TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI ve ENDİKASYONLARI

Transkript

1 TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI ve ENDİKASYONLARI Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi Kasım 2012 Antalya

2 Kan ve kan komponentlerinin infüzyonuna bağlı meydana gelen istenmeyen reaksiyonlar KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Sıklığı: % 5-10

3 Kan ve kan komponentlerinin infüzyonuna bağlı meydana gelen istenmeyen reaksiyonlar KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Sıklığı: % 5-10 % 10 3 milyon/yıl %1 300 bin/yıl 3.000/yıl

4 From: Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB* Ann Intern Med. 2012;157(1): doi: / Date of download: 11/14/2012 Copyright The American College of Physicians. All rights reserved.

5 İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura

6 İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker Ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik

7 İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker Ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları

8 İMMÜNOLOJİK * Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte * Ateş Reaksiyonları (FnhTR) * Akut Akciğer Hasarı (TRALI) * Ürtiker ve Anaflaksi * İmmünmodülasyon * Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) * Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları

9 Transfüzyon sırasında karşılaşılan herhangi bir belirti veya bulgu başlangıçta yaşamı tehdit eden bir reaksiyon olarak değerlendirilmelidir transfüzyon reaksiyonu kuşkusu tanısal yaklaşım tedavi eş zamanlı başlamalıdır

10 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR

11 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR immünolojik

12 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR immünolojik non-immünolojik

13 non-immün nonhemoliz nedenleri Bakteriyel kontaminasyon açık sistemler, cam şişede depolama 4-60C üreyen mikroorganizmalar (Pseudomonas, Yersinia) partikül, pıhtı varlığı, renk değişikliği uyarıcı olmalı Mekanik hemoliz vücut dışı dolaşım, kateterler, dar çaplı iğneler Termal hemoliz < -30C >500C Osmotik hemoliz hipotonik solüsyonlar

14 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR immünolojik

15 MAJOR GRUPLAR MİNÖR GRUPLAR (n>600) ABO sistemi A, B, AB, O Rh subgrupları C, c, E, e Rh sistemi D Diğer minör gruplar M, N, S, Kell, Duffy, Kidd, vb.

16 A D CE M S MAJOR GRUPLAR MİNÖR GRUPLAR ABO sistemi A, B, AB, O Rh subgrupları C, c, E, e Rh sistemi D Diğer minör gruplar M, N, S, Kell, Duffy, Kidd vb.

17 A D CE M S O D Ce M S MAJOR GRUPLAR MİNÖR GRUPLAR ABO sistemi A, B, AB, O Rh subgrupları C, c, E, e Rh sistemi D Diğer minör gruplar M, N, S, Kell, Duffy, Kidd, vb.

18 İmmün HTR nın klinik spektrumu Damar içi veya damar dışı hemoliz hemoliz bulguları (+), DAT (+) Eritrosit sensitizasyonu hemoliz bulguları (-), DAT (+) Serolojik yanıt (seroconversion) transfüzyon sonrası eritrositlere karşı allo-antikor saptanması hemoliz bulguları (-), DAT (-), Yanıtsızlık hemoliz bulguları (-), DAT (-), allo-antikor (-)

19 İmmün HTR nın şiddeti antijenin özgüllüğü

20

21 İmmün HTR nın şiddeti antijenin özgüllüğü uygunsuz hücrelerin miktarı antikor titresi antikorun tipi, alt-grubu antikorun reaksiyon oluşturduğu ısı hastanın (alıcı) primer hastalığı

22 Hemolitik reaksiyonların sıklığı Kadınlarda erkeklerden 3 kez daha sık (gebelikler) Allo-immünizasyon riski eşit İleri yaşlarda daha sık Kısa sürede fazla miktarda transfüzyon gereksinimi olanlar cerrahi veya akut medikal hastalık Sık transfüzyon yapılanlar Kronik anemili hastalar

23 İmmün hemolitik reaksiyonlar Erken dönem HTR Transfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan reaksiyonlar Çoğunlukla damar içi hemoliz Geç dönem HTR

24 Erken dönem HTR Hazır antikor Kompleman C5-C9 aktivasyonu

25 Erken dönem HTR nın görülme oranları ve mortalite 1 / / / / mortalite % 40 % bildirilmediği hesaplanıyor % 75 ABO uyumsuzluğu Kell, Kidd, Duffy % 60 önlenebilir nedenler

26 Erken dönem hemolitik reaksiyonların klinik bulguları ateş titreme göğüs ağrısı hipotansiyon bulantı yüzde kızarma nefes darlığı hemoglobinüri şok yaygın kanama oligüri, anüri sırt ağrısı infüzyon yerinde ağrı laboratuvar damar içi hemoliz bulguları

27 Patofizyoloji - vazomotor değişiklikler Ag-Ab kompleks kompleman kompleman aktivasyonu Sempatik SS anaflatoksinler platelet mast hücreleri plt salıverme reaksiyonu seratonin hisamin Hegaman F. aktivasyonu histamin seratonin kininojen kallikreinojen kallikrein bradikinin adrenal medulla böbreklerde sempatik SS stimulasyonu katekolaminler

28 Patofizyoloji - koagülasyon sistemi kompleman Ag-Ab kompleks lökositler tromboplastik materyal salıınımı sal kompleman aktivasyonu platelet Hegaman F. aktivasyonu eritrosit parçalanmasıı parçalanmas plt salı salıverme reaksiyonu intrensek yol aktivasyonu PF3 fosfolipidler protrombin trombin fibrinojen fibrin

29 Patofizyoloji - böbrek yetmezliği katekolaminler SSS uyarı uyarımı bradikinin seratonin histamin koagülasyonun aktivasyonu staz renal mikrodolaşı mikrodolaşımda mda fibrin birikimi geçici vazokonstrüksiyon ve/veya trombüs fonksiyonel böbrek yetmezliğ yetmezliği renal mikrodolaşı mikrodolaşımda mda hemodinamik değiş değişiklikler iklikler iskemi uzun süreli vazokonstrüksiyon ve/veya trombüs akut tübüler nekroz kalıcı glomerüler kalı kapiller trombüs renal kortikal nekroz

30 İmmün hemolitik reaksiyonlar Erken dönem HTR Transfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan reaksiyonlar Çoğunlukla damar içi hemoliz Geç dönem HTR Transfüzyondan 5-7 gün sonra açığa çıkan reaksiyonlar Çoğunlukla damar dışı hemoliz Primer immünizasyon Anamnestik reaksiyon

31 Geç dönem HTR

32 Geç dönem HTR 5-7 gün sonra

33 Geç dönem HTR 5-7 gün sonra RES

34 Geç dönem hemolitik reaksiyonların klinik bulguları asemptomatik (% 35) ateş hemoglobinde beklenmeyen azalma sarılık laboratuvar testler damar dışı hemoliz bulguları post-transfüzyon DAT pozitifliği post-transfüzyon allo-antikor saptanması

35 Geç dönem HTR nın görülme oranları ve mortalite sporadik / / mortalite % 0 Rh sistem antikorlar en sık neden Duffy, Kidd, Kell anti-e, anti-jka, anti-c allo-immünizasyon sonrası ölçülemeyen düzeylere indikleri için geç dönem HTR dan sık sorumlu oluyor.

36 ALLERJİK REAKSİYONLAR % 1-3 sıklıkta, 1-45 dk / 2-3 saat *Akut ürtiker *generalize kaşıntı *generalize eritem *angionörotik ödem *bulantı *başdönmesi *bronkospazm *hipotansiyon *kardiak aritmiler ve arrest

37 ALLERJİK REAKSİYONLAR 1- plazma proteinleri % 1-3 sıklıkta, 2- İlaçlar 3- sterilizasyonda kullanılan maddeler 1-45 dk / 2-3 saat IgE MAST HÜCRE *Akut ürtiker *generalize kaşıntı *generalize eritem *angionörotik ödem *bulantı *başdönmesi *bronkospazm *hipotansiyon *kardiak aritmiler ve arrest DEGRANÜLASYON

38 ALLERJİK REAKSİYONLAR Lokal ürtiker/anjioödem oral antihistaminik

39 ALLERJİK REAKSİYONLAR Lokal ürtiker/anjioödem oral antihistaminik Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda (hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem) antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid

40 ALLERJİK REAKSİYONLAR Lokal ürtiker/anjioödem oral antihistaminik Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda (hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem) antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda (hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi) oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin

41 ALLERJİK REAKSİYONLAR Lokal ürtiker/anjioödem oral antihistaminik Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda (hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem) antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda (hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi) oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin Şiddetli sistemik reaksiyonlarda (anaflaksi/anaflaktoid) IM yada yanıt alınamaz ise IV adrenalin (0.01 mg/kg)

42 ALLERJİK REAKSİYONLAR proflaksi Yıkanmış eritrosit (plazmanın uzaklaştırılması)

43 Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Görülme sıklığı / 5000 Tedavi edilmez ise ölümcül - Tedaviye rağmen mortalite % 5 Tedavide solunum desteği çok önemli saatte kendini sınırlıyor

44 Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı Transfusion-related acute lung injury (TRALI) anti-lökosit antikorlar - anti-hla antikorlar

45 Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Görülme sıklığı / 5000 Tedavi edilmez ise ölümcül - Tedaviye rağmen mortalite % 5 Tedavide solunum desteği çok önemli saatte kendini sınırlıyor Çok doğum yapmış kadınların bağışçı olarak kabul edilmemesi

46 Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR) Görülme sıklığı % 38 %7 Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol)

47 Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR) Görülme sıklığı % 38 Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol) ÖNEMİ? %7

48 Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR) Görülme sıklığı % 38 %7 Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol) ÖNEMİ? Diğer ölümcül reaksiyonlar ile karışması Hemolitik reaksiyonlar Bakteriyel kontaminasyon Anaflaksi, vb.

49 FNHTR NASIL GELİŞİYOR? anti-lökosit ab - anti-hla ab

50 FNHTR NASIL GELİŞİYOR? anti-lökosit ab - anti-hla ab

51 FNHTR NASIL GELİŞİYOR? ATEŞ Pirojen madde Sitokin, IL salınımı anti-lökosit ab - anti-hla ab

52 FNHTR NASIL GELİŞİYOR? ATEŞ Pirojen madde Sitokin, IL salınımı Pirojen madde Sitokin, IL salınımı anti-lökosit ab - anti-hla ab

53 FNHTR NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ? ATEŞ

54 FNHTR NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ? ATEŞ WBC < 5x108 FİLTRASYON yatak başı laboratuvar YIKAMA

55 Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura Post-transfusion purpura (PTP) 1 hafta kadar sonra trombosit sayısının hızla düşmesi kanama diatezi görülme sıklığı 1 / alloantikor geliştiren HPA-1a negatif ve çoğu kadın olan alıcılar olgularda ölümle sonuçlanabilen kanamaya yatkınlık söz konusu olduğu için PTP tanısı düşünüldüğü an tedavi acilen başlatılmalıdır. Yüksek doz (2g/kg 2-5 gün içinde) IVIG Steroidler Plazma değişimi

56 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon

57 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon İMMÜN SİSTEM TRANSFÜZYON UYARI antikorlar

58 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon Transfüzyon reaksiyonları ve immünolojik mekanizmalar Hemolitik olmayan ateş reaksiyonları (FNHTR) Akut veya geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI) Transfüzyon sonu purpura Trombosit refrakterliği

59 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon İMMÜN SİSTEM TRANSFÜZYON UYARI BASKI antikorlar Hücresel immünite

60 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon KLİNİK GÖZLEM? Allojenik kan transfüzyonu böbrek nakillerinde allogreft yaşam süresini uzatmaktadır Opelz G ve ark. The effect of blood transfusion on subsequent kidney transplantation. Transplantation Proceedings 1973;5:253-9

61 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon Alıcı immün sisteminde geçici veya uzun süreli değişiklikler Dolaşan T hücrelerinde CD4/CD8 oranında geçici azalma NK hücre fonksiyonlarında azalma Lenfositlerin mitojenik yanıtlarında bozulma Geçikmiş hipersensitivite reaksiyonlarında baskılanma MEKANİZMA?

62 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon KLİNİK AÇIDAN ANLAMI? Enfeksiyon sıklığı artabilir mi? Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?

63 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon KLİNİK AÇIDAN ANLAMI? Enfeksiyon sıklığı artabilir mi? Risk of infection after penetrating abdominal trauma. N Engl J Med 1984;311(17) Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancersurgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Aug;256(2): Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi? - Red blood cells for cancer patients. Lancet 1981;2(8242):363 Association between red blood cell transfusions and development of nonhodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies. Blood Oct 21;116(16):

64 YER : Antalya ZAMAN : 2003 yılı SONBAHAR

65 OLGU: 68 yaşında erkek hasta Tanı: Kronik lenfositik lösemi Tanı tarihi: 1998 Tedavi: CVP (1998) Relaps (2003): Bası semptomları yapan bulky kitleler + sitopeniler Tedavi: 6 kür fludarabine Major yanıt

66 OLGU: 2 ay sonra kardiyak aritmi nedeni ile acil servise başvuru Kardiyolojiye yatış Hb:10 gr/dl, 2 Ü RBC transfüzyonu

67 OLGU: 2 hafta sonra ateş, döküntü, ağır pansitopeni Hematoloji servisine devir

68 OLGU: 2 hafta sonra ateş, döküntü, ağır pansitopeni Hematoloji servisine devir TANI: TA-GVHD Steroid, ATG EX

69 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) Doku (HLA) uyumsuzluğu

70 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) Doku (HLA) uyumsuzluğu İmmün yetmezliği olan hasta

71 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) Ağır cilt lezyonları Karaciğer yetmezliği Pansitopeni Doku (HLA) uyumsuzluğu ÖLÜM İmmün yetmezliği olan hasta

72 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) İmmün sistemi Sağlıklı olan hasta

73 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) Doku (HLA) benzerliği İmmün sistemi Sağlıklı olan hasta

74 TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD) Ağır cilt lezyonları Karaciğer yetmezliği Pansitopeni Doku (HLA) benzerliği ÖLÜM İmmün sistemi Sağlıklı olan hasta

75 TA-GVHD NASIL ÖNLENEBİLİR? -ışınlama 25 Gy Ultraviole B TA-GVHD

76 IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU BCSH REHBERİ (BJH 2010;152:35-51) YAYGIN OLARAK ÖNERİLEN: Akraba vericiler, HLA uyumlu bileşenler, Allojenik ve otolog kök hücre nakli, Hodgkin Hastalığı İmmün yetmezliği (özellikle T hücre), İntrauterin ve exchange transfüzyon, Kök hücre mobilizasyonu, Pürin analoğu alanlar, Anti-CD52 alanlar, ATG alanlar, Aplastik anemi, ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN: HIV pozitifliği ve AIDS, Akut ve kronik lösemi, Non-Hodgkin lenfoma, Neonatal transfüzyonlar,

77 Transfüzyon ve İmmünomodülasyon Transfüzyonun immün sistem üzerinde baskılayıcı rolü TA-GVHD enfeksiyon ve malignite gelişim riski Bu olumsuz yan etkilerden özellikle transfüzyonla geçen lökositler sorumlu tutulmaktadır.» Alıcı ve verici arasındaki HLA benzerliği özellikle akraba vericiler» taze kan kullanma alışkanlığının fazlalığı Işınlama ve lökosit filtrasyonu konularında ulusal rehber hazırlanmalıdır

78 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN * Hiperkalemi * Sitrat Toksisitesi * Hipotermi * Dolaşım Yüklenmesi * Hemosiderozis * Hemolitik

79 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI K+ 3 hafta x 5-6 K+ Hiperkalemi Serbest potasyumunun açığa çıkmasından oluşan hiperkalemi, elektrokardiak değişikliklere ve kardiak arreste neden olabilir. Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda, yenidoğanlarda ve masif transfüzyon alan hastalarda risk oluşturur. Tedavide kalsiyum glukonat, kalsiyum klorid veya katyon değiştirici resinler verilir. Daha az ciddi olgular glukoza, insüline ve bikarbonata yanıt verirler.

80 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI sitrat Ca++ Sitrat Toksisitesi Massif transfüzyonlarda veya karaciğer fonksiyonu bozuk, sitratı metabolize edemeyen hastalarda toksik olmaya başlar. Kas tremoru, kardiak aritmiler ve ağız çevresinde uyuşmalar. Hipokalsemiyi önlemek için dikkatli bir şekilde kalsiyum glukonat veya klorid verilmesi ile semptomlar düzelir.

81 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI +40C Hipotermi Büyük miktarlarda verilen soğuk kan transfüzyonu vücut ısısının, 370C den C ye düşmesine sebep olabilir Ventriküler aritmi ve kardiak arrest olabilir. Masif transfüzyon, yeni doğanlar, soğuk intoleransı Hipotermi massif transfüzyon esnasında kanın ısıtılması ile önlenir.

82 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Dolaşım Yüklenmesi kalb ve akciğer yetmezliği sınırda olanlarda, derin anemi ile uzun süredir yaşamakta olanlarda ve küçük bebeklerde görülür. Bu reaksiyon transfüzyon hızının azaltılması veya durdurulması, hastanın pozisyonunun değiştirilmesi, diüretik ve oksijen verilmesi ile düzeltilir. Tam kan yerine konsantre eritrosit süspansiyonu kullanımı bu riski yarı yarıya azaltır. Yetmezlik riski olan hastada infüzyon çok yavaş olarak 1ml/kg/saat şeklinde verilmelidir, transfüzyon öncesi diüretik verilmesi yarar sağlayabilir.

83 İMMÜNOLOJİK OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI 250 mg demir Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis ünite transfüzyon Başta kardiak komplikasyonlara neden olur, ikinci planda karaciğerde fibrozisinden siroza kadar ağır bozukluğa, ayrıca diabet, hipotiroidi, hipoparatiroidi gibi birçok endokrin komplikasyonlara, kemik ve iskelet sistemi komplikasyonlarına nörolojik komplikasyonlara ve dermatolojik komplikasyonlara yolaçabilir

84 ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları

85 Transfüzyon = Transplantasyon

86 SON SÖZ Hekimlere düşen görev Transfüzyon = SANAT

87 TRANSFÜZYON KARARI Transfüzyondan beklenen yarar Transfüzyon riskleri

88 TRANSFÜZYON AMAÇLARI Doku oksijenizasyonunu iyileştirmek Eritrosit suspansiyonu Koagulopatiyi düzeltmek TDP Trombositopeni / fonksiyon bozukluğu Trombosit suspansiyonu

89 TRANSFÜZYON EŞİĞİ ERİTROSİT SUSPANSİYONU Kronik Anemi Akut Kan Kaybı Yoğun Bakım hastası Sepsis Kardiyovaskuler Cerrahi hastası Perioperatif dönem

90 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157: milyon/yıl KARAR Hemoglobin konsantrasyonu? Semptomatik anemi? Hasta grupları?

91 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157: milyon/yıl KARAR POLİTİKA Hemoglobin konsantrasyonu? Gevşek (liberal)? Semptomatik anemi? Hasta grupları? Sıkı (kısıtlı)?

92 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157: uzmandan oluşan bir komite arası tüm literatür taraması Randomize kontrollü çalışmalar Tüm cerrahi ve dahili olgular Erişkin ve çocuk

93 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 1: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil

94 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 1: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı

95 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 1: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı Erişkin ve çocuk yoğun bakım hastaları Postoperatif cerrahi hastalar 7 g/dl ve altında 8 g/dl ve altında veya Semptomatikse KANIT: Yüksek ÖNERİ: Kuvvetli Göğüs ağrısı Ortostatik hipotansiyon Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi Kalp yetmezliği

96 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 1: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı Yoğun bakım dışı cerrahi ve medikal hastalar? 7-8 g/dl ve altında veya Semptomatikse KANIT: Direkt kanıt yok ÖNERİ: İnanıyor Göğüs ağrısı Ortostatik hipotansiyon Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi Kalp yetmezliği

97 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 1: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı HARİÇ: Akut koroner sendrom Preoperatif (operasyonun beklenen kanama derecesi önemli) KANIT: Direkt kanıt yok ÖNERİ: İnanıyor Yoğun bakım dışı cerrahi ve medikal hastalar? 7-8 g/dl ve altında veya Semptomatikse Göğüs ağrısı Ortostatik hipotansiyon Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi Kalp yetmezliği

98 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 2: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan

99 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 2: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı 8 g/dl ve altında veya Semptomatikse Göğüs ağrısı Ortostatik hipotansiyon Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi Kalp yetmezliği KANIT: Orta ÖNERİ: Zayıf

100 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 3: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar

101 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 3: HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar Sıkı (kısıtlı) veya gevşek (liberal) politika uygulanabilir Klinik çalışmalar yapılmalı KANIT: Çok düşük ÖNERİ: Belirsiz

102 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 4: HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil

103 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 SORU 4: HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli? Hastanede yatan Hemodinamik olarak stabil Her ikisi de önemli Klinik çalışma yapmak çok zor (semptomatik hastaya transfüzyon yapılmaması???) KANIT: Düşük ÖNERİ: Zayıf

104 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU AABB REHBERİ Ann Inter Med 2012;157:49-58 Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmasının avantajı nedir? % 40 daha az transfüzyon 85 milyon/yıl

105 YIKANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU Şiddetli allerjik ve anaflaktik reaksiyonlarda plazma proteinlerini uzaklaştırmak için kullanılır

106 FİLTRE EDİLMİŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU Transfüzyon setleri ( μm) Mikroagregat filtreler ( μm) Lökosit filtreleri Eritrosit için lökosit filtresi Trombosit için lökosit filtresi Tekrarlayan FNHTR önlemek ( BKH < 5 x 108) HLA alloimmunizasyonunu önlemek (BKH < 1x106) Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu Trombosit refrakterliği CMV geçişini önlemek (BKH < 1x106) Gebelik İntrauterin ve neonatal transfüzyon Böbrek Tx, Hematolojik malignite, Aplastik anemi

107 IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU BCSH REHBERİ (BJH 2010;152:35-51) YAYGIN OLARAK ÖNERİLEN: Akraba vericiler, HLA uyumlu bileşenler, Allojenik ve otolog kök hücre nakli, Hodgkin Hastalığı İmmün yetmezliği (özellikle T hücre), İntrauterin ve exchange transfüzyon, Kök hücre mobilizasyonu, Pürin analoğu alanlar, Anti-CD52 alanlar, ATG alanlar, Aplastik anemi, ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN: HIV pozitifliği ve AIDS, Akut ve kronik lösemi, Non-Hodgkin lenfoma, Neonatal transfüzyonlar,

108 TROMBOSİT SUSPANSİYONU Non-immun trombositopeniler Kanamada hemostazın sağlanması veya Proflaktik Akut Lösemi, KİT Stabil ve aktif kanama yok: <10 x 109/L Koagulopati, >38C0 ateş, major kanama:<20 x 109/L Cerrahi ve KİB: <50 x 109/L KDC ve nöroşirurjik cerrahi: <100 x 109/L Aplastik Anemi ve MDS: Stabil, aktif kanama yok: Ateş >38C0, minor kanama: <5 x 109/L <10 x109/l Sepsis Kanama yoksa: Kanama riski yüksek ise: Kanama veya cerrahi: < 5 x 109/L <30 x 109/L <50x 109/L

109 New thoughts on the correct dosing of prophylactic platelet transfusions to prevent bleeding Sherrill J. Slichtera,b Current Opinion in Hematology 2011, 18: Purpose of review Recent studies have evaluated the effects of platelet dose on hemostasis. Recent findings As long as a critical level of 5000 platelets/ml is maintained, platelet counts do not affect bleeding. The risk of WHO grade 2 or greater bleeding was 25% on days with morning platelet counts of less than 5000/ml and was 17% at platelet counts between 6000 and /ml (P<0.001). Therefore, it is not surprising that platelet doses of half to twice the usual dose of platelets/transfusion/body surface area (BSA) do not affect any bleeding grade. However, the risk of grade 2 or greater bleeding is higher in patients receiving an allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT, 79%) versus those receiving chemotherapy for hematologic malignancies (73%) or those receiving an autologous HSCT (57%) (P<0.001 for the latter versus the first two groups). In contrast, in children under 18, the risk of bleeding was higher in all treatment groups than in adults, particularly for children receiving autologous HSCT (93 to 83% based on increasing patient age). However, for none of these treatment categories did platelet dose affect bleeding risk. Summary Platelet doses in ranges between half to twice the usual dose of platelets/ transfusion/bsa have no affect on WHO bleeding grades

110 TAZE DONMUŞ PLAZMA Koagulasyon için minimum gereklilik koagulasyon faktörleri >normalin %30 u fibrinojen >75 mg/dl PZ ve APTZ > N = klinik koagulopati TDP ml/kg 4 12 saat aralarla i.v. infüzyon Endikasyonları Karaciğer hastalıkları Warfarin aşırı dozu Koagulasyon fak. eksiklikleri: FII, V, X, XI Massif transfüzyon DIC

111 Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials Volume 52, August 2012 TRANSFUSION RESULTS: Twenty-one new trials were eligible for inclusion. These covered prophylactic and therapeutic FP use in liver disease, in cardiac surgery, for warfarin anticoagulation reversal, for thrombotic thrombocytopenic purpura treatment, for plasmapheresis, and in other settings, including burns, shock, and head injury. The largest number of recent RCTs were conducted in cardiac surgery; meta-analysis showed no significant difference for FP use for the outcome of 24-hours postoperative blood loss (weighted mean difference, ml; 95% confidence interval, to ml). Overall, there was no significant benefit for FP use across all the clinical conditions. Only two of the 21 trials fulfilled all the criteria for quality assessment. CONCLUSION: Combined with the 2004 review, 80 RCTs have investigated FP with no consistent evidence of significant benefit for prophylactic and therapeutic use across a range of indications evaluated. There has been little improvement in the overall methodologic quality of RCTs conducted in the past few years.