DEĞERLENDİRME KRİTERİ

Transkript

1 MEVCUT SİSTEMİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI Dr. Alp Demirağ

2 1979 Yerli kaynaklardan ilk kadavra böbrek nakli 2000 ler paired donation ve ABO uyumsuz 1978 Eurotans kadavra böbrek nakli sayılı Organ Nakli yasası 1975 Akrabalar arası İlk böbrek nakil

3 DEĞERLENDİRME KRİTERİ DokuUyumu PUAN Vericinin çıktığı bölge 1000 Vericinin çıktığı merkez 250 Tam uyum (2A 2B 2DR uyumu) durumunda şarta bağlı olmaksızın alıcının olduğu yere gider Tam uyum dışındaki durumlarda uyumluherdrantijeni için150,b antijeni için 50, A antijeni için 5 puan verilir. Alıcı yaş grubu 11 yaş altı Doku uyumu puanı X 2.5 Diyalize girme süresi yaş Doku uyumu puanı X yaşveüzeri Dokuuyumupuanı X 1 Her ay için 3 puan

4 HÜTF Dr. Tuncay Aki Çok fazla HLA uyumlu bir sistem:bekleme süresini tayin edemiyoruz Duyarlı hastaların listede yukarıda olması Graft sağ kalımı azaldı

5 IÜTF Dr. Aydın Türkmen Bekleme süresi organ dağılımını belirliyor Yaşlı donör-yaşlı alıcı Böbrek pankreası takip etmeli

6 Acıbadem Hst. Dr. Alihan Gürkan Verilen bilgilerin doğruluğu incelenmeli: vasküler acess problemleri Merkezin yaptığı kadavra nakil sayısı ile bekleme sayısı orantılı olmalı Kadavra çıkarmayan merkeze kadavra verilmemeli

7 Akdeniz ÜTF Avantajları: Objektif Tek merkez Bekleyen hasta sayısının bilinmesi

8 Akdeniz ÜTF Koord. Nilgün Keçecioğlu Olumsuzluklar 1-Ulusal Acil Böbrek bekleme listesi kriterleri yönergede Md 8-c -1) Herhangi bir diyaliz yöntemi ile tedavisi mümkün olmayan (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan, vb.) hastalar için denilmektedir. Bu kriterlerin standartlarının daha açık belirlenmesi; hastanın damar yolu görüntülemelerinin ve periton diyalizi yapılamadığının kamu kurumlarınca raporlandırıldıktan sonra acil bildirimde bulundurulmalı ve acil bildirimlerin daha kısa sürede onaylanması objektif bir gelişme olacaktır. 2- Ulusal Böbrek bekleme listesine henüz diyalize başlamayan (preemptif tx adayları) da alınabilmekte. Bu hastaların diyaliz süresi puanı olmadığı için şansı düşük fakat yine de listeye alınacak preemptif tx adayları için bir kriter belirlenmeli ve belgelenmeli. (örnek : Gfr düzeyi 25 ml /dk olan hasta listeye alınabilir ve fullmatch böbrek çıkarsa yıllarca diyalize giren hastadan önce tx olma ihtimali olabilir.) 3- Kombine nakiller için yeniden düzenleme yapılmalı ve özellikle kalp, karaciğer gibi yaşamsal risk taşıyan kombine nakillerde böbrek alımında öncelik ya da asgari doku uyumu şartı aranmamalıdır.

9 Akdeniz ÜTF Koord. Nilgün Keçelioğlu Olumsuzluklar 4- Böbrek bekleyen hastalar sık sık merkez değişimi yapmakta bu durumda hastaların tıbbi takibinde aksaklık yaratmaktadır. 5- Diyalize girme sürelerinin puanlanması için kayıt sisteminin daha sıkı denetlenmesi gerekmekte 6- Pediatrik kadavra donörlerin böbreklerinin pediatrik alıcılara paylaştırılması 7-18 yaş üstü alıcılar puan katsayısı kademeli olarak değişmeli. yaş ilerledikçe katsayının azaldığı puanlama (Ailelerle organ bağışı için görüşme yaparken genelde organların çocuk ya da genç kişilere nakledilmesi özendirici olmakta) 8- Ulusal eşleştirme sisteminde teknik aksaklık yaşanıyor (aynı donörün böbreği için iki farklı eşleştirme listesi geldiği durumlar oluyor). Teknik düzenlemelerin yapılarak veri transferi daha kolay hale gelmeli 9- HepatitB/C için enfeksiyon yönünden donor-alıcı uyumu sağlanmalı 10- ilk naklini yurt içinde olmuş ikinci naklini yurt dışında olmuş hastalarda diyalize giriş süresi ilk naklin graft kaybından itibaren gösterilmek istenmekte!!!

10 Sorunlar-1 Yaş PRA KAN GRUBU Kombine nakil O match #?

11 Sorunlar-2 Hangi re-tx hastası (2./3./4.), ne zaman, hangi koşullarda ( önceki tx kayıp nedenleri= vasküler trombus, FSGS, BK nefrpt, ilk graft sırasında malignite) listelenmeli? HBV/HVCV için ayrı liste? Merkez Graft ve hasta yaşam süreleri?

12 KADAVRA BÖBREK PAYLAŞIMI MERKEZLER KADAVRA DONÖR KADAVRA TX (324)KARTAL EĞ.ARŞT. 1 4 (316)GOP 2 11 (139)MEMORİAL 2 8 (121)FLORANCE 4 8 (78)YEDİTEPE (996)MERKEZLER (788)IST.ÜNİV. IST. TIP. FAK ADET KADAVRA TX YAPABİLMEK İÇİN: 5 MERKEZİN TOPLAM 31 KADAVRA DONÖR ÇIKARTMASI GEREKİRKEN, IST.ÜNİV.TIP.FAK 15.6 KADAVRA DONÖR ÇIKARTMASI YETERLİ OLMAKTA AYNI SAYIYA ULAŞABİLMEK İÇİN MEMORİAL 25, YEDİTEPE 50 KADAVRA ÇIKARTMASI GEREKMEKTEDİR.

13 KADAVRA BÖBREK PAYLAŞIMI Mevcut sistemde Marmara bölgesinde bütün organlar tek bir merkeze yönlendirilmekte hasta birikimi yüksek olan merkez hasta havuzu küçük olan diğer merkezlere göre çok daha avantajlı duruma geçmiş bulunmaktadır. Bunun sonucunda hasta sayısı küçük olan merkezlerde bekleme sırasındaki hastalara karşı haksızlık yapıldığı kesin bir sonuçtur. ÖNERİLER: Hastalardan nakil için fark alınmadığına göre; 1-Organ nakli merkezi olmayan hastanelerde çıkan organlarında Merkezler arasında sırayla böbreklerin dağıtıldığı ve takılacak hastalara bakanlığın listesine göre karar verildiği sistemin uygulanması Organ nakli merkezinde çıkan kadavraların her iki böbreğinde organı çıkartan merkezde kalması ve doku uyumuna göre organların takılması hem daha adil, hem daha ekonomik hem de soğuk iskemi süresinin azalması sonucunda yüksek başarı oranını sağlayacaktır. YADA 2-Mevcut sistemin devamı İSTENİYORSA hastaların merkezler arasında eşit olarak paylaştırılması gerekmektedir. Böylelikle küçük bekleme listesi olan merkez kalmayacak ve herhangi bir listede bekleyen hasta diğer hastaya göre eşit şansa sahip olacaktır. Küçük bekleme listesinde bulunan hastaya haksızlık yapılmayacaktır.

14 OPTN Organ dağıtım kriterleri: Bekleme süresi, DR uyumu, PRA,35 yaş altı donörler için çocuk alıcılara öncelik tanınması %4 eş zamanlı nakillerde %9 HLA A, B, DR tam uyum Bekleme süresi 6-72 ay (kan grubu ve DSA belirleyici) Ancak bekleme süresi, DR uyumu, PRA graft ve hasta yaşam süreleri üzerine olan biyolojik etkilerini hakkında bilgi vermemektedir. Şu andaki mevcut sistemde yaşam süresi kısa olabilecek organların nakil sonrası uzun yaşam süresi beklentisi olan alıcılara takılmakta bunun sonucunda (uygun graft takılan benzer hastaya göre) retransplant hızı artmaktadır ANCAK bunun terside doğru. Mevcut organ dağıtım sistemi ve bekleme listesindeki yaş ortalamasının yükselmesinden dolayı nakil sonrası hasta yaşam süresinde 18 ay azalma tespit edilmiştir. Kadavra böbrekle ile listede bekleyen hasta arasında yaşam uyumu olması önerilmekte

15 OPTN üç yeni önerisi (Şubat 2011): 1. kidney donor profile index (KDPI):ortalama bir alıcıda bekelenen yaşam sürelerinin uzunluğuna göre donör böbreklerin sıralanması 2. En iyi durumdaki böbreklerin transplant sonrası yaşam süresi en uzun olabilecek alıcı adaylarına takılması (KDPI-EPTS) 3. Geri kalan %80 böbrek yaş uyumuna göre dağıtılmalı donör ve alıcı yaş farkı ±15 yaş 4. Nakil sonrası yaşam sürelerini belirleyici çalışmalar yapılmakta

16 kidney donor profile index (KDPI) age race/ethnicity hypertension KDPI<=%20 (beklenen yaşam süresi uzun böbrek) ve organ nakil sonrası beklenen yaşam süresi uzun olan lokal alcıya önerilir KDPI>%20 ise donor-alıcı ±15 yaş diabetes creatinine cerebrovascular cause of death height weight donor after cardiac death hepatitis c

17 T-cell effector immun yanıtta bozulma

18 ETKAS (EUROTARNSPLANT KİDNEY ALLOCATİON SYSTEM) >65 yaş donor - >65 y alıcı (The Eurotransplant Senior programme (ESP)): soğuk iskemi zamanını kısa tutmak için HLA tiplendirmesi yok. Kabul edilebilir mismatch programı(acceptablemismatch): Son iki PRA testi >%85 + ve en az 1 yıldan buyana listede olan hastalarda uygulanmaktadır. HLA B ve DR den 1 er uyum, negatif x-match, kan grubu uyumu ESP dışı organların dağıtımı: potansiyel alıcılar öncelikle AM programında aranır. Eğer uygun aday yok ise tam HLA uyumu olan adaylar aranır. En yüksek puanı(acil, HLA uyumu, mismatch ihtimali, bekleme zamanı, mesafe) olan adaya teklif edilir.

19 Acil durum: 500 puan Pediatrik hastalar (<6 yr 100 puan, 6 11 yaş 33.3 puan ave >=11 ve <16 yaş 66.6 puan). İlave olarak, çocuk hasta HLA uyumunda iki kat puan almaktadır. Pre-emtive tx adayları listeye alınmakta ancak bekleme süresinden puan almamaktadırlar. ESDRP (eurotransplant senior Dr compatible program-2009)

20 Yüksek PRA- AM programı AM programı sayesinde Eurotrans bekleme listesinde sadece %1 hasta yüksek PRA değerlerine sahiptir. Çünkü bu hasta grubu için bekleme süresi 6.6ay/2007, 6.8 ay/ 2008, buna karşın standart bekleme süresi aynı yıllar için 30 ay Büyük organ değişim programlarında uygulanabilir, kan grubu uyumu(farklı kan grb) aranır ve AM programı her hasta için mümkün değildir. Yüksek PRA sı olan hastaya nakil Eurotransplant da donor seçimi ile sağlanırken, desensitizasyon, çapraz nakil ikinci seçenek olarak düşünülmektedir. AM programında alınan hastaların %5 den daha azında x-match + dir. HLAMatchmaker Graft yaşam süresi normal hasta grubu ile aynı. Fransa, Yunanistan, İsviçre, İskandinav ülkelerinde uygulanıyor

21 ESP:>65 Y donör böbrek >65 alıcıya bekleme süresi ve kan grubu uyumuna göre, organın çıktığı bölgede tx yapılmakta ESP ddonör böbrek kabul kriterleri: kontrolsüz HT, DM, protenüri olmamalı, donör hastanesine kabulde Cr normal, CRCL (Cockcroft-Gault) of 80 ml/min. ESP programında başarıyı belirleyen kısa CIT (her geçen saat başına graft yaşam süresindeki azalma %3) ESP HLA uyumu aranmadığı için antirejeksiyon tedavi ihitiyacı artmakta ve bu hastalar çuğunlukla enfeksiyona ikincil kaybedilmektedir. Bunu azaltmak amacı ile ESDRP (eurotransplant senior Dr compatible program- 2009) geliştirlmiştir. DGF (p=n.s)

22 Trends in kidney donors according to age (Eurotransplant 1 January January 2008). * ** *7 ülke 210 milyon nüfüsdan oluşan Eurotrans da ortalama bekleme süresi 4 yıldır. **>65 y hasta grubunda artış ***donör çoğunlukla orta yaş grubunda de Fijter J W Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:

23 Eurotransplant: az rastlanılan HLA grubları için haksızlık oluyor, sadece full HLA-DR compatibility yeterli olabilir. Eurotx kadavra Donor yaşı hızla yükselmektedir. Bunedenle genç donör genç alıcı düşüncesi sıkıntı yaratabilir.

24

25 O kan grubu alıcı desavantajları: full match nedeni ile başka gruplara organ verilmesi, AM prog, ESP, kombine nakil buna ilave canlı nakil de diğer gruplara göre..bütün bunlardan dolayı daha uzun bekleme süresine ikincil nakil sonrası sonuçların olumsuz. HLA uygunluğu uzun bekleme süresine bağlı dezavantajı azaltmıyor. O kan grubu diğer kan gruplarına göre daha şansız, daha uzun bekleme süreleri ve graft survival daha düşük Glander P, et al. The blood group O problem in kidney transplantation time to change? Nephrol Dial Transplant 2010; 25: ABO-O identical allocation of the zero-mismatched kidneys (still awaits formal approval)

26 Pankreas nakli EUROTRANSPLANT PANKREAS DAĞITIM SİSTEMİ: ABO KANGRUBU BEKLEME SÜRESİ MESAFE ALICININ ACİLİYETİ 5-51 YAŞ, BMI<30 PRIMER SOLİD ORGAN PANKREAS BUNUN DISINDAKİ ADACIK HÜCRE NAKLİ

27 Pankreas nakli ULUSLAR ARASI PANKREAS DAĞITIMI UNOS - Bekleme süresi - lokal>bölgesel>ulusal - KAN GRUBU, O kan grubu O gruba - SPK da kullanılan böbrek geri ödenir (payback) X-match negatif HLA uyumu böbrek dağıtımında her zaman SPK öncelikli!! (böbrek pankreası takip eder) Solid organ pankreas alıcısı adacık hücresine tercih edilir. ANZ ABO KAN grubu Bekleme süresi X-match negatif HLA uyumu:istenmiyor böbrek dağıtımında her zaman SPK öncelikli!! (böbrek pankreası takip eder)

28 Pankreas nakli İngiltere Ulusal pankreas ve SKP dağıtım şeması var.. SKP hastaları, sadece böbrek bekleyen hastalara göre her durumda böbrek paylaşımı yönünden öncelikleri var SPK yada PA donör mevcut ise organların kullanımında organı çıkaran merkez öncelikli Eğer organın çıkarıldığı merkezde SPK yada PA nakli yapılmıyorsa organlar SPK yada PA nakli yapan merkezlere sıra ve zaman(cit) gözeterek dağıtım yapılmakta the pancreas balance of exchange (PBoE) ile organın gönderildiği merkezden 1 puan çıkartılır veren merkeze 1 puan eklenir Eğer ülke genelinde pankreas nakli uygulayan merkezlerin hiç biri organı kabul etmiyorsa pankreas adacık hücresi yapan merkezlere önerilir

29 Pankreas nakli Sadece Pankreas Nakli için Donör Seçim kuralları Donör özellikleri 1 puan 2 puan 3 puan Yaş < VKİ (kg/m2) < Yoğun bakım (gün) < Kardiak arrest (dk) Yok Var <5 Var, 5 Sodyum < Amilaz (U/L) < Lipaz (U/L) < (nor)adrenalin Yok < Dobuta-/dopamin Yok <10 10 Toplam puan Skorlama sistemi koordinatörler tarafından her donör için uygulanmalı <17 olan donörler pankreas için sunulmalıdır. VKİ>30 VE yaş>50 ise saqdece adacık hücre izolasyonuna yönlendiriniz.