Hipertansif ve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı Dr. Gökhan Erkol Koç Üniversitesi Hastanesi Nöroloji TNRD Üçüncü DÖNEM DİPLOMA PROGRAMI 2.

Transkript

1 Hipertansif ve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı Dr. Gökhan Erkol Koç Üniversitesi Hastanesi Nöroloji TNRD Üçüncü DÖNEM DİPLOMA PROGRAMI 2. Kursu A)80 yaş kadın hasta oksipital lobda küçük enfarktlar. B)78 yaş Demanslı hasta eksternal kapsül lakünleri C)Perivasküler boşluk genişlemesi ve demiyelinizasyon D)Mikroenfarkt ve serebral kortekste nekroz. E)Amiloid boyama ile CAA F)Fibrinoid nekroz ve hiyalinizasyon KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA Tip 1: arteriolosklerozis (yaşla ilişkili ya da risk faktörleri ile ilişkili). Fibrinoid nekroz. Lipohiyalinozis. Mikroatheroma. Mikroanevrizmalar(sakküler, lipohiyalinotik, asimetrik fusiform, bleeding globe rüptüre anevrizma) Segmental arteryel dizorganizasyon. Tip 2: sporadik ve herediter amiloid anjiyopati. Tip 3: HAA dışındaki herediter ve genetik KDH( CADASIL, CARASIL, MELAS, Fabry hast., İsveç tipi MİD ) KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA Tip 4: İnflamatuvar ya da immünolojik olan KDH. Wegener, Churg Strauss, primer MSS vasküliti, Sjögren, Sneddon sendromu, SLE ve diğer bağ dokusu hastalıklarına ya da infeksiyonlara ikincil MSS vasküliti. Tip 5: Venöz kollagenozis. Tip 6: Diğer KDH tipleri. Radyasyon anjiyopatisi, AH nın amiloid dışı küçük damar dejenerasyonu. Küçük Damar Hastalığının Patolojik Özellikleri: (A) Lipohiyalinosis (basal ganglia 100). (B) Sağ talamusta mikroanevrizma. Sol talamusta gelişen masif kanama sonrası ölen 70 yaşında hipertansif hasta. Anevrizma duvarının fibrinoid nekrozu kanamaya yol açmak üzere. Phosphotungstic asid haematoxylin boyası. 25. (C) Microatheroma (basal ganglia 20). (D) Fibrinoid nekroz (pons 20). Nörovasküler Ünite Enerji depolarının olmayışı ve yüksek enerji gereksinimi nedeni ile beyin sürekli ve iyi düzenlenmiş bir kan akımı ihtiyacı içinde. Enerjinin çoğunu sinaptik aktivite için gerekli iyonik pompaların çalıştırılması için nöronlar kullanır. Ak maddede sinapslar az, enerji ihtiyacı ve kan akımı gri maddeye göre 1/3 oranında az. Beyin Willis poligonundan kaynaklanan ana damarlar, beyin yüzeyinde ve derin bölgelerde pial arterle beraber zengin bir arteryel ağ yapar. Bu arterlerin etrafında tek tabakalı endotelyal hücreleri saran düz kas tabakası vardır. Pantoni, Lancet Neurol 2010; 9:

2 Nörovasküler Ünite Beyin dokusunun içine giren bu arterler arteriollere ayrılır beraberlerinde BOS ile dolu subaraknoid yapıları da kadar götürür (perivasküler boşluklar). Vasküler ve glial bazal membran ile sınırlı bu boşluklar istenmeyen proteinlerin ve peptidlerin ( A ) uzaklaştırılmasında önemli. Daha derinlere indikçe arteriollerin çapı azalır, vasküler bazal lamina nöronal bazal lamina ile yapışır. Bunları astrositlerin son ayakları çevreler. Düz kas hücrelerinin yerini KBB nin sürdürülmesinde önemli olan perisitler alır. Küçük damar hastalığında patoloji hipertansiyona bağlıdır. Ek olarak herediter olan ya da olmayan amiloid anjiyopati de tabloya katkı yapar. Gri maddedeki nöronlar, oligodendrositler ve miyelin etkilenir. Miyelin kaybı PV boşlukları genişletir, ak maddede mikro enfarktlar ya da mikrokanamalar oluşur. Bu değişiklikler sıklıkla arterlerin proksimalde tıkanması sonrasında ortaya çıkan hipoksiye bağlıdır. Ek olarak damar cidarında biriken amiloidin temizlenmesindeki bozukluk da tabloyu kötüleştirir. Iadecola, Neuron 2013 Iadecola, Neuron 2013 Nörovasküler Ünite: Görevlerinden Birkaçı Beyin aktivitesi değişiklikleri aktive olan bölgede kan dolaşımı artışına yol açar bu da fmri gibi yöntemlerle görülebilir. Gün içindeki kan basıncı değişiklikleri sırasında, vasküler kas tonusu artırılıp azaltılarak beyin kan akımı sabit tutulmaya çalışılır. Endotel hücreleri ve aralarındaki sıkı bağlantılar kan ile beyin arasındaki hidrofilik maddelerin serbest geçişini engeller. Ancak endotelde çeşitli taşıyıcı proteinler (örn. glukoz için Glut1) de var. Perisitler ve perivasküler makrofajlar antijen sunucu görevi yapabilir (afferent immun yol) Endotel hücreleri çeşitli trofik faktörler (örn. BDNF) ya da adhezyon molekülleri (efferent immun yol) salgılayabilir. Radyolojide Küçük Damar Hastalığı STRIVE = STandards for ReportIng Vascular changes on neuroimaging 2

3 STRIVE Küçük Damar Hastalığı Alt Tipler: MRI Özellikleri MRG de Ak Madde Lezyonları Derecelendirilmesi Fazekas 0: Lezyon yok ya da tek noktasal lezyon (Ak madde hiperintensitesi) Fazekas 1: Birçok noktasal lezyon. Fazekas 2: Birleşme eğiliminde lezyonlar (köprülenme) Fazekas 3: Geniş, birleşik lezyonlar Norrving, Journal of Stroke 2015;17(2): Küçük Damar Hastalığının Görüntüleme Gidişi Başlangıç Durumuna Göre Çok Değişebilir Norrving, Journal of Stroke 2015;17(2): Bilişsel Performans Başlangıç Evresi Orta Evre Son Evre Hafif sorunlar(yürütücü işlevler, dikkat, set değiştirme) sadece uygun testlerle saptanır. Demans düzeyine ulaşmamış, klinik olarak saptanabilen sorunlar (vasküler MCI). Bellek kaybı ile beraber de olabilen demans (SİVD). Duygudurum Depresif belirtiler Klinik depresyon Değerlendirilemez. Sfinkter İşlevleri Normal sık ve acil idrar yapma Zaman zaman inkontinans. Tam üriner ve bazen fekal ihtiyacı. inkontinans. Yürüme Normal hafif yavaşlama, subjektif denge sorunları. Pseudobulber Belirtiler Yok (NM de ilkel refleksler Palmomental, kavrama, snout, Myerson) Günlük Yaşam Aktiviteleri Bağımsız, hafif enstrümental GYA bozukluğu. Apraksik yürüyüş( yavaş, küçük adımlarla, ayakları sürüyerek alt beden parkinsonizmi) Disfaji, dizartri, patolojik ağlama, gülme İşlevsel kayıp, EGYA da belirgin, temel GYA da kısmi sorun. Yatağa bağımlı. İleri disfaji, PEG gerekli olabilir, konuşma anlaşılmaz olabilir. Tam otonomi kaybı. Ak Madde Tutulumu Radyolojik Gidiş Periventriküler lezyonlar lateral ventriküllerin frontal hornları üzerinde kep (capping) şeklinde yerleşir sonra diğer bölgelere uzanır. Derin lezyonlar ise önce frontal lobdan başlar ve sonra pariyetooksiptal loba ilerler. Ön temporal bölge tutulumu bu tabloda nadir, varsa CADASIL? radiology lymecoverup.htm#p45963f368e01c Bağımsız EGYA dan belirgin özürlülük ya da ölüme gidiş. 3

4 Klasik Laküner Sendromlar Saf motor hemiparezi: Lokalizasyon internal kapsül ve bazis pontis. Duysal belirtiler olmaksızın, bir beden yarısında yüzü de içerebilen hemiparezi ya da hemipleji (Fisher ve Curry 1965). Sonraları başka lokalizasyonlardaki küçük lezyonlarda da gözlenmiş. En sık gözlenen laküner sendrom. Ataksik hemiparezi: Orijinal olgularda lezyon üst bazis pontisde. Ataksi ve aynı tarafta hemiparezi, bacak>kol (Boiten ve Lodder 1995). Anteriyor cerebral arter alanı (karşı), talamus (ağrılı ataksik hemiparezi), parietal lob tutulumları. Kontralateral trigeminal tutulumlu ve tetraparetik formlar da var, bazis pontis. Hachinski İskemi Skoru Ani başlangıç 2 Basamaklı bozulma 1 Dalgalı seyir 2 Gece konfüzyonu 1 Kimlik ve kişilikte rölatif korunma 1 Depresyon 1 Somatik şikayetler 1 Emosyonel inkontinans 1 Öyküde Hipertansiyon 1 Öyküde strok 2 Ateroskleroz varlığı 1 Fokal nörolojik semptomlar 2 Fokal nörolojik bulgular 2 VaD için skor >7, AD için skor < 4 Klasik Laküner Sendromlar NINDS AIREN Ölçütleri Dizartri, beceriksiz el sendromu: Ataksik hemipareziye benzer. Orijinal tanımlamada hafif yüz güçsüzlüğü, serebellar dismetri, dizartri ve hafif dengesizlik. Lezyon karşı üst ponsta (Fisher 1967). Saf duysal inme: Tamamen sübjektif bir sendrom. Lezyon talamusun posteroventral çekirdeğinde ( Boiten ve Lodder 1995). Duysal motor inme: Klasik tanımında internal kapsül ve talamus lakünü sorumlu. Ortak kanlanma söz konusu. Sadece yüz, kol ve bacağı tutan duysal motor beliritlerle sınırlı olmalı. Kortikal bulgu olmamalı. Olası VaD 1 Demans = bellek ile beraber 2 veya daha fazla kognitif alan kaybı 2 Serebrovasküler hastalığın birlikteliği Fokal işaretler Görüntüleme desteği (CT veya MRI) birden fazla veya geniş tek arter veya tek stratejik infarkt (angular girus, talamus, bazal ön beyin) 3 İki durum arası ilişki 3 ay Ani, dalgalı basamaklı bozulma Küçük Damar Hastalığında Demansa Neden Olan Vasküler Patolojiler 1. Periventriküler ak madde lezyonları 2. Subkortikal enfarkt ve lakünler 3. Kortikal enfarktlar 4. Subkortikal ve kortikal mikroenfarktlar 5. Mikro hemorajiler 6. Leptomeningeal arterlerde CAA 7. Süperfisyel siderozis Olası VD ADDTC Ölçütleri 1. Demans 2. İki ve daha fazla iskemik inme, nörolojik bulgular, ve/veya görüntüleme desteği veya tek bir inme 3. Serebellum dışında gösterilmiş en az bir infarkt 4

5 SİVD Ölçütleri: 2011 AHA/ASA VKB Tanımı SİVD ın klinik tanısı aşağıdakilerin hepsini içerir: Bilişsel sendrom hem bir yürütücü işlev bozukluğunu (amaca yönelik formülasyonda etkilenme, inhibisyon eksikliği, planlama, organizasyon, sıralama, yürütme, set değiştirme ve sürdürme sorunları ve soyutlama bozukluğu) ve bir bellek bozukluğunu (hafif olabilir, geri çağırma ön planda bozuktur, tanıma görece korunmuştur, daha az unutkanlık yakınması vardır ve ipuçları yararlıdır) içerir. VKB terimi Va HKB dan VaD a uzanan ve vasküler hasar sonrası oluşan tüm bilişsel bozuklukları kapsar. Bu ölçütler alkol ya da ilaç kötüye kullanımı olan kişilere uygulanamaz, kişi en az 3aydır bu maddeleri kullanmıyor olmalıdır. Bu ölçütler deliryum tablosu içindeki kişilere uygulanamaz. Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm 2000;59(Suppl 1): SİVD Ölçütleri: SVH: Beyin görüntülemesinde gösterilir. Subkortikal tutulumun nörolojik belirti ve bulguları öykü ya da muayene ile saptanır (Babinski pozitifliği, hemiparezi, dizartri, yürüme bozukluğu, ekstrapiramidal bulgular). Vasküler Demans (VaD) İki ya da daha fazla bilişsel alanda, kişinin günlük yaşamını etkileyecek dereceye ulaşmış, daha önceden edinilmiş daha yüksek bir düzeyden düşüş olmalı. Demans tanısı; yürütücü işlevler/dikkat, bellek, lisan ve viziyospasyal yetileri içeren en az 4 alanı değerlendiren nöropsikolojik inceleme ile konulmalı. Günlük yaşam aktivitesi kısıtlılığı, vasküler olayın motor ya da duysal sekellerinden bağımsız olmalı. Olası VaD Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. 5

