11-13). 2. zonatremik dehidratasyon: Çocukluk ça nda rastlan lan dehidratasyon tablolar n n önemli bir k sm nda serum sodyum düzeyi normal s n rlar içindedir. Bu hastalarda h zl hidrasyondan sonraki replasman tedavisinde verilecek s v miktar günlük olarak düzenlenebilir. lk 24 saatte verilecek olan s - v miktar : kay plar + idame s v ihtiyac olarak hesaplan r. Devam eden kay plar varsa ilave edilir. Buna göre, 10 kg a rl nda, vücut a lr n n %10 u kadar s v kaybetmifl oldu u kabul edilen bir süt çocu unda verilmesi gereken s v miktar, kay plar için 1000 ml ve idame ihtiyac için de yine 1000 ml dir. Yani, hastaya 24 saatte 2000 ml s v verilmelidir. S v n n yar s kay plar n (%0.9 sodyum klorür) yerine konulmas, yar s da idame (%0.2 sodyum klorür) ihtiyac için oldu undan tüm s v için ortalama %0.45 sodyum klorür içeri i uygundur (14). Hastan n enerji ihtiyac n n da k smen karfl lanabilmesi için %5 dekstrozlu s v lar tercih edilir. Sonuçta 24 saatte intravenöz yolla verilecek 101

8 Lale Sever s v, %5 dekstroz + %0.45 sodyum klorür solüsyonundan 2000mL dir. drar ak m bafllad ktan sonra s v ya 20 meq/l potasyum ilave edilir. 3. Hiponatremik dehidratasyon: H zl replasman tedavisinden sonra 24 saatteki replasman tedavisi (kay plar + idame ihtiyac + devam eden kay plar) için %5 dekstroz + %0.9 sodyum klorür ile %5 dekstroz + %0.45 sodyum klorür solüsyonunun de iflimli olarak kullan lmas uygun olur (14). Böbrek fonksiyonundan emin olunduktan sonra s v ya 20 meq/l potasyum ilave edilir. Hiponatremide ekstrasellüler s v hücre içine geçer ve özellikle beyin hücrelerinde ödem ortaya ç kar. Serum sodyum düzeyi 125 meq/l nin alt na düflmüflse hastalarda hiponatremiye ba l semptomlar (kusma, bafl a r s, letarji) ortaya ç kar ve 120mEq/L nin alt nda konvülziyon görülebilir. Bu nedenle serum sodyum düzeyi 125 meq/l nin alt nda bulunan hastalarda, ilk 3-4 saat içinde bu düzeyin h zla yükseltilmesi gerekir. Ancak bu h z saatte 2mEq/L yi geçmemelidir (15). Aksi halde beyinde pontin miyelinolizisi ortaya ç kar. Sonuçta, ilk 3 saatte serum sodyum düzeyinin 5 meq/l kadar yükseltilmesi önerilmektedir. Bunun için sodyumun total vücut suyunda (vücut a rl n n %60 ) da laca varsay larak flöyle bir hesap yap l r: Sodyum düzeyini 5mEq/L yükseltecek sodyum miktar = 5 x vücut a rl - x 0.6 Hesaplanan bu miktar hastan n ilk 3 saatlik s v s na eklenir. Hiponatremik dehidratasyonda genel olarak 24 saatte serum sodyum düzeyinin 12 meq/l den daha fazla yükseltilmesi istenmez (16). Bafllang çta 5 meq/l lik h zl yükseltme yap ld ise bu miktarda da 12 meq/l nin içine dahil edilir. 4. Hipernatremik dehidratasyon: Hipernatremik dehidratasyonda hastan n s v kayb daha çok hücre içinden olmufltur ve ekstrasellüler volüm nispeten az etkilenmifltir. Bu nedenle kay plar n iki gün içinde yerine konulmas planlan r. H zl s v tedavisinden sonra ilk 24 saatte verilecek s v miktar kay plar n yar s + idame s v ihtiyac olarak hesaplan r. Devam eden kay plar varsa ilave edilir. Buna göre, 10 kg a rl nda, vücut a rl n n %10 u kadar s v kaybetmifl oldu u kabul edilen bir süt çocu unda ilk gün verilmesi gereken s v miktar, kay plar n yar s için 500 ml ve idame ihtiyac için de

9 ntravenöz S v Tedavisi ml dir. Yani, hastaya 24 saatte 1500 ml s v verilmelidir. Bu s v %5 dekstroz + %0.45 sodyüm klorür olabilir. drar ak m bafllad ktan sonra s v ya potasyum ilave edilir. Hipernatremide bafllang çta, ekstrasellüler ortamdaki hiperosmolalite nedeniyle su beyin hücrelerinden d flar ya geçer ve beyin kontraksiyonu ortaya ç kar. Bu durumun kompanse edilebilmesi için beyin hücrelerinde baz osmoler moleküller oluflur ve böylece hücre içine s v çekilerek normal hücre içi volüm korunmaya çal fl l r. Hipernatremiyi tedavi etmek amac yla hücre d - fl ndaki sodyum konsantrasyonu h zla düflürülürse, beyin hücreleri içindeki bu osmoler moleküller nedeniyle hücre içine fazla s v çekilir ve beyin ödemi ortaya ç kar (17). Bu nedenle hiponatremide oldu u gibi, hipernatreminin de yavafl düzeltilmesi gerekir. Serum sodyum düzeyinin düflüflü saatte 0.5 meq/l yi, günde de 12 meq/l yi aflmamal d r (18). 5. Asidozun düzeltilmesi: Genellikle s v tedavisi ile asidoz da düzelir. Ancak hastada asidotik solunum varsa veya kan ph s 7.2 nin ya da bikarbonat düzeyi 8 mmol/l nin alt nda ise, serum bikarbonat düzeyini 5 mmol/l yükseltecek kadar sodyum bikarbonat intravenöz yoldan 1-2 saat içinde verilmelidir. Miktar flöyle hesaplan r: Verilecek bikarbonat miktar = 5 x vücut a rl x Hastan n izlenmesi: H zl hidrasyondan sonraki s v hesaplamalar 24 saat için yap lmakla beraber, dehidratasyonlu hastalar n 4-6 saat aralarla yeniden de erlendirilmeleri, özellikle hiponatremik ve hipernatremik hastalarda serum elektrolit düzeylerinin yak ndan izlenmesi gerekir. KAYNAKLAR 1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111: Duke T, Molyneux EM. Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider. Lancet 2003; 362: Neville KA, Verge CF, O Meara MW, Walker JL. High antidiuretic hormone levels and hyponatremia in children with gastroenteritis. Pediatrics 2005; 116: Holliday, MA, Friedman, AL, Segar, WE, et al. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a physiologic approach. J Pediatr 2004; 145: Molyneux EM, Maitland K. Intravenous fluids - Getting the balance right. N Eng J Med 2005; 353:

10 Lale Sever 7. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281: Miller TR, Anderson RJ, Linas, SL, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: A prospective study. Ann Intern Med 1978; 89: AAP Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on acute gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97: Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn,F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: Assadi F, Copelovitch L. Simplified treatment strategies to fluidtherapy in diarrhea. Pediatr Nephrol 2003; 18: Laureno R, Karp BI. Myelinolizis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997; 126: Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: A multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: Strange, K. Regulation of solute and water balance and cell volume in the central nervous system. J Am Soc Nephrol 1992; 3: Kahn A, Brachet E, Blum D. Controlled fall in natremia and risk of seizures in hypertonic dehydration. Intensive Care Med 1979; 5: