PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU

Transkript

1 PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU JİNEKOPATOLOJİ ÇALIŞMA GRUBU JİNEKOLOJİK SPESMENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ, ÖRNEKLENMESİ ve RAPOR EDİLMESİ STANDARTLARI REHBERİ

2 NEDEN BU REHBERE GEREK DUYULDU VE NASIL OLUŞTURULDU? Bu rehber jinekolojik materyalleri değerlendiren tüm patologların makroskopik değerlendirme, örnekleme ve rapor oluşturma aşamasında standardizasyonu sağlamak amacı ile oluşturulmuştur. Burada amaç Türkiye de, özellikle jinekolojik tümörlerde tedavi için gerekli tüm parametreleri içeren standart bir patoloji raporunun oluşturulmasını sağlamaktır. Bu amacı gerçekleştirmek üzere jinekopatoloji ile yakından ilgilenen patologlar bir araya gelerek tüm dünyadaki örnekleri, her katılımcının deneyimini, Türkiye nin öznel koşulları ile harmanlayarak bu rehberi oluşturduk. Farklı zamanlarda Antalya, İzmir ve İstanbul da yapılan toplantılarda rehberlerde yer alan konuların her boyutunu tartışarak sonuca ulaşmaya çalıştık. Bu rehberin en önemli özelliği yaşayan bir rehber olmasıdır, çünkü sadece birkaç kişi tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanmadı, herkesin günlük uygulamaları ve deneyimini göz önüne alarak ortak bir uygulama ve ortak bir dil oluşturulmaya çalışıldı. Ayrıca jinekoonkologların da görüşleri alınarak rehber son haline kavuşturuldu. Bu çalışmada sadece jinekolojik materyallerin makroskopik değerlendirmeleri değil, Türkiye de yaşanan sorunlar ön plana alınarak, klinisyene düşen sorumluluklar, jinekopatolojide intraoperatif değerlendirme ve immünohistokimya kullanımı da ana hatları ile değerlendirildi. Bu çalışmanın Türkiye deki önemli bir açığı kapatacağı ve ortak dil oluşumu ve standart bir patoloji raporu oluşturulmasında önemli kaynak olacağı kanısındayız. Bu çalışmada grafik çizimlerinde bize yardımcı olan Erkan Kurt ve bilimsel katkılarını ve rehberin basılmasında yardımlarını esirgemeyen Jinekolojik Onkoloji derneği başkanı Prof.Dr. Ali Ayhan a da teşekkürü bir borç biliriz. Her üründe olabileceği gibi bizlerin de mutlaka eksikleri ve hataları vardır. Aynı zamanda tıp gibi dinamik bir bilim dalında sürekli yenilenme esastır. Hatalarımızı ve eksiklerimizi ancak yeni çalışmalar ile sizlerle birlikte sürekli yenileyerek giderebiliriz. Patoloji Dernekleri Federasyonu Jinekopatoloji Çalışma Grubu adına Dr. Şeyda Karaveli Dr. Alp Usubütün

3 HAZIRLAYANLAR Dr.Sema Baykara Dr.Dilek Bülbül Dr.Zerrin Calay Dr.Funda Eren Dr.Derya Gümürdülü Dr.Sennur İlvan Dr.Şeyda Karaveli Dr.Meral Koyuncuoğlu Dr.Necmettin Özdemir Dr.Elif Peştereli Dr.Sıtkı Tuzlalı Dr.Emine Çağnur Ulukuş Dr.Alp Usubütün Dr.Ekrem Yavuz Dr.Osman Zekioğlu Dr.Handan Zeren

4 NASIL KULLANACAĞIZ *Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu : Bu bölümde özellikle klinisyen ile patologlar arasında sık yaşanan sorunlara değinilmiş ve bu sorunların aşılmasına yönelik olarak özellikle klinisyenlere öneriler iletilmiştir. *Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section): Bu bölümde özellikle intraoperatif konsültasyon endikasyonlarının üzerinde durulmuştur. Ayrıca intraoperatif konsültasyonda sorun yaşanan alanlar ortaya konmaya çalışılmıştır. Frozen section hata payı olan bir inceleme yöntemidir. Bu bölümde özellikle tanı hata oranı yüksek olan ve frozen incelemeye uygun olmayan durumlar belirtilmiştir. *Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya: Günlük uygulamada antikor seçimi standart oluşturulması en zor konulardan birisidir. Özellikle son yıllarda performans uygulamaları nedeniyle kötü kullanımına giderek daha çok rastlamaktayız. Bu nedenle IHK nın kaynak israfını önlemek açısından sınırlı kullanımını öneriyoruz. *Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler Ve Örnek Alınacak Bölgeler: Bir patoloji raporunda makroskopik özelliklerden kaydedilmesi gerekenler ve minimum örnekleme sayıları ile örnek alınması gerekli bölgeler bu bölümde aktarılmıştır. Spesmenler rapor oluşturulduktan sonra saklanamadıklarından gerekli bölgelerden, yeterli sayıda örnek almanın önemi ortadadır. *Histolojik Tanı Kategorileri: Bu bölümde DSÖ sınıflaması verilmiştir. Ayrıca tartışmalı tanı sınıflamaları için grubun Türkiye de uygulanmasına yönelik önerileri de eklenmiştir. *Kontrol Listesi: Bir patoloji raporunda olması gerekli tüm parametreler bu bölümde yazılmıştır. *Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler: Bir patoloji raporunda olmadığında hastanın tedavisini etkileyecek faktörler sıralanmıştır. Günlük pratiğinizde raporunuz tamamlandığında lütfen bunların hepsinin bulunduğunu kontrol ediniz.

5 İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1: Jinekolojik Biyopsilerde Klinisyenin Sorumluluğu BÖLÜM 2: Jinekolojik Patolojide İntraoperatif Konsültasyon (Frozen Section) BÖLÜM 3: Jinekolojik Patolojide Histokimya ve İmmünhistokimya: BÖLÜM 4: Vulvanın Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Vulva Karsinomları ve Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler İçin Kontrol Listeleri 5- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 5: Vajenin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 6: Serviksin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Serviks Karsinomları İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 7: Uterin Korpusun Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Korpus Tümörleri İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler A-Endometrial Karsinom İçeren Histerektomi Raporu B-Uterin Sarkom Raporu C-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların Raporu BÖLÜM 8: Overin Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Değerlendirmede Temel Prensipler ve Örnek Alınacak Bölgeler 2- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 3- Over Tümörleri İçin Kontrol Listesi 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler BÖLÜM 9: Tuba Uterina Biyopsi, Eksizyon ve Radikal Spesmenlerine Yaklaşım 1- Makroskopik Tanımlama 2- Örnek Alınacak Bölgeler ve Temel Prensipler 3- Histolojik Tanı Sınıflaması (DSÖ 2003) 4- Raporda Mutlaka Olması Gereken Parametreler EKLER 1-Jinekopatolojide Kritik Tanılar 2-Jinekolojik Tümörlerde FIGO Evrelemesi

6 BÖLÜM 1: JİNEKOLOJİK BİYOPSİLERDE KLİNİSYENİN SORUMLULUĞU FORMLAR: *İnceleme istek formunda; olguya ait kimlik bilgileri, biyopsiyi değerlendirmek için gerekli temel klinik öyküsü ve gerekli laboratuar bulguları (adet dönemi, menapoz, hormon tedavisi, intrauterin araç, gebelik haftası, USG bulguları, serum hcg seviyeleri vb), uygulanan cerrahi yöntemin türü, varsa önceki biyopsi ve sitoloji sonuçları belirtilmelidir. *Hastadan radyoterapi veya cerrahi sonrası alınan biyopsilerde durum mutlaka biyopsi istem formuna yazılmalıdır. Hastaya ait bilinen bir tümör var ise mutlaka biyopsi istem formunda belirtilmelidir. TESPİT SOLÜSYONU VE ÖRNEK GÖNDERME: *Biyopsi örnekleri taze veya tespit solüsyonunda gönderilebilir. Ancak taze olarak gönderilecek ise, örneğin en kısa sürede patoloji laboratuvarına ulaşacağı ve işleme alınacağından emin olunmalı ve kurumanın engellenmesi için serum fizyolojikli bir gazlı bez içinde iletilmelidir. *Tespit solüsyonunda gönderilecek biyopsi örnekleri, alındıktan hemen sonra, örnek büyüklüğünün en az 10 katı miktarında %10 luk formaldehit solüsyonu içeren, uygun bir kap içerisine konulmalı ve alınan materyalin tamamının tespit solusyonu içinde olmasına özellikle dikkat edilmelidir. Örnek kapları örneğin rahat girip çıkabileceği büyüklükte geniş bir ağıza sahip olmalıdır. Küçük dokular kağıt üzerinde tespitle gönderilebilir. *Örnekler farklı bölgelerden alınmışsa mutlaka farklı şişelere konulmalıdır. Örnek kapları inceleme istek formundaki bilgilerle uyumlu olacak şekilde, her şişe farklı olarak kodlanmalıdır. *Tespit solüsyonu içerisinde beklemiş dokularda, materyalin görünümü değişmekte ve oryantasyon güç olmaktadır. Bu nedenle eksizyon materyallerinde cerrahi sınırlar anatomik lokalizasyonuna oryantasyon sağlayacak şekilde işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından 2 bölgenin işaretlenmesi tercih edilmelidir (Üst ve sağ vb). VULVA: *Eksizyon ve vulvektomi materyalinde cerrahi sınırlar (üretral, vajinal, anal dahil) mutlaka işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda, oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir SERVİKS: * Loop Electrocautery Excision Procedure (LEEP) ve soğuk konizasyon materyalleri tercihen saat 12 hizasından işaretlenerek gönderilmelidir. Doku bütünlüğünün tam olarak sağlanamadığı durumlarda oryantasyon kolaylığı açısından tanımlanan belli bölgelerin işaretlenmesi tercih edilmelidir. UTERİN KORPUS: *Gazlı beze yapışıp doku kaybı olabileceğinden endometrial küretaj materyalleri gazlı bez içinde gönderilmemelidir. *Endometrium otolitik enzimler içerdiğinden, cerrahi işlem sonrası hemen otoliz başlamaktadır. Açılmamış histerektomi materyallerinde tespit solüsyonunun

7 endometriuma ulaşması zaman almakta bu süre içinde endometrium sıklıkla otolize uğramakta ve tanı konamamaktadır. Bu nedenle histerektomiler tercihen açılmadan taze olarak acilen gönderilmeli ve patologlar tarafından hemen açılması sağlanmalıdır. Ameliyathanede uzun süre beklemesi gerekiyorsa tercih edilmemekle birlikte klinisyenler tarafından usulüne uygun şekilde açılmasına (bakınız bölüm 7) dikkat edilmelidir. Tespit solusyonuna alındığında, solusyonun materyalin tamamını içine almasına dikkat edilmelidir. OVER: *Operasyon materyalleri farklı overlerden alınmış ise, ayrı kaplara konularak ve üzerlerine tarafları yazılarak gönderilmelidir. *Operasyon materyali kesinlikle bütünlüğü bozulmadan, kesilmeden ve en kısa sürede patoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Eğer bu durum sağlanamıyor ise kistik lezyonlar açılarak, solid lezyonlar geniş yüzeyinden kesilerek %10 luk formaldehit içerisine konulmalıdır. TUBA UTERİNA *Histerektomi materyalinden ayrı olarak gönderilecekse tuba ya da tuba segmentinin lateralizasyonu sağ ve sol olarak işaretlenmeli, farklı şişelere konularak gönderilmelidir.

8 BÖLÜM 2: JİNEKOLOJİK PATOLOJİDE İNTRAOPERATİF KONSÜLTASYON (FROZEN SECTİON) Genellikle frozen section olarak bilinen, operasyon esnasında dokuların makroskopik ve mikroskopik olarak incelenerek operasyona yön verilmesini amaçlayan işlem aslında cerrahın patoloğa yaptığı bir konsültasyondur. Bu nedenle tanı konulmasında yardımcı olabilecek, hastaya ait tüm klinik, laboratuar ve intraoperatif bulgu ve veriler patoloğa iletilmelidir. Gönderilen örneklerin nereden alındığı mutlaka bildirilmeli, patoloğun oryantasyonu sağlanmalıdır. İnceleme sonucunun operasyonu nasıl değiştireceğinin patolog tarafından bilinmesinin, elde edilen sonucun daha etkin olmasını sağlayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca intraoperatif konsültasyonda her tanının değişen oranlarda yanılgı payının olabileceği unutulmamalıdır. *Tüm olgular için intraoperatif inceleme endikasyonu sadece cerrahi yaklaşımı değiştirecek durumlarla sınırlandırılmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon sonucu yazılı olarak verilmelidir ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda mutlaka bir hekim tarafından iletilmeli ve bir hekim tarafından alınmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon doğruluğu jinekopatoloji ile ilgilenen patologlar tarafından yapıldığında artmaktadır. Bu nedenle olanaklar ölçüsünde jinekopatoloji konusunda deneyimli patologlar tarafından değerlendirilmelidir. VULVA: *Sentinel lenf düğümlerinin intraoperatif olarak değerlendirilmesine ilişkin bazı araştırmalar bulunmakla birlikte, örnekleme ve yorumlama sorunları nedeniyle bugün için rutin uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır. *Cerrahi sınırların değerlendirilmesinde de intraoperatif konsültasyon rutin olarak uygulanmamakla birlikte, gerektiği durumlarda değerlendirilmesi istenen cerrahi sınır işaretlenerek gönderilmelidir. Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi: *Sentinel lenf düğümleri değerlendirmesi operasyon sırasında ve sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf düğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf düğümünün boyutu ölçülür ve makroskobik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den küçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha büyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan yağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır. *İntraoperatif değerlendirmede, sitolojik inceleme, frozen kesit veya her ikisi birlikte kullanılmaktadır. Sitolojik incelemede imprint ve kazıma sitolojisi uygulanmaktadır. Dilimlere ayrılmış sentinel lenf düğümünün kesit yüzünden hazırlanan imprint veya kazıma preparatlara hematoksilen-eozin, Diff-Quik, May- Grünwald-Giemsa, Papanicolaou boyaları uygulanır. Frozen kesit ile incelemede, 1 cm den küçük lenf düğümü uzun eksenine paralel ikiye ayrılır, 1 cm den büyük olanlar ise transvers seri kesitlerle 2-3 mm kalınlıktaki dilimlere ayrılır ve bu dilimlerin tamamı frozen incelemeye alınarak H&E ile boyanıp değerlendirilir. VAJEN:

9 *Vajende en önemli intraoperatif konsültasyon endikasyonu invaziv epitelyal tümörlerde cerrahi sınır değerlendirilmesidir. Bunun dışındaki durumlarda konsültasyon istemleri yapılmadan önce mutlaka değerlendirecek patolog ile işlemin etkinliği tartışılmalıdır. *Radyoterapi sonrası ve cerrahi sonrası granülasyon dokularının değerlendirme güçlüğü yaratacağının özellikle farkında olunmalıdır. SERVİKS: *Serviks konizasyon biyopsilerde intraoperatif incelemenin yeri tartışmalıdır. Displazi derecesini belirlemede ve karsinomlarda invazyon derinliğini saptamak için intraoperatif inceleme önerilmez. *Radikal trakelektomi örneklerinde cerrahi sınırların durumunu belirlemek amacı ile uygulanabilse de henüz bu spesmenlerin frozenda ya da parafine gömülü dokuda ne şekilde değerlendirileceğine dair bir konsensus ya da rehber bulunmamaktadır. UTERİN KORPUS: *Endometrial karsinom operasyonu sırasında evreleme amaçlı lenf düğümü diseksiyonu kararı alınmasında endometriumdaki tümörün derece ve invazyon derinliği ve boyutunun belirlenmesi için intraoperatif konsültasyon yapılabilir. Ancak özellikle derecenin değerlendirilmesinde hastaya ait küretaj/biyopsi tanısının ve bu örneklerdeki derecelendirilmenin patolojiye mutlaka bildirilmesi gerekir. **Önemli: İntraoperatif konsültasyon sırasında yapılan derecelendirmenin ve tümör evrelendirmesinin nihai raporda değişme olasılığının olduğu bilinmelidir. *Ayrıca operasyon öncesi biyopsilerde atipik hiperplazi ya da endometrial intraepitelyal neoplazi tanısı olan hastalarda iyi diferansiye bir adenokarsinomun varlığını ekarte etmek için de intraoperatif konsültasyon istenebilir. Bu işlemin de hata payı olabileceği bilinmelidir. Ancak sonradan yapılacak operasyonların sayısını azaltması açısından yararlıdır. *Mezenkimal tümörler; Makroskopik olarak 5 cm. den büyük olan myom nodüllerinde farklı alanlardan frozen kesit incelemesi yapılabilir. Kesin tanı kriterleri (Nükleer atipi, tümör hücre nekrozu, mitoz) yoksa, sonuç parafin kesite bırakılmalıdır. **Mezenkimal tümörlerde tanı güçlüğü nedeni ile mümkün olduğunca intraoperatif incelemeden kaçınılmalıdır. OVER: *Over kitlelerinin operasyon öncesi tanısı güç olduğundan bunların tamamına yakınında intraoperatif konsültasyon ihtiyacı vardır. *Over, dış yüzü dikkatli incelendikten sonra kesilmeli ve kapsül hakkındaki bilgiler mutlaka kaydedilmelidir. Kistik lezyonlarda kist içeriğinin özelliğine dikkat edilmelidir. Kist iç yüzünün en düzensiz göründüğü, papiller yapıların en belirgin ve duvarın en kalın olduğu alandan frozen inceleme için örnek alınmalıdır. *İntraoperatif konsültasyon sırasında borderline tanısı almış olguların farklı alanlarda invazyon odağı içerebileceği ve bu nedenle de tanının nihai raporda değişebileceği bilinmelidir. Benzer şekilde, benign düşünülen olgularda parafin incelemede örnekleme sayısının arttırılması ile tanı borderline olarak değişebilir. Makroskopik olarak borderline düşünülen tümörlerde birden fazla alandan frozen inceleme yapılabilir. *Over tümörlerinin intraoperatif tanısında, benign-malign ayrımının yapılması her zaman yeterli olamayabilir. Genç hastalarda, bazı over tümörlerinde (malign germ

10 hücreli tümör ve seks kord stromal tümör gibi) konservatif cerrahi uygulanabileceğinden tümörün histolojik tipinin cerraha bildirilmesi önemlidir. *Gerek makroskopik, gerekse mikroskopik olarak metastatik tümör yönünde şüphe uyanır ise, bu durum cerraha bildirilmelidir. Çok sayıda örnek alındığında bile zaman zaman primer / metastatik tümör ayrımını yapmanın güç olduğu unutulmamalıdır. TUBA UTERİNA: *Tuba malign tümörleri son derece ender görülmesine rağmen tuba-ovarian kist ve abseler sık karşılaşılan lezyonlardır. Absede inflamasyona cevap olarak görülen mezotelyal proliferasyon malignite ile karıştırılmamalıdır.

11 BÖLÜM 3: JİNEKOLOJİK PATOLOJİDE HİSTOKİMYA VE İMMÜNOHİSTOKİMYA: *İmmünohistokimyasal çalışmalar hastanın tanısını ve prognozunu etkileyecek ise özenle seçilerek yapılmalıdır. Gereksiz uygulamalardan kaçınılmalıdır. Ayırıcı tanıda önemli olabilecek tüm antikorları aynı anda istemek yerine, olgunun özelliği de dikkate alınarak algoritmik yaklaşımda bulunmak önemlidir. *İmmünohistokimya sonuçları mutlaka histomorfolojik bulgular ve klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir. *Bu rehberde her bölge için sık kullanılan bazı antikorlar ve pratikte sık karşılaşılan sorunlara yönelik öneriler verilmiştir. Ancak immünohistokimyada kullanılan antikorlar ve kullanım alanları sürekli değişim göstermektedir. Bunların tümünü bu rehberde tartışmak olanaklı değildir. Bu nedenle Jinekopatoloji grubu Türkiye de standart oluşturabilmek amacıyla aşağıdaki makalenin tüm jinekolojik lezyonlar için IHK seçiminde kaynak olarak kullanılmasını önermektedir. *Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry to gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(3): VULVA: *Vulvar İntraepitelyal Neoplazilerin (VIN), benign epitelyal lezyonlardan ayrımında p53 ve p16 kullanılabilir. Diffüz p16 pozitifliği HPV ilişkili bir lezyona işaret eder. *Meme dışı Paget hastalığı, melanom ve VIN ın ayırıcı tanısında, olgunun özelliğine göre; CAM 5.2, CK7, CK20, CEA, GCDFP-15, S-100, HMB-45 antikorlarının birkaçını içeren panel uygulanabilir. VAJEN: *Vajen lezyonlarının ayırıcı tanısında kulanılacak antikorlar vulva ve serviks lezyonları için kullanılanlar ile benzerdir. SERVİKS: *Servikal intraepitelyal neoplazilerin benign yassı epitel hücreli lezyonlardan ayırımında Ki-67, p16ink4a kullanılabilir. Endoservikal adenokarsinomun benign glandüler lezyonlardan ve normal endoservikal epitelden ayırımında olgunun özelliğine göre CEA, Ki-67, p16 antikorları içeren immunhistokimyasal panel uygulanabilir. *Duyarlılığı düşük olduğundan immünohistokimyasal yöntemle HPV çalışılması önerilmez. *Yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziler ve karsinomlarda moleküler yöntemlerle HPV çalışılmasının klinik katkısı tartışmalıdır. UTERİN KORPUS: *Endometrioid adenokarsinomun uterin seröz karsinomdan ayırt edilmesinde, ve endometrial intraepitelyal karsinom tanısında p53 kullanılabilir. Bu olgularda panele ER ve PR ve p16 da eklenebilir. Ancak İHK bulgularının mutlak olmadığı unutulmamalıdır. *Nüks eden endometrial karsinom olgularında tedaviyi yönlendirmesi açısında östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörlerinin çalışılması kliniğin talebi doğrultusunda uygun olur.

12 *Endometrioid adenokarsinomun endoservikal adenokarsinomdan ayırt edilmesinde vimentin, monoklonal CEA ve ER içeren bir panel kullanılabilir. Bu olgularda PCR ile HPV tayini de yapılabilir. *Küretaj materyallerinde müsinöz adenokarsinom ve mikroglandüler hiperplazi ayırıcı tanısında Ki-67 kullanılabilir. (Mikroglandüler hiperplazide Ki-67 proliferasyon indeksi %1 in altındadır. Müsinöz adenokarsinomda ise en azından %10 civarında beklenir.) *Endometriyal intraepitelyal neoplazi tanısı için PTEN immunohistokimyası spesifisitesi düşük olduğu için kullanılmaz. *Endometriyal stromal tümör ve düz kas tümörü ayırıcı tanısında : Endometrial stromal Düz kas tümörü tümör Desmin (-) veya fokal (+) Diffüz (+) SMA (-)veya fokal veya diffüz(+) Diffüz (+) h-kaldesmon (-) Diffüz (+) CD 10 Diffüz (+) Fokal (+) GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR: Villöz trofoblast: *Komplet ve parsiyel hidatiform mol ayırımında immunohistokimyasal olarak p57 kip2 önemli katkı sağlamaktadır. Normal plasenta, hidropik değişiklikler içeren villuslarda ve parsiyel moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57 kip2 pozitiftir. Komplet moldeki villöz sitotrofoblastlarda p57 kip2 negatiftir. Non-villöz trofoblast: *Tanısal sorun yaşanan olgularda trofoblastların maternal desiduadan ayırımı için sitokeratin (CAM5.2, AE1/AE3, sitokeratin 18) kullanılabilir. Bu şekilde malign melanom da ekarte edilmiş olur. Ancak sitokeratinin tek başına uygulanması epitelyal tümörleri (yassı epitel hücreli karsinom) dışlamayacaktır. Bu durumda non-villöz trofoblastlarda pozitif olan human plasental laktojen (hpl), inhibin-alfa, HLA-G ve MEL-CAM uygulanabilir. Epitelioid leiomyosarkomları dışlamak için ise bu belirleyicilere ek olarak düz kas belirleyicileri uygulanabilir. Non-villöz trofoblastların neoplastik lezyonlarında Ki-67 %10 un üzerinde izlenir. OVER: *Primer ve GIS kaynaklı metastatik over tümörlerinin ayırıcı tanısında sitokeratin 7 ve 20, CA 125, CEA, CDX2, ER, PR kullanılabilir. *Pankreas veya safra yollarından kaynaklanmış adenokarsinom metastazlarının tanısında CA 19-9 ve DPC4 yardımcı olabilir. *GCDFP-15 ve WT1, meme kaynaklı adenokarsinomların ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. *Mezotelyoma ayırıcı tanısı için kalretinin, mezotelin, sitokeratin 5/6, B72.3, Leu-M1, CA 19-9, Ber-EP4 kullanılabilir. *Seks kord stromal tümörlerin adenokarsinomlardan ayırt edilmesinde inhibin, kalretinin, EMA, Ber-EP4 yardımcıdır. *Germ hücreli tümörler için PLAP, HCG, alfa-fötoprotein, OCT3/4 antikorları kullanılır.

13 BÖLÜM 4: VULVANIN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK TANIMLAMA Materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır. Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler, vb) not edilmelidir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yol açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Örnek kabı ve kapağı, küçük doku parçalarının gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Özellikle malign tümör içeren küçük punch biyopsilerde lezyonun lokalizasyonu, takip eden vulvektomide cerrahi sınırların değerlendirilmesi ve örnek almak için oryantasyon sağlaması açısından mutlaka açıkça belirtilmelidir. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir. Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları, rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar mümkünse farklı renkte boyalar ile boyanmalıdır. Vulvektomi: Spesmen tipi; parsiyel ya da total, süperfisyel (deri ve derialtı dokular) ya da derin (ürogenital diyafram ve/veya pubik periostun süperfisyal aponevrozuna kadar) vulvektomi olabilir. Materyalin üç boyutu ölçülüp, içerdiği anatomik oluşumlar kaydedilmelidir. Epitelyal yüzey ekzofitik, ülseratif ve düz lezyonlar açısından incelenip, lezyon boyutları, lokalizasyonu, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmeli ve parafin, köpük vb. bir yüzey üzerine iğnelenerek gece boyunca fikse edilmelidir. Ayrıca lezyonun tüm cerrahi sınırlara (deri, yumuşak doku ve vajinal) uzaklığı kaydedilmelidir. Cerrahi sınırlar materyal kurulandıktan sonra mümkünse farklı renkteki mürekkeplerle işaretlenmeli, mürekkep kurulanarak aseton ya da Bouin solüsyonu ile tespit edilmelidir. Lenf düğümlerinin gönderildiği bölgeler ayrı ayrı kaydedilmeli ve fiksasyondan önce materyalden ayrılıp taze olarak diseke edilmelidir. Diğer deri lezyonları tanımlanmalıdır. İnguinal yağ dokusu superolateralde, klitoris superior ve orta hatta olacak şekilde oryantasyon sağlanır. Spesmenin in situ konfigürasyonuna hakim olmadan kesit alınmamalı, oryante olunamazsa klinisyenden spesmen tanıtımı istenmelidir. 2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER: Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı kasetlerde takibe alınır. 3 mm den büyük punch biyopsi; deri yüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Lezyonun makroskopik olarak ayırt edilebildiği daha büyük biyopsiler en yakın cerrahi sınırı içerecek biçimde transvers olarak kesilerek işleme alınmalıdır. Yumuşak doku lezyonları genel prensipler uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer makroskopik olarak işaretlenmiş ise, cerrahi sınırlar ayrıca işleme alınmalıdır. Vulvektomi: Materyali fotoğraflayarak ya da haritalandırarak işleme almak faydalıdır. Tüm lezyonlar yüzeye dik kesitlerle değerlendirilir. Tümör için, tümörün en kalın olduğu alanı örnekleyen en az 3 kesit alınmalıdır. Varsa diğer deri lezyonlarından ve normal görünümlü deri alanlarından kesitler alınır. Tümöre yakın cerrahi sınırlar (deri, yumuşak doku, üretral ve vajinal) cerrahi kesi yüzeyine dik kesitlerle işleme alınır. Tümöre uzak deri cerrahi sınırları ise, insitu lezyonları

14 saptayabilmek amacıyla cerrahi sınıra paralel olarak tümüyle işleme alınmalıdır (Resim 1). Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. Sentinel lenf düğümlerinin değerlendirilmesi: Sentinel lenf düğümleri histopatolojik, sitolojik, immunhistokimyasal ve moleküler yöntemlerle değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme operasyon sırasında ve sonrasında olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. Laboratuara ulaşan sentinel lenf düğümünün değerlendirilmesinde önce lenf düğümü sayısı tespit edilir. Lenf düğümünün boyutu ölçülür ve makroskopik olarak kesit yüzleri incelenir. 3 mm den küçük lenf düğümleri tek parça halinde, 3-10 mm boyutundakiler ortadan ikiye, daha büyükleri ise 2-3 mm kalınlıkta dilimlere bölünür. Lenf düğümü çevresinde bulunan yağ dokusu ile ilişkisi tanımlanır. Cerrahi girişim sonrasında sentinel lenf düğümünün histopatolojik değerlendirilmesi: İmprint sitolojisi uygulanmış veya frozen kesitlerle intraoperatif inceleme yapılmış sentinel lenf düğümüne ait dilimlerin tamamı bloklanır ve rutin takip işlemleri yapılır. İntraoperatif metastaz izlenmemiş olgulara mikrometastazları belirlemek için ileri inceleme yapılmaktadır. Bu safhada merkezler arasında ardışık kesit veya aralıklı kesit gibi farklı işlemler uygulanmaktadır. Ardışık kesit (seri kesit) uygulamasında genellikle 4 μ kalınlığında 4 kesit yapılmakta ilki H&E, metastaz yoksa ikincisi immunhistokimyasal olarak epitelyal belirleyici (sitokeratin) ve diğerleri de H&E boyanmaktadır. Aralıklı (basamaklı) kesit uygulamasında yine merkezler arasında farklıklar bulunmaktadır. Bu yöntemde lenf düğümünden μ aralıklarla dokunun tıraşlanması suretiyle basamaklı kesitler yapılır. Lenf düğümü metastazının değerlendirilmesi: Metastatik odak 0,2 mmden küçük ise izole tümör hücresi olarak değerlendirilip diseksiyona gerek görülmemektedir. 0,2-2 mm arası metastatik odaklar ise mikrometastaz olarak değerlendirilip diseksiyon önerilmektedir. 3- HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Epitelyal tümörler Skuamoz (Yassı epitel) hücreli tümörler ve öncülleri Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)* VIN1** VIN2 VIN3 (Şiddetli displazi/karsinoma in situ) / (Simpleks VIN) Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom Keratinize Nonkeratinize Bazaloid Warty (Kondilomatöz) Verrüköz Keratoakantom benzeri Tümör dev hücreleri içeren varyant Bazal hücreli karsinom Benign skuamoz (yassı) epitel lezyonları Kondiloma aküminatum Vestibüler papillom (mikropapillomatozis) Fibroepitelyal polip Seboreik ve inverted foliküler keratoz Keratoakantom Glandüler tümörler Paget hastalığı Bartholin gland tümörleri Adenokarsinom Skuamoz (Yassı epitel) hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom Adenoid kistik karsinom Transisyonel hücreli karsiom Küçük hücreli karsinom Adenom Adenomyom Özelleşmiş anogenital meme benzeri glandlardan gelişen tümörler Meme glandı tipinde adenokarsinom Papiller hidroadenom Skene glandından gelişen adenokarsinom Minör vesibüler glandların adenokarsinomu Vulvanın mikst tümörü Deri eki orijinli tümörler

15 Malign ter bezi tümörleri Sebase karsinom Siringom Nodüler hidradenom Trikoepitelyoma Trikilemmoma Yumuşak doku tümörleri Sarkoma botrioides Leiomyosarkom Proksimal epiteloid sarkom Alveolar soft part sarkom Liposarkom Dermatofibrosarkoma protuberans Derin anjiomiksom Süperfisyal anjiomiksom Anjiomyofibroblastom Sellüler anjiofibrom Leiomyom Granüler hücreli tümör Melanositik tümörler Malign melanom Konjenital melanositik nevüs Akkiz melanositik nevüs Blue nevüs Genital tipte atipik melanositik nevüs Displastik melanositik nevüs Çeşitli tümörler Yolk sac tümörü Merkel hücreli tümör Periferal primitif nöroektodermal tümör Ewing tümörü Hematopoetik ve lenfoid tümörler Malign lenfoma (tiplendir!) Lösemi (tiplendir!) Sekonder tümörler *ISVVD, vulvadaki öncül lezyonlar için, yeni sınıflamasının kullanılmasını önermektedir. Bu sınıflamada; reaktif lezyonlar ile çok karıştığı ve çok iyi seyirli olduklarından genellikle tedavi gerektirmediği öne sürülerek VIN1 tanısı sınıflamadan kaldırılmıştır. VIN 2 ve VIN3 lezyonlarının da benzer klinik seyre sahip olmaları, aynı tedaviyi gerektirmeleri ve patologlar arası VIN2/3 tanısındaki uyumun düşük olması nedeniyle, tek bir tanı altında undiferansiye VIN olarak sınıflandırılması önerilmektedir. Grubumuz ise, Türkiye de bu yeni sınıflandırmanın karışıklığa yol açabileceği ve aslında pratikte tedavi konusunda fark yaratmayacağı için DSÖ sınıflandırmasının kullanılmasını önermektedir (VIN I-VIN-II-VIN-III). Ancak, VIN 1 tanısının çok dikkatli kullanılmasını özellikle reaktif lezyonlarda ayırıcı tanıya özel bir dikkat gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. 4-VULVA KARSİNOM VE İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİ *Frozen: *Frozena gelen materyal: *İmprint: *Frozen sonucu: MAKROSKOPİK BULGULAR *Spesmen tipi: *Spesmen boyutu: *Tümör boyutu: *Tümör lokalizasyonu: *Tümörün makroskopik paterni: *Tümörün sınırları: *Cerrahi sınırda tümör invazyonu: *Tümöre en yakın cerrahi sınır ve uzaklığı: *Lenf nodu diseksiyonu: *Bölge adı ve lateralite: *Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı: *En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı: *Makroskopik tutulum: *Non-neoplastik alanlar: ALINAN PARÇALAR: *Tümörden:... *En derin invazyon alanından *Tümör-normal doku sınırından *Tümörden: *Normal deriden:

16 *Varsa anormal epitel alanlarından *Varsa diğer insidental lezyonlardan *Makroskopik olarak tümör görülemiyorsa, önceki biyopsi ya da rezeksiyon alanından *Cerrahi Sınırlar: *Deri: *Üretral (mümkünse) *Vajinal (mümkünse) *Anal (mümkünse) *Yumuşak doku: *Lenf Nodları: MİKROSKOPİK BULGULAR/TANI *Histolojik tip: (Histolojik tanı sınıflamasına bakın) *Histolojik derece: (G1/G2/G3 Modifiye Broders Sistemi) *Tümörün en büyük çapı: *Maksimum tümör kalınlığı: *İnvazyon derinliği: *İnvazyon tipi: *Lenfovasküler aralık invazyonu: *Vajinal cerrahi sınır tutulumu: *Deri cerrahi sınır tutulumu: *Derin (yumuşak doku) cerrahi sınır tutulumu: *VIN ile birliktelik: *Non-neoplastik epitelyal hastalıklar: *Lenf nodu metastazı: *Bölge adı, lateralite ve incelenen/metastatik lenf nodu sayısı: *Ektrakapsüler invazyon: *Metastatik en büyük lenf nodu çapı *%50 den fazla tutulum gösteren lenf nodu: *Ekstranodal yumuşak dokuya yayılım: *ptnm Özel boya sonuçları: 5- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER Vulva tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır: Tümörün; 1. Lokalizasyon ve boyutu. 2. Histolojik tip 3. Histolojik derece (Modifiye Broder sistemi) (Bakınız serviks tümörleri) 4. Maksimum tümör kalınlığı (mm cinsinden): Keratinize ise granüler tabakadan, nonkeratinize ise yüzeyden itibaren ölçülür. 5. İnvazyon derinliği (mm cinsinden): Karsinomlar için komşu en süperfisyel dermal papillanın epitelyal stromal sınırından itibaren ölçülür. İnvazyon derinliği 1 mm nin altında olan tümörler yüzeyel invaziv (mikroinvaziv) karsinom olarak tanımlanır. 6. En yakın cerrahi sınıra cm olarak uzaklığı, vajinal, deri ya da derin cerrahi sınırlarda tümör varlığı, komşu dokulara uzanımı (alt/üst üretra, vajina, anüs, mesane, rektum) 7. Lenfatik, vasküler ve perinöral invazyon varlığı 8. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı

17 BÖLÜM 5: VAJENİN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK TANIMLAMA Biyopsi: Gelen örneklerin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği (mukoid, granüler, vb) not edilmelidir. Eksizyon materyali: Gelen materyalin boyutları, üzerindeki lezyonun boyutları, rengi ve lezyonun cerrahi sınırlara olan uzaklığı not edilmelidir. Cerrah tarafından işaretlenerek oryantasyonu yapılan örneklerde, mikroskobik kesitlerde de oryantasyonun sağlanabilmesi için cerrahi sınırlar farklı renkte mürekkep ile boyanmalıdır. Yumuşak doku lezyonları: Gelen materyalin sayısı, boyutları, şekli, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Lezyon bütün olarak çıkarılmış ise cerrahi sınırları boyanmalıdır. Vajenektomi: Materyalin üç boyutu ölçülmeli ve vajen uzun ekseni boyunca tümör içermeyen taraftan açılmalıdır. Materyal taze olarak gelmiş ise parafin, köpük vb. üzerine iğnelenerek bir gece tespit edilmek üzere formaldehitte bekletilip, lezyonun boyutları, invazyon derinliği, rengi, niteliği kaydedilmelidir. Ayrıca lezyonun yan cerrahi sınırlara uzaklığı kaydedilmeli ve cerrahi sınırlar boyanmalıdır. Anterior eksenterasyon (mesane dahil edilirse) ve posterior eksenterasyon (rektum dahil edilirse) bugün için tercih edilmeyen operasyonlardır. Yukarıda tariflenen diğer bulgulara ek olarak tümörün komşu organlar ile olan ilişkisi not edilmelidir. 2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER: Biyopsi: Mikroskopik inceleme için alınan küçük biyopsilerin tümü, farklı kasetlerde takibe alınır. Geniş biyopsi örnekleri (ikiye kesilecek büyüklükte) mukoza yüzeyine dik olarak kesilir ve her iki yüz ayrı ayrı takip edilir. Prolapsus için rezeksiyon: Vajinal dokunun incelenmek üzere gönderilmesinin başta gelen sebebi genital prolapsustur. Genellikle normal görünen ön ve arka vajinal mukozal dokular gönderilir. Sıklıkla enterosel kesesine ait yumuşak doku beraberinde gönderilir. Her bir örnekten bir kaset örnekleme yapılır. Yumuşak doku lezyonları: Yumuşak doku lezyonlarından genel prensipler uyarınca her santimetresi için 1 örnek alınarak incelenir. Eğer cerrahi sınırlar makroskopik olarak işaretlenmiş ise ayrıca alınmalıdır. Vajenektomi: Genellikle displazi, karsinoma in situ veya invaziv kanser için yapılan rezeksiyonlardır. Makroskopik olarak tümörün görülmediği durumlarda, eğer spesimen 5 cm den küçükse, seri olarak kesilir ve tümü incelenmek üzere ayrı kasetlenir. Daha büyük spesimenlerde ise, mukozanın ve stromanın anormal izlenen yerlerinden tüm kat kesitler ile, en yakın cerrahi sınırlar örneklenir. Eğer spesimen makroskobik olarak belirgin invaziv karsinom içeriyorsa tümörden 3 kaset ve tüm cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Anterior eksenterasyon ve posterior eksenterasyon olgularında en uygun yöntem mesane ve/veya rektumu formaldehit ile şişirip tespit etmek ve sonra tümörden geçen bir kesit ile ikiye keserek örneklemektir. 3-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Skuamoz intraepitelyal lezyonlar Vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) VAIN1 VAIN2 VAIN3 Skuamoz hücreli (Yassı epitel hücreli) karsinom Keratinize

18 Keratinize olmayan Verrüköz Warty (Kondülomatöz) Atipik adenozis Adenokarsinom Şeffaf hücreli Endometrioid Müsinöz Endoservikal tip İntestinal tip Mezonefrik Adenoskuamoz Adenoid kistik Adenoid bazal karsinom Karsinoid tümör Küçük hücreli karsinom Andiferansiye karsinom 4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER Vajen tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır. Vajen biyopsisi 1- Tümörün tipi (Histolojik tanı sınıflamasına bakın) 2- Tümör derecesi Derece 1 / 2 / 3/ (Modifiye Broders sistemi) (bakınız serviks tümörleri) 3- Çoklu biyopsilerde tümörün saptandığı lokalizasyon: 4- İnvazyon derinliği (stromal /kas) Vajen eksizyonel biyopsi veya rezeksiyonu 1- Tümörün tipi (Histolojik tanı kategorilerine bakın) 2- Tümör derecesi Derece 1 / 2 / 3/(Modifiye Broders sistemi.) (bakınız serviks tümörleri) 3- Tümör lokalizasyonu (üst /orta/alt vajen/) 4- Tümör boyutu...cm (en geniş çapı) 5- İnvazyon derinliği...cm 6- Lenfovasküler aralık invazyonu 7- Tümör yayılımı (vajene sınırlı / paravajinal dokularda invazyon / pelvik duvar tutulumu / mesane mukozası / rektum / pelvis dışı) 8- Cerrahi sınırların durumu (invaziv tümör ve intraepitelyal neoplazi açısından) ve (tümörün cerrahi sınıra en yakın uzaklığı cm olarak) 9-Lenf düğümü tutulumu (var ise lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki sayısı) 10-Diğer bulgular Kondiloma akuminatum, endometriozis, adenozis vs NOT: Primer vajen skuamoz (yassı epitel) hücreli karsinom tanısı verebilmek için, serviks ve vulvada primer tümör olmadığından emin olunmalıdır.

19 BÖLÜM 6: SERVİKSiN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER ve ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır. Örnek kabı ve kapağı küçük doku fragmanlarının gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. Punch biyopsi; materyallerinin sayısı, boyutları, rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı lokalizasyonlardan alınan örnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Geniş biyopsi örnekleri ikiye kesilerek takip edilebilir. Özellikle küçük biyopsilerde yüzey epitelinin kaybolmasına yol açabilecek travmadan kaçınılmalıdır. Büyük dokulara ayrı ayrı boyut verilmelidir. Endoservikal küretaj; endoservikal tümörlerin, endoserviksi tutmuş servikal ve endometrial tümörlerin saptanması ve konizasyon sonrası revizyon amacıyla uygulanır. Topluca üç boyut ya da hacim verilerek ölçülmeli, spesimenin rengi ve niteliği belirtilmelidir. Özellikle az materyal izlenen kaplar filtre kağıdından süzülerek örneklenebilir. Örnekler genellikle küçük olduğundan uygun şekilde paketlenerek kasetlere yerleştirilmelidir. Servikal konizasyon ve LEEP; tanı ya da tedavi amacıyla yapılabilir. Materyaller biyopsi tanısının doğrulanması yanısıra rezeksiyon sınırları ile varsa mikroinvaziv karsinom ve invazyon derinliği yönünden değerlendirilir. Öncelikle derin (endoservikal) ve serozal (lateral) cerrahi sınırlar boyanır. Spesmen saat 3 ya da 12 hizasından açılır. Örnekleme öncesi materyalin 3 saat fiksasyonu yeterlidir. Konizasyon materyalinin boyutları verilirken endoservikal kanal uzunluğu ve saat 12-6 ve 3-9 kadranları arasındaki uzunluk ölçülür. Gözle görülebilen tüm lezyonların boyut, renk, lokalizasyon ve cerrahi sınırlarla ilişkisi belirtilmelidir. Materyal tercihen ortadan perifere doğru saat kadranı yönünde 2.5 mm lik aralıklarla dilimlenir ve her bir kesit eksternal os, endoservikal kanal ve porsioyu içerecek şekilde takibe alınır. Materyalin her parçası ayrı kasette olacak şekilde tümü işleme alınmalıdır (RESİM 4- A VE 4-B). LEEP materyali konizasyondakine benzer şekilde tek bir parça olarak ya da daha sık olmak üzere anterior ve posterior serviks ile derin endoservikal alanı içeren birkaç parça olarak da gönderilebilir. Parçalı örneklere oryantasyon zor olabilir. Oryantasyon için mukozanın parlak ve beyaz (portio) ya da pembe ve granüler (endoserviks) ve derin endoserviksin düzensiz ve koterize olmasından yararlanılabilir. Basit histerektomi; serviksin yüksek dereceli intraepitelyal neoplazilerinde ve mikroinvaziv kanserlerinde uygulanır. Basit histerektomi materyalinde, serviks ampute edilerek konizasyon materyali gibi değerlendirilmeli ve orada geçerli olan kurallar uygulanmalıdır. Serviksdeki karsinoma insitu ya da displazi nedeniyle gönderilen histerektomi materyalinde tüm endoservikal mukoza konizasyondaki gibi, skuamokolumnar bileşkeyi de içerecek şekilde işleme alınır. Eğer varsa vajen sınırları da dahil edilir. Radikal histerektomi; materyali uterus ve serviks yanısıra parametrial/paraservikal yumuşak doku ve üst vajeni de içerir (RESİM 5). Histerektomi materyaline oryantasyon round ligamanların anteriorda, overyan ligamanların posteriorda, overlerin tuba uterinaların posteriorunda yerleşimi ve peritonun posteriorda anteriora göre daha aşağıya uzanması gibi noktalara dikkat ederek sağlanır. Bu bölümde sadece servikse ait temel prensipler ve örnek alınacak bölgeler belirtilecek olup, uterin korpusdan bahsedilmeyecektir (bkz: Endometrium karsinomları).

20 Uterusun ağırlık ve boyutları verilir. Serviks ve eksternal osun ölçümleri alınır, genel özellikleri tanımlanır, endoservikal kanal tanımlanıp, uzunluğu ölçülür. Serozal yüzey adezyon, tümör nodülü ya da tümörün direkt invazyonu yönünden değerlendirilir. Parametrial/paraservikal yumuşak doku ve vajen boyutları verilir. Tümörün vajen ve parametrial/paraservikal cerrahi sınırlarla ilişkisi ve bu sınırlara uzaklığı tanımlanır. Vajen, parametrial/paraservikal, serviksin anterior ve posterior yumuşak doku sınırları mürekkeple işaretlenir. Bilateral parametrial/paraservikal yumuşak dokular ayrılır, 3 mm aralıklarla dilimlenir, tümü işleme alınır. Bu sırada tümör bütünlüğünü zedelememeye dikkat edilir. Bu bölgedeki lenf düğümleri makroskopik olarak tespit ediliyorsa ayrıca tanımlanmalıdır. Tümör/vajinal cerrahi sınır ilişkisini gösterecek kesitler tümör vajen sınırından uzaksa paralel kesitlerle, yakınsa dik kesitlerle işleme alınır. Serviks uterus üzerindeyken ya da vajen ile birlikte ampute edilerek işleme alınabilir. Her iki yöntemde de konizasyon spesmenindeki gibi açılır ve tüm serviks longitüdinal olarak 3 mm aralıklarla dilimlenir. Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Maksimum tümör çapı ve servikal stromaya invazyon derinliği ile bu alandaki servikal duvar kalınlığı belirtilir. Tümörün alt uterin segment ya da endometrial kaviteye uzanım gösterip göstermediği belirtilir. Tümörden ve serviksin diğer alanlarından tümörün en derin izlendiği alanları ve mümkünse cerrahi sınırlarla ilişkisini gösterecek biçimde tam kat kesitler alınır (RESİM 6). İnvazyon derinliğini gösteren kesitler yanı sıra tümörün komşu anatomik yapılarla da ilişkisini gösteren kesitler alınır. Tümörün büyük kısmı endoservikal kanalın üst kısmında yerleşmişse, stromal invazyon derinliği ile alt uterin segment ve endometrium invazyonunu gösteren ek kesitler alınır. Makroskopik tümör yoksa tüm serviks ve vajen haritalandırılarak işleme alınır. Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. 2- HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) EPİTELYAL TÜMÖRLER VE ÖNCÜLLERİ Skuamoz (yassı epitelyum) hücreli tümörler ve öncülleri Skuamoz (Yassı) epitel intraepitelyal lezyonlar Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) * CIN 1 LSIL CIN 2 HSIL CIN 3/Karsinoma in situ HSIL Skuamoz (Yassı epitel) hücreli karsinom/başka şekilde spesifiye edilmemiş Keratinize Keratinize olmayan Bazaloid Verrüköz Warty (Kondülomatöz) Papiller Lenfoepitelyoma benzeri Skuamotransisyonel Erken invaziv (mikroinvaziv) skuamoz (yassı epitel) hücreli karsinom Benign skuamoz (yassı epitel) hücreli lezyonlar Kondiloma aküminatum Skuamöz papillom Fibroepitelyal polip Glandüler tümörler ve öncülleri Adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Endoservikal İntestinal Taşlı yüzük hücreli Minimal deviasyon Villoglandüler Endometrioid adenokarsinom Şeffaf hücreli adenokarsinom Seröz adenokarsinom Mezonefrik adenokarsinom Erken invaziv adenokarsinom Adenokarsinoma in situ Glandüler displazi Benign glandüler lezyonlar Müllerian papillom Endoservikal polip Diğer epitelyal tümörler

21 Adenoskuamöz karsinom Glassy cell karsinom varyantı Adenoid kistik karsinom Adenoid bazal karsinom Nöroendokrin tümörler Karsinoid Atipik karsinoid Küçük hücreli karsinom Büyük hücreli nöroendokrin karsinom Andiferansiye karsinom MEZENKİMAL TÜMÖRLER ve TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR Leiomyosarkom Düşük dereceli endometrial stromal sarkom Andiferansiye endoservikal sarkom Sarkoma botrioides Alveolar soft part sarkom Anjiosarkom Malign periferal sinir kılıfı tümörü Leiomyom Genital rabdomyom Postoperatif iğsi hücreli nodül MİKST EPİTELYAL ve MEZENKİMAL TÜMÖRLER Karsinosarkom (Malign müllerian mikst tümör) Adenosarkom Wilms tümörü Adenofibrom Adenomyom MELANOSİTİK TÜMÖRLER Malign melanom Blue nevüs DİĞER TÜMÖRLER Germ hücreli tümörler Yolk sac tümörü Dermoid kist Matür kistik teratom LENFOİD ve HEMATOPOETİK TÜMÖRLER Malign lenfoma Lösemi SEKONDER TÜMÖRLER *CIN terminolojisine ek olarak, eş zamanlı Bethesda terminolojisinin de kullanılması önerilir/lsil-hsil 3-SERVİKS KARSİNOMLARI İÇİN KONTROL LİSTESİ *Frozen: *Frozena gelen materyal: *İmprint: *Frozen sonucu: MAKROSKOPİK BULGULAR *Spesmenin gönderilme şekli: *Spesmen tipi: *Uterus boyutları ve ağırlığı: *Serviks boyutları ve özelliği: *Tümör lokalizasyonu: *Tümör boyutları: *Gelişim biçimi: *Tümörün servikal duvara invazyon derinliği ve bu alandaki duvar kalınlığı: *Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı: *Ön ve arka vajinal kaf boyutları: *Tümörün vajene uzanımı: *Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu: *Tümörün vajinal sınıra en yakın uzaklığı: *Sağ ve sol parametrium boyutları: *Tümörün parametriumlara uzanımı: *Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu ve uzaklığı: *Tümörün diğer organlara uzanımı: *Endometrium: *Myometrium: *Uterus serozası: *Sağ over: *Sol over: *Sağ tuba uterina: *Sol tuba uterina: *Diğer organlar: ALINAN PARÇALAR: *Tümör : *Nonkanseröz serviks : *Tümörle ilişkili diğer parçalar (Vajen, Ön vajen, Arka vajen): *Parametriumlar: *Alt uterin segment: *Endomyometrium: *Sağ over:

22 *Sol over: *Sağ tuba uterina: *Sol tuba uterina: *Diğer organlar: *Lenf düğümü diseksiyonu: MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ-TANI (SERVİKS KARSİNOMU) *Histolojik tip/alt tip: *Patolojik tümör evresi (ptnm) : *Tümör derecesi: *En büyük tümör çapı: *Tümörün servikal duvara invazyon derinliği: *Vajen tutulumu: *Vajen cerrahi sınırında tümör invazyonu: *Vajinal cerrahi sınırda karsinoma in situ: *Parametrium tutulumu: *Parametrial/paraservikal yumuşak doku cerrahi sınırlarında tümör invazyonu: *Lenfovasküler aralık tutulumu: *Nonkanseröz serviks: *Tümörün endometrium/alt uterin segmente uzanımı: *Endometrium: *Sağ over: *Sağ tuba uterina: *Sol over: *Sol tuba uterina: *Diğer organlarda tümör invazyonu: *Lenf düğümü metastazı: *Özel boya sonuçları: 4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER A-İnvaziv serviks tümörü raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır. *Tümörün; 1- Histolojik tipi 2- Histolojik derecesi *(Modifiye Broders G1,G2,G3) **(Adenokarsinomlar için nükleer derece verilmeli) 3- Boyutu 4- Maksimum invazyon derinliği ve tümörün en derin olduğu noktadaki servikal duvar kalınlığı (mm cinsinden). İnvazyon derinliği tümöre komşu en yüzeyel epitelyal stromal bileşkeden itibaren ölçülür. Vertikal invazyon derinliği 5 mm den ve horizontal invazyon derinliği 7 mm den az olan tümörler mikroinvaziv karsinom olarak adlandırılır. 5- Vajina, parametrial/paraservikal yumuşak doku, uterus ya da adnekslere yayılım varlığı, varsa komşu dokulara uzanımı. En yakın cerrahi sınıra uzaklığı, cerrahi sınırlarda tümör varlığı / yokluğu. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlarda tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı. 6- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı / yokluğu. 7- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı *Modifiye Broder sistemi ne göre skuamoz (yassı hücreli) karsinomların derecelendirilmesi; Derece 1: Neoplastik hücrelerin ortasında çok miktarda keratin bulunur. Hücreler eozinofilik sitoplazmalı olup matür görünümdedir. Hücreler arası köprüler vardır.

23 Derece 2: Derece 1 tümörlere göre daha pleomorfik olup büyük düzensiz nükleouslu ve daha dar sitoplazmalıdır. Hücreler arası sınırlar ve hücreler arası köprüler belirsizdir. Keratin inci oluşumu yoktur. Derece 3: Hiperkromatik nükleuslu belirsiz küçük sitoplazmalı hücrelerdir. HSIL i oluşturan hücrelere benzerler. **Adenokarsinomlarda derecelendirme: Sadece nükleer derecelendirme yapılır. B- Öncül lezyonlar raporunda mutlaka bulunması gerekenler: 1- Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) derecesi (Eş zamanlı olarak Bethesda terminolojisinin de kullanılması önerilir/lsil-hsil) 2- Endoservikal kriptlerde tutulum varsa belirtilmelidir. 3- LEEP ve konizasyon materyallerinde endoservikal kanal cerrahi sınır ve yan cerrahi sınırlarda lezyon varlığı / yokluğu

24 BÖLÜM 7: UTERİN KORPUSUN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER ve ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER *Tüm olgularda öncelikle materyal ve hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğrulanır. Örnek kabı ve kapağı küçük doku parçalarının gözden kaçmaması için dikkatlice incelenmelidir. *Yağ dokusu saptanması halinde uterus perforasyonu açısından klinisyen uyarılmalıdır. Biyopsi ve küretaj materyalleri: Topluca üç boyut ya da hacim verilerek ölçülmelidir. Spesimenin rengi ve niteliği belirtilmeli, farklı lokalizasyonlardan alınan örnekler farklı kasetlerde tümüyle işleme alınmalıdır. Özellikle az materyal izlenen kaplar filtre kağıdından süzülerek örneklenebilir. Örneklerin tümü takibe alınmalıdır. Hacmi küçük örnekler uygun şekilde paketlenerek (filtre kağıdı) kasetlere yerleştirilmelidir. Gebelik materyalleri: Gebelik materyallerinin klinik veya makroskopik olarak molar gebelik şüphesi olmadığı takdirde bir kısmı (1-2 kaset) örneklenebilir. *Plasental doku ve gestasyonel kese varlığı tanımlanmalıdır. Trofoblastik hastalık düşündüren vezikül yapılarının en büyük boyutu ölçülerek belirtilmelidir. Membranöz dokular implantasyon bölgesini içereceği için örneklenmelidir. Fetusa ait dokular seçilebiliyorsa tanımlanmalı ve örneklenmelidir. İntrauterin gebeliği kanıtlayacak bulguların saptanmaması veya trofoblastik hastalık kuşkusu var ise materyal tekrar örneklenmelidir. Histerektomi Genel Prensipler: Uterus oryantasyonu yapılır. (Periton uterus arka yüzünde daha aşağı doğru uzanır. Spesimen tuba ve overleri de içeriyorsa overler tubaların arkasında yer alır.) Uterus tartılır ve üç boyutu verilir (serviks-fundus x kornu-kornu x ön-arka). Serozal yüzey yapışıklıklar, kanama alanları, tümör implantları ya da tümörün direkt invazyonu yönünden değerlendirilir. *Uterus her iki lateral duvardan kesilerek iki kanada ayrılır. Öncesinde kavitenin yerini belirleyebilmek için servikal ostan bir stile ile kavite içine kılavuz gönderilmesi yararlı olacaktır (RESİM 7A). Kavite açılınca ön ve arka duvara fundustan endoservikal kanalın başlangıç hizasına kadar 2-3 mm aralıklarla transvers paralel kesiler yapılır ve her dilimde endomyometrium incelenir (RESİM 7B). Endometrium ve myometrium kalınlığı ölçülür. Kavite düzensizlik alanları, polip, leiomyomlar, adenomyozis alanları, tümör varlığı açısından incelenir. Polipler ölçülür, sapından itibaren tüm yüzeyi örneklenir. Myomlar ölçülür, lokalizasyonları belirtilir (submukozal, intramural, subseröz). (Myomlar ile ilgili örnekleme kriterleri mezenkimal tümörler başlığı altında yer almaktadır). Kavite içinde makroskopik patoloji izlenen alanlar dışında ön ve arka duvardan endomyometriumu içeren birer örnek alınır (RESİM 8). *Serviks, ilgili kısımda anlatıldığı şekilde incelenir. (bkz. Serviks rapor taslağı). Herhangi bir patoloji izlenmediği hallerde tüm histerektomilerde serviks saat 6 ve 12 hizasından transformasyon zonunu da içerecek birer örnek alınır. Endometrial Karsinomlarda Örnekleme; Şüpheli cerrahi sınırlar mürekkep ile boyanır. Tümörün makroskopik lokalizasyon ve boyutları verilir. Fundustan başlayarak tümörü de içine alacak şekilde horizontal paralel kesitler ile uterus ön arka yüzü dilimlenir. Maksimum tümör çapı, myometrial invazyon derinliği, varsa servikse uzanımı belirtilir. Myometrial kalınlık ve invazyon derinliğinin belirlenemediği durumlarda tümörün serozadan uzaklığı ölçülebilir.

25 *Tümörden alınacak parça sayısı ile ilgili belirlenmiş bir kriter yoktur ancak alınacak parçalar tümörün tiplemesine, derecesinin verilmesine, ve yayılımının belirlenmesine (myometrium içine, serozaya, servikse, adnekslere ve lenfatik/vasküler boşluklara) olanak verecek yeterlilikte olmalı ve en az 3 örnek alınmalıdır. Tümörden özellikle en derin myometriyal invazyonu ve tümörün sonlandığı en alt sınırı gösteren örnekler dahil olmak üzere tam kat örnekler mutlaka alınmalıdır (RESİM 9). Myometrium kalınlığının fazla olduğu ve tam kat örneklemenin bir kasete sığmadığı durumlarda örnek ikiye bölünebilir. Örneklerden en az biri tümöre komşu endomyometriumu içermelidir. Özellikle invazyon içeren alanlarda endomyometrial bileşkenin seçilemediği durumlarda komşu normal endomyometrial dokunun varlığı myometrial kalınlık ölçümü açısından çok faydalı olacaktır. *Serviks endoservikal kanal boyunca dilimlenerek incelenir herhangi bir patoloji izlenmediği durumlarda serviks ön ve arka duvardan birer örnek alınması yeterlidir. *Spesimene adneksler de dahil ise, örnekleme ilgili kısımda anlatıldığı şekilde yapılır. *Endometrial Hiperplazi tanısıyla yapılan histerektomilerde makroskopik lezyon izlenmiyorsa endometriumun tamamı, her iki duvarda fundustan endoservikal kanala kadar tüm dilimlerden endomyometriumu içerecek şekilde örneklenmelidir. Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe verilir (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle, hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümör odağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojik herhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderline tümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır. Mezenkimal Tümörlerde Örnekleme: *Leiomyomlar ölçülür, lokalizasyonları belirtilir (submukozal, intramural, subseröz) ve boyutları belirtilir. Submukozal ise endometrium ve/veya uterin kavitede değişiklikler (polipoid büyüme gibi); endoservikal kanala uzanım olup olmadığı belirtilir. Her bir leiomyoma kesit yapılıp makroskopik olarak kesit yüzeyi incelenir. Myometriumla sınırının infiltratif olup olmadığı değerlendirilir. Dejeneratif değişiklikler (mukoid veya seröz sıvı ile dolu kistik oluşumlar, yağlı değişim, mikzoid alanlar, kalsifikasyon odakları), nekroz, kırmızı dejenerasyon, kanama olup olmadığı belirtilir. Çok sayıda leiomyomlarda kesit yüzeyi beyaz, girdapsı özellikte ise nekroz, yumuşak kıvam, kanama yoksa en büyük üç myom nodülünden birer tane olmak üzere toplam 3 blok örneklenmesi yeterlidir. Her bir leiomyomun ayrı ayrı örneklenmesi <5cm boyuttakilerde gerekli değildir. *Leiomyosarkom şüphesi olan tek, dejeneratif alanlar olan, yumuşak nodüllerde tüm şüpheli alanlar örneklenmelidir. Her 1-2 cm için 1 blok örneklenmelidir. Çevre myometrium ile birlikte örnek alınmalıdır. Serozal yüzeye uzaklığı ve cerrahi sınırlarda tümör olup olmadığı belirtilmelidir. *Endometrium stromal nodül/ endometriyal stromal sarkom ayrımı için ardışık seri kesitler ile invazyon araştırılmalı; şüpheli alanlar örneklenmelidir. Adenosarkomlarda myometrium invazyon derinliği (myometrium kalınlığının ½ sinden az veya fazla olarak) verilmelidir. İnvazyon derinliği kesin saptanamayan durumlarda en derin invazyon alanı tek blok veya numaralandırılarak serozaya kadar örneklenmelidir.

26 Lenf düğümlerinin incelenmesi: Uterus sarkomlarında rutin olarak lenf düğümü rezeksiyonu prognozu etkisi yönünden tartışmalıdır. Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklarda Örnekleme: Histerektomi genel prensipler çerçevesinde endometrial karsinomlarda anlatıldığı şekilde örneklenir. Plasenta: Ağırlığı, boyutu ve şekli tanımlanmalıdır. Umblikal kordun uzunluğu, çapı, giriş şekli ve damar yapıları (genişleme, düğümlenme, hemoraji) ve sayıları belirtilmelidir. Zarların görünümü ve plasentanın maternal yüzündeki nekrotik ve fibrinöz alanlar incelenmelidir. Membranlar, umblikal kord, santral ve periferik olmak üzere fetal ve maternal yüz iki parça ile örneklenmelidir. 2-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) A-Endometrial Karsinom Ve Hiperplazilerde Histolojik Tanı Sınıflaması Endometrial Adenokarsinom Endometrioid Adenokarsinom Villoglandüler Sekretuar Silialı hücreli Skuamöz diferansiyasyon gösteren endometrial adenokarsinom* Seröz adenokarsinom Berrak hücreli adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Skuamöz (yassı epitel) hücreli karsinom Mikst tip karsinom** Transizyonel hücreli karsinom İndiferansiye karsinom Endometriyal Hiperplazi Atipisiz hiperplazi Basit Kompleks Atipili Hiperplazi Basit Kompleks (adenomatöz) Endometriyal Polip Tamoksifen ile ilişkili lezyonlar *Skuamöz diferansiasyon kriterleri: International Society of Pathologists -Endometrioid karsinomlarda aşağıdaki kriterlerden en az birini taşımayan solid alanlar glandüler olarak değerlendirilmelidir. 1-Keratinizasyon varlığı 2-Hücrelerarası köprülerin (intercellular bridge) varlığı 3-Aşağıdaki kriterlerin 3 ya da daha fazlasının bir arada bulunması a-bez yapısı ya da palizat içermeyen solid tabakalar b-keskin hücre sınırları c-eosinofilik ve kalın ya da camsı sitoplazma d-tümörün diğer alanlarından daha az nükleer sitoplazmik oran. **Mikst karsinom: Tip 1 (endometrioid karsinom varyantları ya da müsinöz karsinom) ve tip 2 (seröz ve berrak hücreli) karsinomların bir arada bulunduğu ve her

27 iki tipin de en az %10 oranında izlendiği tümörler için kullanılır. Kesin tanı ideal olarak histerektomi materyalinde konulabilse de küretaj ya da biyopsilerde görülen sekonder tümör tipi, oran göz önüne alınmadan raporda belirtilmelidir. *Endometrial İntraepitelyal Neoplazi (EIN): Endometrioid özellikler gösteren noninvaziv premalign endometrial bezlerin klonal ekspresyonunu ifade eden bir terimdir. DSÖ sınıflamasında yer almamakla birlikte kullanımını destekleyen ekoller artmaktadır. Ülkemizde bu tanı kullanılacak ise klinisyen ve patologlar arasında fikir birliği oluşana kadar DSÖ sınıflaması ile birlikte kullanılmasını öneriyoruz. *EIN Morfolojik Tanı Kriterleri: (Detaylı bilgi için 1-Bezlerin kapladığı alanın stromadan fazla olması [volume percentage stroma<%55] 2-Bezlerin kalabalık alanda komşu endometrial bezlerden farklı sitolojik değişiklikler içermesi 3-Farklı alanın maksimum lineer çapının 1mm den fazla olması 4-Taklit eden benign lezyonların (polip, sekretuar faz, vb) ekarte edilmiş olması 5-Malign lezyonların ekarte edilmiş olması *Endometrial Biyopside Yeterlilik: Endometrial biyopsilerde yeterliliğe karar vermek için bir kriter saptamak güçtür. Çok küçük bir biyopsi örneğinden tümör tanısı verilebileceği gibi çok büyük hacimli bir endometrial biyopside tümör örneklenmemiş olabilir. Ancak endometrial doku içermeyen örneklerin yetersiz olduğu ortadadır. Bu durumda patoloji raporuna doğrudan yetersiz yazmak hasta ile klinisyen ilişkisini zedeleyebilmektedir. Grubumuzun önerisi mikroskopik olarak görülen dokuların yazılmasıdır. Örneğin Endoservikal dokular Alt uterin segment veya mukus kitlesi gibi. B- Uterus Mezenkimal Tümörler (DSÖ 2003 Sınıflaması) Endometrial stromal tümörler Endometriyal stromal sarkom, düşük dereceli Endometriyal stromal nodül Andiferansiye endometriyal sarkom Düz kas tümörleri Leiomyosarkom Epiteloid varyant Mikzoid varyant Malignite potansiyeli belli olmayan düz kas tümörü (STUMP) ** Leiomyom (NOS) Histolojik varyantlar Mitotik aktif varyant Sellüler varyant Hemorajik sellüler varyant Epiteloid varyant Mikzoid Atipik varyant Lipoleiomyoma varyant Büyüme biçimine göre varyantlar Diffüz leiomyomatozis Dissekan leiomyom Intravenöz leiomyomatozis Metastaz yapan leiomyom Çeşitli mezenkimal tümörler Mikst endometriyal stromal ve düz kas tümörü Perivaskuler epiteloid hücreli tümör Adenomatoid tümör Diğer malign mezenkimal tümörler Diğer benign mezenkimal tümörler MİKST EPİTELYAL VE MEZENKİMAL TÜMÖRLER Karsinosarkom (malign mikst müllerian tümör, metaplastik karsinom) Adenosarkom Karsinofibrom Adenofibrom Adenomyom Atipik polipoid varyant ** STUMP tanısı klinik olarak belirsizliğe yol açabileceğinden, tanının jinekopatoloji alanında çalışan deneyimli bir hekim tarafından verilmesi önerilir. C-Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklarda Histolojik Tanı Kategorileri Komplet hidatiform mol Parsiyel hidatiform mol İnvaziv hidatiform mol

28 Koryokarsinom Plasental yerleşimli trofoblastik tümör Epitelioid trofoblastik tümör Trofoblastik lezyonlar Ekzajere (abartılı) plasental bölge Plasental yerleşimli nodül Sınıflandırılamayan trofoblastik lezyonlar Diğer 3- KORPUS TÜMÖRLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİ ENDOMETRİUM KARSİNOMLARI İÇİN TASLAK RAPOR *İntraoperatif konsültasyon: *İntraoperatif inceleme için gönderilen materyal: *İntraoperatif inceleme sonucu: *İntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı: MAKROSKOPİK BULGULAR *Spesimenin Gönderilme Şekli: *Spesimen Tipi: *Uterus boyutu ve ağırlığı: *Tümör lokalizasyonu: *Tümör en geniş çapı: *Tümörün gelişim biçimi: *Myometrium kalınlığı: *Makroskopik myometrium invazyonu varlığı ve invazyon derinliği (*Makroskopik olarak myometriyal invazyon derinliğinin ölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir): *Tümörün serozaya uzanımı: *Servikal yayılım: *Nonneoplastik endometrium kalınlığı: *Sağ over: *Sol over: *Sağ tuba uterina: *Sol tuba uterina: *Lenf Nodu Diseksiyonu: *Bölge adı ve lateralite: *Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı: *En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı: *Makroskopik tutulum: *Omentum: *Batın yıkama sıvısı: MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI *Mikroskopik Tip (bkz. DSÖ sınıflaması): *Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması): *Tümör Derecesi (FIGO sistemine göre yapılır; sadece endometrioid tip tümörlerde verilir) *Myometrial İnvazyon: *Servikal invazyon: *Lenfatik /vasküler invazyon: *Nonkanseröz endometrium: *Myometrium: *Serviks: *Sağ over: *Sağ tuba uterina: *Sol over: *Sol tuba uterina: *Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası): Lenf Nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir.): *Omentum: *Batın yıkama sıvısı:

29 *Özel boya sonuçları: UTERİN SARKOMLAR İÇİN TASLAK RAPOR MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME *Spesimenin Gönderilme Şekli: *Spesimen Tipi: *Uterus Boyutu ve ağırlığı: *Tümör lokalizasyonu: *Tümör en geniş çapı: *Gelişim biçimi: *Myometrium kalınlığı *Makroskopik myometrium invazyonu (*Makroskopik olarak myometriyal invazyon derinliğinin ölçülemediği durumlarda tümörün serozaya olan uzaklığı verilebilir): *Tümörün serozaya uzanımı: *Endometrium kalınlığı: *Sağ over *Sol over: *Sağ tuba uterina: *Sol tuba uterina: *Lenf Nodu Diseksiyonu: *Bölge adı ve lateralite: *Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı: *En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı: *Makroskopik tutulum: *Batın yıkama Sıvısı: MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI *Mikroskopik Tip: (BKZ. DSÖ sınıflaması): *Patolojik Tümör Evresi (bkz. TNM (FIGO) sınıflaması): *Myometrial İnvazyon: *Lenfatik /vasküler invazyon: *Endometrium: *Myometrium diğer bulgular: *Serviks: *Sağ over: *Sağ tuba uterina: *Sol over: *Sol tuba uterina: *Cerrahi Sınırlar (Servikal/vaginal, Uterin serozal yüzey, Over/tuba uterina serozası): *Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir. *Omentum: *Batın yıkama sıvısı: *ÖZEL BOYA SONUÇLARI: GESTASYONEL TROFOBLASTİK TÜMÖRLER İÇİN TASLAK RAPOR MAKROSKOPİK BULGULAR *Spesimenin Gönderilme Şekli: *Spesimen Tipi: *Uterus Boyutu ve ağırlığı: *Tümör lokalizasyonu: *Tümör en geniş çapı: *Gelişim biçimi ve görünümü: *Myometrium kalınlığı *Makroskopik Myometrium invazyonu: *Tümörün serozaya uzanımı: *Fetal dokular: *Plasenta: Boyut ve ağırlığı / umblikal kord uzunluğu/ membranlar

30 *Omentum: *Lenf nodları: *Bölge adı ve lateralite: *Diseke edilen toplam lenf nodu sayısı: *En büyük ve en küçük lenf nodunun çapı: *Makroskopik tutulum: MİKROSKOPİK BULGULARIN ÖZETİ ve TANI *Histolojik tip: (Bakınız: Gestasyonel trofoblastik hastalıklar tanı kategorileri) *Patolojik tümör evresi: (ptnm ve/veya FIGO) (bkz. TNM ve FIGO sınıflaması) *Tümörün en büyük çapı: *İnvazyon derinliği: *Lenfatik damar invazyonu: *Venöz damar invazyonu: *Tümörün cerrahi sınırlara uzaklığı/ cerrahi sınır tutulumu: *Fetal dokular: *Lenf nodları: (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilerek gönderilen her bölgedeki toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir.): *Omentum tutulumu: *ÖZEL BOYA SONUÇLARI: 4-UTERİN KORPUS TÜMÖRLERİ RAPORUNDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER A1-Endometrial karsinom içeren histerektomi raporunda mutlaka yer almalıdır: Tümörün; 1- Histolojik tipi 2- Histolojik derecesi (FIGO sistemine göre yapılır; endometrioid adenokarsinomda grade verilir. Seröz, berrak hücreli, indiferansiye karsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir ve derecelendirilmez) 3- Tümör boyutu. 4- Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cm cinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi 5- Servikse yayılım varlığı varsa servikal stromal invazyonun olup olmadığı. 6- Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokulara uzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlarda tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı. 7- Lenfatik / vasküler invazyon varlığı 8- Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı 9- Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısı A2-Endometrial adenokarsinom içeren küretaj/biyopsi raporunda mutlaka yer almalıdır. Tümörün 1-Histolojik tipi 2-Histolojik derecesi (FIGO sistemine göre yapılır. Seröz, berrak hücreli, indiferansiye karsinomlar yüksek dereceli olarak kabul edilir ve derecelendirilmez) B-Uterin sarkom içeren histerektomi raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır Tümörün; 1. Histolojik tipi

31 2. Tümör boyutu. 3. Myometrium içine maksimum invazyon derinliği ve myometrium kalınlığı (cm cinsinden); myometrium içine invazyon yüzdesi 4. Servikse yayılım varlığı 5. Serozaya, adnekslere, omentuma yayılım varlığı, varsa komşu dokulara uzanımı. Cerrahi sınırlarda tümör varlığı. Bu bölgelerde ve cerrahi sınırlarda tutulum olmasa da tutulum olmadığı açıkça yazılmalı. 6. Lenfatik / vasküler invazyon varlığı 7. Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyon varlığı 8. Varsa batın yıkama sıvısı ya da asit sıvısı tanısı Leiomyosarkom, STUMP varsa ek olarak: 1. Mitotik aktivite (mitoz sayısı/10 BBA) 2. Nekroz (Tümör hücre nekrozu/hyalin nekroz) 3. Nükleer atipi (Fokal/diffüz/şiddetli/orta/az) Stromal Tümörler, undiferansiye sarkom ve adenosarkomda ek olarak: 1. Mitotik aktivite 2. Sınırlar (İnfiltratif/yuvarlak,düzenli) 3. Tümör hücre nekrozu C-Gestasyonel Trofoblastik Tümör Raporunda Mutlaka yer almalıdır. Tümörün; 1-Lokalizasyonu ve boyutu 2-Histolojik tipi 3-Myometrial invazyon derinliği 4-En yakın cerrahi sınıra olan uzaklığı 5-Lenfatik ve venöz damar invazyonu 6-Fetal dokuların varlığı

32 BÖLÜM 8: OVERİN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERİNE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRMEDE TEMEL PRENSİPLER VE ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER *Tüm olgularda öncelikle materyal üzerinde yazan bilgiler ile hastaya ait bilgiler karşılaştırılıp, doğruluğu araştırılır. *Materyalin ağırlığı ve boyutları ölçülür. Over üzerinde tuba olup olmadığı araştırılır ve varsa over ile tubanın ilişkisi (yapışıklık gibi) belirlenir. Overin dış yüzü dikkatle incelenir; nodüler görünüm, papiller yapılar, adhezyonlar, kapsül invazyonu ve rüptür var ise belirtilir. Kapsül invazyonu yönünden şüpheli görülen alan(lar) boyanır (RESİM 10). Çevre over dokusu seçilebilir ise boyutları ve kesit yüzeyinin özellikleri de kaydedilir. Over, geniş yüzeyi boyunca yapılan kesiler ile incelenir. *Kistik lezyonlarda, kistin multiloküle ya da uniloküle olduğu belirtilir. Multiloküle ise, kistlerin sayı ve boyutları kaydedilir. Kist içeriğinin miktarı, rengi ve kıvamı, kist duvarının kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri (papiller yapılar, kanama, nekroz yönünden) değerlendirilir. Kistik alanlara ilaveten solid alanlar da var ise bunların boyutları da verilir. Solid alanların kıvamı, rengi, kesit yüzeyinin özellikleri, nekroz, kanama, kalsifikasyon belirlenir. *Makroskopik olarak malign düşünülen olgularda en az 5 örnek alınır. Bu örneklerle seks kord stromal tümör ya da malign germ hücreli tümör tanısı konulur ise tümörün heterojen olabilme olasılığına karşı örnek sayısı arttırılır. Borderline tümörlerde ise, tümör çapının her cm si için 1-2 örnek alınır. *Dış yüzden boyamanın da yapıldığı, kapsül invazyonu yönünden şüpheli alanlardan veya tümörün kapsüle en yakın olduğu alanlardan üçgen şeklinde örnek alınır (üçgenin tabanı kapsüle denk gelecek şekilde). Kapsülden alınacak örnek sayısı şüpheli alanların miktarına göre arttırılabilir. Omentum : Boyutları verilir. Uzun eksene dik ince kesiler yapılarak hem gözle, hem de palpasyonla her tarafı dikkatlice incelenmelidir. Makroskopik olarak tümör odağı görülür ise 1-2 örnek almak yeterlidir. Makroskopik incelemede patolojik herhangi bir bulgunun görülemediği malign olgularda 3-5 örnek, borderline tümörlerde ve immatür teratomda ise en az 10 örnek alınmalıdır. *Over üzerinde tuba mevcut ise, makroskopik herhangi bir lezyon yok ise bir örnek alınması yeterlidir. Bu örnek mümkünse tuba ile overin ilişkisini gösterecek şekilde alınmalıdır. *Uterus serozasında tümör yayılımı yönünden şüphe uyandıran granüllü ya da pürtüklü alanlardan örnekleme yapılmalıdır. Ailesel Kanserler: Bugün jinekolojik kanserlerden bir kısmının ailesel olduğu bilinmektedir. Bunlar BRCA-1 ve BRCA-2 mutasyonu içeren ailesel over/meme kanseri olguları ve kolon kanseri ile birlikte endometrium veya over kanserinin görüldüğü Lynch sendromudur. Türkiye de henüz uygulanmamakla beraber, ailesel over/meme kanseri öyküsü nedeniyle profilaktik ooferektomi yapılabilir. Bu materyallerin çok dikkatli incelenip ince kesiler yapılarak tamamı takibe alınmalıdır (bakınız tuba bölümü). Gonadal disgenezi nedeniyle yapılan profilaktif ooferektomilere de özel yaklaşım gösterilmelidir. Bu hastalarda gonodoblastoma veya invazive bir germ hücreli tümör saptanma olasılığı olduğundan makroskopik lezyon yoksa 2 mm aralıklarla alınarak materyalin tamamı incelenmelidir. Makroskopik lezyonu 5 cm den küçük olan

33 olgularda da invaziv bir germ hücreli tümörü (sıklıkla disgerminom) ekarte edebilmek için lezyonun tamamı alınmalıdır. Lenf düğümlerinin incelenmesi: Gönderilen tüm lenf düğümleri diseke edilmeli ve tümü örneklenmelidir. Lenf düğümü makroskopik olarak tümör içeriyorsa, o lenf düğümünden tümörü gösterecek tek örnek yeterlidir. Lenf düğümü kesit yüzünde tümör görünmüyorsa, lenf düğümünün tamamı takibe alınmalıdır. Lenf düğümlerinden yapılacak kesit düzeyi düğümün büyüklüğüne bağlıdır. Kesit yapılamayacak kadar küçük olanlar diseke edildikten sonra bütün olarak takibe alınır (genellikle 0.5 cm den küçük olanlar). Daha büyük lenf düğümleri büyüklüğüne bağlı olarak 2 veya 3 farklı kesit düzeyinde incelenirler. *Over tümörlerinde evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyallerinin tamamının takibe alınması gereklidir. *Özellikle borderline ya da malign morfoloji gösteren müsinöz tümörlerde apendiksin tamamı incelenmelidir. 2-Histolojik Tanı SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Yüzey epiteli-stromal tümörler Seröz tümörler Malign Adenokarsinom Yüzey papiller adenokarsinom Adenokarsinofibrom (malign adenofibrom) Borderline tümör Papiller kistik tümör Yüzey papiller tümör Adenofibrom, kistadenofibrom Benign Kistadenom Papiller kistadenom Yüzey papillomu Adenofibrom ve kistadenofibrom Müsinöz tümörler Malign Adenokarsinom Adenokarsinofibrom (malign adenofibom) Borderline tümör İntestinal tip Endoservikal-benzeri Benign Kistadenom Adenofibrom ve kistadenofibrom Mural nodüllü müsinöz kistik tümör Psödomiksoma pertonei ile birlikte müsinöz kistik tümör Endometrioid tümörler (skuamöz diferansiasyon ile birlikte varyantları da dahil) Malign Adenokarsinom (NOS) Adenokarsinofibrom (malign adenofibrom) Malignant müllerian mikst tümör (karsinosarkom) Adenosarkom Endometrioid stromal sarkom (low grade) İndiferansiye ovarian sarkom Borderline tümör Kistik tümör Adenofibrom ve kistadenofibrom Benign Kistadenom Adenofibrom ve kistadenofibrom Berrak hücreli tümörler Malign Adenokarsinom Adenokarsinofibrom (malign adenofibrom) Borderline tümör Kistik tümör Adenofibrom ve kistadenofibrom Benign Kistadenom Adenofibrom ve kistadenofibrom Transisyonel hücreli tümörler Malign Transisyonel hücreli karsinom (non-brenner tip) Malign Brenner tümörü Borderline tümör Borderline Brenner tümörü Prolifere varyant Benign Brenner tümörü Skuamoz hücreli tümörler Skuamöz hücreli karsinom Epidermoid kist Mikst epitelyal tümörler (tipleri belirtilir) Malign Borderline Benign İndiferansiye ve sınıflandırılamayan tümörler İndiferansiye karsinom Adenokarsinom, NOS Seks kord-stromal tümörler Granüloza-stromal hücreli tümörler Granüloza hücreli tümör Erişkin tip granüloza hücreli tümör Jüvenil granüloza hücreli tümör Tekom-fibrom grubu Tekom, NOS Fibrom Sellüler fibrom Fibrosarkom Minör seks kord elemanlar içeren stromal tümör Sklerozan stromal tümör Taşlı yüzük hücreli stromal tümör Sınıflandırılamayan (fibrotekom) Sertoli-stromal hücreli tumörler Sertoli-Leydig hücreli tümör grubu (androblastom) Sertoli hücreli tümör Stromal-Leydig hücreli tümör Sınıflandırılamayan veya mikst hücreli tip seks kordstromal tümörler Anuler tubullü seks kord tümör Gynandroblastom Seks kord-stromal tümör, sınıflandırılamayan tip Steroid hücreli tümörler Stromal luteoma Leydig hücreli tümör grubu Hilus hücreli tümör Leydig hücreli tümör, non-hiler tip

34 Leydig hücreli tümör, NOS Steroid hücreli tümör, NOS İyi diferansiye Malign Germ hücreli tümörler Primitif germ hücreli tümörler Disgerminom Yolk sac tümörü Embriyonel karsinom Poliembriyoma Non-gestasyonel koryokarsinom Mikst germ hücreli tümör Bifazik veya trifazik teratom İmmatür teratom Matür teratom Monodermal teratom ve dermoid kist ile birlikte olan somatik tip tümörler Tiroid tümör grubu Struma ovari (benign, malign) Karsinoid grup Nöroektodermal tümör grubu Epandimom Primitif nöroektodermal tümör Medulloepitelyoma Glioblastoma multiforme Karsinom grubu Skuamoz( yassı epitel) hücreli karsinom Adenokarsinom ve diğerleri Melanositik grup Sarkom grubu Sebase tümör grubu Germ hücreli seks kord-stromal tümörler Gonadoblastom Mikst germ hücre-seks kord-stromal tümör Rete ovari tümörleri Adenokarsinom Adenom, kistadenom Kistadenofibrom Diğer tümörler Küçük hücreli karsinom Büyük hücreli nöroendokrin karsinom Hepatoid karsinom Primer ovarian mezotelyoma Wilms tümörü Gestasyonel koryokarsinom Adenoid kistik karsinom Ovarian wolfian tümör+ Lenfoid ve hemopoetik tümörler Malign lenfoma Lösemi Plazmasitom Jinekopatoloji Grubunun Kullanılmasını Önerdiği Terimler: *Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörlerde, farklı histolojik tiplerden herhangi biri tümörün %10 undan fazlasını oluşturuyor ise mikst karsinom terminolojisi kullanılır ve bunların oranları raporda belirtilir. * Epitelyal tümörlerde benign ve malign formlar arasındaki gri zonda yer alan tümörler için Borderline tümör terminolojisi kullanılmalıdır (DSÖ 2003). Bu grup tümörler için atipik proliferatif tümör ve düşük malign potansiyelli tümör gibi terminolojiler de mevcut olmakla birlikte genellikle önerilmemektedir. Jinekopatoloji grubumuz borderline tümör terminolojisi kullanılmasını önermektedir. *Benign epitelyal tümörlerde borderline morfolojide alanlar %10 un altında ise fokal proliferasyonlu terimi tanıya eklenir. (Fokal proliferasyon alanları içeren kistadenom) gibi. *Mikropapiller / kribriform patern kesintisiz olarak 5 mm den daha fazla alanda görülür ise mikropapiller seröz borderline tümör terminolojisi kullanılmalıdır. *Borderline müsinöz tümörlerin histolojik alt tipi (intestinal veya endoservikal) raporda belirtilmelidir. *İntestinal tip borderline müsinöz tümörlerde belirgin sitolojik atipi (iri nukleus, hiperkromazi, belirgin nukleol), sıralanma artışı ve stromasız papilla veya kribriform patern varsa intraepitelyal karsinom alanı içeren borderline müsinöz tümör olarak rapor edilir. *En büyük boyutu 3 mm den az (veya maksimum boyutu 10 mm2) olan bir veya çok sayıda invazyon odağı var ise mikroinvazyonlu borderline müsinöz/seröz tümör tanısı konulur. Diğer histolojik tipler için de bu tanımlama kullanılmaktadır. *Borderline over tümörlerinde omentumda ve peritoneal yüzeylerde görülebilecek implantların tipi raporda belirtilmelidir. İmplantlar noninvaziv implant veya invaziv implant olarak gruplanmalıdır. *Psödomiksoma peritonei de müsin gölleri içindeki epitel adacıklarında epiteldeki atipinin derecesi belirtilmelidir. *Borderline over tümörlerinde pelvik ve paraaortik lenf düğümlerinde tutulum görülebilir. Lenf düğümlerindeki glandüler yapılar benign inklüzyonlar

35 (endosalpingiozis) şeklinde olabileceği gibi borderline tümördeki gibi proliferatif karakterde de olabilir. Ayrıca bu glandüler yapıların lenf düğümündeki lokalizasyonu da raporda belirtilmelidir (lenf düğümü kapsülü, parankim veya sinüs içi). Proliferatif nitelikteki lenf nodu lezyonları raporda lenf nodu metastazı olarak değil lenf nodu tutulumu şeklinde yazılmalıdır. Histolojik derecelendirme: *Over tümörlerinde histolojik derecelendirme, aşağıdaki 3 grup tümörde yapılmaktadır: - Yüzey epiteli kaynaklı malign tümörler - Sertoli-leydig hücreli tümörler - İmmatür teratom *Seröz karsinomlar yapısal patern, nükleer pleomorfizm ve mitoz dikkate alınarak derecelendirilir (Silverberg derecelendirme sistemi). *Endometrioid karsinomlarda histolojik derecelendirme, endometriumda olduğu gibi, FIGO derecelendirme sistemine göre yapılır. *Müsinöz karsinomlarda ekspansil invazyon gösterenler genellikle düşük grade li kabul edilirken, infiltratif invazyon gösterenler endometrioid karsinomlar gibi derecelendirilmektedir. *Berrak hücreli karsinomlar yüksek dereceli kabul edilirler, genellikle ayrıca derecelendirilmezler. *Sertoli-leydig hücreli tümörler iyi, orta ve az diferansiye olmak üzere 3 grupta derecelendirilir. *İmmatür teratomlarda histolojik derecelendirme DSÖ ye 3 dereceye ayrılarak yapılır. Ayrıca raporda yüksek dereceli (G1) ve düşük dereceli (G2,G3) olarak da yazılmalıdır. Primer ve metastatik over tümörünün ayırt edilmesi: *Over tümörlerinin değerlendirilmesinde, özellikle morfolojik bulguların over için tipik olmadığı olgularda metastatik tümör olasılığı mutlaka akla getirilmelidir. Bu tür olgularda morfolojik bulgular (nodüler yayılım paterni, desmoplazi, yaygın nekroz gibi) (RESİM 11) ve klinik bilgi esas olup ayırıcı tanı için immunohistokimyasal boyamadan da destek alınabilir. *Tümör hem over, hem de tubada görülür ise, primerin ayırt edilmesi hastaya uygulanacak tedavi protokolünü genellikle değiştirmemektedir. Tümörün makroskopik olarak daha belirgin olduğu lokalizasyon primer kabul edilir. * Hem over hem de endometriumda tümör görülür ise, bunlar eş zamanlı gelişmiş ayrı primerler olabileceği gibi, biri diğerinin metastazı da olabilir. Bu tür olgularda tümör boyutu, her iki tarafta tümöre öncül olabilecek lezyonların (atipik endometrial hiperplazi, overde endometriozis ve adenofibrom gibi) varlığı, myometrial invazyonun derinliği ve lenfovasküler invazyon ayırıcı tanı için kullanılacak kriterlerdir. *Overdeki tümör sadece over yüzeyinde lokalize ve/veya kortikal stroma içinde 5mm den küçük bir alanda lokalize ise daha çok over tutulumu gösteren primer peritoneal tümör olarak kabul edilir. Patolog, yukarıda belirtilen durumlarda raporunda primer odak(lar) için yorumda bulunmaya çalışmalıdır. 3-OVER TÜMÖRLERİ İÇİN KONTROL LİSTESİ

36 *İntraoperatif konsültasyon: *İntraoperatif inceleme için gönderilen mateyal: *İntraoperatif inceleme sonucu: *İntraoperatif konsültasyonu yapan patolog ve cevabı alan hekimin adı: MAKROSKOPİK DEĞERLENDİRME: *Spesmenin gönderilme şekli: *Spesmenin tipi: *Overin boyutları ve ağırlığı: *Overin dış yüzünün özellikleri: *Over kapsülü: *Kesit yüzeyinin özellikleri: *Kistik lezyonlarda: Duvar kalınlığı, kistin iç yüzünün özellikleri *Her iki tuba nın boyutları ve over ile ilişkisi: *Lenf nodu diseksiyonu MİKROSKOPİK TANI *Histolojik tip (Bkz DSÖ sınıflaması) *Histolojik derece (Bkz histolojik derecelendirme) *Tümörün bulunduğu taraf: Sağ/sol/bilateral over *Over kapsül invazyonu *Çevre over dokusu *Aynı taraf tuba *Karşı over ve tuba *Serviks *Endometrium *Myometrium *Uterus serozası *Lenf nodları (Farklı lenf nodu grupları ayrı ayrı belirtilir): Toplam ve metastatik lenf nodu sayısı verilir. Perinodal yağ dokusunda karsinom infiltrasyonu olup olmadığı bildirilir. *Omentum ve evreleme amaçlı alınmış biyopsi materyalleri: Tümör infiltrasyonu olup olmadığı, borderline over tümörlerinde ise görülen implantların tipi (invaziv/noninvaziv) belirtilmelidir 4-RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER 1-Tümörün histolojik tipi 2-Histolojik derecesi (Yukarıda belirtilen üç grup tümörde derecelendirme yapılır) 3-Over kapsül invazyonu veya rüptürü (spontan veya cerrahiye ikincil) 4-Uterus serozası, tuba, periton, omentum ve diğer organlara yayılım olup olmadığı 5-Metastatik lenf düğümü lokalizasyonu, sayısı, ekstrakapsüler invazyonun varlığı 6-Batın sıvısı sitolojisi *Granüloza hücreli tümörlerde mitoz sayısı da raporda belirtilebilir. *Borderline seröz tümörlerde tümörün ekzofitik ya da endofitik gelişimi ve mikropapiller/kribriform paternin olup olmadığı belirtilmelidir. *Borderline müsinöz tümörlerin tipi (intestinal ya da endoservikal) verilmelidir.

37 BÖLÜM 9: TUBA UTERİNANIN BİYOPSİ, EKSİZYON ÖRNEKLERİ VE RADİKAL SPESMENLERE YAKLAŞIM VE KONTROL LİSTELERİ 1-MAKROSKOPİK TANIMLAMA Parsiyel salpenjektomi: Gelen materyalin uzunluğu ve çapı mm olarak verilmelidir. Salpenjektomi: Uzunluğu ve çapı mm olarak verilmelidir. Fimbriaların varlığı, açık olup olmadığı not edilmeli ve inflamasyon, yapışıklık varsa tarif edilmelidir. *Kistik bir lezyon içeriyorsa kistin yapısı (uniloküler, multiloküler, solid veya papiller), içeriği (seröz, mukoid, kanlı, vb.) tarif edilmelidir. Tümör mevcut ise lokalizasyonu (istmus, ampulla, infindibulum,fimbria) ve boyutları verilir. Görünümü, invazyon derinliği, komşu yapılar ile ilişkisi tanımlanmalıdır. 2-ÖRNEK ALINACAK BÖLGELER VE TEMEL PRENSİPLER: Parsiyel salpenjektomi: Tüm yüzeyi içerecek şekilde transvers olarak iki kesit bir kasete alınır. Salpenjektomi: Sterilizasyon için yapılan salpenjektomilerde veya TAH+BSO da tüm yüzeyi içerecek şekilde 3 örnek (istmus, ampulla ve infindibulum) bir kasete alınır. *Pelvik inflamatuar hastalık için yapılan salpenjektomilerde dilate tuba segmentinden 1-2 kaset, istmik bölgeden 1 örnek alınır, overe ya da çevre dokulara yapışıklık varsa ayrıca örneklenir. *Ektopik gebelikte dilate segment ve istmik bölge yanı sıra pıhtı materyali de gebelik ürünü içerebileceğinden örneklenmelidir. *Primer tuba uterina tümöründe, maksimum invazyon derinliğini, normal tubal mukoza ve komşu dokular ile ilişkisini gösterecek şekilde, en az 3 kaset örneklenmelidir *Profilaktik salpingooferektomilerde (Ailesel over kanser sendromlarında) tubanın tamamı 2-3 mm aralıklar ile transvers olarak, fimbrialar sagittal olarak kesilir ve tamamı örneklenmelidir. NOT: *Primer odağın tespit edilemediği yaygın seröz karsinomlarda, tubal intraepitelyal karsinom varlığında tuba karsinomu olarak kabul edilir. Bunun için fimbriaların tamamı incelenmelidir. *Tubal mukozada tümör implantları bulunan, tubal intraepitelyal karsinomun kesin olarak değerlendirilemediği yaygın seröz karsinomlu olgular için tuba/ovarian kökenli seröz karsinom tanımı kullanılabilir. *Fimbrial karsinomlar tuba duvarını invaze etmeden, direkt peritoneal kaviteye yayılabildiği için kötü prognozludur. 3-HİSTOLOJİK TANI SINIFLAMASI (DSÖ 2003) Epitelyal tümörler Malign tümörler Seröz adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Endometrioid adenokarsinom Şeffaf hücreli (clear cell) adenokarsinom Transizyonel hücreli karsinom Skuamoz (yassı epitelyum) hücreli karsinom Undiferansiye karsinom Borderline (düşük malignite potansiyelli) Seröz borderline tümör Müsinöz borderline tümör Endometrioid borderline tümör Karsinoma in situ Benign tümörler

38 Papillom Kistadenom Adenofibrom Kistedenofibrom Metaplastik papiller tümör Endometrioid tümör Tümör benzeri epitelyal lezyonlar Tubal epitelyal hiperplazi Salpinjitis istmika nodoza Endosalpingiozis Mikst epitelyal mezenkimal tümörler Malign müllerian mikst tümör (karsinosarkom, metaplastik karsinom) Adenosarkom Yumuşak doku tümörleri Leiomiyosarkom Leiomiyoma Mezotelyal tümörler Adenomatoid tümör Germ hücreli tümörler Teratom Matür İmmatür Trofoblastik hastalıklar Koryokarsinom Plasental site trofoblastik tümör Mol hidatiform Plasental site nodül Lenfoid ve hematopoetik tümörler Malign lenfoma Lösemi Sekonder tümörler 4- RAPORDA MUTLAKA OLMASI GEREKEN PARAMETRELER Tuba uterina tümör raporunda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır. 1- Tümörün tipi; (Histolojik tanı sınıflaması bakınız) 2- Tümör derecesi; Derece 1/ 2 / 3 (Over derecelendirme sistemi) 3- Tümör lokalizasyonu; istmus /ampulla/infindibulum (fimbria) 4- Tümör boyutu; 5- İnvazyon derinliği; (lamina propria / muskularis propria invazyonu) 6- Tümör yayılımı (bir veya iki tubaya sınırlı / peritoneal yüzey tutulumu / uterus, over veya diğer pelvik yapıların tutulumu / pelvis dışı peritoneal tutulum) 7-Lenf düğümü tutulumu (lokalizasyonları ve her lokalizasyondaki sayısı) 8-Tümöre komşu mukozada insitu karsinom varlığı

39 KAYNAKLAR GENEL Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and Female 153 Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon, Robboy S, Kraus F, Kurman RJ, Gross description, Processing and reporting of gynecologic and obstetric specimens (In): Blaustein s Pathology of the female genital tract (ed) Kurman RJ Springer New York Coffey D, Kaplan AL, Ramzy I. Intraoperative consultation in gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2005;129: Baker P, Oliva E. A practical approach to intraoperative consultation in gynecological pathology. Int J Gynecol Pathol. 2008;27: Mittal K, Soslow R, McCluggage WG. Application of immunohistochemistry to gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132: Deavers MT, Malpica A, Silva EG. Immunohistochemistry in gynecological pathology. Int J Gynecol Cancer. 2003;13: Lester SC. Manuel of surgical pathology. 2nd Ed Elsevier Churchill Livingstone China 2006; Usubütün A, Ozseker HS, Himmetoglu C, Balci S, Ayhan A.Omentectomy for gynecologic cancer: how much sampling is adequate for microscopic examination? Arch Pathol Lab Med. 2007;131: VULVA 12- Westra WH. Surgical Pathology Dissection: An Illustrated Guide, Second Edition. Springer-Verlag, 2003, New York. 13- Wilkinson EJ, Kneale B, Lynch PJ. Report of the ISSVD Terminology Committee. J Reprod Med 1986; 31: Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 2005; 50: Scurry J, Campion M, Scurry B, Kim SN, Hacker N. Pathologic audit of 164 consecutive cases of vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Pathol 2006; 25: Scurry J, Wilkinson EJ. Review of terminology of precursors of vulvar squamous cell carcinoma. J Low Genit Tract Dis 2006; 10: Heller DS. Report of a new ISSVD classification of VIN. J Low Genit Tract Dis 2007;11: Skapa P, Zamecnik J, Hamsikova E, et al. Human Papillomavirus (HPV) profiles of vulvar lesions. Am J Surg Pathol 2007;31: SERVİKS 19- William H. Westra, et al. Surgical pathology dissection: an illustrated guide. 2nd Ed Springer, KORPUS UTERİ Endometrial Karsinomlar 20- Silverberg SC: The endometrium: Pathologic Principles and pitfalls. Arch Pathol Lab Med (131): Mutter G, Duska L, Crum C: Endometriyal intraepitelyal Neoplazi. In: Crum C (ed). Diagnostic obstetrics and gynecologic pathology. 2006, Elsevier

40 22- Silva EG, Deavers MT, Bodurka MC et al. Association of low grade endometrioid carcinoma of the uterus and ovary with undifferentiated carcinoma: a new type of dedifferentiated carcinoma? Int J Gynecol Pathol. 2006; 25: Salman MC, Usubutun A, Dogan NU, Yuce K. The accuracy of frozen section analysis at hysterectomy in patients with atypical endometrial hyperplasia. Clin Exp Obstet Gynecol. 2009; 36: Mezenkimal Tümörler 24- FIGO staging for uterine sarcomas Int J Gynecol Cancer Toledo G, Oliva E. Smooth muscle tumors of uterus. A practical approach. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: Chen L, Yang B. Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors. Int J Gynecol Pathol 2008; 27: Abeler VM, Royne O, Thoresen S, Danielsen HE, Neslend JM, Kristensen GB. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients. Histopathology 2009; 54: Giuntoli II RL, Metzinger DS, DiMarco CS, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL, Gostout BS. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003;89: Kapp DS, Shin JY, Chan JK. Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomyosarcomas. Cancer 2008; 112: Gallardo A, Prat J. Mullerian adenosarcoma. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma. Am J Surg Pathol 2009; 33: Korander RK, Butzow R, Koivisto AM, Leminen A. Clinical outcome and prognostic factors in 100 cases of uterine sarcoma: Experience in Helsinki University Central Hospital Gynecol Oncol 2008; 111: Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar 32- Wells M. The pathology of gestational trophoblastic disease: recent advances. Pathology 2007; 39: Cheung AN. Pathology of gestational trophoblastic disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 17: OVER 34- Nucci MR, Quade BJ. The Pathology of surface epithelial-stromal tumors of the ovary. In: Crum C (ed). Diagnostic Obstetric and Gynecologic Pathology. Elsevier, 2006; Prat J. Ovarian serous and mucinous epithelial-stromal tumors. In: Robboy SJ, Mutter GL, Pratt J, Bentley RC, Anderson MC (eds). Pathology of the Female Reproductive Tract. Churchill Livingstone, 2009; Seidman JD, Soslow RA, Vang R, et al. Borderline ovarian tumors: Diverse contemporary viewpoints on terminology and diagnostic criteria with illustrative images. Hum Pathol 2004; 35: Silverberg SG. Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review and proposal. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: Silverberg SG, Bell DA, Kurman RJ, et al. Borderline ovarian tumors: Key points and workshop summary. Hum Pathol 2004; 35: Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Tract. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Pres, Lyon, 2003.

41 40- Gwin K. Wilcox R. Anthony Montag A. Insights Into Selected Genetic Diseases Affecting the Female Reproductive Tract and Their Implication for Pathologic Evaluation of Gynecologic Specimens. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: TUBA UTERİNA 41- Medeiros F, Muto MG, Lee y, et. al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006; 30: Levanon K, Crum C, Drapkin R. New insights into the pathogenesis of serous ovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 2008; 26:

42 EKLER 1 JİNEKOPATOLOJİDE KRİTİK TANILAR Biyopsilerde aşağıda sıralanan tanılar ve bulgular görüldüğünde durum hemen klinisyene bildirilmelidir. Her bölüm kendine uygun bildirme yöntemini saptamalıdır. *Endometrial küretaj materyalinde yağ dokusu görülmesi *Ektopik gebelik düşünülen hastada koryon villusu veya gebeliğe ait bulgu olmaması. *İntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı ile son tanı arasında ciddi uyumsuzluk. *Beklenmeyen kanser tanısının ortaya çıkması *Term gebede pap smearda herpes enfeksiyonunun saptanması

43 EKLER 2 VULVA, SERVİKS, ENDOMETRİUM KANSERLERİ VE SARKOMLARI İÇİN FİGO EVRELEME SİSTEMİ (2009) VULVA KARSİNOMU: Evre I: Tümör vulvaya sınırlı IA: Tümör boyutu 2cm, vulva veya perineye sınırlı ve stromal invazyon 1.0 mm*, lenf düğümü metastazı yok. IB: Tümör > 2cm veya stromal invazyon > 1.0 mm*, vulva veya perineye sınırlı, negatif lenf düğümleri Evre II: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var (1/3 alt üretra, 1/3 alt vajen, anüs), negatif lenf düğümleri Evre III: Herhangi bir boyutta tümör, bitişik perineal yapılara yayılım var veya yok(1/3 alt üretra, 1/3 alt vajen, anüs), pozitif lenf düğümleri IIIA (i) 1 lenf düğümü metastazı ( 5 mm), veya (ii) 1-2 lenf düğümü metastazı (< 5 mm) IIIB (i) 2 veya daha fazla lenf düğümü metastazı ( 5 mm), veya (ii) 3 veya daha fazla lenf düğümü metastazı (< 5 mm). IIIC: Kapsül dışı yayılım olan lenf düğümü metastazı Evre IV: Tümör 2/3 üst üretra, 2/3 üst vajen invazyonu var veya uzak yapılara invazyon IVA: Tümör aşağıdakilerden birine invaze (i) üst üretra ve/veya vajen mukozası, mesane mukozası, rektal mukoza veya pelvik kemiğe fikse veya (ii) fikse veya ülsere inguino-femoral lenf düğümleri. IVB: Pelvik lenf düğümlerini de içeren uzak metastaz *İnvazyon derinliği, komşu en yüzeyel dermal papillanın epitelyal stromal bileşkesinden tümörün en derin invazyon noktası arası olarak tanımlanır. SERVİKS KARSİNOMU: Evre I: Karsinom servikse sınırlı (korpusa uzanım önemsenmez) IA: Sadece mikroskopik olarak tanımlanabilen invaziv karsinom, en derin invazyon 5 mm ve en uzun yayılım 7 mm. IA1: Ölçülen stromal invazyon derinliği 3.0 mm ve yayılım 7 mm. IA2: Ölçülen stromal invazyon derinliği >3.0 mm ve <5.0 mm, yayılım 7 mm. IB: Serviks uteriye sınırlı klinik olarak görülen lezyonlar veya evre IA dan büyük preklinik kanserler IB1: En büyük boyutu 4.0 cm klinik olarak görülen lezyon IB2: En büyük boyutu >4.0 cm klinik olarak görülen lezyon Evre II: Serviks karsinomu uterus dışına invaze, fakat pelvik duvar veya alt 1/3 vajen invazyonu yok IIA: Parametriyal invazyon yok IIA1: En büyük boyutu 4.0 cm klinik olarak görülen lezyon IIA2: En büyük boyutu >4.0 cm klinik olarak görülen lezyon IIB: Belirgin parametriyal invazyon var

44 Evre III: Pelvik duvara ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbreğe neden olmuş. IIIA: Tümör 1/3 alt vajene yayılmış, pelvik duvara yayılım yok. IIIB: Pelvik duvara yayılmış ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek var Evre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına çıkmış veya mesane veya rektum mukozası tutulumu (biyopsi ile kanıtlanmış) var. Büllöz ödemde olgu evre IV olarak yorumlanmaz. IVA: Komşu organlara yayılım IVB: Uzak organlara yayılım *Lenfovasküler invazyon evreyi değiştirmez. * Evre 0: tomurcuklanmalar şeklinde erken stromal invazyon evrelemeden çıkarılmıştır. ENDOMETRİUM KARSİNOMU: Evre I*: Tümör korpus uteriye sınırlı IA*: Myometriyal invazyon yok veya yarıdan az IB*: Yarıya kadar veya daha fazla myometriyal invazyon Evre II*: Tümör servikal stromaya invaze, fakat uterus dışına yayılmamış** Evre III: Lokal ve/veya bölgesel yayılmış tümör IIIA*: Tümör korpus uteri serozası ve/veya adnekslere invaze# IIIB*: Vajen ve/veya parametriyum tutulumu#. IIIC*: Pelvik ve/veya paraaortik lenf düğümlerine metastaz#. IIIC1*: Pozitif pelvik lenf düğümleri IIIC2*: Pozitif pelvik lenf düğümleri ile birlikte veya değil pozitif paraaortik lenf düğümleri Evre IV*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze, ve/veya uzak metastaz. IVA*: Tümör mesane ve /veya barsak mukozasına invaze. IVB*: Uzak metastaz intraabdominal metastazlar ve/veya inguinal lenf düğümleri metastazı. *: G1, G2 veya G3 **: Endoservikal glanduler tutulum evre I olarak değerlendirilmelidir. Evre 2 olarak kabul edilmez. #Pozitif sitoloji evreyi etkilemez ancak ayrı olarak belirtilmelidir. OVER KARSİNOMLARI: (değişiklik yok) UTERİN SARKOMLAR: 1. Leiomyosarkom- Endometrial stromal sarkom* Evre I: Tümör uterusa sınırlı IA: < 5 cm IB: > 5 cm Evre II: Tümör pelvise yayılmış IIA: Adneksler tutulmuş IIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmış Evre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış) IIIA: Bir bölge

45 IIIB : Birden fazla bölge. IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazı EvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastaz IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu IVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümü metastazı dahil. Uterus korpus ve over/pelvisde, over veya pelvisdeki endometriozis odağında gelişmiş eş zamanlı tümörler ayrı primerler olarak sınıflanmalı. 2. Adenosarkom* Evre I: Tümör uterusa sınırlı IA: Tümör endometrium/endoservikse sınırlı, myometrium invazyonu yok IB: Myometriumun yarısından azına veya yarısına invazyon IC: Myometriumun yarısından fazlasına invazyon Evre II: Tümör pelvise yayılmış IIA: Adneksler tutulmuş IIB: Tümör ekstrauterin pelvis dokusuna yayılmış Evre III: Tümör abdominal dokulara invaze (abdomene protrude olmamış) IIIA: Bir bölge IIIB :Birden fazla bölge. IIIC: Pelvik/paraaortik lenf düğümleri metastazı EvreIV: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastaz IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu IVB: Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf düğümü metastazı dahil. *LMS/ESS ve adenosarkomlar için iki ayrı evrelendirme. Karsinosarkom: Karsinosarkomlar korpus uteri karsinomları gibi evrelendirilir.