OBEZ BIR HASTADA ANTIHIPERTANSIF TEDAVI VE METABOLIK RISKLER

Transkript

1 OBEZ BIR HASTADA ANTIHIPERTANSIF TEDAVI VE METABOLIK RISKLER Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi - Nefroloji Bilim Dalı AYDIN

2 Akış Tanımlar Epidemiyoloji Obesite-hipertansiyon birlikteliği Obesitede hipertansiyon patogenezi Obes hipertansif hastalarda tedavi ve metabolik riskler Son sözler

3 Obesite Tanımı Bel Çevresi Erkek Kadın Normal cm cm Kilolu (Artmış Risk) cm cm BKİ 18,5-24,9 Normal BKİ 25-29,9 Kilolu BKİ 30-34,9 Obesite Klas I BKİ 35-39,9 Obesite Klas II BKİ 40-49,9 Obesite Klas III Obes (Yüksek Risk) >102 cm 88 cm

4 Obesite tanımlar Santral obesite, BKİ ile karşılaştırldığında kardiyovasküler hastalık riskini daha iyi yansıtıyor. Vücut yağ dağılımı Çevresel Hormonal Genetik faktörler Zhu, Am J Clin Nutr Siani. Am J Hypertens 2002

5 Türk Toplumunda BKİ Değişimi BKİ>30: %22 BKİ>30: %35,9 TEKHARF: Kadın: %43, Erkek: %21 TNSA 2003: %23 CREDIT: %20,1

6 Obesite ve Morbidite - Mortalite Obesite Mortalitede artış Dm tip II Hipertansiyon Dislipidemi Kalp hastalığı İnme Non alkolik hepatosteatoz Kanser sıklığında artış Sağlık giderleri Finkelstein ve ark. Health Aff (Millwood) Sep;28(5):w822-31

7 Obesite ve Hipertansiyon Vücut ağırlığında %5 artış HT insidansında %20-30 artış Santral obesite, BKİ den bağımsız olarak ht ile ilişkilidir Vasan Lancet Zhu, Am J Clin Nutr Siani. Am J Hypertens 2002.

8

9 kg/m2 Beden Kitle İndeksi 32 29, ,1 20 Normotansif Hipertansif PATENT1 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

10 Yüzde% Beden Kitle İndeksi ve Hipertansiyon Sıklığı ,2 36,1 42,8 19,8 11,9 <20 20,0-24, , ,9 30,39,9 >=40 PATENT1 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

11 Beden Kitle İndeksi ve Hipertansiyon Sıklığı PATENT2 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

12 Obesite Hipertansiyon Birlikteliği Önemi

13 Patogenez: Geleneksel Açıklama Obesite Plazma Volümünde artış Kardiyak outputta artış Artmış GFR Artmış Distal Na sunumu Hiperinsulinemi Artmış Na emlimi HİPERTANSİYON Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013.

14

15 Patogenez Azalmış natriürez HT? RAAS Aktiv. Sempatik aktivasyon Endotel disfxn

16 Adipositler İnflame adipositler 50 den fazla adipokin RAAS upregülasyonu Sempatik overaktivasyon Düz kaslarda azalmış Nitrik oksit İnflamasyon Kotchen, Nature Galletti J Clin Endocrinol Metab 2008

17

18 11

19 Leptin Sempatik aktivite artışı Azalmış natirürez NO da downregülasyon İnsülin direnci Artmış lipoliz FFA Salınımı (Serbest yağ asitleri) Sempatik aktivasyon Azalmış natriürez Aldosteron salınımında artış Kotchen, Nature Alvarez, Circulation 2002

20 Hiperinsülinemi Farmakolojik tedavi ile zayıf hipertansiflerden daha iyi yanıt Adipokin Leptin Artmış sempatik tonus RAAS Deneysel sempatik denervasyonla sodyum retansiyonu ve HT de düzelme Vazokons Tuz tulumu HT Uyku apne Bozulmuş barores. refleksi Hall. J Of Biol Chem 2010.

21 Patogenez-Renin Anjiotensin Aldosteron Aldosteron Yağ Dokusu FFA Anjiotensinojen Üretimi (%30) Adiposit kökenli aldosteron Anjiotensin II Vazokonstriksiyon Volüm retansiyonu Aldosteron Volüm retansiyonu HİPERTANSİYON Massiera FASEB J 2001.Rahmouni Hypertension 2005

22 FFA Leptin Anjioten - sin II Aldosteron İnsülin Natirüretik peptid reseptör C aktivasyonu Sempatik aktivasyon Bozulmuş Na atılımı Böbrek içi kan akımının düz. Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension Fullgheri, J Hypertens, 1997.

23 Patogenez Endotel Disfxn Obesite İnsülin Direnci İnflamasyon Obesite İnflam. med. IL-1beta, IL-6, TNF alfa, CRP Anjiogenetik faktörler: VEGF Azalmış NO üretimi Artmış Endotelin Hemostaz düz. mad. 1PAI-1, Tromboksan A2 Akut faz proteinleri SAA, CRP Vazokonstriksiyon Plt agregasyonu İnflamasyon HİPERTANSİYON Kotsis Hypertens Res 2010

24 Obesite İlişkili Hipertansiyonda Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri Egzersiz Diyet Farmakolojik tedavi Kilo verdirici / Antihipertansif

25 HT Tedavisi Hedefler Obesite için özel hedef YOK <140/90 mmhg DM, KBH varlığında <130/80 mmhg

26 Yaşam Tarzı Değişiklikleri Diyet: Meta-analiz / KB de 6,3/3,4 mmhg düşme DASH diyeti: Az tuzlu, az çoklu doymamış yağ asidi, K, Ca ve Mg ve lifden zengin, Düşük tuzlu diyet Çok düşük kalorili diyet Yağdan fakir diyet Karbonhidrattan fakir diyet Proteinden zengin diyet Egzersizle KB de 3,5 mmhg düşme Kilo verme 2-3 yıllık izlemde verilen her bir kg vücut ağırlığı için sistolik KB de 1 mmhg azalma Alkol (Pressor etki: 10 gr alkol alımı KB de 1 mmhg yükselme Sigara Alkol sınırlaması ile KB de 14/9 mmhg düşme Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension Kotchen, Nature 2010.

27 Antihipertansifler STOP Diyet, tuz ve alkol kısıtlaması, kilo kaybı HT nüks Kontrol: %90 Girişim: %60 Grimm, JAMA 1987

28 Obesitenin Medikal Tedavisi BKİ>30 veya BKİ>27+komorb. (HT, DM, OSA, Dislipidemi) Kilo verdirici medikal tedavi başlanması düşünülmeli Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013.

29 Orlistat kullanımı ile vücut ağırlığı ve kan basıncında anlamlı azalma

30 Sibutramin kullanımı ile vücut ağırlığında azalma gözlenmesine karşın, kan basıncında anlamlı yükselme mevcut Sibutramin: pulmoner HT ve valvuler lezyon gelişimi nedeniyle piyasadan çekildi. Rimonabant kullanımı ile vücut ağırlığı azalma gözlenmesine karşın, kan basıncında düşük dozlarda değişken etki, doz artımı ile KB de düşme

31 Thiazid Grubu Diüretikler JNC 7, 2003: ilk sıra ajan Lisinopril ve amlodipine benzer KAH, nonfatal MI Daha az KKY Metabolik etkiler irdelenmemiş Chobanian, jama, ALLHAT JAMA, 2002.

32 Thiazid Grubu Diüretikler Klortalidon Lizinopril Amlodipin Açlık glukozu artışı 8,5 mg/dl 3,5 mg/dl 5,5 mg/dl DM tip II gelişimi OR 1 0,55 0,73 Yeni KAH, SDBY, Stroke, kardiyak olay, mortalite, Benzer Benzer Benzer Obes hastalarda thiazid kullanımı ile daha yüksek serum trigliserit ve ürik asit düzeyi Thiazid grubu diüretikler obes/metabolik sendromda uygun mu? Messerli, Ann Intern Med, Punzi Curr Hypertenn Rep Barzilay Arch Intern Med 2006.

33 Thiazid Grubu Diüretikler Klortalidon, lizinopril ve amlodipin ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda(bki göre) daha etkin kan basıncı kontrolü sağlıyor ALLHAT, ikinci posthoc analiz Diyabetik olmayan±metabolik sendrom 4 yıllık izlem Klortalidon Lizinopril Amlodipin MS+, hastada DM tip II gelişimi %17,1* %12,6* %16 MS hastada DM tip II gelişimi %7,7 %4,7 %4,2 KAH, inme, kard. olay, total mort, SDBY Benzer Benzer Benzer KKY ve kombine kalp hst (MS+) Daha az Kardiyovasküler risk, metabolik etkilerden ziyade kan basıncı kontrolü tarafından belirlenmektedir. Reisin, J Hypertens, 2014 Black, Diabetes Care Barzilay Arch Intern Med 2006.

34 Thiazid Grubu Diüretikler- KB kontrolü ALLHAT Diabetes Extension Study Klortalidon kullanımı sırasında gelişen diabet, lizinopril veya amlodipin kullanımı sırasında gelişen diabetten daha az kardiyak risk taşır Klortalidon sonrası gelişen diabet hipokalemi nedeniyle azalmış insülin salınımına bağlı Amlodipin veya lizinopril sonrası gelişen diyabet insülin direncinin artmasına bağlı Reisin, J Hypertens, 2014

35 RAAS İnhibitörleri ACEİ ve ARB ler klinik pratikte sık tercih edilen ajanlar TROPHY çalışması Obes hipertansif hastalarda thiazid vs lizinopril Hedef kb ulaşım Lizinopril: %60, thiazid: %43 Thiazid kolunda olumsuz met. etkiler daha sık Treat to Target survey MS+ alt grup analizi İrbesartan vs İrbesartan+thiazid Her iki grupta da HDL kol, Tg, AKŞ, bel çevresi üzerinde olumlu düzelme İrbesartan thiazidin olumsuz metabolik etkilerini gideriyor Reisin, Hypertension Reisin, Med Clin North Am, Kintscher, Cardiovasc Diabetol, Benson Hypertension Schupp, Circulation 2004.

36 RAAS İnhibitörleri Valsartan Antihypertensive Long Term Use (VALUE) Valsartan vs Amlodipin KKY ve yeni DM riskinde valsartan kullanımı ile azalma Aliskiren vs ACEİ/ARB benzer etkinlik Direk renin obesite/ms deki etkileri bilinmiyor ACEİ/ARB tedavisine aliskiren ilavesi ek yarar sağlamıyor ALTITUDE Çalışması Aliskiren kolunda artmış kardiyovasküler olay nedeniyle erken sonlandırma Aldosteron antgonistleri. Bu hasta grubunda yeterli veri yok Aldosteron blokajı ile İnsülin rezistansında Adipokin üretimi yağ diferansiasyonu Vasküler tonusda OLUMLU DEĞİŞİMLER Obesite ve HT de önemli bir hedef Parving, NEJM, Friedrich, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2013.

37 Kalsiyum Kanal Blokerleri İnsülin direnci ve lipid metabolizmasına nötral etkiler Başlangıç ve/veya kombinasyon tedavisinde tercih ediliyor ACCOMPLISH Trial Hidroklorotiazid+benazapril vs amlodipin+benazpril Amlodipin kolunda daha az kardiyak son nokta, daha yavaş KBH progresyonu / Erken sonlanım Alt grup analizi Normal ve kilolu grupta amlodipin üstün Daha az son nokta Obeslerde benzer etki Jamerson NEJM, NCGC, Royal College of Phycisians, 2011.

38 β Blokerler International Verapamil Trandolapril Study (INVEST) Losartan Intervention for Endpoint Study (LIFE) Geleneksel beta bloker kullanımı ile daha sık DM tip II gelişimi (%15-28) Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) Pepine, JAMA 2003.Dahlof, Lancet Gress NEJM 2000

39 β Blokerler Obesite sempatik tonusda artış / β blokerler? Geleneksel β blokerler Nonselektif (propranolol): β1 ve β2 blokajı Selektif (β1) (Atenolol, metoprolol) Glukoz toleransında kötüleşme / Dislipidemi Kilo vermede zorluk (Bazal metabolik hızda düşme) Vazodilatatör β blokerler (Nötral metabolik etkiler, inflamatuar mediatörlerde olumlu etkiler) Alfa bloker etki (Karvedilol, labetolol) / NO artışı (Karvedilol, nebivolol) Owen. Curr Hypens Rep Deedwania, J Clin Hypertens 2011.

40 Mevcut Kılavuzlar JNC NICE& British Soc HT 2011 Kanada HT Eğ. Prgm Obesite/MS özel vurgu YOK

41 MEVCUT KILAVUZLAR 2013 Europen Society of Hypertension (ESH) 2013 Europen Society of Cardiology (ESC) Metabolik sendrom (Class IIa, level C) Yaşam tarzı değişiklikleri, kilo verme İlk Seçenek: Ca kanal blokerlerleri, RAAS inhibitörleri Thizaide diüretikler / β blokerler: Daha fazla DM Gerekirse: Vazodilatatör β blokerler / K tutucu diüretikler

42 Son Sözler Obesitede hipertansiyon sık ve önemli bir bulgudur. Patogenez multifaktöriyel Yaşam tarzı, diyet, egzersiz ve kilo verme Kılavuzlarda spesifik öneri YOK Başlangıç ted Ca kanal blokerleri veya ACEİ/ARB Kanıtlarla yeni kılavuzlar bu konuya da yer vermeli