Böbrek + Karaciğer kombine nakilleri: Endikasyonlar ve Ülkemizde güncel durum

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Böbrek + Karaciğer kombine nakilleri: Endikasyonlar ve Ülkemizde güncel durum"

Yonca Mardin
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Böbrek + Karaciğer kombine nakilleri: Endikasyonlar ve Ülkemizde güncel durum Dr. Ayhan DİNÇKAN İstanbul YYY Üniversitesi GOP Hastanesi Organ Nakli Merkezi

2 Vaka 1 FE. 65y, K. BMI:43 kg/m² Şikayet: Günlük fizik aktivitesi kısıtlılığı, düz yatamama Özgeçmiş: HT KCFT:n PKKC MELD: 16? PLT:376,000 BT: Kc ve böbrek boyutları ileri derece artmış, Multipl kistler, PVA PKBH Preemptif GFR:17 (cr:2,9 mg/dl) EKO: EF:%68 PAB: 21 mmhg Kardiyoloji: düşük risk Göğüs: düşük risk

3 Terminoloji Otograft İzograft Allograft Xenograft Split nakiller (bölerek) Kombine nakiller (CT) * Kalp-akciğer nakli (enblok-ortotopik) * Böbrek-pankreas nakli (ayrı ayrı -heterotopik) * Karaciğer-böbrek (ortotopik, heterotopik, APOLT) Cluster nakiller (çoğul organ) * Karaciğer + pankreatikoduodenal kompleks + İ.barsak Domino nakiller

4 CT-Endikasyonları Kombine nakli yapılacak organların her ikisinde de standart nakil kriterleri oluşmuş ise; Kalp-böbrek nakli Böbrek-pankreas nakli vb. Nakli yapılacak 2. organda standart nakil kriterleri oluşmamış ama geri dönüşümsüz ileri organ hasarı olmuş ise; Kalp-akciğer nakli: Eisenmenger Sendromu Kompleks konjenital kalp hastalığı Nakil edilen organı altta yatan hastalıktan korumak için; Kalp-karaciğer ( homozigot hiperkolesterolemi) Karaciğer- Böbrek (PH tip 1) Böbrek-pankreas nakli (tip 1 DM) Nakli yapılacak organların enblok nakli teknik olarak daha kolay ise; Kalp-akciğer nakli (kistik fibrozis) Nakli yapılması planlanan organın durumu diğer organı etkilemiş ise; İnce barsak- karaciğer (uzun süreli TPN)

Tarihçe Böbrek - pankreas (Kelly ve Lillehei 1966) Kalp - akciğer (Cooley 1969 ) Karaciğer-böbrek (Margreiter 1983) Karaciğer-pankreas-mide-barsak (Starzl 1983)

5 Tarihçe Böbrek - pankreas (Kelly ve Lillehei 1966) Kalp - akciğer (Cooley 1969 ) Karaciğer-böbrek (Margreiter 1983) Karaciğer-pankreas-mide-barsak (Starzl 1983) Kalp-karaciğer (Starzl, Bahnson 1984) Kalp-akciğer-karaciğer (Wallwork, Calne 1986) Karaciğer-ince barsak (Grant 1990) * Margreiter R. Langenbecks Arch Chir 1992.

6 UNOS - STRD kayıtları

7 Eurotrans

8 Ülkemiz nakil sayıları USA: %8.2 CLKT/LT Türkiye:?

9 + Kimler kombine nakile aday, endikasyonları Hastaları nakile nasıl hazır tutmalı Zamanlaması Donör seçimi Pediatrik hastalar Teknik, CLKT, KALT İmmunolojik davranış farkı Sağkalım

11 Kombine Karaciğer-Böbrek nakli--clkt KBH, LT için kesin kontrendikasyon İDİ ilk CLKT MELD * UNOS/OPTN data

12 CLKT-Endikasyon 1. Ayrı ayrı endikasyon KBH ve KC-S 2. PKKC ve PKBH 3. Primer Hiperoksalüri 4. Hepatorenal sendrom - Reversibl - İrreversibl 1. HD ihtiyacı olan KBH 2. HD ihtiyacı olmayan KBH - GFR<30ml/dk ve - 3 gr/gün > proteinüri 3. Devam eden ABH (>6 hafta) - HD/haftada 2 4. Devam eden ABH (>6 hafta) -GFR<25ml/dk 5. Devam eden ABH (>3 hafta) - 3 ve 4 kombinasyonu 6. Metabolik hastalıklar * Nadim MK ve ark. Crit Care :R23.

13 OPTN/UNOS Transplant nefroloğu tarafından aşağıdakilerden biri doğrulanmalı: 1. Kronik böbrek hastalığı (90 gün) Ve transplant yapılacak hastanede aşağıdakilerden biri dökümante edilmeli Diyaliz gören ESRD Bekleme listesine kayıt anındaki en son egfr/crcl nin 35 ml/min altında olması 2. Devam eden akut böbrek hasarı 6 haftadan uzun süren ardışık diyaliz 6 haftadan uzun süren egfr/crcl nin 25 ml/min altında olması 6 haftadan uzun süren üstteki iki kriterin kombinasyonu 3. Metabolik hastalıklar Tanısı konmuş: Hyperoxaluria Atypical HUS from mutations in factor H and possibly factor I Familial non-neuropathic systemic amyloid Methylmalonic aciduria * Nadim MK ve ark. Crit Care :R23.

17 CLKT hasta seçimi için özet

18 PKBH Oto.dominant (1/1000 canlı doğum) PKD1 ve PKD2 gen mutasyonu/16. kromozom 4. ve 5. dekatta KBH %15 intrakraniyal anevrizma %20 PKCH (tx gerekçesi????) - PHT gelişmesi beklenmez - Kist basısı (GIS veya hepatik outflow obst) - Ciddi malnutrisyon - Kötü yaşam kalitesi - CLKT ile 1 yıllık sağkalım>%80 * İzole PKCH (PRKCSH gen mutasyonu) * Ueno T ve ark. Transplantation. 2006

19 MF, 45 y, E 20 yıldır Son 2 yıl QL kötü KCFT:n BFT:n BT:

Primer hiperoksalüri OR geçişli, çocukluk ve adelosan

(Onaca ve ark) AGT enzimi yerine kondu Native KC

20 Primer hiperoksalüri OR geçişli, çocukluk ve adelosan çağı hastalığı KC de AGT (alanin-glyoxylate-aminotransferaz) eksikliği Ca-oksalat; üriner sistem, kemik, eklem vb çöker APOLT: (Onaca ve ark) AGT enzimi yerine kondu Native KC oksalat üretimi sürdü Tam graft: Kadaverik Aynı donörden CLKT (çocuk) * Onaca N. Transplantation. 2005

CLKT-Donör seçimi Kadavra donör: - Genç ve BFT:n - Post LT böbrek disfonksiyonu - Sıvı dengesi instabilite - Yeni başlayan HD - Artmış infeksiyon oranı - Sepsis ve

21 CLKT-Donör seçimi Kadavra donör: - Genç ve BFT:n - Post LT böbrek disfonksiyonu - Sıvı dengesi instabilite - Yeni başlayan HD - Artmış infeksiyon oranı - Sepsis ve MOF artışı - Uzamış iyileşme süreci - Kötü sağkalım - Marjinal Donör: 9/11 kalıcı renal disfonksiyon * Canlı vericili CLKT:???? * Baker TBAS. Transplantation 2006.

4 30 pediatrik CLKT/yıl (dünyada) deneyim az.

