BOYUNDA KİTLEYE YAKLAŞIM

Transkript

1 BOYUNDA KİTLEYE YAKLAŞIM 383

2 BOYUN KİTLESİ İLE GELEN HASTADA TANISAL YAKLAŞIMLAR A. HASTANIN YAŞI VE ANAMNEZ B. FİZİK MUAYENE C. TANISAL TESTLER Yukardaki bahsedilen algoritma uygulandığında, hastaların %95 inde neden bulunabilir. Bu işlemler ile kesin bir tanı konabiliyorsa, o tanıya yönelik tetkik ve tedaviye başlanır. Bu değerlendirme sonucu malignite olasılığı ekarte edilememişse kitle tanısı belli olmayan kitle veya primeri bilinmeyen boyun kitlesi olarak kabul edilir. A. HASTANIN YAŞI VE ANAMNEZ YAŞ: Boyun kitlesi ile başvuran hastanın yaşı, kitlenin muhtemel nedeni konusunda bir tahmin yapılmasına yardımcı olabilecek ilk önemli kriterdir yaş arası pediatrik, yaş arası genç erişkin, 40 yaş üstü geç erişkin yaş grubu olarak kabul edilir. Bu yaş gruplarına göre konjenital/gelişimsel, inflamatuar ve neoplastik olayların dağılımları farklılıklar gösterir. Pediatrik yaş grubundaki boyun kitlelerinin en sık nedeni inflamatuar hastalıklardır. Bunu sırasıyla konjenital/gelişimsel kitleler ve neoplastik olaylar takip eder. Ancak çocuklardaki neoplastik hastalıkların çoğu maligndir, benign tümörlere daha az rastlanır yaş arasındaki genç erişkin grubunda da en sık inflamatuar, daha sonra sırasıyla konjenital/gelişimsel ve neoplastik kitleler görülür. Genç erişkinlerdeki neoplastik kitlelerin çoğu benigndir. 40 yaşın üzerindeki erişkin grubunda ise kitlenin etyolojisi sıklıkla neoplastik ve maligndir. Bunu sırasıyla inflamatuar ve konjenital/gelişimsel kitleler takip eder. ANAMNEZ: Kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı, ateş, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi eşlik eden lokal semptomlar olup olmadığı, hastanın alkol ve sigara alışkanlıkları soruşturulmalıdır. Kitlenin baş-boyun bölgesi ile ilişkisinin araştırıldığı bu soruşturmadan sonra mutlaka sistemik hastalıklara yönelik ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları, öksürük gibi semptomlar araştırılmalı, vücudunun başka yerinde şişlik (lenfadenopati) olup olmadığı, hastanın tanı konmuş veya tedavi gördüğü başka bir hastalığı olup olmadığı öğrenilmelidir. İnflamatuar lezyonlar genellikle akut baslangıçlıdır ve haftalar içerisinde gerileme eğilimindedir. İnfeksiyona bağlı servikal lenfadenitlerde sıklıkla yakın geçmiste bir ÜSYE öyküsü alınır. Malign neoplastik lezyonlar ise hızlı bir büyüme görülür. Erişkin yaş grubundaki kitlelerin büyük bir çoğunluğu, üst solunum ve sindirim yollarından kaynaklanan, sigara ve alkol kullanımıyla direkt korelasyon gösteren yassı epitel hücreli karsinom metastazlarıdır. 384

3 B. FİZİK MUAYENE 1. KİTLENİN MUAYENESİ 2. BAŞ-BOYUN MUAYENESİ 3. SİSTEMİK LENFADENOPATİ ARAŞTIRILMASI 1. KİTLENİN MUAYENESİ: FM de kitlenin yerleşim yeri, şekli, büyüklüğü, mobilitesi, kıvamı, pulsasyonu, üzerindeki cildin rengi, ısısı ve ağrı olup olmadığı değerlendirilmelidir: Kitlenin şekli ve büyüklüğü: Düzgün konturlu, yuvarlak kitleler genellikle benign kitlelere işaret ederken, irregüler konturlu kitleler genellikle maligndir. Normal servikal lenf bezleri genellikle 1 cm'den daha küçüktür. Boyutu cm'den büyük servikal lenf bezleri anormal kabul edilir. Uzun süredir var olan büyük kitlelerin malign olma ihtimali düşüktür çünkü bu zamana kadar hastada genellikle başka semptomlar da ortaya çıkar. Kitlenin lokalizasyonu (orta hat, lateral): bazı hastalıklar ön tanıda akla gelir. Arka üçgen ve supraklavikular kitlelerde malignite olasılığı yüksektir. Kitlenin mobilitesi: Tüm lenfadenopatiler ve benign/malign boyun kitlelerinin çoğu çevre dokulara invaze olmadıkça horizontal ve vertikal planlarda hareketlidir. Karotid cisim tümörleri horizontal planda hareketli olmalarına rağmen vertikal planda hareketsizlerdir. Tiroid kitleleri yutkunmakla yukarı aşağı hareket ederler. Tiroglossal duktus kistleri ayrıca dili dışarı çıkartmakla da hareket ederler. Kitlenin kıvamı: Yumuşak kitleler genellikle lipomlara veya kistik lezyonlara işaret eder. Malign kitleler genellikle irregüler sınırlı, sert, fikse, infiltre ve ağrısız olma eğilimindedir. Lastik kıvamında elastik, lenf nodları lenfoma için tipik kabul edilir. Kitlenin fluktuasyon vermesi abse veya kistik kitle düşündürür. İnflamatuar olaylarda lenf nodları serttir ancak malign metastazlardaki lenf nodları daha sert hatta taş gibidir. Kitlenin pulsasyonu: Pulsasyon ve tril vasküler kaynaklı kitlelerin özelliğidir ve oskültasyonda üfürüm duyulabilir. Bu durumda muhtemel bir glomus tümörü veya anevrizma akla gelmelidir. Kitlenin üzerindeki ciltte renk ve ısı değişikliği: Ciltte kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veya ağrı olması akut inflamatuar kitlelerin özelliğidir. Konjenital kitleler de infekte olunca hassas olabilir fakat genellikle yumuşak, düzgün sınırlı ve hareketli kitlelerdir. Kronik inflamatuar kitlelerde hassasiyet çoğu kez yoktur ve zamanla fıstülizasyon gösterebilir. Kitlenin ağrısı: İnflamatuar kitlelerin bir özelliği de ağrılı olmalarıdır. Nadiren malign kitlelerde de ağrı görülebilir. 2. BAŞ-BOYUN MUAYENESİ: Kulakların, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve yüz cildinin ve tiroidin, boyun palpasyonu ile 385

4 birlikte değerlendirilmesi kastedilir. Tüm mukozal yüzeyler aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmalıdır. Boyundaki kitlenin lokalizasyonuna göre muhtemel primer tümör sahalarındaki en küçük mukozal değişiklikler bile dikkate alınmalıdır. Muayene yalnızca inspeksiyona dayanmamalı, mümkün olan tüm sahaların palpasyonu yapılmalıdır. Boyun palpasyonu önden ve hastanın arkasına geçilerek yapılır. Metastatik boyun kitlelerinde olası primer odak açısından üst solunum-sindirim kanalına ait mukozal yüzeyleri dikkatli muayene edilmelidir. Direkt, indirekt, rijit veya fleksibl endoskopi esastır. Beyaz ve kırmızı renk değişiklikleri, mukozal kabarıklıklar ve endurasyon alanları dikkatli incelenmelidir. Gözden kaçabilen invaziv kanserlerde endurasyon önemli bir bulgudur. Ağız tabanı, oral dil, dil kökü ve yanak bimanuel palpasyonla değerlendirilmelidir. 3. SİSTEMİK LENFADENOPATİ ARAŞTIRILMASI: Yaygın LAP lar saptanabilir. Anamnez ve FM bulguları sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu gibi hastalıkları destekliyorsa ilgili dallardan konsültasyon istenmelidir. C. TANISAL TESTLER FM bulguları doğrultusunda muhtemel tanılara yönelik testler istenir. Anamnez, FM ve rutin diagnostik testler (tam kan sayımı ve sedimantasyon) sonucunda inflamatuar LAP ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda 2 haftayı geçmeyecek şekilde, non-spesifik bir antibiyoterapi verip sonucu beklemek, daha sonra gerektiğinde aşağıdaki testleri yapmak gerekir. 1. LABORATUVAR İNCELEMELERİ Laboratuvar: Tam kan sayımı ve sedimantasyon boyunda kitle yakınması ile başvuran tüm hastalardan istenmelidir. Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde yükselir ancak konjenital/gelişimsel patolojilerde normaldir. Lökosit sayısı akut bir enfeksiyon ile kronik olayların ayırımına yardımcı olur. Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, deri Testleri: Ebstein-Barr virüs, toxoplazma, sifiliz, kedi tırmığı hastalığı, bruselloz tanısı açısından gerekebilir. Ama her zaman öncelikle kitlenin neoplastik olmadığı ortaya konduktan sonra seroloji ile uğraşılmalıdır. TFT, tiroid lezyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır. PPD, tüberküloz tanısını destekler. 2. RADYOLOJİK İNCELEMELER Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak PA akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Bu yolla akciğerdeki muhtemel bir primer tümör, ayrı bir mediastinal LAP veya tüberküloz infiltrasyonu saptanabilir. 386

5 Ultrasonografi: Solid lezyonların kistik lezyonlardan ayırt edilmesini sağlar (%95 e varan doğrulukta). Bu nedenle özellikle konjenital lezyonların teşhisinde faydalıdır. LAP ların saptanmasında iyi sonuç verir ancak benign/malign ayırımı güvenli olarak yapılamaz. Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de USG ile gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında USG ilk basamakta kullanılır. Bazı durumlarda USG kılavuzluğunda İİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi) yapmak içinde bu yöntemden yararlanılır. BT/MR: Boyun kitlelerinin araştınlmasında en faydalı ve sık başvurulan radyolojik tetkiklerdir. Bu yöntemler kitlenin solid ya da kistik olduğunu, vasküler kitleleri, glandüler yapı içindeki kitleyi, lenf nodlarını, kitlenin yaygınlığını ve çevre dokularla ilişkisini belirler. Kitlenin inflamatuar ya da tümoral Boyun BT olduğu konusunda hatta tümörün benign ya da malign olduğu konusunda fikir verir. PET (pozitron emisyon tomografi): Genellikle neoplastik kitleler, normal hücrelere göre daha fazla metabolik aktiviteye sahiptir. Bundan yararlanan PET mekanizması artmış glikolitik aktivite temeline dayanarak bir kitlenin fonksiyonel aktivitesini gösteren bir tanı yöntemidir. Tümör hücrelerinde 18-FDG (Florodeoksiglukoz) maddesinin metabolik aktivitesinin artması ve FDG bozulması ile ortaya çıkan fotonlar tarayıcıda gözlenir. Böylece primeri saptanamayan boyun metastazlarının primeri hakkında ve süphelenilmeyen ikincil primer açısından yararlı bilgiler sağlayabilir. Hatta dil kökü veya nazofarinksteki küçük primer tümörler bile saptanabilir. Anjiografi: Vasküler tümör, anevrizma veya karotid arterin tümoral invazyonu gibi durumların tanısında mutlaka yaptırılmalıdır. Vasküler orijinli lezyonlarda USG, renkli-dopler-usg, DSA ve MR-anjiografi oldukça önemli yer tutarlar. Sintigrafi: Tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında yararlıdır. 3. HİSTOPATOLOJİK İNCELEMELER İnce İğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Enflamatuvar patoloji düşünülüp iki haftalık antibiyotik uygulamasına rağmen düzelmeyen hatta boyutu artan olgularda ve konjenital veya neoplastik düşünülen kitlelerin primer orijini ve histopatolojisi hakkında fikir sahibi olmak için İİAB yapılması gerekir. Lenfoma, karsinoma, inflamatuar ve kistik kitlelerin ayrımında oldukça yararlı bir yöntemdir. Deneyimli ellerde İİAB nin tanısal doğruluğu %95 e kadar yükselmektedir. Tümör hücrelerinin implantasyonu İİAB den çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak %0.5 ten daha düşük olan bu oran İİAB nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir. Eksizyonel biyopsi: İİAB den sonuç alınamadığı durumlarda ideal olarak eksizyonel, kitlenin yada lenf bezinin total eksizyonu mümkün değilse insizyonel biyopsi gerekir. 387

6 BOYUN KİTLESİ İLE GELEN HASTADA AYIRICI TANI Boyun kitlesi arastırılırken konjenital mi akkiz mi; akkiz ise enfektif mi, neo-plazik mi; neoplazik ise benign mi malign mi; malign ise primer mi metastatik mi; metastatik ise primeri neresidir? sorularına yanıt aranmalıdır. Boyun etiyolojilerine göre 3 ana grupta toplanabilir: A) Konjenital/Gelişimsel boyun kitleleri kitleleri BOYUN KİTLELERİ B) İnflamatuar boyun kitleleri C) Neoplastik boyun kitleleri A) Konjenital/Gelişimsel boyun KONJENİTAL/GELİŞİMSEL kitleleri: Doğumdan beri var olan veya hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkan, genellikle kistik karakterde kitlelerdir. Uzun süreli ve yavaş bir progresyon gösterirler. Küçük veya asemptomatik bir konjenital kitlede üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası hızlı bir büyüme görülebilir. Tiroglossal duktus kisti Brankial kleft kistleri Dermoid kist Teratom Hemanjiom Lenfanjiom Timik kist Tortikollis Laringosel (konjenital) Ektopik tiroid dokusu B) İnflamatuar boyun kitleleri: Bu hastalıklar enfeksiyöz yada non-enfeksiyöz inflamatuar nedenlerden kaynaklanabilir. Sıklıkla boyundaki lenf nodlarını etkilerler, diğer organ veya dokuları da etkileyebilirler. Akut veya kronik bir seyir gösterebilirler. Boyundaki enfeksiyöz-inflamatuar kitleler: Akut lenfadenit: en sık görülen boyunda kitle nedenidir. Genellikle üst solunum yollarının akut bakteriyel ve viral enfeksiyonları sırasında ortaya çıkar. tonsil, farinks, diş enf.ları, EMN- Enfeksiyöz MononükleozGranülomatöz lenfadenit (Granülamatöz inflamatuar hastalıklar): Spesifik bakteri enfeksiyonları-kedi tırmığı hastalığı, aktinomikoz, tüberküloz, atipik tüberküloz-, mantar enfeksiyonları, sarkoidoz Sialadenit: Tükrük bezlerinin akut veya kronik infeksiyöz hastalıkları Derin boyun enfeksiyonları ve abseler: Boyun fasiaları arasındaki potansiyel boşluklarda gelişen enfeksiyonlar Boyundaki nonenfeksiyöz-inflamatuar kitleler: Sarkoidoz İlaçlara bağlı (en iyi bilinen fenitoin) Bazı idiopatik inflamatuar hastalıklar: Castleman, Kawasaki, Rosai-Dorfman hastalığı 388