6 Uluslar arası Vasküler Davranışsal ve Kognitif Bozukluklar Topluluğu (VASCOG) 2009, 2011 ve son olarak 2013 te toplandı. Vasküler demans tanı ölçütlerini DSM V ile uyumlu hale getirmek amaçlardan biri. Son ASA ölçütleri de dahil tüm ölçüt setlerine eleştiriler getirilmiş. VASCOG Ölçüt Önerisi A. Aşağıdaki klinik özelliklerden biri: 1. Bilişsel bozukluğun yerleşimi bir ya da fazla serebrovasküler olayla zamansal ilişkili. [(Yerleşim sıklıkla hızlı, basamaklı ve dalgalanan seyirli ve bilişsel kayıp olaydan 3 ay sonra da sürmekte MİD). (Bununla beraber yerleşim subkortikal iskemik patoloji kaynaklı olduğunda dereceli yerleşip yavaş ilerleyen bir tablo da olabilir A2 ye bak)]. a) Dökümante inme hikayesi ve bununla zamansal ilişkili bilişsel kayıp. b) İnme ile ilişkili fiziksel bulgular (hemiparezi, Babinski, dizartri, disfaji, pseudobulber bulgular ). Halihazırdaki Ölçütler Eleştiriler Vasküler demanstaki «demans» teriminin Alzheimer hastalığına eş olarak kullanılmaya başlandı. Erken dönemdeki bilişsel bozukluk bu evreye ulaşmadığında ciddiye alınmamakta. Vasküler bilişsel etkilenme terimi ortaya atılmış. En sık kullanılan tanı ölçüt setleri bellek etkilenmesini gerekli kıldığından AH benzeri bir demans tanımlamakta. VaD da frontal yürütücü işlevlerin daha ön planda olduğuna dair kanıtlar artmakta. VASCOG Ölçüt Önerisi 2) Bilgi işleme hızında yavaşlama, kompleks dikkat süreçleri, frontal yürütücü işlevlerde belirgin olan yıkım varlığında inme ya da GİA öyküsü yoksa a) Erken dönemde yürüme bozukluğu, dengesizlik ve sık düşmeler. b) Ürolojik hastalığa bağlı olmayan üriner belirtiler (sık idrar, kaçırma, yetiştirememe). c) Kişilik ve mood değişikliği, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans Halihazırdaki Ölçütler Eleştiriler Ölçüt setleri bilişsel etkilenmenin düzeyi; gerekli enfarkt sayısı ve bunların lokalizasyonu ve bunların gösterilmesi için önerilen tetkik yöntemleri açısından uyumsuz. Ölçütler sadece iskemik olayları kapsamakta, hemorajik olaylar (lober ya da mikro kanamalar) etyolojide yok. Ölçütler arasında korelasyon yoktur, bazen aynı seride bile hastalar farklı gruplara girebilir. Son olarak DSM V ölçütleri ile uyum içinde olmak amaçlanmış. VASCOG Ölçüt Önerisi B. Serebrovasküler hastalık varlığına ilişkin belirgin BT ya da MRG kanıtları varlığı 1) Hafif VCD için bir geniş enfarkt, Major VCD için 2 ya da fazla geniş infarkt. 2) Stratejik yerleşimli (talamus ya da BG) ya da aşırı geniş bir infarkt Major VCD için yeterli olabilir. 3) Beyin sapı dışında >2 tanesi yerleşmiş multipl laküner infarkt, yaygın ak madde hasarı ile berber stratejik yerleşimli 1 2 laküner infarkt. 4) Yaygın ve birleşen ak madde lezyonları. 5) Stratejik yerleşimli kanama ya da >2 kanama 6) Yukarıdakilerin kombinasyonu. 6

7 Son Sözler Aterosklerotik küçük damar hastalığı birçok şekilde karşımıza çıkabilir. Tanıda altın standart çeşitli sekansların kullanıldığı MR görüntülemedir. Gerek somatik, gerek bilişsel belirtiler MR görüntülerindekihastalık ağırlığı ile uyumlu olarak artar. Birçok vasküler bilişsel etkilenme kriter setinde tanı için artık kliniğin yanı sıra görüntüleme de gerek koşullardan biri haline gelmiştir. 7