23 Pediyatrik hastalarda CLKT Tüm pediyatrik LT ın %1.8 Tüm CLKT vakaların % pediatrik CLKT/yıl (dünyada) deneyim az. Endikasyon: PH1 Konjenital hepatik fibrozis PKBH Diğer * OPTN Data

24 Essen Ün. Pediyatrik CLKT, KALT

25 UNOS data 152 ped CLKT ( ) %79/10 yıl * Herden U. Transpl Int.2011.

26 Teknik Önce KC (konvansiyonel, piggy back) İntraoperatif: Portosistemik şant İntraoperatif HD (CVVHD) Sıvı dengesi Elektrolitler Sonra böbrek (gibson, intraabdominal) Hemodinamik instabilite? > 2 gün geç renal implantasyon

27 İmmunolojik Çoğu merkez LCM bakmaksızın CLKT gerçekleştiriyor. KC immunprotektif bir organdır. Dolaşımdaki allo-antikorların absorbe eder. - Dual vasküler kaynak avantaj Kupffer hücreleri: anti-hla antikorları fagosite eder Rejenerasyon kapasitesi İmmunmodulatör sitokin salgısı Allograft KC i class I HLA antijeni üretir - Mevcut alloreaktif antikor ve Tc lenfositleri nötralize eder

28 Auxiliary Sol lateral segment (4/7 Domino KC nakli) 5/7, 36 aylık a.rejeksiyonu yok (bx +) 2/7, a.rejeksiyon ve böbrek kaybı.

29 İmmunolojik Sensitize hasta: SRTR data ( ) Askar ve ark: LCM (+) ve PRA >%10 O Leary JG ve ark: varolan veya de-novo class II DSA Böbrek ve hasta sağkalımında negatif ilişki Takaya ve ark (+) LCM: KC de, Bilier komplikasyonları artar Kr. Rejeksiyon artar Graft sağkalımı azalır o Askar M. Transplantation.2011 oo Leary JG. Am J Transplant.2013 otakaya S. Tranplant Proc.1999

30 Sağkalım arası UNOS data (Fong ve ark.) 800 Karaciğer-böbrek vakası ile Aynı donörlerin diğer böbreğinin kullanıldığı tek başına böbrek nakli böbrek - pankreas nakli * Fong TL. Transplantation-2003

31 * Fong TL. Transplantation-2003

32 İmmunsupresyon LT veya CLKT renal fonksiyon gecikmesi HD Uzamış yoğun bakım süreci İnfeksiyon artışı Sağkalım İndüksiyon (ATG/Thymo) CNİ (Nefrotoksisite) başlamayı geciktirmek Steroid 5 mg kadar taper

33 KC tx sonrası Renal tx (KALT) Post tx CNİ nefroksisitesi Altta yatan medikal hastalık Mortalite %40 / 5 yıl * Busuttil RW. Transplantation of The Liver.3 ed.

34 Pretransplant (Ltx) egfr önemi Ruebner R et al. Am J Transplant. 2012;12:

36 NA, 57 yaş Kriptojenik KC S; MELD:22 KBH; Diyaliz programında Özgeçmiş: Tip 2 DM, psöriasis, CABG (2016) KC Donör: 39 Yaş, E, ( ) R.Donör: 52 yaş, K, egfr: 85 ( ) CÖ, 15 yaş PH Tip 1 CAPD; 7 yıldır BT: PV açık Bil. Nefrokalsinosis Anne (kc) ve dede (bb) canlı donör Ø Kadaverik donör: 17 yaş CLKT + Bilat. Nefrektomi ( )

37 Kombine nakillerin önemi Aynı anda 2 organ yetmezliğinin tedavisi Koruyucu etki (PH tip 1) Kolay cerrahi yöntem (kalp-akciğer) Seçilmiş hastalarda perioperatif risk benzer Ortak immunsupresyon İmmunprotektif özellikler (tolerojenik olmak) Daha az akut ve kronik red ** Daha iyi ortak sağkalım * Rana A, Ann Surg 2008 ** Prasedoom RK, Lancet. 2001

38 Sonuç CLKT zor bir karar (hepatolog ve nefrolog) Renal disfonksiyon reversibl & irreversibl CLKT & KALT Karaciğerin protektif özelliği (LCM +, PH1) Diğer kombine tx Beyin ölümü tespit ve bağış oranımız Kadavra organ dağıtım ilkelerimiz ET örneği: Acil>Kombine>liste puanı

39 Teşekkür ederim.

Benzer belgeler

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İMMUNSUPRESİF TEDAVİ İndüksiyon İdame Kurtarma Am J Surg 2009 Transplantation 2006 İndüksiyon tedavilerinin