7 C) Neoplastik boyun kitleleri: a. Primer kitleler 1. Benign primer neoplastik kitleler: Boyundaki organ ya da dokuların primer benign tümörleridir. Tükrük bezleri, tiroid, yağ (lipom), vasküler (karotid body), sinir (schwannoma, nörofibrom).. 2. Malign primer neoplastik kitleler: Tükrük bezlerinin malign tümörleri, tiroid kanserleri, sarkomlar, lenfomalar b. Metastatik kitleler 1. Primeri bilinen metastatik kitleler 2. Primeri bilinmeyen metastatik kitleler PRİMERİ BİLİNMEYEN METASTATİK BOYUN KİTLESİNE YAKLAŞIM Primeri bilinmeyen metastatik boyun kitlesi insidansı %5-10 hastada görülür. Bu durumda panendoskopi ve olası primer odak biyopsileri yapılmalıdır. Yukardaki algoritma ile (anamnez, FM, lab., İİAB) %90-95 hastada tanı konur. İİAB sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler. Sonuç nontümöral gelmişse (ör: inflamatuar lenf nodu) kitlenin medikal veya cerrahi tedavisi (eksizyonel biopsi) uygulanır. uygulanır. Sonuç benign neoplastik kitle (ör: pleomorfik adenom) ise lezyonun özelliğine uygun cerrahi Sonuç lenfoma olarak rapor edilirse eksizyonel biopsi uygulanır. İİAB ile lenfoma tiplendirmesi yapılamadığı için eksizyonel biopsi gerekir. Mümkün olan en derin ve en büyük lenf nodu çıkartılmalıdır. uygulanır. Sonuç tiroid karsinomu metastazı olarak rapor edilirse tiroidektomi ve boyun disseksiyonu Sonuç metastatik Adeno karsinom olarak rapor edilirse diafram altı ve üstü olası primerler için araştırmaya geçilir. Adeno karsinom metastazları genellikle supraklavikuler yerleşimlidir ve primer genellikle akciğerde veya diafram altındadır. Bu durumda tüm GIS, GÜS, AC, meme ve tiroid primer tümör kaynağı olarak araştırılmalıdır. Sonuç metastatik yassı epitel hücreli karsinom olarak rapor edilirse şu işlemler yapılır: Genel anestezi altında panendoskopi yapılır: Öncelikle palpe edilebilen tüm sahalar, özellikle dil korpusu, dilkökü ve tonsiller palpe edilip submukozal bir kitle araştırılır. olası odaklar (nazofarenks, oral kavite, hipofarenks, larenks, özefagus) yeniden gözden geçirilir, 389

8 (nazofaringoskopi, direkt laringoskopi, ösefagoskopi ve bronkoskopi ile), bu muayeneler sırasında şüpheli tüm sahalardan biopsi alınır. Belirgin bir lezyon görülmemişse olası gizli primer alanlardan kör biopsiler yapılır. NF (Rozenmüller fossasından biyopsi yapılmalıdır), tonsil (mukozal biyopsi yetersizdir, ipsilateral tonsillektomi yapılmalıdır), dil kökü ve piriform sinüs. Bu biyopsilerin mantığı primer tümörün submukozal yerlesmis veya paiatin tonsil kriptalarının veya lingual lenfoid doku katlantılarının derininde gizlenmis olma olasılığıdır. Bundan da sonuç çıkmazsa kitlenin eksizyonel biopsisi (hasta BD olacakmış gibi plan yapılır) ve frozen yapılır. Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi ve kör biopsiler ile primer tümör bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulanır. Gerekirse boyun disseksiyonu da uygulanacağı gözönünde bulundurularak insizyon boyun disseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen biyopsi çalışılır. Sonuca göre de gerekirse boyun disseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun disseksiyonu kalıcı rapor çıkana kadar ertelenir. Eksizyonel biyopsi sonucu yassı epitel hücreli karsinoma, melanoma veya adenokarsinoma (supraklaviküler lokalizasyonlu olmayan; primer tümörün tükrük bezi veya tiroidde olma ihtimalinin yüksek olduğu üst veya orta juguler yerleşimli adenokarsinom metastazları) metastazı gelirse radikal BD yapılır, cerrahi sonrasında radyoterapi önerilir. Postoperatif RT, rekürrens oranlarını yarı yarıya azaltır. Supraklaviküler lokalizasyonlu (histopatolojisinden bağımsız olarak supraklavikuler yerleşimli tümörlere Virchow nodülü denir, sıklıkla GIS kaynaklı adenokarsinomdur) bir adenokarsinom gelirse BD yapılmaz çünkü muhtemelen başka odaklardada metastaz vardır. Hem primere hem de diğer metastazlara yönelik ayrıntılı araştırma önerilir. Primeri bulunamayan servikal adenokarsinom metastazlarında tedavi RT, KT dir. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri

9 5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana, Kaya S. Tükürük bezi hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara,